Doença Hemorroidária

Debora Tagliari
Residente de Coloproctologia
Santa Casa de Porto Alegre
 Epidemiologia

• Afetam homens e mulheres com igual frequência

• Maior incidência entre 45 e 65 anos

• Hemorróidas sintomáticas são mais comuns em indivíduos de nível

socioeconômico mais alto e em brancos
 Anatomia

• As hemorróidas são estruturas

arteriovenosas que se encontram na
camada submucosa dentro do canal
anal
• Três localizações primárias  lateral
esquerda, anterior direita, posterior
direita
• Locais que recebem fluxo arterial dos
ramos terminais das artérias
hemorroidárias superior e média
• A dilatação devido a pressão venosa
persistentemente elevada no plexo
hemorroidário
 Anatomia

• As hemorróidas internas têm inervação visceral e, portanto, são sensíveis

à pressão, mas não à dor ou à temperatura.

• As hemorróidas externas têm inervação somática e são extremamente

sensíveis à dor e à temperatura.

• As hemorróidas contribuem com até 20% da continência basal, atuando

como um reforço passivo para bloquear as fezes, o que pode ter
implicações importantes na função intestinal dos pacientes após
hemorroidectomia
Classificação
• São classificadas em internas e externas com base na sua relação
com a linha pectínea
• As internas são classificadas conforme o grau do prolapso
 Estranguladas x trombosadas
Hemorróidas estranguladas
• Grau IV que se tornaram edematosas
a ponto de comprometer o
suprimento de sangue, levando à
necrose ou gangrena em casos
extremos

Hemorróidas trombosadas
• São tipicamente externas e contêm
um coágulo sob pressão, fazendo
com que tenham uma aparência
arredondada e azulada
 Fatores de risco
• Esforço para defecar –
constipados

• Levantadores de peso

• DPOC / tosse crônica

• Retorno venoso prejudicado –

gravidez
Quadro clínico

• Típicos  Sangramento - Protusão tecidual

• Outros: coceira, irritação, umidade perianal e dificuldade de higiene

• Sangramento  vermelho brilhante, no papel higiênico ou pingando

• Raramente causa de anemia

• Se dor intensa  internas estranguladas, externas trombosadas e

considerar outro diagnóstico diferencial
 Diagnóstico
• Diagnóstico é clínico  Boa anamnese e exame físico

• Questionar hábito evacuatório, ingesta de água e fibras

• Avaliar presença de outros fatores de risco

• Avaliar possibilidade de outros diagnósticos diferenciais – DII, neoplasia

• Avaliar  uso de anticoagulantes, sintomas de incontinência fecal, cirurgia

anorretal prévia, história obstétrica e história de radiação na pelve

• Acima de 45 anos, com sinais de alarme ou com HF  colonoscopia

Tratamento

• Iniciar com tratamento clínico por 6 a 8 semanas e reavaliar se serão necessárias outras
abordagens

• Melhorar hábitos fecais

• Uso de fibras e ingesta hídrica

• Banho de assento com água morna – relaxa o assoalho pélvico, reduz o edema e prolapso

• Terapias tópicas – sem muitos estudos, mas pode ser usada

• Os mais comuns contêm anestésicos tópicos, esteróides , pramoxina, policresuleno
• O uso por mais de 7 dias pode levar a dermatite e exacerbar os sintomas

• Flebotônicos?
• Alguns estudos mostram benefício no desconforto, sangramento e prurido
• Não melhora recorrência das crises
Tratamento
Ligadura elástica

• Hemorroidas grau I, II e algumas III

com sangramento

• Colocação de um elástico na mucosa

redundante da coluna hemorroidária
acima da linha denteada

• O tecido necrosa em 5 a 7 dias

formando uma úlcera que cicatrizará
em alguns dias

• Sem contraindicações mas

geralmente menos sintomas se
realizar uma ligadura por vez
Hemorróidas trombosadas
• A maioria  melhora espontânea dentro de 72 horas, a
excisão além desse ponto de tempo pode servir apenas
para aumentar a intensidade e a duração da dor.

• Nifedipina tópica demonstrou melhorar os escores de dor

ao diminuir o espasmo esfincteriano associado

• Se dor persistente e nódulo palpável por vários dias a

semanas, sem melhora, também pode ser um bom
candidato à excisão.

• Incisão e evacuação do coágulo x excisão da hemorróida

trombosada

• Excisão - melhores resultados, diminuição da taxa de

recorrência e menos dor.
Tratamento cirúrgico
• Paciente com doença persistente ou recorrente mesmo com outros
tratamentos

• Mais eficaz para hemorroidas grau III e IV

• Não são recomendados o uso de atb e preparo pré operatórios

• Hemorroidectomia excisional – padrão ouro e menos taxas de

recorrência, porém com muita dor no pós operatório

• Para reduzir a dor foram criadas outras técnicas que incluem o uso
de dispositivos de energia ultrassônica, hemorroidopexia grampeada
e desarterialização de hemorróidas transanal
 Hemorroidectomia Excisional
Fechada ( Ferguson)

• Uma a três colunas podem ser

excisionadas usando esta técnica

• Incisão elíptica, disseca todo tecido

hemorroidário, o pedículo é ligado
com fio absorvível e tecido
hemorroidário é amputado e a
ferida é fechada com o mesmo fio.

• Deve-se ter cuidado para preservar

pontes de pele e mucosa viáveis
entre os locais de excisão para
evitar estenose
 Hemorroidectomia excisional
aberta (Milligan-Morgan)

• Semelhante a
Ferguson, no entanto,
após a sutura do
pedículo e a amputação
do feixe hemorroidário,
as feridas são deixadas
abertas para cicatrizar
por segunda intenção
 Ferguson ou Milligan Morgan?

• Ambas as técnicas, aberta e fechada, são consideradas apropriadas.

• Fechada foi associada à diminuição da dor pós operatória, cicatrização mais

rápida da ferida e menor risco de sangramento pós-operatório

• Complicações pós-operatórias, recorrência e complicações infecciosas

foram semelhantes.
 Uso de Dispositivos de Energia em
Hemorroidectomia Excisional

• Uso energia bipolar - Menos dor pós

operatória, porém isso não é mais
observado após o 14º PO e alguns estudos
mostram não haver diferença

• Procedimento mais rápido

• Outras abordagens, incluindo o uso de

tecnologia a laser, não demonstraram
melhorias na dor e podem estar associadas
a custos mais elevados
Hemorroidopexia grampeada (PPH)
• Hemorróidas internas apenas

• Dispositivo de grampeamento circular,

criando uma anastomose mucosa –mucosa

• É introduzido um anuscópio translúcido 

realizado uma sutura em bolsa na
submucosa 2cm acima da linha denteada

• O grampeador é colocado através do

anuscópio e fechado lentamente enquanto
fornece tração no cordão da bolsa. Depois
de fechado, o grampeador é solto e depois
removido junto com o tecido excisado

• Nas mulheres – checar a vagina antes de

grampear
Vantagens

• Está associada a menos dor e recuperação mais rápida quando comparada

à hemorroidectomia excisional.

Desvantagens

• Escores de qualidade de vida mais baixos em comparação com excisional

• Maior taxa de recorrência

• Várias complicações únicas: fístula retovaginal, estenose, sangramento

na linha de grampo, perfuração retal com necessidade de derivação

• Linha de aprendizado mais longa

 Hemorroidectomia guiada por
doppler - Desarterialização

• É utilizado um anuscópio e um US acoplado,

quando identificado a artéria hemorroidária
é ligada, e isso é realizado em cada artéria
identificada

• Se houver presença de prolapso pode ser

feito uma mucopexia, seguindo o ponto
contínuo em direção a linha denteada

• Os benefícios potenciais são a ausência de

excisão de tecido e menos dor.

• Desvantagens  A longo prazo é notado

mais casos de recorrência principalmente
grau IV
Manejo pós operatório
• Analgesia otimizada
• Bloqueio com bupivacaína e lidocaína

• Tópicos
• baclofeno 5%
• Lidocaína combinada com diclofenaco ou nifedipino

• Banhos de assento e compressas

• Hábito intestinal regular

Complicações

• Retenção urinária
• Mais comum após raquianestesia

• Hemorragia pós operatória

• Raro mas grave
• Exame sob anestesia, ligar o vaso se visualizado e retirar coágulos
• Não houve diferença entre as técnicas

• Incontinência fecal
• Rara
• Pode ocorrer pela técnica (lesão direta ou estiramento durante o exame) ou pela perda dos
coxins hemorroidários

• Estenose anal
• Pode ocorrer se o excesso de anoderma for removido
• Mais comuns em hemorroidectomias de emergência e pontes cutâneas inadequadas
• Tratamento – laxantes, dilatação, anoplastia
 Grupos especiais

Gravidez
• Abordagem cirúrgica apenas se estranguladas ou trombose externa muito
sintomática
• Realizar com anestesia local e em decúbito lateral esquerdo

Imunocomprometido
• Pacientes com possibilidade de resolução do imuno comprometimento
deve –se manter tratamento conservador
• Tratamento cirúrgico apenas se realmente necessário pela alta taxa de
complicações
Grupos especiais

Doença de Crohn

• No contexto de inflamação retal, o tratamento conservador é

indicado.

• Alta taxa de má cicatrização de feridas e complicações com

hemorroidectomia na doença de Crohn.

• Pacientes adequadamente selecionados, bem controlados

clinicamente e sem inflamação retal ou outra doença anorretal
podem ter bons resultados
Obrigada!