4

EPIDEMIOLOGIA DOS INCIDENTES

RELACIONADOS À DIÁLISE

Silvana Kesrouani
Cinthia Vieira
Cassiana Gil Prates

Incidente relacionado ao cuidado de saúde é conceituado como um evento

ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desneces-
sário ao paciente; evento adverso é o incidente que resulta em dano ao
paciente; e, risco é a probabilidade de ocorrência de um evento que afete
a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o


serviço está inserido1.
Por mais comprometidas com a qualidade e segurança que sejam as
unidades de terapia renal substitutiva (TRS), elas podem acarretar eventos
adversos aos pacientes. Os pacientes portadores de doença renal crônica
(DRC) possuem características que os tornam mais vulneráveis à ocorrência
de incidentes em comparação com a população geral internada em ambien-
te hospitalar, sendo os principais fatores de risco associados ao estado crí-
tico de saúde decorrente de falência renal, instabilidade hemodinâmica, uso
de medicamentos (polifarmácia) e múltiplas comorbidades2.
Holley3, referindo-se a incidentes em diálise, relatou a taxa de um inciden-
te em 733 tratamentos, sendo que os incidentes mais comuns foram quedas,
erros de medicação e coagulação do sistema. Silver e cols.4 evidenciaram as
principais questões de segurança como sendo as seguintes: quedas, erros
de medicação (incluindo desvio de prescrição de diálise, reações alérgicas e
omissões de medicamentos), eventos relacionados ao acesso (coagulação,
infiltrados, fluxo sanguíneo pobre, canulação difícil, erros de dialisadores
relacionados­à sepse por equipamentos, excesso da perda de sangue ou
hemorragia prolongada).

18
 EPIDEMIOLOGIA DOS INCIDENTES RELACIONADOS À DIÁLISE   19

Embora a tecnologia para hemodiálise esteja bem estabelecida e o tra-

tamento bem definido por normas e rotinas, os riscos estarão sempre pre-
sentes. Os pacientes têm múltiplas comorbidades e recebem muitas inter-
venções. Estudos apresentados pela autoridade de Segurança do Paciente
da Pensilvânia demonstram que os principais incidentes que ocorrem nas
unidades de diálise em sua ordem de prevalência são5:
  1. Erros de medicação (28,5%)
  2. Falha em seguir protocolo (12,9%)
  3. Erros de laboratório ou bancos de sangue (9,9%)
  4. Complicações de procedimento (8,6%)
  5. Desconexão de agulha (6,1%)
  6. Infiltração por punção (6,1%)
  7. Quedas (5,9%)
  8. Falha de equipamentos (4,8%)
  9. Coagulação do sistema de hemodiálise (4,4%)
10. Evento pós-hemodiálise (3,8%)

Conhecer os possíveis riscos e os incidentes relacionados ao processo

dialítico é o primeiro passo para a construção de um sistema efetivo de ge-
renciamento de incidentes.


Confira no Capítulo 6 . Gerenciamento dos Incidentes de
Segurança do Paciente as quatro etapas fundamentais para
a construção de um sistema efetivo de gerenciamento.

Nas tabelas 4.1 a 4.3, de forma simples e prática, destacamos os princi-

pais incidentes a que um paciente em diálise está exposto, suas possíveis
causas, sinais e sintomas, barreiras, complicações e ações corretivas estra-
tificados por incidentes relacionados ao processo dialítico, ao acesso vascu-
lar (cateteres e fístulas) e à assistência.

Tabela 4.1  Incidentes relacionados ao processo dialítico.
Risco Principais Causas
Reação • Endotoxinas presentes
pirogênica nos sistemas de diálise
(dialisador, linhas e/ou
tratamento de água)
20 
Sinais e Sintomas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
• Calafrios • Realizar manutenção preventiva das • Infecção  restar assistência e
•P
• Hipo ou hipertermia máquinas e osmose tratar sintomas
• Hipotensão • Realizar desinfecção de máqui-  esprezar sistema
•D
• Mialgia nas, looping de reúso, bancadas e  oletar hemocultura
•C
• Mal-estar materiais
• Realizar controle microbiológico da
água e concentrados

Hemólise • Ácido peracético nas
linhas de sangue
• Alto conteúdo de cloro
na água tratada
• Solução de diálise
superaquecida
• Orifício de agulha
pequeno (17G) sob alto
fluxo de sangue
• Dor lombar • Usar teste reagente para detecção • Anemia  essar tratamento
•C
• Mal-estar de ácido peracético no sistema • I cterícia dialítico
• Pressão no peito antes de conectar o paciente à  esprezar o sistema
•D
• Alteração na máquina com o sangue
coloração­do sangue • Realizar controle da composição  einiciar a sessão de
•R
química da água tratada diálise
• Realizar controle da temperatura do  olher exames para
•C
banho de diálise confirmação de potás-
• Realizar manutenção preventiva dos sio, HB e HT
equipamentos

Embolia gasosa • Ar no sistema de linhas • Observa-se espuma
de sangue na linha venosa
• Paciente com queixa
de falta de ar, tosse e
opressão torácica
• Realizar manutenção preventiva dos • Passagem de ar •F  echar clampe da
alarmes do detector de bolhas do VD em direção linha venosa e desligar
• Manter detector de bolhas sempre ao VE podendo le- bomba de sangue
ligado, com linha venosa ajustada var a embolização •A  cionar atendimento
• Realizar monitorização visual redo- para o coração e de urgência
brada do circuito extracorpóreo cérebro •P  osicionar o pa-
ciente em decúbito
lateral esquerdo em
Trendelenburg­
SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

• Instalar cateter O2
Risco Principais Causas Sinais e Sintomas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
Hipotensão • Peso seco mal • Baixa pressão arterial • Estar atento aos sinais e sintomas • Choque •R  epor volume
arterial determinado­ • Náuseas e vômitos de hipotensão arterial • Atordoamento do • Interromper UF
• Retirada de volume • Sonolência • Monitoração regular dos sinais vitais coração •P  osicionar paciente
em excesso em pouco • Taquicardia • Evitar uso de hipotensor pré-diálise • Maior chance de em Trendelenburg
tempo • Definir e monitorar peso seco angina e infarto •R  edefinir peso seco
• Uso de hipotensores • Evitar ingestão de alimento durante
• Incapacidade de a sessão de HD
vasoconstricção­ • Manter solução de diálise com
• Baixo débito cardíaco temperatura de 35,5°C ou 0,5-1,0°C
(arritmias, isquemia abaixo da temperatura axilar do
miocárdica) paciente
• Vômitos após
alimentação­durante a
hemodiálise
Arritmias • Fatores inerentes • Taquicardia • Controlar o fluxo da bomba de • Baixo débito •R evisar uso de
ao estado clínico do • ACFA sangue cardíaco antiarrítmico­
paciente • Bradicardia • Atentar para o tratamento da doen- • Necessidade de •C orrigir anemia
• Hipotensão arterial • Fraqueza ça cardíaca de base  cionar atendimento
interromper a ses- • A
• Miocardiopatia dilatada • Falta de ar • Dispor de um check list prévio à diáli- são de hemodiálise­ de urgência
• Idade avançada • Outros se (avaliação das condições clínicas)
• Distúrbio • Atentar para as primeiras sessões
hidroeletrolítico­ da semana
PCR • Hipotensão grave • Perda repentina de • Dispor de check list para admissão • Internação  cionar atendimento
•A
• Arritmia consciência, débito (em cada sessão) hospitalar­ de urgência
• Embolia gasosa cardíaco e respiratório • Dispor de alarmes de pressão • Óbito
• AVC arterial e venosa em máquinas de
• Distúrbio diálise conectados
hidroeletrolítico­ • Atentar para as primeiras sessões
da semana
• Atentar para o potássio do dialisato
EPIDEMIOLOGIA DOS INCIDENTES RELACIONADOS À DIÁLISE  

• Atentar no período interdialítico

mais longo
21

(Continua na pág. seguinte)

 22 
Tabela 4.1  (Continuação.) Incidentes relacionados ao processo dialítico.
Risco Principais Causas Sinais e Sintomas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
Troca de • Falta de atenção do Geralmente não • Dispor de um Protocolo de • Exposição do  escartar todo o
•D
dialisador entre colaborador apresenta sintoma no Identificação­do Paciente paciente a material sistema
pacientes • Identificação momento do ocorrido • Alocar homônimos em salas  oletar sorologia
biológico de outro • C
incompleta­ do diferentes,­ preferencialmente paciente
dialisador­ • Confirmar os dados com o paciente • Risco de
• Não conferência junto antes de iniciar procedimento contaminação­
ao paciente do nome por sorologia
dele no dialisador desconhecida­
antes de iniciar o
tratamento
Ruptura de • Reúso inadequado • Alarme sonoro • Manter pressão adequada da água • Perda de sangue  rocar dialisador
•T
membrana do (pressão excessiva da de detecção de do looping de reúso • Pirogenia imediatamente­
dialisador água) hemoglobina­ • Usar detector de sangue no
• Obstrução de fibras • Presença de sangue dialisado­
• Defeito de fabricação na solução de diálise • Revisar priming no reúso conforme
• Coagulação indicação do dialisador

Soroconversão • Quebra de barreira • Febre • Realizar controle sorológico • Contaminação

(HIV) • Transfusão sanguínea • Queda do estado trimestral­dos pacientes com maior • Problemas éticos  restar assis-
•P
• Comportamento de geral risco • Interdição da tência clínica e
risco do paciente • Infecção oportunista • Não reutilizar dialisador, linhas e unidade encaminhamento­
capilares especializado
• Capacitar periodicamente os  otificar Núcleo de
•N
profissionais­em Medidas de Segurança da Unidade
Prevenção­da Infecção e ANVISA
• Atender a RDC 11
• Realizar qualificação técnica do
SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

fornecedor de sangue e derivados

Risco Principais Causas Sinais e Sintomas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
Soroconversão • Quebra de barreiras • Emagrecimento • Vacinar contra hepatite B • Contaminação  restar assis-
•P
(hepatites B • Transfusão sanguínea • Aumento de • Analisar o perfil imunológico do • Problemas éticos tência clínica e
e C) • Comportamento de transaminases­ paciente antes da admissão • Interdição da encaminhamento­
risco do paciente • Queda do estado • Utilizar sala exclusiva para unidade especializado
geral hepatite­ B  otificar Núcleo de
•N
• Não reutilizar dialisador, linhas e Segurança da Unidade
capilares e ANVISA
• Atender à RDC 11 e à Portaria 389
• Atender às recomendações de
controle­e prevenção de infecção
• Realizar qualificação técnica do
fornecedor de sangue e derivados
• Capacitar periodicamente os
profissionais­em Medidas de
Prevenção­da Infecção
Eventos • Falha no manuseio do • Diminuição do tempo • Realizar manutenção preventiva/ • Encerramento do  rocar equipamentos
•T
secundários equipamento de diálise impactando­ corretiva tratamento antes
à máquina de • Falta de manutenção na qualidade da do horário previsto
diálise preventiva assistência por problemas de
• Equipe sem treinamen- máquina; diálise
to para uso de máqui- inadequada
na de hemodiálise

Observação: os fatores de risco mais importantes para a aquisição de HCV em pacientes em diálise incluem transfusões de sangue e maior
tempo em diálise. Fatores de risco adicionais são: uso de medicações endovenosas e história de transplante renal. O risco relacionado à
diálise está ao redor de 2%, variável conforme os países. A transmissão relacionada a trabalhadores na área de saúde pode ser erradicada
com a adesão completa de procedimentos preventivos destinados a prevenir a transmissão por germes de corrente sanguínea6.
EPIDEMIOLOGIA DOS INCIDENTES RELACIONADOS À DIÁLISE  
23
Tabela 4.2  Incidentes relacionados ao acesso vascular (cateteres e fístulas).
Sinais e
Risco Principais Causas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
Sintomas
24 

Retirada • Fixação inadequada • Perda • Atentar para os movimentos do • Dependendo da • Prestar assistência e
acidental • Falta de cuidado do significativa­ paciente quantidade de definir­cuidados (colher
de cateter paciente de sangue • Orientar o paciente quanto aos sangue, anemia HB e HT de urgên-
• Falta de atenção do • Perda de cuidados­com CDL na residência e na e necessidade cia, necessidade­de
profissional­no manejo acesso unidade de diálise de reposição de internação­ etc.)
do cateter • Fixar corretamente o sangue •A  valiar e repassar CDL-LP
CDL-CP nos casos de pacientes
que não tenham acesso
vascular definitivo (FAV
em maturação)
Obstrução • Cateter dobrado • Baixo • Heparinizar acesso conforme protocolo • Diálise com  valiar e trocar cateter se
•A
do acesso • Heparinização inadequada fluxo na • Dispor de rotinas sistematizadas para baixa­ eficiência necessário
sessão de manuseio de acessos • Risco de  evisar heparinização
•R
hemodiálise­ infecção por
manipulação
• Perda de sessão
de hemodiálise
Hematomas • Deslocamento das agulhas •D  or no local • Desenvolver um programa de • Infecção de •R  ealizar compressão no
(FAV) durante a sessão de da punção capacitação­ periódica hematoma local
hemodiálise­ • Pressão • Atentar para que as primeiras punções • Necessidade • Colocar compressa de gelo
• Transfixação do vaso por venosa­ da FAV sejam realizadas somente pelo de passagem •S  uspender hemodiálise
punção incorreta e/ou alta na enfermeiro de cateter para •R  evisar dose de heparina
acesso difícil de punção máquina de • Escolher calibre da agulha de acordo dialisar • Revisar medicamen-
• Paciente agitado durante a hemodiálise­ com o tamanho do acesso • Perda de acesso tos de uso crônico:
sessão de hemodiálise • Inchaço no • Ajustar limites de pressão venosa para AAS, clopidogrel,­
local alarme (ajuste estreito) anticoagulação­ oral
Estenose • Uso prolongado do cateter • Baixo fluxo • Passar CVC preferencialmente em veia • Diálise com • Avaliar e trocar cateter se
de vasos • Localização do cateter na bomba jugular direita baixa­ eficiência necessário
SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

• Mau funcionamento da de sangue • Realizar FAV precoce

fístula • Dispor de protocolo de revisão
antecipada­de FAV regularmente em
casos de não conformidade
 Sinais e
Risco Principais Causas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
Sintomas
Infecção • Falha na adesão às rotinas • Hiperemia • Implementar Protocolo de Prevenção • Infecção local • Prestar assistência clínica
relacionada estabelecidas de prevenção local e Tratamento de Infecção Relacionada • Infecção • Instituir tratamento
aos acessos e controle de infecção • Secreção ao Acesso Vascular sistêmica­ conforme­protocolo local
vasculares • Material de baixa qualidade • Dor • Desenvolver um programa de (sepse)
(cateter e FAV) • Inexperiência do •C  alor local capacitação­ periódica • Perda do acesso
profissional­que insere • Febre • Atender à Nota Técnica GVIM/GGTES/
o dispositivo ANVISA no 06/2017 Sistema de
Vigilância­em Diálise
Formação • Fatores inerentes ao estado  aixo fluxo
•B • Implementar Protocolo de • Diálise com • Revisar e corrigir
de coágulos clínico do paciente de sangue Anticoagulação­ baixa­ eficiência condições­do acesso
• Subdose de anticoagulante na sessão • Risco de • Ajustar anticoagulante
• Baixo fluxo de sangue de hemo- infecção­ por
• Cateter com dobras diálise manipulação de
inadequadas­  umento da
•A cateter dobrado
• FAV com baixo fluxo pressão
Infiltrações • FAV novas (<  6 meses) • Dor local • Desenvolver um programa de • Hematomas  valiar acesso vascular
•A
de FAV • Calibre de agulha não • Aumento capacitação­ periódica • Possibilidade de  onsiderar suspender
•C
adequado­ao tamanho do do volume • Dispor de Protocolo de Revisão infecção local hemodiálise
vaso no local de Antecipada­de FAV, regularmente em • Necessidade do
• Fragilidade do acesso punção casos de não conformidade uso de CDL
vascular­(idade avançada) • Puncionar com agulha de menor
calibre­quando idoso
Dificuldade • Baixo fluxo de sangue • Várias • Estabelecer rotina de avaliação • Necessidade de • Solicitar avaliação do
em canulação • Presença de coágulos punções do médica­/vascular do acesso passagem de cirurgião vascular
de FAV • Estado inerente ao paciente acesso • Desenvolver um programa de cateter
• Mau funcionamento da FAV capacitação­ periódica • Hematomas de
• Envolver o paciente no cuidado com repetição
a FAV (orientações de estímulo e
EPIDEMIOLOGIA DOS INCIDENTES RELACIONADOS À DIÁLISE  

exercícios)
25
Tabela 4.3  Incidentes relacionados à assistência.
Sinais e
Risco Principais Causas Barreiras e Medidas Preventivas Complicações Ação Corretiva
26 
Sintomas
Queda do • Fatores ambientais (piso, • Desde • Instituir um Protocolo de Prevenção de • Desde leve • Prestar
paciente degraus, escada sem quedas sem Quedas até internação assistência
corrimão e antiderrapante) intercorrências • Atender à RDC-50 por fraturas, imediata de
• Fatores relacionados ao até fraturas • Manter piso seco traumatismo acordo com o
estado clínico (medicamentos • Identificar pacientes com risco cranioencefálico grau de dano
em uso, diminuição da • Verificar PA em posição ortostática e óbito decorrente da
acuidade visual, alteração • Desenvolver um programa de queda
da marcha, mobilidade física capacitação periódica para profissionais
prejudicada, estado mental • Desenvolver um programa de educação
alterado, doença mineral para pacientes e familiares
óssea)
• Hipotensão arterial
EA • Desconhecimento da  ão se aplica
•N • Disponibilizar um manual de interação • Intercorrências • Corrigir a
relacionado à interação medicamentosa se o erro for medicamentosa e de ajuste de doses na clínicas prescrição
prescrição de • Falta de atenção corrigido antes unidade médica
medicamento • Erro na prescrição do da dispensação • Manter rotina sistemática de reconci-
medicamento (troca), na dose liação medicamentosa, na admissão,
ou do paciente periodicamente, e nas transições entre
serviços de saúde e após hospitalizações
• Realizar avaliação farmacêutica
• Dispor de um sistema de prescrição
eletrônica
EA • Troca de medicamento ou  esde sem
•D • Instituir Protocolo de Uso Seguro de • Desde leve • Prestar assis-
relacionado à paciente manifestação até Medicamentos até choque tência imediata
administração • Administração de danos graves, • Capacitar profissionais nos 5 certos, anafilático ao paciente
de medicamento em via, horário incluindo óbito relacionados ao uso de medicamentos conforme o
medicamento ou dose errada grau de dano
Reação • Administração de  esde lesão de
•D • Identificar o paciente alérgico na folha de • Desde lesão de • Prestar
alérgica medicamento ao qual o pele até quadro controle de sessão de diálise pele até quadro assistência
paciente se diz alérgico de anafilaxia • Manter obstáculos ao uso de de anafilaxia imediata ao
SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE DIÁLISE – ROTINAS E PRÁTICAS

• Desconhecimento da medicamento ao qual o indivíduo seja paciente

sensibilidade do paciente ao alérgico conforme o
medicamento grau de dano
 EPIDEMIOLOGIA DOS INCIDENTES RELACIONADOS À DIÁLISE   27

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. WHO. World Health Organization: World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: The Concep-
tual Framework for the International Classification for Patient Safety: final technical report.
Genebra, 2009.
2. Bray BD, Boyd J, Doyle A, Donaldson K, Fox JG, Innes A, Khan I e cols.; Scottish Renal
Registry (SRR). How safe is renal replacement therapy? A national study of mortality and
adverse events contributing to the death of renal replacement therapy recipients. Nefrol Dial
Transplant 2014; 29(3): 681-7.
3. Holley JL. A descriptive report of errors and adverse events in chronic hemodialysis units.
Nephrol News Issues 2006; 20(12): 57-8, 60-1, 63.
4. Silver SA, Thomas A, Rathe A, Robinson P, Wald R, Harel Z, Bell CM. Development of a hemo-
dialysis safety checklist using a structured panel process. Can J Kidney Health Dis 2015; 2: 5.
5. Pennsylvania Patient Safety Advisory. Hemodialysis administration: strategies to ensure safe
patient pare. Pennsylvania Patient Safety Authority 2010; 7(3); 87-96.
6. Fabrizi F. Hepatitis C virus infection and dialysis: 2012 update. ISRN Nephrol 2012; 2013:
159760.