Prof.

Bianca Penteado

z
Cirurgia do
Sistema
Digestório - II
z
z
CIRURGIAS DO
INTESTINO
z
 z

Cirurgias do
Intestino
Colectomia parcial e total

Colopexia

Enterectomia

Enterotomia

Intussucepção
z
Cirurgia do Intestino Delgado – Indicações

 CE

 Neoplasia

 Trauma - perfuração, isquemia

 Mau posicionamento

 Procedimentos diagnósticos ou de suporte – biópsia, citologia,

cultura, tubos de alimentação
 z
Cirurgia do Intestino Delgado – Diagnóstico

 Histórico, sinais clínicos, exame físico, radiografias,

ultrassonografias, dados laboratoriais, endoscopia e/ou
biópsia.

 Dieta, os medicamentos, os eventos estressantes e a resposta

à terapia anterior.

 Sinais clínicos de doença do intestino delgado variam e são

inespecíficos, embora perda de peso, diarreia, vômitos,
anorexia e/ou depressão sejam os mais comuns
z
Termos semiológicos

Tenesmo é esforço para defecar;

Disquezia é a dor ou desconforto ao evacuar;

Hematoquezia é a passagem das fezes que contêm

sangue vermelho;
Melena é a passagem de fezes escuras (ou seja, o
sangue digerido).
z
Diagnóstico

 O agente de contraste positivo - sulfato de bário – NÃO pode

ser usado quando houver suspeita de perfuração intestinal.
Neste caso usar contraste iodado ou iohexol.

 Ultrassonografia e endoscopia substituem o exame RX

contrastado.

 Análise de fluido peritoneal – leucócitos, glicose, lactato,

bactérias
 z
Comparação do diâmetro do lúmen com
o tamanho do corpo vertebral

O diâmetro normal máximo (serosa a serosa) em cães foi relatado como inferior ao dobro da largura de uma costela, ou
menos de 1,6 vez a altura do corpo da vértebra L5 em seu ponto mais estreito.
Em gatos, deverá ser menor que o dobro da altura da porção central do corpo da vértebra L4.
z
Pré - Operatório

 Verificar e tratar denças concomitantes : doença renal, doença

hepática, hipoadrenocorticismo, hipercalcemia, diabetes melito,
pancreatite

 Desidratação, anormalidades ácido-base e desequilíbrios de

eletrólitos são sequelas comuns a vômitos, diarreia e sequestro
de fluido. Essas alterações devem ser corrigidas antes da
indução da anestesia, se possível;

 Jejum e ATB
 z
Considerações Anestésicas

 Atenção especial para pacientes com: obstrução intestinal, isquemia,

perfuração, torção, ou vólvulo;

 Pcts desidratados, hipotensos e taquicárdicos, com anormalidades acentuadas

nos eletrólitos e ácido-base.

 As arritmias cardíacas não são incomuns.

 As vísceras aumentadas podem comprimir a veia cava, causando

comprometimento circulatório e vascular.

 O diafragma pode ser deslocado cranialmente, comprimindo o tórax e

reduzindo os volumes pulmonares.
 z
Considerações Anestésicas

 Pré-oxigenar esses pacientes de três a cinco minutos antes da

indução.

 Indução com cetamina e benzodiazepina ou etomidato; manutenção:

sevoflurano ou isoflurano podem ser utilizados em níveis reduzidos.

 Propofol deve ser evitado por causa da hipotensão acentuada que

provoca em pacientes hipovolêmicos.

 Esteja preparado para uma queda da pressão arterial na indução,

mesmo em pacientes cujo volume foi reposto.
z
Trans-operatório

 Manipulação visceral pode induzir bradicardia; no entanto,

atropina ou glicopirrolato podem resolver caso necessário.

 Antecipar grandes deslocamentos de fluidos; evaporação

contínua e perdas de terceiro espaço.

 Evitar a hipotermia (>35° C), que tem inúmeras consequências

deletérias (coagulopatia, diminuição do metabolismo de
fármacos, insuficiência renal, dificuldade de cicatrização,
arritmias cardíacas)
 z
Microbiota - Antibioticoterapia

 O número de bactérias é menor no duodeno e no jejuno do que no íleo, cólon

e reto.

 O CÓLON tem o maior número de bactérias, tanto aeróbias quanto

anaeróbias.

 Alguns pacientes têm um número surpreendente grande de bactérias no ID

superior, incluindo os agentes patogênicos potenciais, tais como Bacteroides,
Clostridium, Enterococcus, Estafilococo e E. coli.

 As bactérias residentes proliferam-se tipicamente no intestino doente, porque

o conteúdo estagnado e a parede desvitalizada são ótimos meios de cultura
z
Microbiota - Antibioticoterapia

 Privar os animais de alimento reduz o número de bactérias no

intestino delgado e estômago.

 A terapia antibiótica altera a flora intestinal normal e promove

cepas resistentes de bactérias.

 No entanto, os antibióticos são indicados em animais com lesão

grave na mucosa ou doença gastrointestinal aguda associada a
febre, leucocitose, leucopenia e/ou choque.
z
 z
Princípios da Cirurgia Intestinal

 A cicatrização ideal requer um bom aporte sanguíneo, aposição precisa da

mucosa e trauma cirúrgico mínimo.

 Fatores sistêmicos podem atrasar o processo de reparação e aumentar os

riscos de deiscência, hipovolemia, choque, hipoproteinemia, debilitação e
infecções.

 Envolver submucosa em todas as suturas.

 Fio de sutura monofilamentar, sintético ou absorvível

 Padrões de sutura de aproximação: simples interrompida, Gambee,

esmagamento ou simples contínua
 z
Técnica Cirúrgica

 Avaliar a viabilidade:
 observação da cor intestinal
 textura da parede
 peristaltismo
 pulsação das artérias
 sangramento quando da incisão.

 A aparência normal não garante que o intestino vai se curar após a cirurgia

 Intestino de viabilidade questionável deve ser ressectado.

z
Enterotomia
z
Enterectomia

 Exteriorizar e isolar o intestino doente ou desejado do abdome

por colocação de compressas cirúrgicas ou esponjas de
laparotomia. Delicadamente retirar o quimo (conteúdo
intestinal) a partir do lúmen do segmento intestinal identificado.
Para minimizar o derrame de quimo, ocluir o lúmen em ambas
as extremidades do segmento isolado tendo um assistente,
usar uma pega do tipo tesoura com os dedos indicador e
médio de 4 a 6 cm de cada lado do local da enterotomia
proposta. Se não houver um assistente disponível, usar uma
pinça intestinal atraumática (Doyen) ou um dreno de Penrose
como torniquete para ocluir o lúmen intestinal. Fazer uma
incisão de espessura total para o lúmen intestinal, na fronteira
antimesentérica com uma lâmina de bisturi n º 11.
z
Técnica Cirúrgica

 Fechamento da incisão aparando a mucosa evertida de modo a

que sua borda seja nivelada com a borda serosal (se
necessário) ou a utilização de uma sutura Gambee modificada.
Succionar o lúmen isolado.

 Fechar a incisão com força aposicional suave no sentido

longitudinal ou transversal utilizando a sutura simples.

 Colocar suturas através de todas as camadas da parede

intestinal a 2 mm da margem e 2 a 3 mm separadas entre si,
com nós extraluminais
z
Sutura

 Amarrar cada nó cuidadosamente sem cortar as camadas da

parede intestinal para fechar delicadamente todas as camadas
intestinais sem traumatizar o tecido. Usar um material
absorvível de sutura monofilamento

 Sutura inabsorvível de monofilamento, (4-0 ou 3-0) se o

paciente tem um nível de albumina de 2 g/dL ou inferior.

 Distender o lúmen com solução salina estéril, aplicar uma

pressão digital suave, e observar se existem fugas entre
suturas ou através de buracos de agulha
z
Sutura
z
Padrão de sutura Gambee modificada
 z
Sutura
Suturas simples contínua ou Cushing também podem ser
usadas para fechar a enterotomia
z
Enterectomia
Enteroanastomose
z
Anastomose

Anastomose de ponta a ponta usando um

padrão contínuo simples modificado. A,
Coloque e amarre suturas aposicionais nas
bordas mesentérica e antimesentérica,
deixando as agulhas anexadas. B, Usando
as marcas de sutura como suturas
posicionais para manter a tensão, coloque
um padrão de sutura contínua entre as
suturas antimesentérica e mesentérica.
Reposicionar o intestino e inicie uma
segunda linha de sutura contínua no lado
oposto.
 z

z
Tamponamento
Seroso

Fornece suporte, um selo de fibrina, aumento

da resistência a fugas e fornecimento de
sangue para a área danificada, além do que
pode impedir intussuscepção.
z
Cicatrização do Intestino Delgado

 Bom suprimento sanguíneo,

 Aposição precisa da mucosa

 Trauma cirúrgico mínimo.

 Padrões de suturas invaginantes e evaginantes retardam a

cicatrização intestinal e podem causar a formação de uma
estenose maior.

 Hipovolemia, choque, hipoproteinemia, debilitação e infecções

concomitantes podem atrasar a cicatrização e aumentar o risco de
ruptura da incisão
z
Cicatrização do Intestino Delgado

 Fase de latência - ocorre durante os dias 0 a 4, e está

associada à inflamação e ao edema da cura do intestino.
 Durante esta fase a maior parte da resistência da ferida é atribuída
às suturas.

 Fase proliferativa - ocorre entre os dias 3 e 14. Rápido ganho

de resistência na ferida, se aproxima da resistência do intestino
normal em 10 a 17 dias após a cirurgia.

 Fase de maturação ocorre entre 10 e 180 dias. Durante essa

fase, o colágeno é reorganizado e remodelado.
z
Materiais especiais

 Materiais cirúrgicos especiais – idem esôfago

 Fios de sutura – escolher com base na proteína sérica do

animal
 z
Pós-operatório

 Pequenas quantidades de água podem ser oferecidas oito a 12 horas

após a cirurgia.

 Se não ocorrer vômito, podem ser oferecidas pequenas quantidades de

alimento 12 a 24 horas após a cirurgia.

 Alimentação precoce é importante, pois preserva e aumenta o fluxo

sanguíneo gastrointestinal, previne úlceras, aumenta as concentrações
de IgA, estimula outras defesas do sistema imunológico e estimula a
cicatrização.
z
Pós-operatório

 Os animais devem ser alimentados com uma dieta branda, alimentos

com baixo teor de gordura

 A dieta normal pode ser reintroduzida gradualmente, iniciando-se em

48 a 72 horas após a cirurgia. Os animais debilitados podem
necessitar de tubos de alimentação ou nutrição parenteral.

 Monitorar os sinais clínicos - depressão, febre alta, sensibilidade

abdominal excessiva, vômito; resposta à palpação abdominal em
busca de evidências de extravasamento e subsequente peritonite ou
formação de abscesso
z
Complicações

 Choque  Estenose,

 Vazamentos  Síndrome do intestino curto

 Íleo  Recorrência

 Deiscência  Morte

 Perfuração

 Peritonite
z

Intussuscepção
z
 z

z
Intussuscepção
z

Intussuscepção
z
Colectomia parcial e total

 Parcial - É a exérese de parte do cólon + anastomose

 Total –É a retitrada de todo o cólon – anastomose é realizada do

íleo no reto

 Enterocolostomia – ressecção do cólon ascedente – anastomose

do íleo ao cólon restante.

 Indicações: neoplasias, estenose, torção do intestino grosso ou

megacólon

 Sinais clínicos: disquesia, tenesmo, diarréia e aumento de vol abd

z
Diagnóstico

 RX simples ou contrastado – doenças obstrutivas ou megacólon

 Ultrassonografia – massa e CE
z
Colectomia
 Preparo:

 jejum, laxante, enema;

 Antibióticos contra anaeróbios e Gram-negativos aeróbios;

 z
Cicatrização do Intestino Grosso

 Mais emorada do que a cicatrização do ID;

 A força tênsil na ferida fica aquém da força tênsil do ID;

 Depende de um bom suprimento sanguíneo, aposição precisa da mucosa, trauma cirúrgico

mínimo e um fechamento livre de tensão.

 A circulação colateral do intestino grosso é ruim comparada à do ID;

 O grande número de bactérias intraluminais anaeróbicas e aeróbicas compõe até 10% do

peso seco fecal;

 Mais anaeróbios do que aeróbios preenchem o cólon.

 Alta pressão intraluminal durante a passagem do bolo fecal sólido - estresse mecânico -
deiscência
z
Cirurgia do Intestino Grosso

 Material de Sutura - Idem ID

 Cuidado pós-operatório
 idem ID - reintrodução de líquidos e alimentação
 Emolientes fecais ou laxantes (ou ambos) devem ser
administrados quando a ingestão oral começa
 Estimulantes de apetite – se necessário (felinos principalmente)
z
Colopexia

 Indicações:

 Prolapso retal

 Redução saculação

 Desvio retal

 Sinais clínicos: Tenesmo e disquesia

 Identificar e tratar causas primárias: enterite parasitária, viral,

massas e hérnia perineal
z
Colopexia

 Diagnóstico clínico - prolapso retal e hérnia perineal

 Palpação retal
z
Colopexia