CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 1

TRAUMA ABDOMINAL 2
TRAUMA ABDOMINAL
 Trauma abdominal específico
○ Quando preciso operar?
§ Instabilidade hemodinâmica e/ou não respondedor com piora clínica
§ Traumas de alto grau
§ Sangramento persistente
§ Lesões associadas graves
§ Peritonite persistente
§ Presença de outras lesões cirúrgicas
§ Centro sem capacidade para tratamento não operatório
§ Falha do tratamento não operatório
○ Quando posso não operar o doente?
§ Centro de referência
● Com UTI e cirurgião 24 horas
§ Tomografia e diagnóstico preciso
§ Banco de sangue, laboratório, radiologia e endoscopia
§ Se possível, radiologia intervencionista – Arteriografia S/N
§ Centro cirúrgico capacitado 24 horas
§ Ausência de indicações cirúrgicas
§ Monitorização, exame físico e controle laboratorial
§ Ausência de lesões associadas (TCE)
§ Avaliar bem o paciente e a lesão
○ Quem se beneficia mais do tratamento não operatório?
§ Pacientes com lesão, principalmente, em vísceras parenquimatosas,
como: fígado;baço;pâncreas;rim e adrenal; hematomas e contusões;
bexiga extra-peritoneal.
§ Quais são os pacientes que não vão se beneficiar de tratamento não
operatório?
● Vísceras ocas  pode cursar com pneumoperitônio, perfuração, etc .
● Diafragma  hérnia diafragmática.
● Vasos  sangramento ativo.
● Bexiga intraperitoneal  urina.

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 2 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

○ Normalmente esses são achados intraoperatórios indiretos.

 Trauma abdominal específico
○ Classificar as lesões
§ Fígado
● Órgão muito lesado no trauma
● A sociedade americana de trauma classifica as lesões hepáticas em
graus de I a VI, quanto maior o grau, mais grave é o trauma.
● A maioria das lesões são leves (graus I a III)
● Cerca de 80% das vezes tem outras lesões associadas
● Até grau V pode ser conservador
● O tratamento cirúrgico apresenta alta mortalidade
● Hepatectomia é exceção – sangra mais, demora, é a exceção da
exceção, o mais comum é a realização ou de tratamento não
operatório ou cirurgia de controle de danos.
● Paciente estável
○ TC e classificação
● Achado intraoperatório  indiquei laparotomia na urgência
○ Fazer evisceração das alças + tamponamento com compressas +
luxação hepática (secção dos ligamentos hepáticos)  o objetivo é
a hemostasia.
○ Manobra de Pringle
§ Clampeamento do hilo hepático para descobrir a origem do
sangramento
● Se parar o sangramento  originário do fígado ou da veia
hepática.
● Se não parar de sangrar  originário da cava retro-hepática
 lesão grave com mortalidade > 95%.
● Paciente estava estável, consegui realizar a tomografia, então vamos
classificar as lesões:
○ Grau I
§ Hematoma subcapsular < 10% de superfície
§ Laceração < 1 cm

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 3

§ Tratamento conservador
○ Grau II
§ Hematoma subcapsular 10-50%
§ Laceração 1-3 cm
§ Tratamento conservador
○ Grau III
§ Hematoma subcapsular > 50% de superfície
§ Hematoma intraparenquimatoso > 10 cm
§ Laceração > 3 cm ou sangramento ativo em parênquima
§ Tratamento conservador, podendo abrir mão da arteriografia com
embolização
○ Grau IV
§ Laceração entre 25-75% até 3 segmentos
§ Sangramento ativo para cavidade peritoneal
§ Tratamento conservador se o centro de referência for apto:
● Arteriografia e embolização
● UTI
● Especialistas
○ Grau V
§ Laceração > 75% ou 3 segmentos
§ Lesão vascular (VCI, hepática)
§ Tratamento conservador se:
● Arteriografia e embolização
● Endovascular
● Centro de referência e tudo disponível
○ Grau VI
§ Avulsão hepática
§ Normalmente, óbito
§ Considerar transplante hepático de urgência
● Possíveis complicações do trauma hepático
○ Falha do tratamento não operatório; sangramento, hematoma,
abscessos, necrose; bilioma e fístula biliar; IRA; infecções;
coagulopatia.

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 4 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

○ Devemos repetir a tomografia em casos graves e/ou com piora

clínica suspeita.
§ Vias biliares extra-hepáticas
● Acometimento muito raro, mais comum no trauma penetrante.
● Se presente, realizar coledocoplastia ou derivação biliodigestiva.
§ Baço
● Órgão mais lesado no trauma contuso
● Função
○ Opsonização de microrganismos encapsulados
● Alta suspeita se fraturas de costelas à esquerda
● Menos tolerância para tratamento conservador porque o tratamento
cirúrgico é rápido e fácil.
● Esplenectomia parcial e rafia é exceção
● Achado intraoperatório  indiquei laparotomia de urgência
○ Esplenectomia total  quase sempre
○ Rafia e hemostasia local  Grau I e II
○ Esplenectomia parcial – alto risco de sangramento
● Paciente estava estável, então vamos realizar a tomografia e classificar
a lesão:
○ Grau I
§ Hematoma subcapsular < 10%
§ Laceração < 1 cm
§ Tratamento conservador
○ Grau II
§ Hematoma subcapsular 10-50%
§ Laceração 1-3 cm
§ Tratamento conservador
○ Grau III
§ Hematoma roto ou em expansão
§ Laceração de vasos trabeculares
§ Tratamento conservador se arteriografia disponível
○ Grau IV
§ Sangramento ativo

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 5

§ Laceração com desvascularização

§ Tratamento conservador se arteriografia disponível – embora a
maioria dos cirurgiões vão proceder com a esplenectomia.
○ Grau V
§ Fragmentação completa
§ Avulsão esplênica
§ Laparotomia com esplenectomia
● Seguimento pós- esplenectomia
○ Vacinação após 14 dias contra germes encapsulados como:
Haemophilus, Streptococcus, Neisseria
○ Possíveis complicações no pós-operatório  Sangramento,
abscessos e infecções.
§ Pâncreas
● Trauma raro pois é um órgão retroperitoneal, relacionado
comumente a traumas contusos de alta energia que podem cursar
com as fraturas de Chance, podendo cursar com evolução tardia.
● Amilase não é fidedigna
● Perceber as regiões da lesão
○ Lesões na cabeça do pâncreas são mais graves que as lesões na
cauda.
● Achado intraoperatório  indiquei laparotomia de urgência.
○ Hematoma de retroperitônio na zona I
○ Secção do ligamento gastrocólico e manobra de Kocher para
permitir a visualização do pâncreas.
○ A avaliação do grau de lesão, nesses casos, deve ser feita no
intraoperatório.
○ Se possível, pancreatografia intraoperatória
● Paciente estável, consegui realizar a tomografia, vamos classificar:
○ Principais suspeitas de trauma pancreático
§ Achados na tomografia, quadro clínico típico, elevação persistente
de enzimas pancreáticas  realizar CPRE
○ Grau I
§ Hematoma, contusão mínima

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 6 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

§ Laceração mínima
§ Observação
○ Grau II
§ Contusão maior
§ Laceração maior
§ Drenagem
§ Achado intraoperatório  Hemostasia/rafia + jejum + SNE +
exames seriados
○ Grau III
§ Transecção de parênquima distal (esquerda da veia mesentérica
superior)
§ Pancreatectomia distal + drenagem +avaliação do baço
○ Grau IV
§ Transecção proximal
§ Discutir abordagem com damage control ou com
gastroduodenopancreatectomia (GDP deve ser exceção), a
depender do status do paciente. Assim como no Grau V
○ Grau V
§ Ruptura da cabeça do pâncreas
● Resumão:
○ Cauda pancreática sem lesão ductal
§ Desbridamento, rafia e observação
○ Cauda pancreática com lesão ductal
§ Pancreatectomia do corpo ductal
○ Cabeça pancreática sem lesão ductal
§ Desbridamento, rafia e observação
○ Cabeça pancreática com lesão ductal
§ Controle de danos e reabordagem controlada
● Seguimento
○ Cuidados
§ Manter jejum, considerar SNE e nutrição precoce
§ Avaliação seriada, CPRE na dúvida; TC de controle
○ Complicações

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 7

§ Fístula (30%) – por isso, drenagem quase sempre

● Baixo débito = < 200 ml/dia
○ Fecha sozinha
● Alto débito = > 500 ml/dia

○ CPRE ou cirurgia
§ Trato gastrointestinal alto
● Esôfago, estômago e duodeno
● Trauma raro, sendo mais comum no trauma penetrante
● Suspeitar quando:
○ Pneumoperitônio – fazer laparotomia exploradora ou laparoscopia
○ Sangue na sonda nasogástrica ou achados na tomografia.
○ Podemos abrir mão da endoscopia digestiva alta.
● Achado intraoperatório  indiquei laparotomia de urgência
○ Como fazer:
§ Inspeção completa, parede anterior e posterior
§ Na dúvida  realizar teste do borracheiro
§ Lavagem da cavidade
§ Procura ativa de demais lesões
§ Hematomas pequenos  observar
○ Esôfago
§ Dependendo do grau de lesão podemos proceder com: rafia
primária; reforço com fundoplicatura; drenagem; gastrostomia ou
jejunostomia.
§ Esofagectomia e gastrostomia em casos graves
○ Estômago
§ Lesões menores que 03cm podem ser rafiadas em 2 planos
§ Lesões maiores  gastrectomias subtotais
§ Se reconstruir  realizar drenagem ampla, pois a anastomose é de
risco.
○ Duodeno
§ Raciocínio parecido com trauma de cabeça de pâncreas
§ Lesão pequena  rafia em 2 planos, fecha e realiza drenagem
ampla

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 8 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

§ Se necessário, derivação para desvio do trânsito

§ GDP é exceção – destruições
§ Trato gastrointestinal baixo
● Delgado, cólon e reto
● Mais comum no trauma penetrante
● Em traumas contusos devemos ter um alto índice de suspeição
○ Sinal do cinto de segurança
○ Fratura de chance
○ Líquido livre sem lesão de vísceras parenquimatosas
○ Pneumoperitônio
○ Queda de tanque em tronco/guidão de bicicleta
○ Hematoma de meso, alterações de parede de alça
○ Toque retal com sangue
○ Na dúvida, laparoscopia diagnóstica
● Achados
○ Cólon
§ Damage control = sepultamento e revisão
§ Lesões pequenas – rafia
§ Lesões grandes – colectomia segmentar e anastomose primária
§ Colostomia em casos muito graves sem indicação de damage
control
○ Reto
§ Pacientes estáveis, sem suspeita de outras lesões intra-abdominais
 pode-se considerar retossigmoidoscopia
§ Difícil acesso, difícil manejo
§ Reto intraperitoneal – semelhante ao cólon
● Lesões puntiformes/pequenas
o Rafia em 2 planos
● Lesões maiores
o Rafia em 2 planos
o Drenagem local
o Colostomia em alça

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 9

o Lavagem do coto distal

§ Reto extraperitoneal – acesso direto e difícil
● Acesso fácil via transabdominal?
o Mesma coisa do reto intraperitoneal
● Acesso difícil?
o Considerar acesso via perineal/retal ou não acessar
o Drenar e realizar ostomia + lavagem
§ 4 Ds do trauma de reto
● Desbridamento
● Deriva (colostomia)
● Drenagem
● Distal lavagem
● Trauma urológico
○ Renal  muito mais comum no trauma contuso, tentar
conservador o máximo possível, podendo abrir mão de arteriografia
e duplo J.
○ Ureter  bem raro, geralmente apresentando sintomas tardios.
○ Bexiga
§ Extraperitoneal = SVD
§ Intraperitoneal = Cirurgia
● Trauma vascular
○ Mais comum no trauma penetrante
○ Devemos realizar controle temporário e, se vaso grande lesado,
realizar controle proximal e distal.
 Como acessar o retroperitônio em uma cirurgia?
○ Retroperitônio (dividido em 3 zonas)
§ Zona I
● Aorta
● Cava inferior
● Origem das veias renais
● Duodeno
● Pâncreas
§ Zona II

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 10 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

Adrenais
●
● Rins
● Veias renais
● Ureteres
● Cólon ascendente
§ Zona III
● Pelve
○ Trauma retroperitoneal
§ Sintomatologia frustra, devemos ter uma alta suspeita
§ Contuso mais comum; zona II mais comum
§ Pode ser causa de instabilidade hemodinâmica oculta  tomografia vai
ajudar bastante.
§ Hematoma de retroperitônio
● Achado de imagem
○ Pacientes estáveis sem indicação de cirurgia por outras causas
podem ser tratados conservadoramente, a principio
● Achado intraoperatório
○ Quando for indicado cirurgia, a necessidade de exploração do
hematoma ou não depende da zona e do mecanismo do trauma
○ Trauma penetrante
§ Zona I
● Explorar
§ Zona II  depende da estrutura lesada
● Rins – explorar sangramento ativo
● Cólon – precisa rodar e excluir lesão
● Ureter – se tiver lesão próxima, explorar
● Manejo pode ser conservador, considerar angiotomografia
§ Zona III
● Explorar
● Considerar arteriografia
○ Trauma contuso
§ Zona I
● Explorar

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 11

§ Zona II
● Apenas intervir em hematoma em expansão ou em falha de
tratamento
§ Zona III
● Não explorar
● Raciocínio de trauma de pelve
○ Manobras cirúrgicas
§ Mattox  rotação das vísceras da esquerda para direita
● Acesso das zonas I e II à esquerda, para medial
● Rotação medial do cólon
● Luxação esplênica e da cauda do pâncreas
● Luxação renal, se necessária
● Tração medial do esôfago, se necessário
● Acesso à aorta desde o diafragma até sua bifurcação
● Quando o hematoma é grande, já faz o trabalho por você

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 12 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

§ Cattel-Brasch  rotação das vísceras para direita.

● Acesso da zona II à direita, para medial
● Rotação medial do cólon
● Manobra de Kocher associada
○ Rotação medial do duodeno
○ Luxação renal, necessária
○ Acesso à veia cava, vasos mesentéricos, duodeno e cabeça do
pâncreas

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 13

QUESTÕES

1) Um paciente em choque hipovolêmico por trauma abdominal contuso por

colisão automobilística frontal com uso de cinto de segurança é submetido
a laparotomia exploradora. Durante a cirurgia, o cirurgião realiza uma
esplenectomia por ruptura do baço e resolve explorar um hematoma na
raiz do mesentério. Ao abrir a retrocavidade dos epíplons, observa uma
secção parcial do parênquima pancreático à esquerda dos vasos mesentéricos
superiores, de cerca de 0,5 cm de profundidade e extensão, sem exposição do
ducto pancreático principal. Que medida o cirurgião deve tomar em relação
à lesão pancreática?
A) Anastomose pancreato-jejunal látero-lateral.
B) Ressecção distal do pâncreas + sutura do coto proximal.
C) Desbridamento + drenagem externa com dreno de sucção.
D) Secção pancreática com stappler + anastomose pancreato-jejunal do
segmento distal.

2) Paciente de 24 anos, com ferimento por arma de fogo no hipocôndrio

direito, é submetido a laparotomia exploradora. O achado operatório foi
laceração de 50% da circunferência da segunda porção duodenal. Sobre esse
tipo de lesão, assinale a alternativa correta.
A) Após fechamento primário, fístula duodenais são muito comuns e o
tratamento, geralmente, requer reabordagem cirúrgica.
B) Ao contrário do caso exposto, a maioria das lesões duodenais ocorre no
trauma abdominal fechado, principalmente pelo efeito da desaceleração
sobre a víscera.
C) Com frequência, temos lesões em outros órgãos e vasos que se associam
ao trauma duodenal. Por tratar-se de procedimento cirúrgico que
despende muito tempo, não há papel para a duodenopancreatectomia,
mesmo no trauma duodenal complexo.
D) No caso em questão, temos uma lesão duodenal grau III. A melhor
opção cirúrgica para a situação é desbridamento, reparo primário,
exclusão pilórica e drenagem. Ainda temos a duodenojejunostomia
látero-lateral em Y-de-Roux como uma alternativa.

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 14 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

3) Paciente vítima de ferimento por único projétil de arma de fogo no flanco

esquerdo foi submetida à exploração cirúrgica. Durante laparotomia, para ter
acesso ao retroperitônio, foi realizada uma manobra cirúrgica caracterizada
pela mobilização visceral medial esquerda, a qual proporciona melhor acesso
ao hilo renal e vasos suprarrenais. Qual é o nome da manobra citada?
A) Kocher.
B) Cattel-Braasch.
C) Birulei.
D) Mattox.
E) Kocher-Braasch.

4) Uma paciente de 41 anos, do sexo feminino, vítima de espancamento, dá

entrada em pronto-socorro do Hospital das Clínicas. Já chegou entubada
no local devido a rebaixamento do nível de consciência. Avaliação inicial
da paciente: via aérea definitiva com colar cervical. Semiologia pulmonar
normal; estável hemodinamicamente; Glasgow 3T, pupilas isocóricas e
fotorreagentes. Sem alterações nos demais parâmetros. FAST-USG positivo
para líquidos. Hb = 10 g/dL, Ht = 30%. É encaminhada para tomografia
computadorizada que não apresenta evidência de trauma em fígado e baço,
conforme imagem a seguir. esse caso, qual a conduta mais indicada?

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2 15

A) Encaminhar paciente para UTI e solicitar endoscopia digestiva para

descartar lesão gástrica.
B) Realizar tratamento operatório (videolaparoscopia ou laparotomia
exploradora).
C) Paracentese diagnóstica.
D) Indicar arteriografia.

5) Um paciente de vinte anos de idade, sem comorbidades, foi levado ao

pronto-socorro após queda de bicicleta. À admissão, apresentava-se com a
via aérea pérvia, eupneico, com expansão torácica preservada bilateralmente,
ausculta pulmonar normal, sem alterações hemodinâmicas e com 15
pontos na escala de coma de Glasgow. Foi submetido a uma tomografia
computadorizada de abdome com contraste endovenoso, que evidenciou
uma grande laceração esplênica, levando à desvascularização de cerca de
50% da víscera, sem extravasamento de contraste na fase arterial e com
moderada quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. O paciente
continuava normal do ponto de vista hemodinâmico e não apresentava sinais
de peritonite. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que
apresenta a melhor conduta.
A) Esse paciente não é candidato a tratamento não operatório da lesão
esplênica, devendo ser indicada prontamente a esplenectomia.
B) Esse paciente é candidato a tratamento não operatório da lesão
esplênica e a arteriografia só deve ser solicitada se houver piora do status
hemodinâmico.
C) Esse paciente é candidato a tratamento não operatório da lesão
esplênica e a arteriografia não deve ser solicitada, uma vez que não há
extravasamento do contraste na fase arterial.
D) A indicação de tratamento não operatório nesse paciente depende dos
achados da arteriografia.
E) A arteriografia com embolização da artéria esplênica deve ser indicada
mesmo se sabendo que a esplenectomia é mandatória, pois o primeiro
procedimento reduz muito o sangramento intraoperatório.

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 16 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 2

GABARITO
1) C
2) D
3) D
4) B
5) D

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 Pré - Teste
Cirurgia – Trauma II – Trauma Abdominal 2

Dr. Henrique Simonsen Lunardelli

1. Uma paciente de 41 anos, do sexo feminino, vítima de

espancamento, dá entrada em pronto-socorro do Hospital das
Clínicas. Já chegou entubada no local devido a rebaixamento do
nível de consciência. Avaliação inicial da paciente: via aérea
definitiva com colar cervical. Semiologia pulmonar normal;
estável hemodinamicamente; Glasgow 3T, pupilas isocóricas e
fotorreagentes. Sem alterações nos demais parâmetros. FAST-
USG positivo para líquidos. Hb = 10 g/dL, Ht = 30%. É encaminhada
para tomografia computadorizada que não apresenta evidência
de trauma em fígado e baço, conforme imagem a seguir. esse
caso, qual a conduta mais indicada?

A) Encaminhar o paciente para UTI e solicitar endoscopia digestiva

para descartar lesão gástrica.

B) Realizar tratamento operatório (videolaparoscopia ou laparotomia

exploradora).

C) Paracentese diagnóstica.

D) Indicar arteriografia.

1
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 Trauma II – Trauma Abdominal 2 Cirurgia

2. Homem 21a, vítima de evento automobilístico é encaminhado

ao centro de referência por trauma abdominal contuso. Na
admissão: PA = 115 x 80 mmHg; FC = 86 bpm; FR = 18 irpm;
oximetria de pulso = 100% em máscara 12 L/min. Neurológico:
escala de Coma de Glasgow de 15, com pupilas isofotorreagentes.
Tórax: murmúrio presente bilateralmente e simétrico, na palpação
presença de crepitação e dor nas últimas costelas à direita.
Abdome: escoriações e dor em hipocôndrio direito, sem
descompressão brusca dolorosa. Exames laboratoriais da
admissão: hemoglobina= 12,7 g/dl; hematócrito = 39%; RNI = 1,13 e
R = 1,05. Tomografia computadorizada abaixo: Foi submetido ao
tratamento não operatório em unidade de terapia intensiva; e no
terceiro dia: PA = 111 x 78 mmHg; FC = 88 bpm; FR = 16 irpm;
oximetria de pulso = 100% em ar ambiente; RNI = 1,4; R = 1,2;
hemoglobina = 8,5 g/dl e hematócrito = 25%. A conduta é:

A) Transfundir concentrado de hemácias.

B) Manter tratamento não operatório.

C) Repetir tomografia sem contraste.

D) Laparotomia exploradora.

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 Trauma II – Trauma Abdominal 2 Cirurgia

3. Um paciente de vinte anos de idade, sem comorbidades, foi

levado ao pronto-socorro após queda de bicicleta. À admissão,
apresentava-se com a via aérea pérvia, eupneico, com expansão
torácica preservada bilateralmente, ausculta pulmonar normal,
sem alterações hemodinâmicas e com 15 pontos na escala de
coma de Glasgow. Foi submetido a uma tomografia
computadorizada de abdome com contraste endovenoso, que
evidenciou uma grande laceração esplênica, levando à
desvascularização de cerca de 50% da víscera, sem
extravasamento de contraste na fase arterial e com moderada
quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. O paciente
continuava normal do ponto de vista hemodinâmico e não
apresentava sinais de peritonite. Com base nesse caso hipotético,
assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.

a) Esse paciente não é candidato a tratamento não operatório da

lesão esplênica, devendo ser indicada prontamente a
esplenectomia.

b) Esse paciente é candidato a tratamento não operatório da lesão

esplênica e a arteriografia só deve ser solicitada se houver piora do
status hemodinâmico.

c) Esse paciente é candidato a tratamento não operatório da lesão

esplênica e a arteriografia não deve ser solicitada, uma vez que não
há extravasamento de contraste na fase arterial.

d) A indicação de tratamento não operatório nesse paciente depende

dos achados da arteriografia.

e) A arteriografia com embolização da artéria esplênica deve ser

indicada mesmo se sabendo que a esplenectomia é mandatória,
pois o primeiro procedimento reduz muito o sangramento
intraoperatório.

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 Trauma II – Trauma Abdominal 2 Cirurgia

4. Um paciente em choque hipovolêmico por trauma abdominal

contuso por colisão automobilística frontal com uso de cinto de
segurança é submetido a laparotomia exploradora. Durante a
cirurgia, o cirurgião realiza uma esplenectomia por ruptura do
baço e resolve explorar um hematoma na raiz do mesentério. Ao
abrir a retrocavidade dos epíplons, observa uma secção parcial do
parênquima pancreático à esquerda dos vasos mesentéricos
superiores, de cerca de 0,5 cm de profundidade e extensão, sem
exposição do ducto pancreático principal. Que medida o cirurgião
deve tomar em relação à lesão pancreática?

A) Anastomose pancreato-jejunal látero-lateral.

B) Ressecção distal do pâncreas + sutura do coto proximal.

C) Debridamento + drenagem externa com dreno de sucção.

D) Secção pancreática com stappler + anastomose pancreato-jejunal

do segmento distal.

5. Paciente vítima de ferimento por único projétil de arma de fogo

no flanco esquerdo foi submetida à exploração cirúrgica. Durante
a laparotomia, para ter acesso ao retroperitônio, foi realizada uma
manobra cirúrgica caracterizada pela mobilização visceral medial
esquerda, a qual proporciona melhor acesso ao hilo renal e vasos
suprarrenais. Qual é o nome da manobra citada?

A) Kocher.

B) Cattel-Braasch.

C) Birulei.

D) Mattox.

E) Kocher-Braasch

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 Trauma II – Trauma Abdominal 2 Cirurgia

Gabarito

1. B
2. B
3. D
4. C
5. D

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1 1

TRAUMA ABDOMINAL 1
TRAUMA ABDOMINAL
 Divisão anatômica do abdome:

 Conceitos iniciais
○ Trauma muito comum
○ Causa prevenível de morte
§ Sempre começar com um ABCDE bem feito
§ Diagnosticar e tratar precocemente o trauma abdominal relevante tem
um impacto significativo na mortalidade.
○ Mecanismo de trauma
§ Penetrante
§ Contuso

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 2 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1

 Trauma abdominal contuso

○ Problemas
§ Associado a múltiplos traumas
§ Difícil diagnóstico, merece alta suspeição
§ Pode se apresentar de maneira silenciosa no início
 No atendimento primário, devemos inferir se o paciente apresenta ou não
trauma abdominal.
○ Trauma abdominal presente
§ Exame físico confiável (dor, equimose)
§ FAST +
§ Sinal do cinto de segurança
§ História muito clara
○ Se trauma abdominal presente, nossa próxima pergunta deve ser, é
cirúrgico?
§ Peritonite clara e persistente
§ Instabilidade; não respondedor
§ Hematêmese, sangue retal

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1 3

○ Se trauma cirúrgico de urgência  laparotomia. Se não, podemos abrir

mão da realização de tomografia.
○ Trauma abdominal descartado com segurança  continuar
atendimento e manter observação seriada
§ Exame físico negativo
§ Ausência de confusão mental e/ou TRM
○ Não consigo descartar com segurança
§ Exame físico duvidoso ou paciente mantém instabilidade sem outras
causas evidentes  Tomografia, ou até mesmo considerar laparotomia
em casos específicos.
○ Quando considerar a tomografia?
§ Sempre que o paciente estiver estável, vamos preferir a realização desse
exame de imagem, diante de suspeita clínica de trauma abdominal.
● A tomografia computadorizada é ruim para avaliar diafragma e
vísceras ocas diretamente.
○ Quando operar no trauma abdominal contuso?
§ Instabilidade hemodinâmica
§ Peritonite clara e persistente
§ Essas duas são indicações absolutas, as outras indicações devem
ser avaliadas no contexto de cada paciente (ou de cada questão):
pneumoperitônio; hematêmese, sangue retal; hérnia diafragmática;
lesões órgão específicas; líquido livre intra-abdominal sem lesões de
vísceras parenquimatosas.
● Contraindicações à laparoscopia: instabilidade, peritonite difusa e
traumas graves.
 Politrauma contuso – resumão
○ Estável hemodinamicamente
§ Tomografia de corpo inteiro + exame físico confiável
§ Tratar conforme os achados
○ Instável hemodinamicamente
§ FAST +
● Laparotomia
§ FAST – / FAST duvidoso
● Outras causas de instabilidade
● Não achei outras causas

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 4 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1

○ FAST confiável?
○ Laparotomia

 Trauma abdominal penetrante

○ Problemas
§ Acometem múltiplas estruturas
§ Lesões que causam sangramento grave
§ Áreas abdominais acometidas e trajetos variam muito
○ Quando operar?
§ Instabilidade hemodinâmica
§ Peritonite clara e persistente
§ Empalamento
§ Evisceração
§ Lesões órgão específicas
§ Líquido livre sem lesões de vísceras ocas

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1 5

§ Ferimentos transfixantes
 Ferimento penetrante por arma branca
○ Faca, peixeira, lança, objeto cortante, espada, etc.
○ É cirúrgico? Laparotomia se apresentar algo abaixo:
§ Peritonite clara e persistente
§ Instabilidade hemodinâmica; não respondedor
§ Hematêmese, sangue retal
§ Empalamento
§ Evisceração
○ Não é cirúrgico? Qual região foi acometida?
§ Abdome anterior
● Exploração local
○ Antissepsia e assepsia
○ Limpeza
○ Anestesia local
○ Procedimento estéril
○ Ampliação do ferimento
○ Não enfiar objetos às cegas
● Avaliação local negativa
○ Analgesia
○ Sutura estéril
○ Avaliação secundária
● Avaliação local positiva ou duvidosa
○ As recomendações são conflitantes com base em cada paciente, por
isso devemos avaliar caso a caso, nesses casos podemos abrir mão
de: laparotomia; laparoscopia; tomografia; exame físico seriado;
exames laboratoriais.
§ Lesão em flanco e dorso e paciente sem indicação cirúrgica
● Tomografia triplo contraste
○ Regiões mais protegidas por musculatura, mais espessa

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 6 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1

○ Não dá para realizar efetivamente a exploração local

○ Tratar conforme às lesões encontradas
§ Ferimento na transição toracoabdominal (revisar aula de trauma
torácico)Tratar conforme achados+-LaparotomiaOutras causas de
instabilidade-
● Toracoscopia e/ou videolaparoscopia.
 Ferimento penetrante por arma de fogo (FAF)
○ Revólver, espingarda, metralhadora, bazuca, etc.
○ É cirúrgico? Laparotomia se apresentar algo abaixo:
§ Peritonite clara e persistente
§ Instabilidade hemodinâmica; não respondedor
§ Hematêmese, sangue retal
§ Transfixante
§ Evisceração
○ Não é cirúrgico de urgência? Considerar tomografia
§ FAF sem indicação cirúrgica de urgência  Tomografia com contraste
● Avaliar trajeto
● Considerar tratamento não operatório
● Preparo para cirurgia  laparoscopia?
 Trauma abdominal penetrante – Tomografia
○ Pacientes estáveis – laparoscopia
○ Ferimentos tangenciais – observação
○ Ferimento específicos – observação
 Laparotomia no trauma, no paciente instável hemodinamicamente, com
sangramentos de difícil controle, principalmente em órgãos que não podem
ser retirados com facilidade, deve ser realizada através da estratégia de
controle de danos:
○ 1º tempo  controlar infecções e sangramentos com cirurgias curtas 
fechamento temporário.
○ 2º tempo  controle da tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia)
em UTI.
○ 3º Tempo  Revisão cirúrgica em 48/72h  tratamento definitivo.

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 CIRURGIA | TRAUMA II | Trauma abdominal 1 7

QUESTÕES

1) Homem de 32 anos de idade, vítima de politrauma por atropelamento por

automóvel, chegou ao pronto socorro com vias aéreas pérvias, com intubação
orotraqueal e colar cervical bem locado, murmúrio vesicular presente,
bilateralmente, sem ruídos adventícios, FC de 140 bpm, PA de 90 x 50 mmHg,
FAST positivo, Glasgow 8, pupilas fotorreagentes e escoriações em tórax, dorso
e abdome. Após reanimação volêmica adequada, os sinais vitais são: FC de
130bpm; PA de 80 x 50 mmHg; FR de 24 irpm e satO2 de 96%. Com base
nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta:
A) Videolaparoscopia diagnóstica
B) Tomografia de tórax, abdome e pelve.
C) Observação clínica.
D) Laparotomia exploradora.
E) Nova expansão volêmica e realização de exames de imagem.

2) Mulher de 30 anos é atendida na emergência com relato de ter sofrido

ferimento por faca durante tentativa de assalto. Apresenta-se em bom estado
geral, corada, hidratada, anictérica, FC: 90 bpm, FR: 12 irpm, PA: 120 x
75 mmHg. O ferimento é de cerca de 2,5 cm no quadrante superior direito
do abdome, sem sangramento ativo. O abdome está flácido, indolor, sem
irritação peritoneal. Nessas condições, a conduta recomendada é realizar:
A) Laparotomia exploradora.
B) FAST.
C) Exploração da ferida sob anestesia local.
D) Laparoscopia.
E) Tomografia computadorizada de abdome

GABARITO

1) D
2) C

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 Pré - Teste
Cirurgia – Trauma II – Trauma Abdominal 1

Dr. Henrique Simonsen Lunardelli

1. Um homem de 32 anos de idade, vítima de politrauma por

atropelamento por automóvel, chegou ao pronto-socorro com
vias aéreas pérvias, com intubação orotraqueal e colar cervical
bem locado, murmúrio vesicular presente, bilateralmente, sem
ruídos adventícios, FC de 140 bpm, PA de 90 x 50 mmHg, FAST
positivo, Glasgow 8, pupilas fotorreagentes e escoriações em
tórax, dorso e abdômen. Após reanimação volêmica adequada, os
sinais vitais são: FC de 130 bpm; PA de 80 x 50 mmHg; FR de 24
irpm; e sat.de O₂ de 96%. Com base nesse caso hipotético,
assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.

A) videolaparoscopia diagnóstica

B) tomografia de tórax, abdome e pelve

C) observação clínica

D) laparotomia exploradora

E) nova expansão volêmica e realização de exames de imagem

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 Trauma II – Trauma Abdominal 1 Cirurgia

2. Mulher de 30 anos é atendida na emergência com relato de ter

sofrido ferimento por faca durante tentativa de assalto.
Apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada, anictérica,
FC: 90 bpm, FR: 12 irpm, PA: 120 x 75 mmHg. O ferimento é de
cerca de 2,5 cm em quadrante superior direito do abdome, sem
sangramento ativo. O abdome está flácido, indolor, sem irritação
peritoneal. Nessas condições, a conduta recomendada é realizar:

A) laparotomia exploradora.

B) FAST.

C) exploração da ferida sob anestesia local.

D) laparoscopia.

E) tomografia computadorizada de abdome.

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 Trauma II – Trauma Abdominal 1 Cirurgia

Gabarito

1. D
2. C

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