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Gastrostomia, jejunostomia e enterectomia

1. Gastrostomia

A gastrostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso


luz do estmago atravs da parede abdominal.

As vias de acesso habitualmente empregadas para realizao da


gastrostomia so: laparotomia1,

endoscopia2,3 e

laparoscopia.4

O preparo pr- operatrio consiste de jejum de 6 a 8 horas, instalao


de acesso venoso para infuso de fludos com eletrlitos, analgsicos e
sedativos.

A profilaxia da infeco de parede abdominal, sobretudo ao redor da


sonda, feita mediante antibioticoterapia profiltica intravenosa com
cefalosporina. Em condies excepcionais, onde h carcinomatose
peritoneal, infiltrao tumoral da parede gstrica e ascite, o acesso luz do
estmago atravs da parede gstrica e da cavidade abdominal pode ser
arriscado. Nessas circunstncias, se o paciente apresenta nuseas e
vmitos incontrolveis, a gastrostomia percutnea transesofgica com
acesso cervical uma alternativa a ser empregada.5

a. Indicaes

Descompresso gstrica (P.O de cirurgia gstrica); Alimentao temporria (CA


de esfago, estenose caustica de esfago) e definitiva (neoplasia irressecvel da
faringe e esfago, distrbios da motilidade da lngua).
A descompressao gastrica pode ser obtida por meio de gastrostomia temporria,
recomendada ocasionalmente, como complemento de operaoes abdominais de
grande porte para as quais se prenuncia estase gstrica, "leo adinamico" prolongado
e fstulas digestivas. O procedimento e indicado em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica, psicoticos, agitados e idosos onde se deseja evitar o desconforto e
os riscos do emprego de sonda nasogstrica.
Alimentacao
Temporaria: Indicada quando o acesso ao trato digestorio est temporariamente
prejudicado para recuperao e manuteno do estado nutricional: estenose custica,
cancer do esfago e megaesfago e, eventualmente, no coma prolongado.
Definitiva: como terapeutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia
maligna irressecvel da faringe e do esfago. As doenas neurologicas: demencia,
esclerose amiotrofica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, doena de
Parkinson e outras que afetam a motilidade da lngua, da faringe e do esfago e
comprometem a deglutio e o apetite tambem representam um grupo com indicao.

b. Tipos (tcnicas)

Tcnica de Stamm (Nao Tuneliza a serosa)


1. Incisao: Mediana supra-umbilical
2. Preenso da parede gstrica anterior com pinas de Babcock para avaliar a
aproximacao do estomago com o peritonio;
3. Sutura seromuscular em bolsa a meia-distancia entre as curvaturas gastrica
maior e menor;
4. Incisao com bisturi ou eletrocautrio no centro da sutura, de tamanho suficiente,
para a colocacao de sonda com 20 a 26 French;
5. Introducao de sonda: Malecot, Pezzer ou Foley, na extenso de 5-6 cm, seguida de
fechamento de sutura em bolsa;
6. Realizao de uma e eventualmente, duas novas suturas seromusculares sucessivas
em bolsa, concentricas, que so amarradas de maneira a cada uma invaginar a
anterior;
7. Preensao da linha alba com duas pincas de kocher, exposicao do hipocondrio
esquerdo e incisao na pele, de tamanho suficiente para passagem da sonda, na
parede anterior do abdmen a 2 cm da reborda costal trans ou pararretal a esquerda;
8. Introducao de uma pinca de Schinidt, a partir da incisao da parede abdominal e
preensao da sonda colocada no estomago e um dos fios da sutura em bolsa
deixado como reparo para exercer tracao do estomago;
9. Exteriorizacao pela contra-abertura do conjunto (fio de reparo e sonda) de forma
cuidadosa para evitar a retirada da sonda;
10. Trao externa com as duas pinas de kocher utilizadas para preenso da linha alba e
contratrao por meio dos dedos indicadores da parede do hipocndrio esquerdo para
aproximar o peritnio parietal da parede gstrica;
11. Fixacao da seromuscular do estomago ao peritonio parietal da parede abdominal
anterior com pontos cardinais em torno e juntos da sonda;
12. Fixacao da sonda a pele com ponto de fio inabsorvivel;
13. Sintese da parede com aproximacao da linha alba mediante sutura continua com
fio monofilamentar 1-0 ou 2-0 e da pele com pontos separados de nylon 3-0.
Gastrostomia a Witzel
Os passos tecnicos iniciais das gastrostomia a Witzel so semelhantes aos da
gastrostomia a Stamm, incluindo a fixao da sonda ao estmago por uma sutura em
bolsa. Na sequencia, deita-se a sonda sobre a parede gstrica e faz-se um tunel de 8-
10 cm de extensao mediante sutura seromuscular (continua ou com pontos
separados de fio absorvivel ou inabsorvivel) recobrindo-a. O objetivo desse tnel
e a preveno de vazamento ao redor da sonda exteriorizada na parede abdominal.
Complicaces Gerais da Gastrectomia: Refluxo, Pneumonia aspirativa, obstruo
da sonda, Perinonite.
c. Complicaes

2. Jejunostomia

a. Indicaes

b. Tipos (tcnicas)

c. Complicaes

3. Enterectomia e entero-enteroanastomose

a. Indicaes

b. Tipos (classificao)

c. Complicaes

4. Anastomose mecnica

Problemas da semana

1. Paciente masculino de 55 anos, tabagista, com diagnstico de


tumor obstrutivo de
laringe com quadro de afonia, dispneia e disfagia a slidos e
lquidos. Refere que

emagreceu 15 kg em 4 meses. No momento com 45 kg.


Realizada tentativa de

endoscopia digestiva alta sem sucesso por obstruo em laringe


pelo tumor. Discuta

sobre as possibilidades teraputicas em relao ao suporte


nutricional deste

paciente.

2. Paciente feminino de 40 anos com antecedente de tentativa de


suicdio com ingesta

de soda custica, evoluindo com estenose de esfago e


estenose pilrica (dupla

leso custica). Estava realizando sesses de dilatao


esofgica com discreta

melhora, porm h 1 semana no est conseguindo ingerir


alimentos, mesmo

lquido-pastosos. Quais as opes teraputicas para esta


paciente?

Emergencialmente qual seria a melhor opo para evitar


desnutrio proteicocalrica grave?

3. Vtima de acidente automobilstico, em choque grau III. Ao


exame abdominal,

apresenta irritao peritoneal palpao e inspeo nota-se o


que se v na

imagem abaixo:

Voc o cirurgio do trauma de planto e frente ao quadro indica


laparotomia

exploradora imediata. No intraoperatrio encontra grande


quantidade de sangue na

cavidade e extensa leso de mesentrio de jejuno com isquemia de


cerca de 50 cm de ala.

Discuta as possibilidades teraputicas e realize a melhor delas.


Aula 1 Gastrostomia, Jejunostomia e Enterectomia.

Jejunostomia
A jejunostomia e um procedimento cirrgico que estabelece o acesso a luz do jejuno
proximal atraves da parede abdominal.
O preparo pre-operatorio consiste de jejum de 6 a 8 horas, instalao de acesso
venoso para infuso de fluidos com eletrolitos, analgesicos e sedativos.
A profilaxia da infeco de parede abdominal, sobretudo ao redor da sonda, e feita
mediante atibioticoterapia profiltica intravenosa com cefalosporina.
Indicaces de jejunostomia
Descompressao digestiva
A jejunostomia temporria e indicada, ocasionalmente, como complemento de
operaoes abdominais de grande porte nas quais envolvem resseco gstrica e se
prenuncia "leo adinamico" pos-operato- rio prolongado, bem como a ocorrencia de
fstulas digestivas.
Alimentacao
Temporaria: Indicada quando o acesso ao trato digestivo est prejudicado, para
recuperao e manuteno do estado nutricional, ate que seja restabelecido o transito
alimentar.
Definitiva: como terapeutica paliativa em pa- cientes portadores de neoplasia
maligna irressecvel do estmago. A jejunostomia definitiva tambem est indicada em
pacientes com a deglutio e o apetite afetados, como nas doenas neurologicas:-
demencia, esclerose amiotrofica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, onde
o estmago no pode ser uti- lizado ou no est disponvel (passado de gastrectomia).
Descompressao e alimentacao
Na dependencia da evoluo pos-operatoria de algumas cirurgias digestivas mais
complexas, a jejunostomia em determinado momento, pode servir para
descompresso do trato digestorio e noutra fase ser utilizada para alimentao.
Jejunostomia a Witzel
1. Incisomedianasupra-umbilical;
2. Afastamento cranial do epiploon e do colon transverso com identificao da poro
fixa do jejuno, ao nvel do angulo duodenojejunal (angulo de Treitz);
3. Preenso da borda contramesenterica do jejuno proximal com pinas de Babcock,
para avaliar a aproximao do jejuno com o peritnio;
4. Sutura seromuscular em bolsa na borda contramesenterica;
5. Inciso com bisturi ou eletrocauterio no centro da sutura, de tamanho apenas
suficiente para a coloao de sonda com 8 a 12 F;
6. Introduo de sonda de silicone ou borracha na extenso de 20 cm, seguida de
fechamento de sutura em bolsa;
7. Realizao de uma nova sutura seromuscular em bolsa, concentrica, que e amarrada
de maneira a invaginar a sutura anterior, sem provocar estreita- mento da luz jejunal;
8. Realizao de um tnel de 3 a 5 cm de extenso mediante sutura seromuscular
(contnua ou com pontos separados de fio absorvvel ou inabsorvvel) recobrindo a
sonda deitada sobre a parede anterior do jejuno;
9. Preenso da linha alba com duas pinas de kocher, exposio do hipocndrio
esquerdo e inciso na pele, de tamanho suficiente para passagem da sonda, na
parede anterior do abdmen a 2 cm da reborda costal pararretal a esquerda;
10. Introduo de uma pina de Schinidt, a partir da inciso da parede abdominal e
preenso da sonda colocada no jejuno e um dos fios da sutura em bolsa deixado
como reparo para exercer trao sobre o jejuno;
11. Exteriorizao por contra-abertura do conjunto (fio de reparo e sonda) de forma
cuidadosa;
12. Trao externa com as duas pinas de kocher utili- zadas para preenso da linha alba
e contra-trao por meio dos dedos indicadores da parede do hipocndrio esquerdo
com o objetivo de aproximar o peritnio parietal da parede jejunal;
13. Fixao do jejuno a parede abdominal anterior com pontos cardinais entre
seromuscular do jejuno e peritnio parietal, em torno e juntos da sonda;
14. Fixao da sonda a pele com ponto de fio inabsorvvel;
15. Sntese da parede com aproximao da linha alba mediante sutura contnua com fio
monofilamentar 1-0 ou 2-0 e da pele com pontos separados de nylon 3-0.

Complicaoes das Jejunostomias: Diarreia, obstruo de sonda, toro de ala


intestinal, Perfurao de ala.
Aula 2 Colostomia Ileostomia Apendicectomia

Os estomas do segmento distal do intestino delgado (leo) so denominados


ileostomias e os do intestino grosso so as colostomias.
Os estomas intestinais so feitos em alas com mobilidade e comprimento
adequados, que facilitem sua exteriorizao atraves da parede abdominal. Dessa
maneira os segmentos mais apropriados para a con- feco de um estoma intestinal
so o leo, o colon trans- verso e o sigmoide.
Tipos e classificacao dos estomas intestinais
Os estomas intestinais podem ser temporrios (transitorios) ou definitivos
(permanentes).
Quanto ao modo de exteriorizao na parede abdominal, pode-se faze-los de duas
maneiras: 1 - em ala (duas bocas), h exteriorizao de toda a ala e abertura
apenas de sua parede anterior, ficando duas bocas unidas pela parede posterior; 2-
terminal (uma boca), nessa situao exterioriza-se a ala j seccio- nada com apenas
uma boca.
Indicaces
Obstruces intestinais: agenesias e atresias anorretais, megacolon congenito
(doena de Hirschsprung), neoplasias, volvo, doena diverticular, colite isquemica.
Perfuraces do colon: neoplasias, doena in- flamatoria intestinal (doena de
Crohn, retocolite ulcerativa), doena diverticular, colite isquemica.
Traumas: penetrante (arma branca ou de fogo), fechado e empalao.
Fistulas: anorretais, reto-vaginais, reto-vesicais.
Protecao de anastomoses de alto risco: colorretais, colo-anais e ileo-anais.
Complicaoes
Precoces: isquemia ou necrose da ala exteri- orizada, sangramento, retrao,
infeco, edema, dermatite peri-estomal.
Tardias: estenose e obstruo, prolapso, her- nia para-estomal, fstulas.
Tecnica:
O local mais adequado para se exteriorizar o intes- tino est localizado lateralmente
a linha media da parede abdominal, atraves do msculo reto- abdo- minal. Em todas
as operaoes abdominais, quando h previso de se fazer um estoma, a inciso deve
ser na linha mediana, preservando as laterais do abdmen para possveis estomas.
A inciso na pele, tecido subcutaneo e aponeurose e transversa, de 4 a 5 cm,
localizada 4 cm acima e lateralmente a cicatriz umbilical se a colostomia for no colon
transverso e 4 cm abaixo e lateral- mente se for ileostomia (a direita) ou se for
sigmoidostomia (a esquerda).
Um dos fatores importantes na tecnica das ileostomias e a everso da mucosa e
protruso da ala, o que a torna saliente, de aspecto mamilar, com 3 a 6 cm da borda
cutanea. Dessa maneira, o lquido enterico cai diretamente na bolsa coletora, no pro-
vocando dermatite de contato pela secreo alca- lina ileal. As colostomias, por sua
vez, podem ficar ao nvel da superfcie cutanea, pois as fezes que saem do colon,
alem de mais consistentes, no so irritantes devido ao pH neutro

Colostomias.
Definio: Abertura realizada na parede colica e exteriorizada atraves da parede
abdominal, por onde passam a ser eliminados os gases e as fezes. Sua finalidade e
desviar o transito fecal.
Indicao: obstruo mecanica ( neoplasia, processos inflamatorios), perfurao
no traumtica de segmentos colicos (diverticulite), proteo de anastomoses
colocolicas/colorretais/coloanais, lesoes inflamatorias do colon distal/reto/anus.
Classificao:
- Quanto ao tempo (definitiva/permanente);
- Quando ao perodo de abertura (per-operatorio/pos-operatorio-24 a 48h);
- Quanto a ttica cirrgica (maturao precoce - com everso da borda do coto
colico exteriorizado, maturao tardia sem everso da borda do coto colico);
- Quanto a exteriorizao: terminal (1 boca) ou em ala ( 2 bocas/boca dupla-
proximas/na mesma inciso ou afastadas/ incisoes diferentes);
Tecnica Operatoria Em ala (2 bocas): Realizar assepsia, antissepsia e colocao
do campo esteril.
Realizar uma laparatomia transversa no hipocndrio direito (7 a 8 cm), abrindo a
cavidade abdominal e localizando o colon transverso (+ mobilidade) ou colon sigmoide
(- vascularizado);

Exteriorizar a poro mais proxima da flexura heptica;


Selecionar uma rea avascular no colon e transfixar no ponto medio do segmento
com uma pina Kelly que guiara a passagem de uma sonda ( serve como cavalete);
Fechar os planos parietais do abdome com fio inabsorvivel ( vycril- 4:0) em torno do
segmento exteriorizado, deixando-se o espao de uma polpa digital entre o colon e a
parede;
Realiza-se abertura transversal com o bisturi na borda contramesenterica;
Fixar as bordas do colon (everso das bordas) s bordas da ferida cutanea,
passando pela tnica seromuscular do colon. Dar quatro pontos cardinais TECNICA
DE BROKE (pontos cardinais- na mucosa, serosa e pele).
Complicaoes: Irritao cutanea (material adesivo das bolsas, material fecal e pele),
estenose (edema da bolsa colica, abertura insuficiente da parede abdominal- causa
constrio do colon exteriorizado), necrose e retrao do coto colico (tenso no coto),
hernia paracolostmica, fistula.
Fechamento da Colostomia: Quando cessar as condioes que levaram a abertura,
pode-se fechar.