#Câncer esporádico (75%) – variedade mais DIAGNÓSTICO

comum do colorretal = neoplasia originária de um

pólipo adenomatoso esporádico. Sem ⤷ Suspeitar em todo paciente
componente familiar importante, mas alguns principalmente idoso com
apresentam história em parente de 1º grau. → sangramento retal
→ dor abdominal
FATORES PROTETORES → alteração de hábito intestinal
→ emagrecimento
⤷ Consumo de grandes quantidades de
frutas e vegetais. → anemia ferropriva.
⤷ Peixe e ômega 3 ⤷ Toque retal pode analisar massa no reto
distal.
⤷ Ingesta rica em cálcio ou suplementação.
⤷ Confirmação
⤷ Piridoxina (vitamina B6).
→ Retossigmoidoscopia
⤷ Exercícios físicos regulares
→ Enema baritado
⤷ Controle da obesidade.
→ Colonoscopia – padrão-ouro
⤷ Aspirina e AINES
Estadiamento
RASTREAMENTO – câncer esporádico
⤷ TNM
⤷ Deve ser realizado a partir dos 50 anos de
idade e terminado por volta dos 75 anos. ⤷ USG endoscópica transrretal para avaliar
invasão d tumor na parede e linfonodos.
⤷ Colonoscopia a cada 10 anos ou
retossigmoidoscopia a cada 5. ⤷ Metástase à distância com TC de abdome.
⤷ Pode ser feita pesquisa de sangue oculto TRATAMENTO
nas fezes.
⤷ Na grande maioria dos pacientes a
PATOGENIA cirurgia curativa é possível.
⤷ Tipo → Mesmo em casos de metástase à
distância.
→ Lesões polipoides: mais comum do
lado direito – cedo e cólon ⤷ Incisão do segmento acometido com
ascendente. amplas margens de segurança (5cm
quando em cólon e 2 cm em reto).
→ Lesão constritiva: sintomas de
obstrução, mais comum em lado
esquerdo – descendente, sigmoide
e reto.
Cirurgias do aparelho
⤷ Metástase
→ Invadir diretamente vagina,
digestivo
próstata, bexiga, ureteres e ossos Cirurgias digestivas altas
da pelve.
→ Pulmões (drenagem para veia INCISÕES
cava) e fígado.
Tipos de incisão da cirurgia lapatômica sabemos o
⤷ Velocidade de crescimento muito lento tipo de cirurgia que foi feita e também devemos
quando comparada a outras neoplasias descrever localização, extensão e características
malignas (mais de 20 meses para dobrar (plana, protrusa, deprimida).
de tamanho)
⤷ Incisão subcostal direita (Kocher): sugere
Quadro clínico
cirurgia de vesícula.
⤷ Assintomático nas fases iniciais. ⤷ Paramediana (borda do reto abdominal)
⤷ Sangramento oculto nas fezes – → Direito: vias biliares, intestino grosso
predominante em cólon direito. e apêndice (em abdome agudo,
⤷ Hematoquezia – câncer no reto. quando não tem certeza).
⤷ Dor abdominal ⤷ Supra-mediana/xifo-umbilical: qualquer
⤷ Alteração do hábito intestinal – órgão do abdome superior.
predominante em cólon esquerdo. ⤷ Mediana/xifo-púbica: grandes cirurgias,
⤷ Presença de massa abdominal palpável. como oncológica.
⤷ Raramente abre quadro de ⤷ Tranversa: transplante de fígado.
emagrecimento, obstrução, perfuração ⤷ Infra-umbilical: urgência da parte inferior
com peritonite. do abdome (reto, sigmoide, ginecológica)
 ⤷ McBurney: apendicite aguda
⤷ Pfannenstiel (supra-púbica): para
ginecologia (cesária), às vezes reto.
⤷ Oblíqua
→ Esquerda (Rutherford/Morrison):
sigmoide, ginecológica, hérnias
inguinais
→ Direita: apêndice, ceco, transição
íleo-cecal, ginecológica e hérnias
inguinais.
⤷ Paramediana inferior/Battle
⤷ Lanz: apendicectomia, principalmente em #Técnica de Toupet-Lind: fecha parcialmente
mulheres, diferença pela estética quando
comparada à de McBurney. #Técnica de Hill: fecha e ancora uma parte no
diafragma

CIRURGIA PARA ÚLCERA GÁSTRICA

Vagotomia

Vago como componente do estimulo da

produção de ácido = cirurgias para seccionar o
CIRURGIA DOENÇA DO REFLUXO
vago e reduzir a acidez.
Fundoplicatura de Nissen
#Do tronco vagal esquerdo saem os ramos:
⤷ Sutura do hiato, para fechar o hiato que
⤷ Ramo criminal
costuma ser alargado.
⤷ Ramo hepático: inerva vesícula biliar e o
⤷ Traciona o esôfago para dentro do
hilo hepático
abdome (5 cm).
⤷ Ramo de Latarjet: inerva o piloro
⤷ Abraçar o esôfago com a grande
curvatura do estômago para manter esses
5 cm dentro da cavidade abdominal =
válvula antirrefluxo.
⤷ A própria bolha gástrica aumenta a
pressão no esôfago, atrapalhando o
refluxo.
⤷ Depois o paciente tem muita dificuldade
para vomitar e não vai arrotar
⤷ Passar uma sonda grossa (de fouchet) no
esôfago, para evitar fechar muito.
⤷ A mais usada é a técnica de Nissen

Células parietais recebem estímulos de histamina,

nervo vago (acetilcolina) e gastrina para produzir
HCl. Vagotomia retira um dos estímulos (bloqueio
parcial).
⤷ Vagotomia troncular: perde inervação de
ramo hepático e pilórico.
→ Perde inervação do piloro.
⤷ Vagotomia seletiva: preserva o ramo
hepático e ainda perda o pilórico.
→ Perde inervação do piloro,
⤷ Vagotomia gástrica proximal/super
seletiva: preserva o ramo hepático e
pilórico
→ secciona apenas os nervos
intimamente relacionados ao
estímulo das células parietais.
→ Não faz piloroplastia.
→ Pode manter o ramo criminal.
OBS: o ramo criminal pode, em alguma pessoas,
manter a inervação do estômago e manter a
secreção ácida em algum ponto, havendo
recidiva da úlcera.
Piloroplastia
⤷ Para consertar o piloro após a perda da
inervação e ele se abrir.
→ Nas vagotomias tronculares e
seletiva.
⤷ Incisão longitudinal na transição gastro-
duodenal e depois faz uma sutura
transversal.
⤷ Piloro constantemente aberto – pode ter
refluxo de bile no estômago, mas a acidez
é controlada.
GASTRECTOMIAS
Gastrectomia à Billroth 1
⤷ Idealizada para tratar câncer de
estômago em antro. Também foi usada
para úlcera.
→ Com a úlcera faz a vagotomia
também.
⤷ Tira o antro do estômago e faz anastomose
do duodeno com o que sobrou do
estômago.
⤷ Mais utilizada em pacientes com menor
sobrevida por ser mais rápida e o refluxo
não ser um
Gastrectomia à Billroth 2
⤷ Billroth viu que os pacientes tinham muito
refluxo biliar e criou nova técnica.
⤷ Gastrectomia igual, mas fechar o duodeno
e depois de uns 20 cm faz anastomose do
jejuno com o estômago.
⤷ Líquido biliar fica mais diluído ao muco do
intestino e volta menos.
Gastrectomia em Y de Roux
⤷ Tira uma parte do estômago e o começo
do duodeno, fecha o duodeno.
⤷ 40 cm abaixo do duodeno, seccionamos o
jejuno e conectamos no estômago.
⤷ O segmento que ficou de 40 cm
conectamos na parte mais baixa do
jejuno.
→ Nesse segmento passa apenas bile
e suco pancreático.
→ Encontra o alimento lá no jejuno –
não tem como a bile voltar para o
estômago.
⤷ Tira o estômago com uma margem e 3 a 4
cm quando tem tumor.
 ⤷ alça ligada ao estômago que está
recebendo o alimento.
⤷ 3-4 metros de alça de contato entre
alimento e enzimas (alça digestiva).
⤷ Diminui a saciedade e capacidade do
estômago, não tem diarreia osmótica.
⤷ Nesse caso o paciente tem que ter um
controle alimentar, pois alimentos calóricos
continuaram engordando, já tem que foi
mantida uma boa área de absorção.
⤷ Favorece o controle da diabetes e
#Pode haver necessidade de tirar o estômago dislipidemia, inclusive esteatose hepática.
inteiro, se o tumor for alto = faz anastomose com o
esôfago

⤷ recomendar comer pouco, devagar e

mastigar.
⤷ Reposição de vitamina B12 IM – risco de
anemia.

CIRURGIA BARIÁTRICA

Derivação bíleo-pancreática/Scorpinaro

⤷ Primeira bariátrica feita – lembra um Y de

Roux, muda tamanho.
⤷ Deixa um pedaço de estômago, punha 2
metros de alça ligado passando alimento
⤷ Apenas 0,5 metro de contato entre
alimento e enzimas.
⤷ 5 metros de alça apenas com enzima.
⤷ Assim, não faz a ingestão completa,
absorve menos, tem diarreia osmótica
(muito alimento ainda não digerido).
⤷ Resultado: diarreia crônica e perda de
peso com desnutrição severa = não faz
mais!!!

Sleeve gástrico/gastrectomia vertical

⤷ Tira um pedaço vertical do estômago e o

indivíduo come menos por caber menos.
⤷ Menos agressivo.
⤷ Se não seguir dieta, volta a ter o estômago
do tamanho quase normal mais fácil que
as outras.
⤷ Não tem dumping – piloro preservado.
By-pass gástrico/cirurgia metabólica

⤷ É feito um Y de Roux, tira grande parte do

estômago
⤷ Mas não desconecta o duodeno, deixa a
parte retirada do estômago que não vai
receber o alimento ainda com o duodeno.
→ Essa parte do estômago ainda suas
substâncias, como granina que #Em qualquer delas, o paciente pode ter
ajuda na saciedade. alteração da resposta do eixo insulina-glucagon.
 ⤷ Quando o indivíduo normal está de
estômago vazio, aumenta glucagon.
⤷ Na pessoa que faz a cirurgia, a transição
insulina-glucagon é irregular.
⤷ Paciente pode ter um período de
hipoglicemia muito rápido = esvaziamento
rápido do estômago por não ter piloro.
⤷ Sonolência, taquicardia, desconforto geral
= dumping (um dos componentes da
síndrome pós gastrectomia).

#Síndrome pós gastrectomia: dumping, gastrite

alcalina.
Pseudocisto atrás do estômago - drenagem
ESOFAGECTOMIA
⤷ Doloroso, ele estende o pâncreas –
⤷ Em caso de câncer de esôfago.
pancreatite crônica.
⤷ Incisão no abdome superior (pelo
⤷ Abre o estômago na parte anterior para ter
diafragma) e incisão cervical esquerda
acesso, abre a parte posterior encontra o
(esôfago mais perto do lado esquerdo) =
pâncreas.
duas equipes.
⤷ Abre o pseudocisto e anastomosa o
⤷ Substituição do esôfago = tubo gástrico
pseudocisto com a parte posterior do
→ Pega a grande curvatura do estômago.
estômago e transforma em um
→ Todo o muco que ele gerar vai cair
tubo.
no estômago, assim, não acumula
→ Faz uma secção e sutura até a e não causa dor.
metade, ainda ligando com o resto
⤷ Pode entrar alimento e ácido dentro do
do esôfago.
pseudocisto = não faz mal, é uma cápsula
→ Secciona na parte cervical e puxa fibrótica.
o esôfago, trazendo a grande
curvatura, por dentro, até o
pescoço.
→ Tira o esôfago que será tirado e liga
a grande curvatura com o que
sobrou.

Pancreatectomia

⤷ Tumor de cauda é mais simples, apenas

retirar e deixa o que sobra.
CIRURGIAS DO PÂNCREAS ⤷ Tumor de cabeça:
Duodenopancreatectomia cefálica.
Lembrar: conduto biliar e conduto pancreático
→ Compromete a chegada do ducto
saem na papila de Vater.
biliar e a saída do ducto
Colangiopancreatografia endocop. retrógrada pancreático para o duodeno.
→ Cirurgia de Whipple – considerada
⤷ Procedimento cirúrgico por via
a maior cirurgia da cavidade
endoscópica.
abdominal.
⤷ Cálculo na via biliar, podemos fazer o
→ Secciona a via biliar, tira vesícula.
diagnóstico através de exames
Conecta a cauda do pâncreas e
endoscópicos.
anastomosa com o intestino e
⤷ Injeta contraste para avalias as vias biliares também liga no estômago.
e hepáticas = consegue ver pela
→ Apenas em tumor com chance de
endoscopia e também em raio-X.
cura, muito arriscado.
⤷ Pode retirar cálculos entrando rompendo
papila de Vater para injetar o cateter.

⤷ Tumor aderido com artéria esplênica – tirar
o baço junto.
⤷ Se não houver tumor, mas obstrução do
ducto pancreático, que fica dilatado com
muco, podemos fazer um Y de Roux para
drenar esse muco (evitar fístula).
→ Anastomose do jejuno com a
ponta do pâncreas, sai muco e
suco pancreático
COLECISTECTOMIA
⤷ Primeira cirurgia videolaparoscópica
realizada.
⤷ Retira a vesícula e precisa seccionar a
artéria cística e o ducto cístico.
⤷ Identificar sempre (para evitar lesões
definitivas).
→ Triângulo de Carlot: ducto hepático
comum, ducto cístico e artéria
cística.
→ Triângulo hepatocístico: hepático
comum, borda do fígado e ducto
cístico.
⤷ Sempre olhar se não machucou a borda
do fígado – pode sangrar muito.
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA
⤷ Paciente não consegue se alimentar por
problema de esôfago, como câncer =
alimentar o paciente antes de cirurgia.
Endoscópica 1
⤷ Endoscopista coloca ar no estômago para
ele ficar próximo da parede abdominal e
também coloca uma luz, para ver onde
perfurar.
⤷ Endoscopista pinça o guia por dentro e
leva até a boca do paciente.
⤷ Endoscopista coloca no guia a sonda,
puxada até o ponto que foi perfurado.
⤷ Sonda encaixada de dentro para fora:
abertura menor possível.
→ Tem uma oliva que encaixa ela
após ser presa.
Endoscópica 2
⤷ Endoscopista coloca ar e a luz.
⤷ Introduz o guia e, em seguida, a sonda,
sem precisar passa-la pela boca.
⤷ Borboletinha se prende a parede gástrica
e deixa o estômago preso na parede
abdominal.
Cirurgias digestivas baixas
Anatomia
 ⤷ Ressecção do cólon ascendente de
acordo com irrigação.
⤷ Anastomose entre cólon transverso e íleo,
faz incisão oblíqua no íleo para aumentar
seu diâmetro e ser compatível com o
cólon.

Colectomia esquerda

⤷ Retira o cólon descendente, respeitando

irrigação.
⤷ Anastomose entre cólon transverso e
sigmoide.

Sempre levantar a alça, olhar qual artéria irriga a

área a ser retirada e fechar.

⤷ Se a ressecção intestinal for maior a da Sigmoidectomia

irrigação, teremos pontos de isquemia nos
extremos da ressecção = pode nercrosar, ⤷ Retira o sigmoide respeitando irrigação.
dar deiscência e perfurar. ⤷ Anastomose entre reto e cólon
descendente.
#ressecar cólon inteiro: irrigação e drenagem
linfática em caso de tumor (margem segurança).

RESSECÇÕES COLÔNICAS

Tranversectomia

⤷ Ressecção baseada na cólica média e,

depois, anastomose entre cólon
ascendente e descendente.
⤷ Tumor, doença de Crohn, obstruções.
#Preocupação com infecção bacteriana

⤷ Antes sempre fazia uma lavagem intestinal,

fazendo a anastomose depois com menos
risco de infecção.
⤷ Antibioticoterapia profilática.
⤷ Hoje sabemos que se não der para fazer
preparo do colo, com antibiótico, boa
sutura, bons instrumentos e limpeza local,
cuidado para não vazar conteúdo = não é
Colectomia direita obrigatório fazer o preparo do colo.
⤷ Cirurgia eletiva: dá para fazer a lavagem,
melhor fazer.
Cirurgia de Hartmann
Sigmoidectomia de urgência – risco de infecção
na anastomose
⤷ 1º tempo cirúrgico: ressecção do sigmoide
e colostomia com fechamento do reto.
→ Evitar infecção.
→ Colostomia terminal.
⤷ 2º tempo cirúrgico: fecha a colostomia e
faz anastomose entre cólon descendente
e reto.
→ Feita depois de algumas semanas.
#Obstrução, perfuração, hemorragia maciça.
Fístula mucosa
⤷ Risco de infecção e decidimos fazer
colostomia, mas a parte do intestino que
sobrou tem processo inflamatório (DC,
RCU).
⤷ Secreção inflamatória persistente e
contínua = se fechar o muco fica preso lá
dentro.
⤷ Faz uma colostomia para a pessoa
evacuar + deixa o coto aberto do intestino
que não vai passar fezes (eliminar muco =
fístula mucosa, o menor na foto).
Amputação de reto
⤷ Como em caso de tumor do reto – não dá
para fazer anastomose intestinal com o
ânus (anatomia da pelve).
⤷ Tira o reto e faz uma colostomia definitiva.
RESSECÇÕES INTESTINAIS
Enterectomia
⤷ Mesma ideia da colectomia.
⤷ Retira a parte e anastomosa o resto.
Ileostomia
⤷ Quando o paciente não pode fazer
anastomose direto.
⤷ Fezes mais líquidas do que na colectomia,
pois ainda não passaram pelo cólon.
⤷ Terminal:
⤷ Ileostomia em alça
→ Fez a anastomose, mas ficou em
dúvida se está protegido de
infecção.
→ Evitar a passagem de fezes por ali =
antes do ponto da anastomose,
pegamos uma alça de delgado,
coloca para fora e faz uma incisão,
fixa a alça dos dois lados
→ Na incisão, passam fezes e não
chegam na anastomose.
→ Ileostomia protetora/em duplo
cano/em loop.
→ Depois de uma semana, que a
anastomose está cicatrizada –
coloca a alça de volta.
 → Reconstrução: faz uma incisão → Os adenomas vilosos estão mais
circular na pele, tira a pele e a próximos da submucosa –
ponta da alça (ficou exposto ao carcinoma invasivo.
meio externo). Sutura as beiradas, ⤷ Tubulares e túbulo-vilosos: menos chance
coloca na cavidade e fecha a de malignizar.
pele. ⤷ Quanto mais próximo da submucosa, mais
→ Recuperação rápida e pode até fácil de malignizar.
não necessitar de internação na
retirada.

TRATAMENTO

Pólipos Adenoma tubular

⤷ Longe da base, logo, apenas ressecar na

Os tumores de cólon têm sua origem nos pólipos. base com a alça de polipectomia.
⤷ Faz a biópsia, podemos ver que era
⤷ Hiperplasia, benigno, de evolução
realmente um carcinoma invasivo, mas se
favorável e geralmente achado em
a base estava livre, apenas acompanhar.
colonoscopia.
⤷ Pólipos por inflamação, como em doenças
inflamatórias intestinais.
⤷ Pólipos amatimatosos: não neoplásicos,
hereditários.
→ Doença de má formação tecidual.
→ Polipose juvenil
→ Síndrome de Peutz-Jeghers:
Adenoma viloso
pigmentação mucocutânea e
polipose intestinal. ⤷ Tem apenas vilosidade, não tem pedículo,
difícil de onde começa o adenoma e
onde termina a mucosa normal.
⤷ Vilosidades na borda da biópsia, difícil
garantir uma margem de segurança.

Tipos de pólipos neoplásicos - adenomas

⤷ Vilosos
⤷ Túbulo-vilosos
⤷ Tubulares
# Cerca de 24% dos pólipos não tratados
#Esses pólipos são resultantes dos fatores de risco desenvolvem carcinoma invasivo em 20 anos.
do câncer colorretal.
#recomendado que a partir dos 50 anos seja feita
⤷ Reto e sigmoide: mais de 50% de todos os colonoscopia a cada 5 anos – evitar câncer, tratar
pólipos (regiões com maior câncer de pólipo.
cólon).
POLIPECTOMIA
⤷ As vilosidades do pólipo são adenomas,
logo, maior quantidade de mitose e maior
risco de virar câncer.
→ Pólipos vilosos tem maior chance
de malignizar, virar carcinoma em
situ.
⤷ Cautela na ressecção do pólipo séssil
(viloso), pois está muito aderido à
submucosa e há risco de perfuração
durante a colonoscopia = abdome agudo
perfurativo.
⤷ O paciente que teve um pólipo, em 3 anos,
tem 30-40% de chance de desenvolver
novos pólipos em outros lugares – tem fator
de risco
→ Em menos de 3 anos, deve fazer
uma nova colonoscopia.
⤷ Se não conseguir tirar o pólipo: considerar
uma colectomia restrita, pequena.
⤷ Na ausência de pólipos, o rastreio deve ser
feito a cada 5 anos, a partir dos 50 anos
até 80 anos.
⤷ Se o pólipo for séssil e tiver dúvida de
invasão, na colonoscopia fazer dissecção
de mucosa
→ Injeta soro abaixo da submucosa –
levanta o pólipo.
→ Com bisturi, resseca essa elevação
da submucosa – tira mucosa e
pólipo, evita necessidade de
cirurgia.