26/10/17

EXAME FÍSICO: DIGESTÓRIO

1. INSPEÇÃO
OBS: ECTOSCOPIA – Facies; aparência, atividade; gânglio de Virchow (supraclavicular esquerdo); icterícia
❖ Divisão topográfica do abdome:
• 4 quadrantes: superiores D e D, inferiores D e E
• Topográfica: epigástrio, mesogástrio, hipogástrio; hipocôndrios D/E; flancos D/E; fossas ilíacas D/ E

❖ Tipos de abdome
• Escavado: indica significativa perda ponderal, ocorre em doenças crônicas consumptivas
• Plano, normal ou atípico
• Globoso
▪ Semi-globoso
▪ Avental: característico de obesidade mórbida
▪ Pendular ou ptótico: assemelha-se ao avental, mas ocorre devido ao enfraquecimento da mm.
abdominal (ex: no puerpério)
▪ Gravídico: nas mulheres gestantes
▪ Batráquio: não tem abaulamento anteroposterior, mas tem alongamento látero-lateral
OBS: o tipo abdominal é definido na posição de decúbito dorsal
❖ Simétrico/assimétrico: avaliada pelo plano frontal
❖ Distribuição dos pelos no abdome
• Cirróticos perdem pilificação normal (pilificação ausente)
• Pode ser androide ou ginecoide
❖ Circulação colateral:
• Circulação porta – ocorre pela obstrução na circulação das tributárias da V. porta (V. esplênica e V.
mesentérica superior). É recanalizada na região umbilical e promove descolabamento das Vv.
Umbilicais (cabeça de medusa)
• Cava inferior: causada por obstrução na cava inferior, o que eva ao fluxo aumentado em colaterais do
abdome com direção ascendente
❖ Descrição da cicatriz umbilical:
• Plana
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• Protrusa
• Normotrusa
❖ Ginecomastia: simétrica ou assimétrica

❖ Alterações na pele
• Telangiectasias (Aranhas vasculares): formadas por arteríola central que emite ramos, cujo fluxo
desaparece à compressão central
• Equimose: denota extravasamento de sangue na derme
▪ Sinal de Cullen: equimose periumbilical encontrada quando há hemorragia no retroperitônio
causada por pancreatite necrosante ou gravidez ectópica – contraindica cirurgia!
▪ Sinal Grey-Tunner: equimose nos flancos na pancreatite necrosante e em outras causas de
hemorragia retroperitonial – contraindica cirurgia!
OBS: esses sinais ajudam a diferenciar úlcera perfurada de pancreatite aguda
• Estrias: esbranquiçadas denotam processos crônicos como obesidade; róseas costumam aparecer nas
puérperas e as violáceas na síndrome de Cushing
• Cicatrizes: denotam processos traumáticos ou cirúrgicos que auxiliam na construção dos
antecedentes. Relatar localização, extensão, epônimo
• Hérnias: descrever localização (linha alba, linha semilunar, ou de spigel) e relação com cicatrizes
cirúrgicas – ortostatismo ou esforço para demonstrar melhor
• Abaulamentos: avaliar localização, pulsatilidade e extensão
▪ Sinal de Mary-Joseph: nódulo umbilical metastático indicativo de neoplasia intra-abdominal

❖ Movimentos do abdome
I. Movimentos respiratórios: principalmente em indivíduos do sexo masculino. Processos inflamatórios
do peritônio com rigidez da parede levam à abolição desses movimentos, assim como processos
dolorosos do abdome superior
II. Pulsações: visíveis em indivíduos emagrecidos, em caso de aneurisma ou massas próximas ao vaso
arterial que transmitem a pulsação
III. Movimentos peristálticos visíveis: geralmente ocorrem devido a alguma obstrução
• Epigástricos – sind. Estenose pilórica- vômitos
• Peri-umbilicais – obstrução intestinal – cólicas

❖ INSPEÇÃO DINÂMICA
• Manobra de Valsalva: permite avaliar herniações devido ao aumento da pressão intra-abdominal
• Manobra de Smith Bates: contração da mm. abdominal. Se a massa visível desaparecer, indica que
está abaixo da parede abdominal. Se permanecer visível, indica que é massa da parede abdominal (ex:
lipoma) ou que há enfraquecimento da parede abdominal (hérnia)

Ex: INSPEÇÃO – abdome globoso, assimétrico pela presença de abaulamento no hipocôndrio esquerdo/flanco
esquerdo; pilificação ginecoide; cicatriz cirúrgica subcostal direita; ausência de circulação
colateralepigastricos; cicatriz umbilical normotrusa

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2. AUCULTA ABDOMINAL
❖ A ausculta abdominal deve ser sempre realizada antes da palpação e percussão, pois estas etapas do
exame físico estimulam os movimentos peristálticos, alterando os ruídos
❖ RUÍDOS HIDROAÉREOS: Podem estar presentes, de timbre normal, exacerbados, metálicos ou ausentes
• Normal: 5 a 34 ruidos do borborigmo intestinal por minuto ou um borborigmo a cada 4 a 5 incursoes
respiratórias
• Aumentado ou hiperperistaltico: acima de 34 por minuto. Geralmente caracteriza a “peristalse de
luta” (quando o movimento tenta vencer uma obstrução intestinal) ou diarreia
• Hipoperistaltico: menor que 5 ruídos por minuto. Pode ser encontrado nas fases tardias de obstrução
intestinal
• Ausente ou aperistaltico: não se encontram ruídos. Presente em casos de íleo metabólico
OBS: posicionamento do estetoscópio – na região direita
lateroinferiormente à cicatriz umbilical e lateral ao reto abdominal,
ouvindo cerca de um minuto nesse local.
Caso não ausculte sons, ouvir 5 minutos em cada quadrante
❖ SONS VASCULARES: sopro das estenoses arteriais ou venosos
• Aa renais, A. aorta, Aa ilíacas e A. femoral
• Venosos: ausculta de zumbido em cima da circulação portal
(cabeça de medusa) na região umbilical constitui o sinal de
Cruveilhier-Batumgarten – hipertensão portal
❖ ATRITO NA LOJA HEPÁTICA: observado nos pacientes com
derrame pleural, mas necessariamente com presença de líquido
entre o diafragma e fígado (abcesso subfrenico)

3. PERCUSSÃO
❖ TIMPANISMO OU MACICEZ
• Espaço de traube: hipocôndrio esquerdo  local mais característico de timpanismo
▪ Caso de macicez pode indicar esplenomegalia, estômago cheio, fecaloma, adenocarcinoma gastric,
ascite volumosa, situs inversus ou extenso derrame pleural a esquerda
✓ Esplenomegalia: quando ocorre auemnto do baço, o crescimento é medialmente, so sentido
anterior e inferiomente
▪ Localização detalhada: delimitado pelo rebordo ocstal, linha axilar anterior e 6 espaço intercostal
esquerdo
• Causas de macicez: vísceras maciças normais (fígado) ou aumentadas (esplenomegalia), tumor
ovariano, distensão da bexiga, útero gravídico, ascite, fezes e demais tumores

❖ PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL:

• Em pacientes com macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical, deve-se pesquisar se há
líquido livre na cavidade
• Para descobrir se o liquido é livre, se faz a percussão e se descobre o ponto entre o timpanismo e a
macicez e pede-se para que o paciente faça decúbito lateral para o líquido escorrer e as alças se
deslocarem para cima  faz com que a área maciça fique timpânica
• Ocorre na ascite

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❖ PIPAROTE
• Movimento da onda peristáltica sentida entre uma mão e outra
• O paciente ou um auxiliar devem colocar a borda ulnare da mão na linha mediana no abdome  se o
piparote permanece, é constatada a presença de líquido
• Esse teste tem menor sensibilidade que a macicez móvel de decúbito pois necessita de maior volume
abdominal para maior sensação tátil do piparote

❖ SINAL DA POÇA
• Na suspeita de pequeno volume de liquido ascético, pede-se para o paciente ficar na posição
genupalmar e se inicia a percussão de baixo para cima na região periumbiical
• Havendo liquido livre, essa região ficará maciça
• É o sinal com maior sensibilidade para líquido livre, detectando a existência de apenas 150mL

❖ HEPATOMETRIA: a borda superior é o encontro com o pulmão (submacicez) e inferior é com as alças
(timpanismo). Tamanho normal = 6 a 12 cm na linha HCD e 4 a 8 cm abaixo do apêndice xifoide

4. PALPAÇÃO
❖ Posição: Decúbito dorsal
❖ Tipos
• SUPERFICIAL: aquecer as mãos, despir o paciente do apêndice xifoide até a sínfise púbica e palpar
em movimentos circulares em todos os quadrantes, deixando a parte dolorosa por ultimo
▪ Palpação dolorosa – Ex: irritação peritoneal cursa com hipersensibilidade
▪ Tônus: flácido, tenso, tábula (sinal de irritação peritoneal)
• PROFUNDA: utiliza duas mãos, uma para empurrar e outra para sentir
▪ Geral
I. Palpação de vísceras ocas
II. Palpação de massas abdominais (localização, tamanho, formato, consistência, pulsações,
mobilidade com a respiração)

▪ Específica:
I. PALPAÇÃO DO FÍGADO
✓ Método bimanual: põe-se a mão esquerda na região dorsal do paciente e se faz tração
anterior, enquanto a mão direita é aprofundada na região anterior desde a fossa ilíaca até o
rebordo costal durante a expiração, objetivando palpar a borda hepática na subida da mão
direita na inspiração
➢ Se palpável, descrever localização, consistência (elástica, fibroelástica ou pétrea), borda
do fígado (fina ou romba), superfície (lisa ou nodular)
Ex: fígado palpável a 5 cm do apêndice xifoide, doloroso à palpação, com consistência
fibroelástica; borda fina, superfície lisa
✓ Método em garra: palpa-se o fígado com as mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos
tentando entrar por debaixo
OBS: Hepatomegalia congestiva se torna dolorosa à plapação e acompanha o reflexo
hepatojugular nos casos de Insuficiência Cardíaca

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OBS2: Lobo de Redel é uma alteração na forma, com prolongamento do lobo direito. Deve ser
diferenciada de possível crescimento neoplásico

II. PALPAÇÃO DO BAÇO – pode ser palpado na criança, mas é raramente palpável no adulto
✓ Decúbito dorsal – manobra bimanual: a mão inicia a palpação desde a cicatriz umbilicam até
o rebordo costal esquerdo
✓ Semidecúbito lateral direito – posição de Schuster: realiza a palpação em garra

III. PALPAÇÃO DO PÂNCREAS – tumores e pseudocistos

IV. PALPAÇÃO DE MASSAS PULSÁTEIS: indica presença de aneurisma (pulsação lateral) ou

massa que encosta no vaso (pulsação anterior)

V. PALPAÇÃO RENAL: normalmente não são palpáveis

✓ Método de Guyon: com o paciente em decúbito dorsal, para se examinar o rim direito, põe-se
a mão esquerda n aregião dorsal, tracionando anteriormente enquanto a mão direita
traciona adentrando no rebordo costal na direção da outra mão.
✓ Manobra de Israel: paciente em decúbito lateral e membros superiores por sobre a cabeça e
rim tentando ser apalpado anteroposteriormente com as duas mãos em pinça
✓ Método de Goelet: com o paciente em ortostase, flete-se o joelho do lado que deseja palpar,
apoiando sobre a cadeira. A seguir, faz-se tração anterior com uma das mãos enquanto a
outra tenta palpar o polo inferior do rim
✓ Teste da hipersensibilidade renal: através da punho percussão (manobra de percussão de
Murphy) ou da percussão com a borda ulnar da mão (Manobra de Giordano) realizada na
junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral

Ex: PALPAÇÃO – abdome flácido, doloroso à palpação superficial e profunda em fossa ilíaca
direita (++/++++), com uma massa palpável e dolorosa na fossa ilíaca direita

❖ Características da parede – continente e conteúdo, tensão abdominal

❖ Contratura muscular: voluntária e involuntária
• Sinal de irritação peritoneal – reflexa
▪ Localizada (defesa regional)
▪ Generalizada (abdome em tábua)

❖ Sinais diversos:
• Sinal de Blumgerg – realizado na FID (encontro dos 2/3 mediais com o 1/3 lateral) para avaliar
apendicite ou irritação peritoneal parietal. Realiza descompressão brusca dolorosa no ponto de
Macburney
• Descompressão brusca na FIE: avalia peridiverticulite (região do sigmoide)
• Descompressão brusca no flanco D: avalia a colecistite aguda
• Sinal de Rovsing: comprime-se o colo descendente, empurrando o ar para o ceco, o qual se distende.
Será doloroso em caso de apendicite
• Sinal de Psoas: em DLE, executa extensão forçada da coxa, estirando esse músculo, ou flexão da coxa
contra resistência. esse sinal positivo pode indicar irritação no músculo por apendicite com apêndice
retrocecal encostando no músculo
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• Sinal do obturador: flete-se a coxa e se faz rotação interna do quadril, esticando-se o M. obturador
interno. A dor relatada no hipogástrio é sinal da irritação deste musculo, por provavelmente
apendicite que mergulha na cavidade pélvica
• Sinal de Murphy: durante a expiração, posiciona-se a mao no potno entre a junção do rebordo costal
com o m. reto abdominal (ponto cístico) e pede ao paciente que realize a inspiração. Se houver
processo inflamatório na vesícula biliar, ocorrerá dor que interrompe a inspiração.
• Sinal de Courvoisier-terrier: ao palpar o HCD, sente-se uma massa ovalada (vesícula biliar) distendida
que se torna palpável por efeito de neoplasia das vias biliares extra-hepáticas (ex: câncer da cabeça
do pâncreas). Como se distende lentamente, é palpável, mas indolor (positividade do sinal)
OBS:
• Compressão dolorosa – peritoneo-visceral
• Descompressão dolorosa – peritoneo-parietal

❖ Pontos mais sensíveis (dolorosos)

• Pontos epigástricos – ½ da linha xifoumbilical
• Ponto cístico: rebordo costal D e borda externa do m.
reto abdominal – vesícula biliar. Local onde se
realizada o Sinal de Murphy
• Ponto apendicular: local da união do 1/3 externo com
os 2/3 médios da linha – crista ilíaca a cicatriz
umbilical. Local representado pelo ponto de
McBurney, onde se realiza o Sinal de Blumerg
• Pontos ureterais – bordas dos retos abdominais e
linhas horizontais que passam pela cicatriz umbilical
e crista ilíaca

OBS: Diástase do reto abdominal – separação dos ventres do musculo no momento da contração abdominal.
Ocorre em gestantes e não possui consequências relevantes

❖ Palpação de hérnias: deve-se tentar palpar o anel herniário para classificar

a) Redutível: é capaz de palpar o anel e colocar o conteúdo de volta com digitopressão
b) Encarcerada: abaulamento é irredutível. Considerrar obstrução de alça intestinal ou isquemia de alça.
Caso não tenha essas complicações, aplicar manobra de Taxe (redução manual do conteúdo) com
posição de Trendelenberg
c) Estrangulada: constata-se isquemia do conteúdo herniário, configurando emergência cirúrgica

Referências
1. ROCCO, J. R. Semiologia Médica. 1 ed. Elsevier, 2010.