CAP.

5- CONSERTANDO TUBOS: AS VÍSCERAS

OCAS

 Preocupações imediatas
o As prioridades são controlar sangramento e conter vazamento do conteúdo
intestinal ou urina. O intestino não sangra muito, mas o mesentério, sim. Se o
vaso sangrante se retraiu entre os folhetos do mesentério, tudo que você
poderá ver será um hematoma em expansão no mesentério. Em vez de perder
tempo tentando identificar o vaso, simplesmente pressione a área com a
mão ou pinças longas.
o Quando a laceração sangrante está perto da raiz do mesentério, cuidado com
uma cilada. Nunca se precipite e clampeie cegamente ou dê um ponto na área
do sangramento porque você poderá lesar definitivamente um vaso
mesentérico superior ou um de seus ramos importantes. O correto é insinuar
sua mão atrás do mesentério e apertar a área sangrante entre o polegar e o
indicador. Isso controla o sangramento. Agora, abra cuidadosamente o
revestimento peritoneal do mesentério, identifique precisamente a lesão e
repare-a.
o Use pinças coprostáticas para controlar um vazamento a partir do estômago ou
de perfurações intestinais. Um orifício no estômago ou intestino poderá
também ser controlado temporariamente com uma sutura em chuleio que
controlará o sangramento da mucosa. Para um controle temporário de uma
perfuração da bexiga, utilize o tamponamento.

 Lesões não-percebidas
o Atenção a esses 5 locais em que uma inspeção sumária frequentemente deixa
de identificar orifícios no TGI:
 Junção esofagogástrica

 Ligamento de Treitz
 Borda mesentérica do intestino delgado

 Parede posterior do cólon transverso

 Reto extraperitoneal
 o As lesões gástricas mais problemáticas e mais fáceis de passarem
desapercebidas estão localizadas na porção superior da pequena curvatura ou
na parede posterior, junto à cárdia. Mobilize a grande curvatura do estômago,
abrindo o omento gastrocólico. Abra amplamente o pequeno omento e levante
a grande curvatura para olhar toda a parede posterior.
o Preocupe-se ao encontrar número ímpar de orifícios no TGI. Lesões
tangenciais certamente ocorrem, e ocasionalmente, um projétil perfura
somente uma parede, mas isto não é comum. Número ímpar de orifícios deve
leva-lo a reavaliar a área à procura de perfurações não-percebidas.
o Ao examinar o cólon, vale a pena ser obstinadamente paranoico. Pelo fato de
grande parte do cólon ser retroperitoneal ou coberta por omento e gordura
pericólica, não perceber uma pequena perfuração colônica é mais fácil do que
você imagina. Não deixe de explorar nenhum hematoma sub- seroso no cólon
abrindo o peritônio que o recobre, não importando quão pequeno e inocente
ele pareça. Muito frequentemente, esta coloração superficial aparentemente
inocente esconde uma perfuração. Se o agente perfurante passou perto do
cólon direito ou esquerdo, mobilize-o e examine cuidadosamente a parede
posterior.
o O ureter também sofre alta taxa de lesões não-percebidas. Sempre que uma
trajetória de bala passar em qualquer lugar perto de um ureter, mobilize o lado
correspondente do cólon, identifique o ureter, e siga-o proximal e distalmente
para assegurar que ele esteja intacto. O corante azul de metileno intravenoso
ajuda a identificar lesão ureteral que não esteja óbvia no momento da
exploração inicial

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 Controle de dano para o intestino
o A maneira mais rápida e eficiente para prevenir vazamento a partir de uma
perfuração (e para obter ao mesmo tempo hemostasia) é suturá-la prontamente
usando uma sutura contínua em plano único. Quando se utiliza a técnica de
controle do dano, entretanto, frequentemente existem múltiplos orifícios em
vários lugares ao longo do trato gastrointestinal, e as condições fisiológicas do
doente e lesões associadas não permitem que você, pacientemente, feche lesão
por lesão. Você necessita de uma solução rápida e eficiente para controlar o
vazamento de secreções. Aqui estão as opções usadas mais frequentemente:
 Interrupção do intestino por grampeamento transversal proximal e
distal ao segmento perfurado, com grampeador linear, ou ligando o
intestino com fita de algodão sem ressecção.
 Ressecção intestinal sem anastomose. É uma boa opção se além da
lesão intestinal existir um sangramento do mesentério.
 Ressecção gástrica parcial com grampeador sem reconstrução é uma
opção para lesão gástrica devastadora.
o Durante a laparotomia de controle de danos evite, se possível, estomas
externos. A parede abdominal incha após a operação e o estoma muitas
vezes se retrai ou se torna isquêmico. Ao criar um estoma você também
tornará mais difícil a realização do fechamento abdominal definitivo.

 Controle de danos urológico

o O maior erro que você pode cometer com uma lesão ureteral é mobilizar e
dissecar o ureter numa tentativa de definir melhor a lesão. Você somente irá
por em risco o suprimento sanguíneo do ureter lesado, tornando mais difícil a
reconstrução subsequente. Se você não for reconstituí-lo, apenas derive a urina
e não mexa no ureter. Cateterize o ureter lesado ou seccionado na sua porção
próxima usando um cateter fino (ex: sonda de alimentação enteral pediátrica) e
fixe o ureter neste cateter com um ponto e exteriorize a sonda pela parede
abdominal (deixe o ureter distal em paz, ele não vazará urina). Se não tiver
tempo de fazer nada, ligue o ureter lesado e programe uma nefrostomia
percutânea se o paciente sobreviver.
o Feche a lesão de bexiga com um rápido chuleio. Não é necessário fazer a
sutura em vários planos, caso tenha muita pressa, um plano único já está bom.
No caso de lesões muito grandes, caso a sutura não seja viável, Cateterize
ambos os ureteres e tampone a bexiga lesada para realizar a hemostasia.
o Drenagem é uma excelente opção de controle do dano para o ureter.

 Técnicas de tratamento definitivo

o Esôfago distal e estômago

 Trate as perfurações gástricas usando sutura ou grampeador. Em raras

ocasiões, a destruição maciça do estômago exige gastrectomia parcial.

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  Lesões do esôfago distal (abdominal) exigem mobilização da junção
EG. Mobilize a junção esofagogástrica (EG) como se fosse fazer uma
vagotomia. Sabemos que esta técnica está rapidamente se tornando
uma arte antiga, porém nesta situação é a manobra-chave. Corte o liga
mento triangular esquerdo do fígado, dobre para cima o lobo lateral
esquerdo, abra o peritônio posterior que reveste o esôfago ao longo da
"linha alba" e "lace" o esôfago com seu dedo. Isto lhe dará um bom
acesso à lesão. Se você estiver operando, utilizando a técnica de
controle do dano, e não houver tempo para dissecção e tratamento
meticuloso, insira um dreno calibroso dentro do esôfago aberto e
exteriorize-o através da parede abdominal, criando uma fístula
controlada. Esta solução temporária e eficiente cria a oportunidade
para reconstruções posteriores.
 Aborde lesões gástricas proximais mobilizando a junção EG.
 Tratamos a laceração simples do esôfago distal utilizando sutura em
plano único após o desbridamento da perfuração e sempre drenamos a
região.
 Muito raramente você irá se de parar com uma lesão devastadora que
tenha destruído a junção EG e requeira ressecção do esôfago distai e do
estômago proximal- gastrectomia proximal. Estes pacientes
frequentemente apresentam múltiplas lesões associadas e exigem
tratamento com cirurgia abreviada. Corte transversalmente o estômago
através do corpo usando grampeador linear, preservando o máximo
possível de estômago distal. Levante a parte proximal do estômago
lesado e mobilize-o ao longo da pequena e grande curvatura para cima
até o esôfago. Seccione o esôfago mobilizado tão distalmente quanto
possível e remova a parte destruída do estômago proximal. Fixe o coto
esofágico aberto no diafragma para evitar retração para dentro do tórax
e coloque um dreno de aspiração fechado na luz do órgão. Esta opção
de controle do dano deixa o doente com um segmento gástrico distal
grampeado e um coto esofágico aberto drenado.
o O intestino delgado
 Antes de tratar uma lesão no intestino delgado certifique-se de que as
bordas da perfuração estejam sadias e sangrando bem. Se a parede
intestinal estiver azulada ou traumatizada, desbride-a.
 O consenso recomenda que o tratamento de perfurações intestinais seja
feito com sutura transversal em vez de longitudinal, para evitar
estenose da luz. Juntar lesões adjacentes em uma única laceração
poupará tempo e aborrecimento. Perfurações na borda mesentérica do
intestino podem ser difíceis de tratar. Mobilize com cuidado o
mesentério adjacente para ver claramente a lesão inteira antes de
iniciar a sutura.
 Trate o intestino utilizando a técnica com a qual se sente mais
confortável. Alguns preferem usar sutura contínua em plano único para
a maioria das suturas do trato Gl (incluindo o estômago), enquanto que

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 outros preferem a técnica de dois planos. Ambas são seguras desde que
realizadas corretamente, com linha de sutura invertida bem
vascularizada sem tensão. Se tiver de fazer uma ressecção intestinal,
preserve o máximo possível da extensão do intestino e reduza o
número de suturas. Quanto menos suturas você fizer, tanto melhor.
 Preserve a maior extensão possível do intestino e reduza o número
de suturas ao mínimo.
o Cólon e reto
 Se puder fechar a laceração do cólon com uma sutura simples- faça-o.
 Se necessárias ressecções:
 Cólon ascendente ou transverso: hemicolectomia direita e
anastomose o íleo terminal no cólon transverso.
 Cólon descendente: anastomose primária do cólon OU Hartman
OU Colectomia direita ampliada + anastomose do íleo com o
cólon descendente (raramente usada pois toma tempo).
 Evitar ressecção e anastomose. Dê preferência para ressecção e
colostomia. Ocasionalmente fazemos uma anastomose colo-cólica para
lesão isolada do cólon em paciente jovem estável que pode tolerar
deiscência. Muitos cirurgiões falam de anastomose colo-cólica para
trauma; poucos a fazem.
 Trate uma lesão do reto intraperitoneal exatamente como você trataria
um cólon esquerdo perfurado.
 Lesão do reto extraperitoneal:
 Tente identificar a lesão com um retossigmoidoscópio rígido.
Caso suspeite de lesão retal mas não puder provar sua
existência, realize uma derivação empírica do cólon.
Colostomia temporária é um aborrecimento, mas lesão retal
distal não percebida pode ser fatal.
 Faça uma colostomia em alça do sigmoide. O cólon distal à
colostomia pode ser fechado com grampeador linear ou você
pode simplesmente suturar o sigmoide com fio grosso de
prolene e ancorar o fio na aponeurose.
 Não irrigue o coto retal e não coloque um dreno pré-sacral.
Nenhum dos dois procedimentos é necessário.
 Desvie o trânsito intestinal para longe das lesões retais
extraperitoneais.
o Lesão de bexiga e ureter

 NÃO FAÇA! Quando possível, deixe para o urologista o tratamento

definitivo da bexiga ou ureter lesado. Se não houver urologista
disponível, o controle do dano é sempre uma boa opção.