Cirurgia de controle de danos

INTRODUÇÃO • Deve-se interromper a cirurgia antes que o

paciente entre em exaustão metabólica
• O trauma é a principal causa de morte nas
primeiras quatro décadas de vida, na maioria dos
países desenvolvidos
• No mundo inteiro, ocorrem anualmente mais de
5 milhões de mortes por trauma
• As colisões automobilísticas causam mais de 1
milhão de mortes por ano
• O trauma consome 12% dos gastos mundiais
com a saúde

CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

• Usa-se no paciente muito enfermo, mas que
ainda resiste a vida
• Consiste em controla de maneira não definitiva
as lesões dos doentes graves
• Reduz-se o tempo de cirurgia e sacrifica-se o
preparo imediato de todas as lesões HIPOTERMIA
• Controle de hemorragias, infecções e/ou • Torna-se clinicamente importante quando a
vazamentos intestinais, biliares ou vesicais temperatura corpórea está abaixo de 36º C por
mais de 4 horas
• T<350 C → pior prognóstico
CONCEITO RECENTE
• Pringle – séc. XX • T < 320 C → mortalidade de 100%
↳ Tamponamento com compressas • Hemodiluição e hipotermia são fatores evitáveis
• Halsted – séc. XX mais frequentes
↳ Tamponamento com faixas de borracha • Mantas térmicas
• Harlan Stone – 1983 • Fluídos aquecidos
↳ Laparotomia abreviada
↳ Ausência de anastomoses ou formação de • Evitar a infusão de fluídos desnecessariamente
estomas
↳ Diminuição da mortalidade – 98% → 35%
COAGULOPATIA
• Somente 10% dos doentes politraumatizados
DEFINIÇÃO encontram-se em um estado de
• Conduta de interromper a laparotomia na hipocoagulabilidade (pior prognóstico)
presença de acidose, coagulopatia e hipotermia, • Anormalidades de coagulação após o trauma são
por meio do controle parcial da hemorragia e fatores independentes de alta mortalidade
contaminação, com reoperação programada
• TP anormal inicial aumenta o risco de morte em
• Redução da mortalidade em 66% 35% enquanto um tempo anormal de TTPs
• Foi um dos maiores avanços no trauma nos aumenta esse risco em 326%
últimos 20 anos
✶ Importante preditor de morte ✶
➥ Coagulopatia severa
INDICAÇÃO – TRÍADE LETAL
➥ TP 2x valor normal
• Tríade letal = acidose + coagulopatia +
hipotermia ➥ TPPA > 2x valor normal
• Objetivo: restaurar os parâmetros fisiológicos e
não anatômicos no paciente instável

ACIDOSE
• Preditor importante da gravidade de lesão
abdominal e de prognóstico do paciente
• Baixo pH por tempo prolongado é sinal de
prognóstico ruim
• pH < 7,2 -> alta mortalidade
ESTÁGIOS DA CIRURGIA
1. Seleção do paciente
2. Operação abreviada
3. Correção dos parâmetros fisiológicos na UTI
4. Reoperação programada
5. Fechamento da parede abdominal
SELEÇÃO DO PACIENTE
• Etapa fundamental do processo
• Não há consenso absoluto quanto aos critérios
que devem ser utilizados
• Decisão precoce está diretamente relacionada
com melhores prognósticos
• Pré-requisitos mínimos
• Sinais de instabilidade hemodinâmica
↳ Hipotensão; taquicardia; taquipneia;
alteração do estão de consciência
• Coagulopatia e/ou hipotermia
• Magnitude das lesões e mecanismo de trauma
↳ Lesões vasculares abdominais importantes
↳ Lesões múltiplas de órgãos
↳ Hemorragias multifocais em diferentes
cavidades
É melhor recuar do que presenciar o paciente
atingir seu limite fisiológico
Muitas vezes essa decisão é tomada antes
mesmo de o paciente entrar no centro
cirúrgico
• Dados fisiológicos do doente
• Gravidades de suas lesões
• Mecanismo de trauma
• Pré-requisitos mínimos do local
↳ Disponibilidade de vagas em UTI
↳ Equipe técnica qualificada
↳ Centros cirúrgicos especializados (pelo menos
ter supervisão cirúrgica contínua)
Larissa D S Resende
LAPAROTOMIA ABREVIADA
• Visa o controle rápido dos focos de hemorragia
e infecção no menor tempo possível
Reparo vascular complexões e ressecções regradas
devem ser evitadas nessa etapa
CONTROLE DA HEMORRAGIA
Colocação de compressas nos 4 quadrantes
Criando vetores de forças
Ligadura ou clampeamento de vasos
Utilização de balões de tamponamento
Grandes vasos
Sutura simples, se possível
Shunts ou ligaduras em lesões mais complexas
Ligadura da aorta, artéria mesentérica e ilíaca
externa tem graves consequências
Manobra de Pringle = consiste na oclusão
temporária da tríade portal (artéria hepática;
ducto biliar comum e veia porta)
CONTROLE DA CONTAMINAÇÃO
Inspeção das alças, do Treitz ao reto
Suturas simples, se possível ou grampear
e
Lesões extensas: ressecção e ligadura de cotos
Múltiplas lesões em várias áreas de delgado – em
um segmento menos que 50% das alças ->
ressecção única
Evitar anastomose ou ostomias
FECHAMENTO DE CAVIDADE TEMPORÁRIO
Clampeamento
Bolsa de Bogotá
 Larissa D S Resende

RECUPERAÇÃO EM UTI REOPERAÇÃO PROGRAMADA

• Suporte ao doente crítico • Antibiótico profilaxia
• Restaura parâmetros fisiológicos • Sedação
• Reposição volêmica + correção de acidose + • Arteriografia
correção hiportermia + correção coagulopatia ↳ Lesões hepáticas
↳ Lesões esplênicas
• Tempo de internação = 24-72 horas
↳ Trauma de bacia
• Não há consenso quanto aos parâmetros a serem
• Correção definitiva das lesões
atingidos
• Reparos vasculares complexos
• Desbridamento de áreas necróticas
• Retirar coleções e fluidos
• Retiradas de compressas
• Restauração do trânsito intestinal com as
anastomoses necessárias ou ostomias

ACIDOSE
• Transfusão de Hb
• Saturação de O2
• Débito cardíaco
• Ressuscitação volêmica adequada

HIPOTERMIA
• Prevenção é mais fácil que sua correção
• Rápida finalização de laparotomia
• Retirada de roupas úmidas
• Minimização de exposição
• Aquecimento do ambiente e de todos os fluidos
• Colchões térmicos
• “Bafão”
• Irrigação de sondas gástricas e vesicais
aquecidas

COAGULOPATIA E REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• Ponto chave no tratamento
• Correção da hipotermia é fundamental para a
coagulopatia
• Protocolo de transfusão maciça