INTEGRANDO CONHECIMENTOS

ULTRASSONOGRAFIA À BEIRA DO LEITO DA TERAPIA INTENSIVA COMO

MÉTODO PARA REDUÇÃO DE INCERTEZAS

Conceito: Ultrassom realizado à beira do leito, executado por médicos ou

profissionais de saúde treinados, com o objetivo de aumentar a acurácia
diagnóstica e agilizar o processo de tomada de decisão.

Classificação:

1) Diagnóstico
2) Ressuscitação
3) Guiado por sinais e sintomas
4) Guia para procedimentos
5) Tratamento/Monitorização

Aplicações do ultrassom na UTI e emergência:

● Trauma
● Cardíaca/Hemodinâmica
● Aorta Abdominal
● Torácica
● Trombose Venosa Profunda
● Trato Biliar
● Trato Urinário
● Musculoesquelético
● Gastrointestinal
● Ocular

Limitações:

● Distensão gasosa
● Obesidade
● Enfisema subcutâneo
● Posição do paciente

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Guia para procedimentos:

Os procedimentos guiados por ultrassom têm taxas maiores de sucesso e

menos complicações. São eles:

● Punção venosa central

● Punção venosa periférica
● Toracocentese
● Paracentese
● Artrocentese
● Anestesia local
● Drenagem de abscesso
● Localização e remoção de corpo estranho
● Punção lombar
● Biópsia

Aplicações do método para rápido diagnóstico e resolução do problema:

● Aneurisma de aorta
● Tamponamento cardíaco
● Insuficiência cardíaca congestiva
● Pneumotórax
● Hemotórax
● Hemoperitôneo
● Embolia Pulmonar
● Sepse
● Hipovolemia
● Gravidez tubária Rota

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EXAME CARDÍACO

Transdutor: Setorial

Preset: Cardíaco

Profundidade: 16 cm

Objetivos principais do exame:

1) Afastar tamponamento e avaliação do espaço pericárdico

2) Avaliação da função sistólica global de ambos os ventrículos
3) Comparação entre o tamanho dos ventrículos
4) Choque a esclarecer
5) Responsividade a fluidos
6) Disfunção valvar importante
7) Sobrecarga atrial
8) Hipertrofia ventricular

As cinco janelas básicas:

- Corte paraesternal longitudinal (PLAX):

ponto de referência: posição do V2 do ECG. Índice apontando para o ombro

direito (ou 3º espaço intercostal esquerdo – índice apontado para 11h).

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- Corte paraesternal transverso ou eixo curto (rotação do transdutor em 90º)

- Corte apical 4 câmaras (Ictus cordis – índice às 3 h)

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- Corte apical 5 câmaras (Ictus cordis – girar o transdutor 90º a partir do 4CH)

- Corte Subcostal 4câmaras – corte mais sensível para avaliar o pericárdio.

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- Corte Subcostal para VCI

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Recomendações de avaliação qualitativa do Ecocardiograma focado

Estrutura Avaliação Qualitativa

Derrame pericárdico Ausente Presente Volumoso
Função sistólica do VE Normal Reduzida Muito reduzida
Hipertrofia do VE Ausente Presente Importante
Tamanho do AE Ausente Presente
Tamanho do VD Indeterminado Muito aumentado
Normal Distendida
Veia Cava Inferior
Colaba Não-colaba

Pericárdio – procurar líquido livre em volta do coração. Atenção para diferenciar

a gordura pré-epicárdica. Caso tenha líquido, passar para a análise dos fluxos e
das cavidades esquerdas, procurando por efeito de restrição e tamponamento.

Achados de tamponamento:

• Sístole: colapso do AD com as válvulas fechadas (achado sensível).

• Diástole: colapso do VD com as válvulas abertas (achado
específico).

Função contrátil global - avaliar a contratilidade global. Acompanhar a

mobilidade dos folhetos da válvula mitral no paraesternal longitudinal (encostar
no SIV é sinal de boa contratilidade).

Na avaliação qualitativa da função ventricular o principal objetivo consiste em

diferenciar entre função normal e disfunção grave.

• Fração de Ejeção reduzida - Médicos treinados em ambiente de terapia

intensiva e sala de emergência se comparados a cardiologistas, tem
sensibilidade de 98,7% e especificidade de 87,9% em identificar disfunção
grave.
• Fração de Ejeção normal – utilizar como parâmetro a motilidade da
válvula mitral e a distância da ponta do folheto anterior em diástole ao
SIV.
• VE hiperdinâmico – Sepse e hipovolemia são boas opções diagnósticas.
As paredes do VE se tocam (94% de sensibilidade para Sepse).

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Comparação entre o tamanho dos ventrículos - o VD deve ser menor que o VE.
Caso não, avaliar a história do paciente. Caso seja DPOC ou portador de HAP,
os achados deverão ser crônicos. Insuficiência respiratória aguda pode ser sinal
de TEP. Considerar doppler venoso de MMII.

Na embolia pulmonar o desafio consiste em diferenciar hipertensão pulmonar

aguda e crônica.

Sinais de HAP aguda:

1) VD>VE, abaulamento do SIV para a esquerda e sinal do D no corte

paraesternal, em vigência de cava cheia.
2) Sinais de McConnell – VD aumentado e contratilidade isolada da ponta
do VD (ausência de mobilidade da parede livre do VD).

Quantificação da volemia – Veia Cava Inferior

Estimativa da pressão venosa central, da pressão do AD e da pressão diastólica

final do VD.

- Quantificação da volemia, da função ventricular direita e da função cardíaca

além da fluido-responsividade.

- Técnica: janela subcostal, com o índice apontado para a cabeça. Uma vez
identificada a veia, colocá-la no corte longitudinal e avaliar a variação
respiratória. Se em ventilação espontânea, respiração normal. Se cava
aumentada, avaliar variação após 3 tosses.

Avaliação bidimensional PVC Diag Diferencial

- VCI colapsada: < 1,3 cm 0 – 5 cmHg Hipovolemia

- Até 2,0 cm com redução >50% durante a inspiração. 5 cmHg

- Até 2,0 cm com redução <50% durante a inspiração. 10 cmHg

- VCI dilatada: > 2,0 cm, com variação respiratória. 15 cmHg Hipervolemia

- VCI dilatada: > 2,0 cm, sem variação respiratória. 20 cmHg Hipervolemia

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ECOGRAFIA PULMONAR

Indicações:

• Dispneia; • Avaliação de derrame pleural;

• Insuficiência Respiratória; • Avaliação de consolidação alveolar;

• Choque; • Trauma Torácico

• Suspeita de pneumotórax; • Guia para procedimento torácico.

Transdutor: Convexo / Linear

Preset: Pulmão

Profundidade: 6 cm

Objetivos principais do exame:

1) Avaliar se o pulmão está sendo ventilado.

2) Identificar patologias pulmonares como congestão, consolidação,
pneumotórax e derrame pleural.

Técnica:

1) Transdutor no 2° ou 3° EI, LHC, com índice para cima. O processo deve ser
realizado bilateralmente.
2) Identifique o sinal de deslizamento do pulmão na pleura.
3) Repetir o processo na linha axilar média para avaliar consolidação.
4) Utilizar o Modo-M para auxiliar no diagnóstico de pneumotórax. O padrão
normal é de Sinal de “Areia da Praia”, onde observa-se próximo ao
transdutor as partes moles (“ondas”), a linha ecoluscente da pleura (“beira
do mar”) e por fim o parênquima pulmonar (“areia da praia”). No caso do
pneumotórax, essa dissociação em três espaços se perde e observa-se o
sinal de “Código de Barras”, dado pela repetição da projeção da Linha A
(pleura).

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- Janelas ecográficas para exploração do tórax

- Achados comuns ao US do tórax:

Linhas A - reverberações
paralelas a pleura e
costelas.

Linhas B (Cauda de Cometa) –

artefato gerado pela interface
entre ar e líquido, compatível
com edema intersticial e
congestão alveolar.

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Consolidação (Linha C) - reverberação ocupando uma área maior e

representando consolidação

- Derrame pleural

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- Achados mais comuns:

1) PNEUMOTÓRAX: Evidências indicam que o US é mais sensível para o

diagnóstico do pneumotórax do que o RX AP no leito. A ausência do
deslizamento da pleura indica o pneumotórax. Falsos-positivos podem
acontecer quando existem bolhas ou cicatrizes pleurais, pleurodese ou
intubação seletiva.
● “Ponto do Pulmão” – sinal sensível para pneumotórax e
100% específico para o diagnóstico - quando a sonda está
posicionada na transição do pneumotórax. O “pulmão”
aparece no campo de visão durante a inspiração e some na
expiração (contato intermitente das pleuras visceral e
parietal). Utilizar o modo M.
● “Pulso Pulmonar” – isso acontece quando, ao invés do
pulmão deslizar pela pleura no ciclo inspiração e expiração,
o pulmão não-ventilado “desliza” pelo ciclo cardíaco. Isso
pode ocorrer na atelectasia e consolidação. Se esse sinal for
observado após uma intubação orotraqueal, pode indicar
intubação seletiva.

2) CONGESTÃO PULMONAR – presença de 3 ou mais linhas B (ou cometas

– reverberações transversais a pleura e costelas). A sua presença ajuda
no diagnóstico diferencial de edema pulmonar cardiogênico de não-
cardiogênico.

3) CONSOLIDAÇÃO: A confluência de várias linhas B pode formar uma

consolidação, que é vista como imagem ecogênica mais brilhante,
podendo ser atelectasia, pneumonia ou massa pulmonar. A
diferenciação de atelectasia e consolidação causada por pneumonia se
dá pela presença de broncograma aéreo na última, indicando que o
brônquio está patente.

4) DERRAME PLEURAL: A presença de líquido pleural é vista como imagem

anecóica entre pleura e parênquima pulmonar, formando imagem
ondulante no modo M (sinal sinusoidal). Quando a medida é maior que 3
cm, estima-se que o derrame seja maior que 500 ml.

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ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL FOCADA

Indicações:

• Dor Abdominal;

• Trauma Abdominal;

• Identificação de líquido na cavidade peritoneal.

• Avaliação de oligúria

• Choque e hipotensão.

Líquido livre

1) Recesso de Morrison / Recesso hepatorrenal / Recesso sub-hepático–

área entre o fígado e o rim direito que pode aparecer quando ocupado
por líquido (ascite, hemoperitônio). É preciso pelo menos 500 ml de líquido
para o exame ser positivo.

Técnica:
● Transdutor na linha hemiclavicular, 6° espaço intercostal;
índice apontando para a cabeça.
● Identificar o rim.
● Deslizar / Inclinar para cima e localizar o diafragma.
● Deslizar / Inclinar para baixo e localizar a ponta do fígado.

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OBS: Sinal da Espinha (vértebras) – a sombra acústica das vértebras torácicas
só será visualizada se houver líquido entre o pulmão e o diafragma (derrame
pleural). Caso contrário, o ar impede de visualizar a coluna vertebral.

2) Recessos peri-esplênico, peri-hepático e supra-púbico

3) Recesso supra-púbico

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Sistema Urinário

Indicações:

• Oligúria;

• Choque;

• Confirmação da posição do cateter de Foley;

• Retenção Urinária.

Transdutor: Convexo

Preset: Abdome

Profundidade: 11-16 cm

Objetivos principais do exame:

A avaliação da bexiga deve contemplar o grau de distensão, alterações luminais

e da espessura da parede, além de massas. Na presença de cateter vesical, a
bexiga cheia e distendida (balão distal da sonda pode ser visualizado dentro da
bexiga) pode corresponder à obstrução do dispositivo.

Bexiga cheia Cateter de Foley obstruído

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Aorta

Indicações:

• Presença de massa palpável pulsátil e/ou sopro;

• Dor lombar, abdominal ou em flanco sem causa aparente

• Choque

• Anemia aguda

• Screening para aneurisma de aorta abdominal ou dissecção.

Transdutor: Setorial / Convexo

Preset: Abdome

Profundidade: 11-16 cm

Objetivos principais do exame:

1) Escanear a aorta abdominal, até a bifurcação ilíaca, avaliando seu

diâmetro, para afastar a presença de dilatação aneurismática com risco
de ruptura; 85% dos aneurismas acontecem no segmento a aorta entre a
emergência das artérias renais e a bifurcação ilíaca. Medir da borda
externa da parede anterior a borda externa da parede posterior.
Observar a presença de trombo ou flapping no lúmen do vaso.

< 3cm Normal

3 - 5 cm Dilatação que necessita

acompanhamento

5,5 - 7 cm Cirurgia eletiva

> 7 cm Risco de Ruptura – cirurgia de urgência

Aneurisma de Art. Ilíaca > 1,5 cm

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Técnica:

1) Transdutor no apêndice xifoide, com o índice virado para a direita.

2) Identificar a VCI, Aorta e Coluna.
3) Descer em corte transverso até a cicatriz umbilical, coincidindo com a
bifurcação.

- Em caso de suspeita de ruptura da aorta, avaliar irregularidades parietais,

massas ou coleções extra-luminais.

- No caso de aneurismas, o tamanho e localização devem ser documentados,

assim como a relação com as artérias renais e a bifurcação ilíaca.

Aorta normal e ramos em corte longitudinal

Aneurisma de aorta abdominal no corte longitudinal e transverso.

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ROTEIRO DE ECOCARDIOGRAFIA DIRECIONADO AO PACIENTE CRÍTICO
(choque e insuficiência respiratória)

1. A ecocardiografia pode auxiliar na avaliação da função cardíaca em

paciente com choque ou descompensação respiratória; O objetivo é
examinar qualitativamente a função do ventrículo esquerdo e acessar se
existe derrame pericárdico ou disfunção de ventrículo direito (Embolia
Pulmonar maciça). Em caso de tamponamento, pode guiar
pericardiocentese. Use o transdutor setorial (5-10 MHz); verificar 2 a 3 janelas:
paraesternal, subcostal ou apical.

2. O ecocardiograma focado pode ser utilizado na ressuscitação cardíaca,

diferenciando a atividade elétrica sem pulso de hipovolemia grave e
monitorando a resposta a fluidos e medicações.

3. O ultrassom de tórax também pode auxiliar nesses pacientes agudos. Prefira

o transdutor convexo, com amplitude entre 2,5-5 MHz; o transdutor linear
pode ser usado para ampliar a imagem das pleuras. Examine 4 a 6 regiões
em cada hemitórax: ápice, terço médio, base anterior (2) e base posterior (2).

4. Coloque o transdutor em posição longitudinal e perpendicular aos espaços

intercostais (imagem de “asas de morcego – bat sign”). Verificar
deslizamento pleural no modo B; faça também modo M (padrão normal:
aparência de água do mar para o que está acima das pleuras e areia da
praia para o parênquima pulmonar aerado, que está abaixo das pleuras). O
padrão normal do tecido pulmonar é a linha A: são linhas ecoicas horizontais
repetitivas em intervalos regulares, paralelas à pleura. A ausência de
deslizamento pleural e a presença do sinal tipo código de barras confirma o
diagnóstico de pneumotórax.

5. O outro padrão de artefato é a linha B: é uma linha vertical, que parte da

pleura visceral e avança até a parte de visualização mais profunda no tórax.
A linha B é gerada por uma mistura ar-líquido no tecido pulmonar
(congestão). Elas podem ser finas (linhas B1) ou espessas/grossas (linhas B2).
O padrão característico da linha B é o sinal de cauda de cometa. Associada
ao ecocardiograma corrobora para o diagnóstico de choque de origem
cardiogênico.

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6. A complementação do exame pode ser feito com verificação do diâmetro e
colapsabilidade da veia cava inferior, no modo B e em seguida no modo M;
realizar medidas de diâmetro (normal entre 1-2 cm) e colapsabilidade com
respiração (normal entre 25% e 50%); estima-se que haja hipovolemia se a
veia medir menos que 1 cm e/ou a colapsabilidade for maior que 50%.

7. Em caso de disfunção aguda do VD, complementar o exame com o doppler

venoso de membros inferiores em busca de trombose venosa profunda.

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AVALIAÇÃO DE MELHOR SÍTIO DE PUNÇÃO E PESQUIDA DA TVP

Indicações:

● Dor e eritema em membros inferiores;

● Avaliar melhor sítio para realizar punção venosa ou arterial
● Hipoxemia, dispneia e suspeita de embolia pulmonar.

Transdutor: Linear

Presset: Vascular

Profundidade: 4 cm

Objetivos principais do exame:

● Identificar o melhor sítio de punção – anatomia / calibre do vaso /

profundidade / estruturas adjacentes / risco de iatrogenia

● avaliar a presença de trombose venosa profunda.

Técnica:

1) Paciente em decúbito dorsal, com a perna em leve adução e flexão do

joelho.
2) Transdutor com índice medial. Localizar a junção safeno-femoral.
Comprimir a veia sem comprimir a artéria. Repetir o processo na veia
femoral comum e poplítea. O exame é positivo quando visualiza material
ecogênico compatível com trombo no lúmen do vaso, com ausência de
compressibilidade no segmento e ausência de fluxo fásico ao doppler.

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PROTOCOLO E-FAST

FAST foi um termo descrito em 1996 para definir o estudo a beira do leito
realizado para detectar em hemorragias em vítimas de trauma. O protocolo se
estendeu para e-FAST quando foi incluído o estudo do tórax.
Um estudo prospectivo mostrou 90% de sensibilidade e 99% de
especificidade do protocolo para detectar sangramento peritoneal em trauma
fechado e 91% de sensibilidade e 100% de especificidade para trauma
penetrante. Sensibilidade de 100% na detecção de derrame pericárdico.
O protocolo combina cinco exames focados para detecção de líquido
(pelve, pericárdio), além de identificação de pneumotórax

1) Quadrante Superior Direito – usa o fígado com janela para avaliar líquido
livre no espaço hepatorrenal. Cranialmente pode-se avaliar o espaço
subfrênico e a pleura direita. Distalmente tem-se o polo inferior renal e
goteira paracólica.
2) Quadrante Superior Esquerdo – espaço peri-esplênico. Avaliar a presença
de líquido livre no espaço esplenorrenal, pleura esquerda e goteira
paracólica.
3) Espaço Pélvico retrovesical – avaliar líquido livre posterior ou superior à
bexiga repleta e/ou útero.
4) Visão pericárdica – espaço subcostal ou subxifóide. Avaliação do
pericárdio, da presença de derrame. Avaliação das câmaras cardíacas,
especialmente VD. Visualização da veia cava inferior.
5) Visão torácica anterior – avalia o deslizamento pleural no
segundo/terceiro EIC bilateralmente. Avaliar a presença de pneumotórax
e achados como Ponto Pulmonar.

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Um examinador bem treinado, pode complementar o eFAST com uma

melhor avaliação do coração, incluindo no protocolo:

1) Janela Paraesternal – visualiza o coração no eixo longo e curto.

2) Janela apical -5/6° EICE LAA – avalia cavidades ventriculares e pericárdio.
3) Espaço pleural – coleção líquida no espaço plural direito e esquerdo.
4) Visão da Veia cava inferior – avaliação do status volêmico e fluido-
responsividade.

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PROTOCOLO VExUS

O protocolo VExUS (Venous excess ultrasound score) vem sendo

aplicado recentemente na tentativa de preencher uma enorme lacuna na
avaliação dos pacientes dentro do cenário de terapia intensiva. Há décadas
que os estudos vem mostrando a fragilidade da avaliação da veia cava inferior
como marcador isolado de volemia e fluidorresponsividade. A popularização do
da modalidade de ultrassonografia Point-of-Care trouxe aos médicos da UTI e
da emergência uma poderosa ferramenta para avaliação à beira-do-leito.
O escore VExUS alia a avaliação tão conhecida da veia cava inferior
com uma análise com Doppler das veias hepáticas, da veia porta e das veias
intraparenquimatosas renais. Como base nos achados das curvas de Doppler
espectral, é atribuído um escore, e com base nesse escore, conseguimos
definir se existe ou não congestão sistema de forma mais acurada.

Protocolo VExUS

Transdutor convexo ou setorial

1 – Avaliação do calibre da veia cava

inferior
2 – Avaliação do Doppler das veias
hepáticas
3- Avaliação com Doppler da veia
porta
4- Avaliação com Doppler das veias
renais intraparenquimatosas.
5 – Conforme os resultados que foram
sendo obtidos, atribuímos pontos para
definir o grau de congestão sistêmica.

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BIBLIOGRAFIA

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