Cirurgia

Tuesday, 11 October 2022 12:01

Icterícia obstrutiva
- Quadro clínico
○ Icterícia
○ Rastro intestinal
§ Acolia feca
○ Renal/urinário
§ Colúria
§ Insuficiência renal
○ Cardiopulmonar
§ Função cardíaca
§ Função pulmonar
○ Outros
§ Prurido
§ Insuficiência hepática
□ Coagulação
§ Imunidade
§ Perda ponderal
- Diagnósticos diferenciais
○ Intra-Pancreática
○ Extra-Hepática
○ Intra-hepática
○ Benignas
§ Doenças da via biliar (causa mais frequente de icterícia obstrutiva)
□ Colelitíase raramente tem icterícia, só em complicações
® Coledocolitiase principalmente
□ Síndrome de Miriz
□ Litíase intra-hepática
□ Estenose benigna da via biliar após lesão
® Necessidade de história de manipulação (colecistectomia, ou
outros procedimentos)
□ Colangite esclerosante
□ Colecistite e colangite aguda
® Colecistite costuma cair muito para nós (!!!)
◊ Saber quadro, achados USG e baseado na classificação de
Tokyo o que fazer com o paciente
§ Pancreatite crônica
□ Principalmente na forma pseudotumoral da pancreatite
□ Pseudocisto de pâncreas (estravazamento de secreção pancreatica na
retrocavidade realiando um bloqueio)
§ Outras doenças
□ Parasitoses
○ Malignas
§ Tumores periampulares (!!!) — Listado dos mais frequentes pros menos
frequentes abaixo
□ Tumor de pâncreas - cabeça de pâncreas/ processo
□ Tumor de papila duodenal
□ Tumor de colédoco distal
□ Tumor de duodeno - Adenocarcinoma
§ Tumores das vias biliares
□ Colangiocarcinoma
® Terço médio
® Hilar — Tumor de Kish(??)
® Colangiocarcinoma intra-hepático
□ Câncer de vesícula
§ Outros
□ Compressão linfonodal
□ CHC
- Colangite aguda
○ Tríade de Charcot
§ Icterícia + Febre + Dor no hipocôndrio direito
○ Pentade de Reynolds (descompensação com choque)
§ Triade de Charcot
§ Hipotensão
§ Alteração do nível de consciência
- Investigação Diagnóstica
○ TGO + TGP + FA + GGT + BT + BD + CA19.9 (importante mas não específico)
○ USG (consegue fazer a maior parte dos diagnósticos)
○ TC — Aplicada mais em casos de dúvida
○ RM — Costuma ser melhor para via biliar (consegue estudar toda via biliar)
○ CPRE
- Take Home Message
○ Icterícia obstrutiva
§ Quadro clínico: quando suspeitar
§ Diagnósticos diferenciais: o que pensar
§ Diagnóstico: Quais exames pedir

Câncer de Pâncreas
- Agenda
○ Importância
○ Clínica
○ Diagnóstico
○ Estadiamento
○ Tratamento
- Importância
○ É a décima neoplasia mais incidente
○ EUA: Segunda mais frequente do TGI
○ Fatores de risco (maioria > 65 anos)
§ Tabagismo (principal fator)
§ Histórico familiar de CA de pâncreas
§ Síndromes hereditárias (relacionadas ao pâncreas)
§ Obesidade
○ Diagnóstico
§ 20% são ressecáveis
§ 30% tumores localmente avançådos
§ 50% metastáticos
○ Sobrevida
§ Em 5 anos — 5%
§ Ressecados — 24 meses
§ Metastáticos — 06 meses
- Quadro Clínico
○ Depende da localização (Cabeça x Corpo)
○ Icterícia obstrutiva
§ Colúria
§ Acolia fecal
§ Prurido
○ Vesícula de Curvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável e indolor
§ Vai crescendo a medida que o tumor vai crescendo, permitindo que não haja
um quadro de inflamação
○ Náuseas e vômitos podem estar associados
○ Perda ponderal
○ Dor abdominal e lombar
○ Sinais de alerta:
§ Dm súbito ou descompensação de DM prévio
§ Pancreatite aguda sem outros fatores associados
§ Dor abdominal sem causa
§ Depressão (incongruente, normalmente súbita)
- Diagnóstico
○ USG
§ Dilatação de vias biliares
§ Lesão hipoecóica no parênquima pancreático
○ TC/RM
§ Exames de escolha
§ Lesão mal definida hipovascular (característica do adenocarcinoma de
pâncreas; importante para diagnóstico diferencial com os demais tumores de
pâncreas)
§ Sinais indiretos:
□ Atrofia pancreática a montante + ducto de Wirsung dilatado
□ Dilatação de vias biliares
® Dilatação de vias biliares + ducto de Wirsung = Dilatação em calibre
de espingarda
§ Relação com vasos
□ Artéria mesentérica
□ Veia mesentérica
□ Vasos ilíacos
○ Eco-endoscopia
§ Utilizado principalmente para lesões pequenas
§ Ver relação com os vasos
○ CPRE
§ Utilizada para passar a prótese e descomprimir vias biliares para operar após
§ Drenagem das vias biliares
○ Biópsia
§ Não é mandatório
○ CA 19.9
§ Ajuda no acompanhamento do diagnóstico e suspeita
§ Se estiver muito estourado e tiver presente o CA de pâncreas; quer dizer que
está muito avançado, com metastização peritoneal
- Estadiamento
○ Ressecabilidade
§ Ressecáveis: tem nítido plano de clivagem
□ Não tem contato com arteria mesenterica superior veia mesenterica
superior ou tronco celiaco
§ Berderline — são localmente avançados
□ Tem invasão da artéria mesentérica < 180 graus
§ Irressecáveis — apresentam invasão arterial > 180 graus
§ Metastáticos
□ Normalmente não são eletivos à cirurgia
○ Tumores Borderline (decidir se vai operar)
§ Anatômico — relação com vasos
§ Biológico — CA 19.9
□ Menos de 80% dos CA de pâncreas produzem
□ CA 19.9 estourado é sinal de mal prognóstico
□ Após ressecar um tumor com CA 19.9 espera que haja uma queda, caso
não existir, deve ter tumor remanescente
§ Clínico — comorbidades prévias
□ Avaliar comorbidades e quadro clínico para definir (idade avançada, IAM,
AVE prévio, etc.)
- Tratamento
○ Nem sempre submete à CPRE para drenagem da vesícula pré cirurgia; depende da
escola de pensamento (reduz inflamação mas aumenta fibrose, etc.)
○ Gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) ou DPPP
§ Não tem diferença de eficácia
○ Complicações
§ Fístula pancreática (cerca de 60% dos casos)
□ Grau A: fístula química (dosou amilase do dreno 3x valor da amilase
sérica)
□ Grau B: tem uma repercussão e já pode ter tratamento clínico ou
cirúrgico
□ Grau C: produz alguma insuficiência orgânica (hepática, renal,
respiratória, etc.)
§ Retardo de esvaziamento gástrico
□ Incapacidade de reintroduzir dieta para o paciente
□ Passar sonda nasoenteral e entrar com medicação
§ Hemorragia
□ Sangramento no pós operatório (veia mesentérica, artéria mesentérica,
veia porta podem ser corroídas por secreção pancreática)
○ Quimioterapia (ainda melhor esquema adjuvante atualmente
§ Neoadjuvante
□ Pode ser utilizado nos tumores borderline para promover citoredução
□ Diminui incidência de fístula pancreática (dificil perguntarem — Tadashi)
§ Adjuvante
□ Ainda melhor esquema adjuvante atualmente
○ Cirurgia de Whipple
§ Inventário da cavidade (procura de linfonodos positivos, caso presente parada
da cirurgia)
§ Manobra de cocker (descolamento do duodeno do retroperitônio)
§ Palpar a artéria para ver se terá condição de ressecar (se houver invasão vai
para tratamento paliativo)
§ Manobra de Whipple (tunaliza por tras do pancreas acima da veia porta e veia
mesentérica, para estabelecer se há invasão venosa)
§ Com os itens acimas feitos e OK, faz-se a ressecação dos órgãos
§ Reconstrução
□ GPP: anastomose duodenogastrica + anastomose biliodigestiva
□ Realizar em duas alças faz com que haja uma diminuição no débito caso
fístula e saída de secreção pancreática
- Tratamento Paliativo
○ Icterícia
§ CPRE: acessa a papila duodenal, faz um corte, passa uma prótese e drena a bile
§ Derivações biliodigestivas: indicada normalmente na falência da CPRE
□ Costuma ter resultados de drenagem melhor do que a prótese
□ Derivação colecisto-jejunal (alça de jejuno + vesícula biliar)
□ Anastomose coledoco-duodenal
□ Anastomose Heapto-jejunal
○ Dor
§ Medicação é a primeira opção
§ Bloqueio do plexo celíaco (pode ser feito intra-cirúrgico também por
alcoolização do plexo celíaco)
□ Por EcoEDA ou Tomografia
○ Obstrução duodenal
§ Pode causar uma alcalose por êmese exagerada
§ Prótese duodenal (muito cara, não tem no SUS)
§ Gastroenteroanastomose
- Take Home Message
○ É um tumor agressivo
○ Quadro clínico depende da localização (cabeça é melhor por diagnóstico precoce)
○ Cirurgia com alta complicação (principalmente cabeça)
○ Maior parte dos casos vai para paliação

Pancreatite Crônica
- Agenda
○ Definição
○ Etiologia e evolução da doença
○ Quadro Clínico
○ Diagnóstico
○ Diagnóstico diferencial
○ Tratamento
- Definição
○ Definição Clássica:
§ Inflamação crônica com fibrose irreversível do pâncreas
○ Definição antiga
§ Síndrome fibroinflamatória do pâncreas em indivíduos com fatores genético,
ambientasi e outros fatores que apresentam resposta patológica
- Etiologia — TIGAR-O (cara que descreveu as etiologias)
○ Tóxico-metabólica
§ Álcool (principal etiologia)
□ Casos derivados do álcool raramente evoluem para CA de pâncreas
§ Cigarro
§ Hipercalcemia
§ Hipertrigliceridemia
§ Medicações
§ Toxinas
§ Metabólico — DM principalmente
○ Idiopática
§ Por volta de 20 a 30% dos casos
○ Genética
§ Fibrose cística
§ Pancreatite crônica hereditária
□ Geralmente são esses casos que evoluem para CA de pâncreas
○ AIP/ responsiva à corticoterapia
§ Pancreatite autoimune
○ RAP/SAP
§ Repetição de episódios
○ Obstrutiva
§ Pancreas divisum (fusão do pâncreas ventral e distal)
□ Causa uma dificuldade na drenagem do ducto de Wirchov causando
inflamação e fibrose
§ Estenose
§ Calcificações
§ Tumores
- Evolução da Pancreatite Crônica
○ Inicia com Progressão do processo de fibrose
○ Insuficiência endócrina
§ Inicia quadro de DM que vai evoluindo até dependencia de insulina
○ Insuficiência exócrina
§ Dor ao defecar, com diarréia rica em gorduras
○ Dor
§ Tanto por invasão nervosa quanto por formação de obstrução (cálculo) do
ducto pancreático principal (gerando regime de hipertensão que leva ao
quadro de dor)
○ Inflamação
○ Infiltração
○ Hipertensão ductal
- Quadro Clínico
1. Insuficiência endócrina
§ DM cursando com:
□ Sede
□ Micção frequente
□ Cansaço
□ Perda ponderal
2. Insuficiência Exócrina
§ Esteatorreia (paciente evacua gordura)
§ Deficiência de vitaminas lipossolúveis (levando à osteoporose)
□ Por redução da ingestão por medo de dor e desconforto
§ Perda ponderal
□ Também pelo perfil alcóolico
3. Dor
§ Perda ponderal
- Complicações
○ Pseudocisto de Pâncreas
§ É o extravasamento de secreção pancreática com formações de cápsulas
segurando as coleções
○ Pseudotumor inflamatório
§ Organização do processo de pancreatite crônica que forma uma massa de
calcificação
§ Marcapasso da doença
□ A partir do momento que aparece, faz com que hajam novos momentos
de surto, progredindo a doença
§ Efeito de massa:
□ Icterícia
□ Obstrução intestinal
□ Dor e desconforto abdominal
○ Câncer de Pâncreas
§ Mais associado à causas Hereditárias
§ Produz efeito de massa (icterícia, obstrução intestinal e dor)
- Diagnóstico Laboratorial
○ Hemograma
○ Amilase e Lipase
○ TGO + TGP + FA + GGT + BT + BD
○ Glicemia e Hb glicada
○ Na + K + Ca + Mg
○ Proteínas totais e frações
○ Triglicérides
○ Pesquisa de gordura fecal
○ Dosagem de Ig4 (para suspeita de doença imune)
○ Tinha mais uma mas não anotei (???)
- Diagnóstico
○ Tomografia/RM
§ Atrofia de pâncreas
§ Dilatação do ducto de Wirsung
§ Calcificações
○ Ecoendoscopia
§ Utilizada em casos de dúvida
§ Achados próximos ao parênquima de fibrose e estrias
○ RM com estimulação com secretina
§ Está caindo em desuso com a melhora dos exames de imagem
○ Biópsia + teste genético
§ É o ultimo recurso
- Pancreatite-Autoimune — Hisort
○ Histopatológico
§ Infiltrado linfoplasmocitário periductal
§ Com células IgG4 positivas
○ Imagem
§ Apresenta pâncreas edemaciado (pancreas em linguiça)
○ Sorologia
§ IgG4 elevado
○ Outros órgãos
§ Colangite
§ Parotidite
§ Linfonodomegalia
○ Com resposta dramática ao corticoide
- Estadiamento de M-ANNHEIN
○ Dor
○ Melhora da dor com medicação
○ Necessidade de intervenção cirúrgica
○ Insuficiência endócrina
○ Insufciência exócrina
○ PERDI MAS ELE DISSE QUE NÃO CAI
- Diagnóstico Diferencial
○ Principalmente o CA de pâncreas
○ DRGE
○ Gastrite
○ Úlcera péptica
○ Doenças biliares
○ Neoplasias
○ Intestinal
- Tratamento Clínico
○ Parar o agente causador
○ Dor:
§ Realizar analgesia
§ Antidepressivos
§ Bloqueio de plexo celíaco
○ Insuficiência Exócrina:
§ Fazer uso de Pancreatina (enzima pancreática)
§ Dieta Hipogordurosa
§ Suplementação com vitaminas
○ Diabetes
§ Controlar com insulina
- Tratamento Endoscópico
○ Descompressão de pseudocisto
○ Analgesia
§ Com bloqueio do plexo celíaco por alcoolização
○ Litotripsia
○ MAIS UM QUE NÃO PEGUEI
- Cirurgia — Indicação
○ Dor refratária ao tratamento clínico (principal indicação)
○ Pseudocisto pancreático
○ Efeito de massa — pseudotumor
§ Icterícia
§ Estenose duodenal
○ Suspeita de Neoplasia
- Qual cirurgia indicar
○ Dor
§ Hipertensão ductal (7mm)
□ Derivação pancreatojejunal (cirurgia de Partington-Rochelle)
§ Pseudotumor inflamatório
□ Corpo e cauda
® Pancreatectomia corpocaudal
□ Cabeça de pâncreas
® GDP ou DPPP
® Beger (usada na santa casa— pancreatectomia cefálica; tira a
cabeça do pâncreas e preserva o duodeno)/ Fray/ Bern —
preservam o duodeno
◊ Vem caindo por terra a preservação duodenal como benéfica
○ Pseudocisto
§ Normalmente são assintomáticos e resolvem sozinhos
§ Derivação pseudocisto-gástrica ou pseudocisto-jejunal
□ Indicação (regra dos 6)
® Pseudocisto por > 6 semanas
® Pseudocisto com > 6cm
○ Neoplasia
§ GDP ou DPP