Ana Luisa Galardino Faria XLVIII

✽M2✽
AULA 14 – 09/04/18
Sondas, Curativos e Drenos
Prof. Emerson

 Sondas: uma sonda é algo tubular que se coloca no organismo para visualizar uma cavidade fechada e
interna. EX.: sonda nasogástrica e sonda retal. Serve para explorar e visualizar a cavidade, a qual deve
possuir uma abertura, caso contrário é uma punção.
-Tipos:
 Nasogástrica = vai do nariz até o estômago, para descomprimir o estômago, ver o seu conteúdo e
outros objetivos. Durante a manipulação da cavidade abdominal, o intestino e as vísceras para de
funcionar, promovendo retenção do suco gástrico e do suco entérico e, assim, sendo necessária ser
feita uma descompressão, pelo uso de uma sonda. Apesar disso, deve-se ter cuidado com a fixação
e o tempo de manutenção da sonda, pois pode promover necrose por onde está apoiada. Deve-se
deixar uma sonda nasogástrica o mínimo de tempo possível, no máximo 1 semana – pode gerar
necrose da asa do nariz;
 Sonda de Levine = são sondas como as nasogástricas, porém mais finas;
 Nasoentérica – Dobbhof = corresponde a uma sonda nasoenteral, podendo ser deixada no
paciente até 6 meses, pois é muito mais fina do que a sonda nasogástrica, por exemplo – chamada
de sonda de demora, usada para jejuns mais prolongadas. É muito usada em cirurgias de cabeça e
de pescoço;
 Retal = trata-se de uma sonda mais grossa.
-Objetivos:
 Aliviar o conteúdo de uma cavidade fechada ou não;
 Exploração da cavidade;
 Usada para bexiga, estômago, cavidade pleural, duodeno e reto.
-Gastrostomia: trata-se de uma cirurgia feita para quando a via de alimentação está obstruída, em que se
promove a colocação de uma sonda no estômago.
 Corresponde a uma opção médica, de decisão do médico, em que é escolhida quando há
impossibilidade de ser usada a via oral ou quando há impossibilidade de passagem da sonda
enteral.
 Serve para alimentar diretamente o estômago, como em casos de câncer de faringe, de boca ou de
esôfago.
 Como fazer ?
 Gastrostomia Cirúrgica = pode ser feita, através de duas técnicas, a técnica de Stamm-Senn
ou a técnica de Witzel (mesma técnica para Jejunostomia). Ambas as
técnicas são externadas. A sua grande desvantagem é o vazamento
de conteúdos internos.
o Técnica de Stamm-Senn = corresponde
à técnica da dupla bolsa. Coloca-se a
sonda no estômago, faz-se 1 bolsa
envolvendo a sonda e uma 2ª bolsa
envolvendo a 1ª bolsa e a sonda.
o Técnica de Witzel = a partir da
colocação da sonda no estômago,
cobre-se a sonda com uma sutura sero-
muscular de 10 cm usando o estômago.
 Gastrostomia Endoscópica = feita por meio da endoscopia, sendo considerada a melhor
técnica, pois machuca menos, expõe menos o doente e é menos invasiva. É colocado o
endoscópio pela boca, a luz permanece no estômago e ali faz-se um pequeno furo para
inserir a sonda. A endoscopia é sempre recomendada, a não ser que não seja possível a
sua realização, por uma obstrução (tumor, por exemplo).
-Sondagem Vesical: trata-se de um procedimento médico – enfermeiros podem sondar também, depende da
equipe e do hospital – em que se faz a colocação de uma sonda até a bexiga.
 Deve-se tomar cuidado com essa sondagem, pois a sonda deve chegar até a bexiga, senão pode
estourar/lesionar a uretra, o que não há recuperações. A uretra masculina possui cerca de 12 cm
enquanto que a feminina, de 4 cm.
 Tem o objetivo de descomprimir a uretra, retirar líquidos da bexiga e aliviar cirurgias feitas na bexiga.
 Sempre deve-se lubrificar a uretra antes com Lidocaína, no homem, com cerca de 15 mL.
  Sonda de 2 vias serve para retirar a urina da bexiga, enquanto que a sonda de 3 vias serve para
lavagem da bexiga (duplo Y).
 Sonda de Folley = considerada uma sonda de demora.
 Drenos: o dreno tem como objetivo retirar conteúdo de alguma cavidade, vigiar alguma cirurgia feita, como
uma sutura no estômago em razão de uma fístula, mas também pode ser usado para guiar algum caminho
no organismo (varia da localidade do corpo).
-Objetivos:
 Retirada de coleção intra-cavitária;
 “Vigia” de anastomose;
 Lavagem de cavidade;
 Manter uma cavidade aberta  Traqueia – tubos de Montgomery.
-Tipos de Drenagem:
 Capilaridade = feita por diferença de concentração com drenos tubulares, sendo a mais utilizada.
Pode ser usado o dreno de Penrose, sendo mais ideal para o abdômen, afastando-o do pescoço,
pois é perigoso (muito grande). É o tipo de drenagem mais utilizada, sendo colocada na parte
posterior do tórax (se a necessidade for o tórax), para que o líquido escorra para o dreno.
 Diferença de pressão = muito usada na cavidade pleural.
 Sucção = pode ser usado o dreno de Porto, promove a drenagem por sucção do líquido e, assim,
sendo a mais perigosa entre todas.
-Tipos de Drenos:
 Tubular;
 Laminar;
 Sucção;
 Misto.
-Drenagem Mista: há associação da drenagem de capilaridade com a de diferença de pressão, em que se
usa drenos túbulo-laminares.
-Drenagem da Cavidade Abdominal:
 Serve para drenar coleções localizadas, nunca se coloca dreno para coleções generalizadas (pus
em toda a cavidade abdominal), pois nesses casos, deve-se encaminhar o paciente para lavagem
em cirurgia.
 Não drenar coleções difusas, como em peritonite.
 Saída por contra abertura grande e em declive na cavidade abdominal. Deve-se evitar drenar pela
incisão, pois contamina a incisão, com exceção em cirurgia de cabeça e pescoço.
 Escolha correta do tipo de dreno.
 Principais Locais de Acúmulo de Secreção na Cavidade Abdominal:
 Subfrênico;
 Recessos laterais – goteira parieto-cólica;
 Pequena pélvis = “fundo de saco de Douglas”;
 Inter alças  único local que não pode ser drenado.
-Fatores que Alteram o Sucesso da Drenagem:
 “Rolhas” sobre o dreno, como coágulo, fibrina ou tecidos;
 “Estrangulamento” do dreno, por passa-lo em um local menor do que o tamanho do dreno;
 Colocação errônea, quanto ao declive inferior do dreno;
 Não mobilização do dreno, pois esta deve ser feita diariamente;
 Manter a pressão negativa nos drenos do tipo sucção, para que o dreno funcione corretamente.
-Quanto tempo manter o dreno ?
 Como sentinela de sangramento  por 48 a 72 horas;
 Até que a coleção drenada desapareça ou diminua excessivamente;
 Débito de Drenagem:
 Baixo = até 100 mL;
 Médio = de 200 a 400 mL;
 Alto = acima de 400 mL.
 Sentinela de Fístula: geralmente de 5 a 9 dias;
 Cirurgia de Cabeça e Pescoço: até 50 mL ao dia.
 Curativos: é considerado uma obra prima do cirurgião, sendo a continuidade da cirurgia e, portanto, o
executor é o cirurgião.
-Normas:
 Limpar a ferida de dentro para fora;
 Limpeza com iodo polvidona;
  Usar gaze, geralmente dobrada ao meio;
 A compressão deve ser medida cautelosamente;
 Oclusão em “janela” ou mesmo total, quando deseja-se hemostasia ou compressão.
-Materiais:
 Pomadas com vaselina e neomicina;
 Pomadas com antibiótico e colagenase;
 Açúcar;
 Papaína;
 Carvão ativado.
-Emulsões:
 Pomada para retirada de fibrina e cicatrizantes  fibrase, kolagenase e iruxol;
 Bactericidas  neomicina, cloanfenicol e sulfadiazina de prata.
-Substâncias Tópicas:
 Açúcar: bactericida por desidratação da bactéria – meio de cultura;
 Carvão Ativado: bactericida, osmótico – não é meio de cultura;
 Papaína: favorece o aparecimento do tecido de granulação, sendo uma substância bactericida.

AULAS 15 e 16 – 16/04/18
Laparotomias
Prof. Matheus Rotta

 Definição: trata-se de uma “abertura cirúrgica da cavidade abdominal” (laparon = flanco; tome = corte; celion
= abdome).
 História:
-Mcdowell, E. – dezembro de 1809: três casos de extirpação ovariana.
-Carvalho, A.V. – 1898: 100 laparotomias descritas por Dr. Arnaldo de Carvalho – Sociedade de Medicina e
Cirurgia do Estado de São Paulo.
-França Filho, A.F. – 1910: contribuição ao estudo da laparotomia exploradora.
 Classificação das Laparotomias:
-Longitudinais:
 Mediana: exatamente ao meio do abdômen (linha alba).
 Supra-umbilical;
 Infra-umbilical;
 Xifo-púbica = supra-umbilical + infra-umbilical.
 Paramediana: do lado do meio do abdômen.
 Pararretal interna (Lennander):
o Supra-umbilical;
o Para-umbilical;
o Infra-umbilical.
 Transretal;
 Pararretal externa:
o Supra-umbilical:
o Infra-umbilical
(Jalaguier):
-Transversais:
 Supra-umbilical:
 Parcial (Sprengel);
 Total.
 Infra-umbilical:
 Parcial (Pfannestiel);
 Total (Gurd).
-Oblíquas:
 Subcostal (Kocher);
 Oblíqua:
 Supra-umbilical (Arce);
 Infra-umbilical (Mcburney).
 Lombo-abdominais.
-Incisões combinadas:
 Tóraco-laparotomia: toracotomia e laparotomia ao mesmo tempo.
  Tóraco-freno-laparotomia: abre-se uma “tampa” no abdômen e, com isso, consegue-se operar o
fígado.
 Alfredo-Monteiro;
 Mayo Robson; Não são mais utilizadas !
 Baioneta (Kehr);
 Rio Branco.
-Laparoscópica:
 Incisões para Laparoscopia: a Laparoscopia pélvica é um procedimento menos invasivo que a
cirurgia aberta e a recuperação é mais rápida.
 Incisão Mediana;
 Incisão no Quadrante Superior Direito;
 Incisão no Quadrante Inferior Direito;
 Incisão no Quadrante Superior Esquerdo;
 Incisão no Quadrante Inferior Esquerdo.
 Vantagens e Desvantagens das Incisões Abdominais:

Vertical Mediana
Vantagens Desvantagens
Rapidez; Secção do tendão mediano dos músculos;
Não secciona o músculo; Muita alteração respiratória;
Não lesa a inervação; Maior incidência de hérnia
Pouco sangramento; incisional; Pior resultado cosmético;
Prolongamento fácil. Maior dor.
Vertical Pararretal
Vantagens Desvantagens
Não secciona o músculo; Prolongamento mais difícil;
Não lesa a inervação; Mais demorada;
Menor incidência de hérnias Pior resultado cosmético;
incisionais. Maior dor;
Alteração respiratória.
Transversas
Vantagens Desvantagens
Cosmética; Necessidade de hemostasia;
Preserva a função respiratória; Expõe a musculatura e os espaços à infecção;
Menor incidência de hérnias incisionais. Prolongamento mais difícil;
Possibilidade de lesão da inervação

 Escolha da Incisão:
-Ideal:
 Acesso rápido ao órgão visado;
 Espaço suficiente;
 Ampliação rápida e segura;
 Reconstituição perfeita;
 Pouco traumatizante.
 Parede Abdominal:

Linhas de Lager
São linhas de
temsão cutânea
 Esquema de Vascularização da Parede
Abdominal
1. Artéria Epigástrica Superior;
2. Plexo Arterial Lateral;
3. Artéria Epigástrica Inferior;
4. Artéria Circunflexa Ilíaca Profunda;
5. Artéria Ilíaca Externa;
6. Plano do Músculo Transverso;
7. Rede Arterial Peri-Umbilical;
8. Linha Arqueada;
9. Ramo Descendente da Artéria Epigástrica
inferior.

 Deiscência da Parede Abdominal:

-Conceito: corresponde ao afastamento parcial ou total dos planos suturados.
-Etiologia: desequilíbrio entre a resistência e a força, em que é submetida a sutura.
-Evisceração: é diferente da deiscência da parede abdominal, sendo considerada a exteriorização do
conteúdo abdominal.
-Normas Básicas para Evitar a Deiscência:
 Posição adequada do pacientel
 Pele preparada;
 Esvaziamento gástrico;
 Incisão precisa;
 Diérese por planos;
 Hemostasia precisa;
 Técnica asséptica;
 Tratar todas as possíveis fontes de contaminações;
 Não colocar os dedos na ferida operatória (FO);
 Reconstrução anatômica com a mesma ordem de abertura;
 Técnica cirúrgica aprimorada;
 Não apertar demasiadamente os nós;
 Evitar espaços mortos;
 Reconstituição da parede em relaxamento;
 Não exteriorizar drenos pela incisão;
 Precauções especiais;
 Executar abertura e fechamento depressa, sem pressa.
-Reparação da Deiscência:
 Cirurgia o mais breve possível;
 Ferida operatória;
 Ver as estruturas abdominais;
 Reconstituição da parede (massa);
 Suturas de apoio.
-Relaparotomia:
 Precoce: desfazer e refazer toda a cirurgia em curto espaço de tempo.
 Retardada: se houver um espaço de tempo um pouco maior, já há a presença de processo
inflamatório fibrinoso.
 Após completa cicatrização: após, aproximadamente, 1 ano, ocorre aderências fibrinosas.
Geralmente ocorre lesões de alça, sendo cirurgias muito mais complexas.
 Bases Gerais da Cirurgia Torácica
Prof. Roberto Storte

 A Cirurgia Torácica é a especialidade médica que se ocupa do tratamento de patologias pulmonares e

torácicas – o que abrange a parede torácica, a traqueia, os brônquios, as pleuras, o diafragma, o pericárdio
e o mediastino – passíveis de abordagem
cirúrgica, a exceção das que acometem o
coração.
 Relembrar a anatomia e a fisiologia do tórax.
 Reúne estruturas que se iniciam no tórax e
seguem para o abdome, por exemplo, a aorta,
ou que se iniciam no abdome e seguem para o
tórax.
 Do Tórax:
-O tórax é a segunda maior região por onde
passam estruturas essenciais por cm3 – a
primeira região é o pescoço.
-Apresenta diferenças anatômicas entre
indivíduos – brevelíneo, longilíneo e normolíneo
– o que irá alterar, por exemplo, a drenagem
torácica, a qual será feita entre o 4º e 5º arcos
costais em brevelíneos e, entre o 5º e 6º arcos costais em longilíneos.
 Lembrando que crianças são consideradas brevelíneos.
-Lembrar da dinâmica ventilatória, na qual a altura do diafragma irá influenciar:
 Na inspiração, o diafragma está mais baixo, acomodando-se na região posterior em torno do 9º ou
10º espaços intercostais em normolíneos e, na região lateral, em torno do 7º ou 8º espaço
intercostal.
 Na expiração, o diafragma está mais alto.
-Os pulmões têm uma tendência natural a retração elástica, por conta das fibras colágenas, o que tende a
causar um colabamento, ou seja, colapsar o parênquima pulmonar – o que não ocorre, devido à pressão
negativa que existe dentro da cavidade torácica. Isso implica que, quando se abre a cavidade pleural, o
pulmão entra em colapso e, por isso que, em 1908, foi proibida a cirurgia torácica – por conta do grande
número de pessoas que morriam decorrente da abertura do tórax.
 Em 1912, teve-se a ideia de intubação via traqueia e fornecimento de ventilação por pressão
positiva, mas só em 1930 é que começou a se fazer, de fato, a cirurgia com intubação.
-É muito feito o cirurgião passar um caso clínico em uma transferência e não detalhar as regiões dos
ferimentos  “levou um tiro no tórax” – essa informação não é nada precisa.
 Anatomia Cirúrgica do Tórax:
-Linhas: ao lado do esterno, há a artéria mamária interna, que possui altíssimo fluxo e pode ser lesada em
ferimentos nessa região
 Linha Médio-Esternal = se faz a esternotomia mediana, utilizada basicamente para cirurgia do
mediastino anterior e do coração;
 Linha Paraesternal Interna;
 Linha Paraesternal Externa = lozaliza-se a 2cm da linha paraesternal interna;
 Linha Hemiclavicular ou Mamilar = existem várias descrições do exame físico a partir dele;
 Linha Axilar Anterior;
 Linha Axilar Média = pode drenar o tórax nesses espaços (em cima de uma dessas linhas ou
entre elas), quando tiver líquido;
 Linha Axilar Posterior = não se deve drenar, pois há uma artéria que desce junto a essa linha,
desde a axila até o abdome
 Linha Vertebral = correm as apófises espinhosas das vértebras;
 Linha Para-Vertebral = segue ao lado da musculatura para-vertebral. Não se deve puncionar
nessa linha ou próximo dela, pois à direita, fica a veia ázigos e, à esquerda, a aorta;
 Linha Escapular = passa exatamente na ponta da escápula, é nessa linha que se fazem punções
(toracocentese).
-Espaços:
 Espaço Inter-Escápulo-Vertebral;
 Espaço Subescapular:
 Toracocentese:
 o Punção de líquido intrapleural;
o Usado para fins diagnósticos e
terapêuticos;
o Não se pode puncionar sobre
a linha inferior no arco costal,
a agulha deve entrar pelo
bordo superior – uma vez que,
no sulco do arco inferior
passam uma veia, uma artéria
e um nervo (feixe
vasculonervoso).
 Espaço Supra-Escapular (ou Supra-
Espinhoso);
 Espaço Supra-Clavicular:
 Biópsia supraclavicular ou biópsia dos linfonodos jugulo-escalenos.
 À palpação da região supraclavicular direita, temos os linfonodos que drenam o esôfago e o
pulmão.
 Na fossa supraclavicular esquerda, temos os linfonodos que drenam o esôfago, o pulmão e
todo o abdome.
 Espaço Infra-Clavicular (ou Subclávio):
 Local da punção de Marfan  punção para diagnóstico de
hemopericárdio no trauma
 O apêndice xifoide é palpado e a agulha é inserida em direção
ao acrômio direito ou esquerdo.
 Acesso venoso central (intra-cath) – punção da veia subclávia.
 Cateter para medir o débito cardíaco.
 Colocação do dispositivo portho-cath, o cateter é colocado na
veia cava.
 Espaço Peitoral;
 Espaço Infra-Mamário;
 Espaço Esternal;
 Zona de Ziedler = área precordial.
-Reparo Anatômico de Superfície:
 Fúrcula Esternal: importante para realização de
traqueostomia e de mediastinoscopia.
 Ângulo de Louis: transição manúbrio-esternal, tem
importância para contagem dos espaços intercostais, ao
lado dela está o 2º espaço intercostal – é uma área bem
dolorosa.
 Mamilo e Sulco Mamário: no homem, o mamilo está na
altura do 4º espaço intercostal e, o sulco mamário, na altura
do 5º espaço intercostal, importante paa toracotomia.
 Apêndice Xifóide: via xifoide ou via de Marfan, acesso mais
rápido e próximo ao saco pericárdico (utilizado para fazer
drenagem, punção ou abertura). É o implante mais alto do
diafragma, estando na mesma linha, no ponto de reparo
para localização.
-Toda criança deve ser encarada como um indivíduo brevelíneo.
-Deve-se levar em consideração se o paciente é brevelíneo,
normolíneo ou longilíneo, pois o local de punção, por exemplo, é diferente, bem como o local do ictus cordis.
-O ponto mais alto de inserção do diafragma.
-Para se penetrar na cavidade pleural, deve-se escolher o bordo superior do arco costal.
-A artéria intercostal, assim como a mamária, é uma artéria de duplo fluxo.
-Cirurgias do tórax doem muito mais do que cirurgias do abdômen.
 Anatomia do Tórax:
-Costelas:
 12 costelas = 2 flutuantes + 5 falsas + 5 verdadeiras (unem-se diretamente ao esterno).
 Em uma traumatologia, o arco costal é encarado como se fossem 2 arcos, pois há uma ligação
com o esterno e uma ligação com a coluna.
 O centro do arco costal é o local que, geralmente, se quebra no trauma indireto, por compressão.
 As costelas, quando se quebram, são possíveis de serem vistas no raio X.
  Apesar disso, as cartilagens, quando se rompem ou se desinserem – tanto do esterno quanto da
costela – não são possíveis de serem vistas no raio X e doem da mesma maneira.
 Os arcos costais superiores, 1º, 2º e 3º, são mais horizontalizados e mais fechados e, por isso
que, quando se quebram, indicam um trauma muito mais violento. Os demais arcos costais são
mais verticalizados e mais abertos.
-Músculos:
 Posteriores:
 M. grande dorsal  é o principal músculo, sendo seccionado na toracotomia;
 M. trapézio;
 M. romboide;
 M. para-vertebral  nunca deve ser seccionado, pois sustenta o equilíbrio da coluna vertebral.
 Anteriores:
 M. peitoral maior;
 M. peitoral menor.
-Artérias:
 Artéria Mamária Interna: possível pergunta da PROVA.
 Caminha junto com duas veias.
 Possui de 4 a 5cm de diâmetro.
 Fluxo duplo  ligar nas duas extremidades, porção distal e porção proximal, a subclávia e a
epigástrica.
 Ramo direito da subclávia.
 Segue para a artéria epigástrica superficial (faz anastomose término-terminal, na verdade é
a mesma artéria, só muda de nome quando chega no abdome), que se origina na artéria
ilíaca.
 Não pode drenar o tórax nesse local, região da linha hemiclavicular.
 Artéria Intercostal: também possui fluxo bidirecional, ou seja, 2 fluxos, um da artéria mamária
interna e outro proveniente da aorta.
 Síndrome do Desfiladeiro Torácico: refere-se ao estreito superior torácico.
 Entre a 1ª costela e a clavícula, existe um espaço extremamente pequeno e com osso em
volta, o estreito superior torácico.
 Nessa região, passam a artéria subclávia (que vai passar a artéria axilar), a veia subclávia
(que vai passar a veia axilar) e o plexo braquial.
 Quando se fica com o braço para cima, pode ocorrer compressão dessas estruturas e
causar sintomas de formigamento, por exemplo.
-Mediastino:
 Trata-se de uma área virtual, um espaço com várias estruturas.
 Localiza-se entre as duas pleuras parietais, anteriormente está o esterno, posteriormente está a
coluna vertebral, inferiormente está o diafragma e superiormente, o estreito superior do tórax,
formado pelas clavículas.
 Anatomicamente, o mediastino pode ser dividido em superior e inferior, passando uma linha
imaginária do ângulo de Louis (transição manúbrio-esternal) até o bordo inferior da 4ª vértebra
dorsal.
 O mediastino inferior ainda se divide em posterior (atrás do pericárdio), anterior (à frente do
pericárdio) e médio (entre os dois), mas essa classificação foi alterada desde 1970 para uma nova
que divide apenas em mediastino anterior, médio e posterior – por uma linha que passa pelo
esôfago (atrás é o posterior), uma linha que passa pelo pericárdio e grandes vasos (desta linha para
frente, o anterior). Essa divisão se deve aos tumores de mediastino, que são típicos de cada área.
 Posterior: 99% de chance de ser um tumor neurogênico.
 Anterior: TTT – timomas, teratomas (linhagem germinativa) e tireóide (bócio mergulhante ou
ectópica).
 Médio: linfomas (linfonodos).
-Nervo Frênico:
 Em uma vista à direita do mediastino, vemos o nervo, a artéria e a veia pericárdico-frênicos. O nervo
sai de C4 e C5, desce pelo pescoço, entra no tórax ântero-superiormente, percorre por cima da veia
cava, implanta-se no diafragma e forma como se fosse uma árvore espalhando as suas raízes.
 Tanto em cirurgia de tórax quanto de pescoço, é importante não seccionar o nervo frênico, pois há
risco de paralisia do diafragma.
PARA A PROVA
 Porção Direita:
 Um tumor que atinge lesionando o nervo frênico pode provocar paralisia diafragmática.
  Porção Esquerda:
 Um tumor existente pode lesionar o nervo frênico e gerar uma paralisia diafragmática do
lado esquerdo do tórax.
 O nervo vago, do lado esquerdo, quando chega na janela aorto-pulmonar, junto ao
ligamento arterioso, ele gera o nervo laríngeo recorrente – do lado direito, essa recorrência
ocorre perto da subclávia. Tumores podem atingir a janela aorto-pulmonar podem provocar
uma paralisia laríngeo-recorrente, trazendo uma paresia ou paralisia da hemilaringe
esquerda em abdução, gerando rouquidão no paciente. Portanto, a rouquidão é um sinal de
-Esôfago: um tumor de pulmão.
 A abordagem cirúrgica do esôfago torácico se dá por toracotomia direita, e não esquerda, pois à
esquerda estão a artéria aorta e o coração.
 No pescoço e no abdome, a abordagem é à esquerda.
 Exceção: para hérnia de hiato, na qual os últimos 4cm estão mais à esquerda, e a abordagem por
toracotomia também será à esquerda.
 Esse triângulo, entre o nervo vago, o nervo frênico e o cajado da
veia ázigos é um importante ponto de secção cirúrgica para
abordagem dos linfonodos cervicais.
 Quando se vai operar um câncer de esôfago ou câncer de pulmão,
os linfonodos daqui retirados têm nomes específicos.
 Janela Aorto-Pulmonar = espaço entre a artéria pulmonar e a aorta.
 Cadeia simpática e nervo frênico.
 O nervo vago, quando chega a janela aorto-pulmonar, sobe em direção à laringe – nervo
laríngeo recorrente. Tumores na janela podem invadir o nervo laríngeo recorrente, ocorrendo
uma paralisia em abdução e, assim, o paciente apresentará uma rouquidão.
-Gânglio Estrelado:
 É grande, pois há fusão de C8 e T1.
 Fica no estreito superior do tórax.
 Um tumor que o invada produz a Síndrome de Claude Bernard-Horner, que tem como quadro
clínico clássico miose unilateral (constrição da pupila de um olho só), enoftalmia (olho pequeno e
para dentro), ptose palpebral e anidrose de hemiface (não sua metade do rosto) – tudo isso por
efeito do bloqueio simpático do nervo invadido.
-Ducto Torácico:
 O ducto torácico vem do abdome, percorre a região torácica por, mais ou menos, 10cm na porção à
direita da coluna, junto à veia ázigos, passa para o lado esquerdo na altura de T4 ou T5 e
desemboca na veia cava – esse trajeto ocorre em cerca de 96% dos indivíduos.
 O ducto torácico principal faz a drenagem linfática de ¾ do corpo humano: segmento cefálico à
esquerda, todo o tórax, membro superior esquerdo, todo o abdome e membros inferiores.
 O ducto torácico acessório drena apenas o segmento cefálico à direita e o membro superior direito.
-Traqueia:
 Composta por uma porção cartilaginosa e uma porção membranosa.
 Compõe a árvore traqueo-brônquica, sendo que a traqueia tem o tamanho de 12 a 15cm em um
adulto normal e, depois, ao nível da transição manúbrio-esternal, se divide em brônquio principal
direito e brônquio principal esquerdo.
-Pulmões:
 Divisão:
 Pulmão Direito = 3 lobos e 10 segmentos.
 Pulmão Esquerdo = 2 lobos e 8 segmentos.
 Sonda de Carlens: perfunde o pulmão direito e esquerdo alternadamente (uma parte da cânula vai
para o brônquio principal esquerdo e outro para o direito), para que possa manipular um pulmão,
enquanto o outro está sendo perfurado.
 A artéria pulmonar carrega sangue venoso, não realizando a nutrição do parênquima pulmonar,
cuja responsabilidade se restringe às artérias brônquicas, as quais são ramos diretos da aorta.
 Lobos Pulmonares:
 Pulmão Direito  o lobo superior e o lobo médio drenam para a veia cava superior e o lobo
inferior drena para a veia cava inferior.
 Pulmão Esquerdo  o lobo superior drena para a veia cava superior e o lobo inferior drena
para a veia cava inferior.
 Drenagem Linfática: possível questão de PROVA.
 Vasos Linfáticos do Pulmão Direito  drenam para a região subcarinal e para a região
paratraqueal direita.
  Vasos Linfáticos do Pulmão Esquerdo  drenam para a região subcarinal e para a região
paratraqueal esquerda e direita (à direita não era de se esperar, é importante em
estadiamento de câncer – metástases).

AULAS 17, 18 e 19 – 07/05/18

Balanço Metabólico
Prof. Nelson Margarido

 Definição: balanço metabólico é o conceito referente ao cotejamento dos ganhos hidro-eletrolíticos e ou

energéticos de um paciente, com as perdas desses mesmos componentes, num determinado intervalo de
tempo, não superior a 12 horas, sendo um conceito reservado apenas para pacientes em estado clínico
crítico.
-O balanço metabólico é como se fosse uma balança, na qual em um prato se coloca os ganhos e, no outro,
as perdas.
-O balanço metabólico serve para doentes críticos, e, não para doentes comuns. Assim, uma pessoa que
está bem fisiologicamente, se ingerir uma quantidade muito grande de líquido, pode compensar com uma
diurese elevada. Tal qual um paciente grave crítico não consegue balancear, tendo que ser necessário um
balanço metabólico.
-A conformidade do balanço metabólico reside na listagem completa de todos os componentes integrantes
do quadro do paciente, preciso dimensionamento dos fatos e o monitoramento das grandezas e, se
possível, dosagens laboratoriais das mesmas.
 Nas reações orgânicas, ganha-se um valor fixo de 400mL de água  PP = água livre,
livre (água endógena). Assim como o indivíduo perde, através da PP sem eletrólitos =
(pele e pulmões) um valor fixo de 800mL de água livre, além de perder 800mL
através da diurese – há muita perda através dos drenos também.  Água Endógena = 400mL
 Um indivíduo que possuir uma traqueostomia ou uma queimadura extensa perderá, certamente, mais de
800mL.
 Ganhos e Perdas:
-Ganhos:
 Os ganhos integrantes do Balanço Metabólico compreendem fatos relacionados ao volume e à
composição, sendo representados pelas administrações por via parenteral e enteral.
 Vias de Ganho:
 Via Oral = é uma importante via de administração de alimentos e de líquidos, porém
pacientes críticos, geralmente, não utilizam dessa via de forma rotineira. O mesmo raciocínio
é válido para sondas enterais.
 Via Parenteral = também deve ser levado em consideração todos os eletrólitos integrantes
dos diferentes solutos administrados por via parenteral. As quantidades de eletrólitos a
serem estimados serão função direta dos respectivos volumes administrados. O cálculo de
volumes parenteral administrado deve envolver todas as administrações, ou seja, soro e
solutos, plasma e concentrados de hemácias. Medicamentos diluídos em volumes de
solução fisiológica, igual ou superiores a 50 mL, principalmente nas prescrições repetidas,
também devem ser considerados.
 Estomia.
 Além das vias de ganho, não se pode esquecer da estimativa de ganhos, do volume da água livre
oriunda das reações químicas de todo o organismo vivo, denominado água endógena. É
importante ressaltar que esse volume é constituído por água livre de eletrólitos, sendo que a
estimativa desse volume deve ser elevada na presença de estados hipercatabólicos.
-Perdas:
 Do mesmo modo que os ganhos, as perdas são classificadas em volume e em composição,
havendo várias fontes de origem.
 Vias de Perda:
 Trato Digestivo Alto:
o Vômitos = nem sempre é possível mensurar o volume, mas é uma importante via de
perda. Apesar disso, a presença de uma sonda naso-gástrica (SNG) oferece
avaliação volumétrica precisa, inclusive o controle “em bateria” de volume e aspecto.
 Trato Digestivo Baixo:
o Evacuações = considerar os pacientes com rebaixamento do nível de consciência
que podem, inclusive, evacuar no próprio leito.
 Cirurgias:
 oFístulas Drenadas = avalia-se o volume, bem como a provável origem do nível do
trato digestivo envolvido, influenciando na estimativa do débito e, em especial, da
compensação.
o Drenos Torácicos ou Abdominais = também são importantes para o cálculo das
perdas, com relação às velocidades dos débitos e às características macroscópicas,
como presença de sangue, bile, suco pancreático, linfa ou mesmo material fecalóide.
 Perdas Insensíveis: chamado de Pele e Pulmões (PP).
o Por exemplo, para um paciente de 70kg, em um período de 24 horas, as perdas
insensíveis podem ser estimadas entre 800 e 1000mL.
o Assim, esse volume poderá variar para mais quando existir algum quadro febril
(hipertermia), presença de traqueostomia e incidência de taquipneia.
o As perdas insensíveis correspondem a água livre de eletrólitos.
 Diurese = além de representar um volume significativo, é fundamental indicador do estado
de função renal.
 Edemas Traumáticos = em queimaduras, por exemplo, ocorre um grande acúmulo de água.
 As perdas, em especial a diurese, ao lado de medidas da pressão arterial, características de pulsos
periféricos, pressão venosa central e aspectos das mucosas fornecem informações preciosas para
os médicos, com relação às condições hemodinâmicas e gerais do paciente, permitindo
comparações com condições prévias e possibilitam projeções futuras quanto à evolução e
prognóstico.
OBS.: Quando as quantidades calculadas forem diminutas, o médico poderá realizar aproximações.
 Em casos clínicos especiais de grande gravidade, o Balanço Metabólico deverá se basear em aferições
precisas como peso corpóreo em balança, dosagens laboratoriais diretas de sangue, composição de
efluentes de SNG, drenos e fístulas, bem como de dosagens urinárias.
 É o rigor das avaliações, somado à correta computação de todos os eventos, que irá indicar a exatidão do
Balanço Metabólico. Quanto mais exato for o balanço e a conduta terapêutica, maior será a evolução do
paciente, o prognóstico e toda a sua recuperação – concorrendo para que, em menor tempo e com mais
suave progressão, o predomínio dos efeitos anabólicos.
 Os líquidos orgânicos não são absolutamente iguais.
SOROS Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Osm Glicose (g/L) Lactato
PARENTERAIS (mOsm/L) (mEq/L)
Soro 154 0 154 309 0 0
Fisiológico
S.G. a 5% 0 0 0 0 50 0
S.G.F. 77 0 77 327 50 0
Ringer 147 4 156 309 0 28
Ringer Lactato 130 4 109 272 0 250

Cloreto de Potássio (KCl) a 19,1% = 1 mL = 2,5 mEq/L

Bicarbonato de Sódio (NaHCO3) a 8,4% = 1 mL = 1,0 mEq/L e a 10% = 1 mL = 1,2 mEq/L

LÍQUIDOS ORGÂNICOS Na+ K+ Cl-

Plasma 145 4 100
Suor 45 5 50
Suco Gástrico 50 10 100
Bile 150 5 100
Suco Pancreático 140 5 77
Ileostomia Recente 120 10 110
Ileostomia Adaptada 50 10 20
Intestino Delgado 110 5 105
Diarreia 80 30 60

Fórmula de Astrup: cálculo da dose total de mEq de NaHCO3

Valores Normais no Sangue
No de mEq de NaHCO3 = P x 0,3 x DB  Sódio (Na+) = 138 a 145
 Potássio (K+) = 4 (3,5 a 5)
 P = peso corpóreo;  Cloro (Cl-) = 102 (90 a 105)
 DB = BE – diferença de bases (“base excesso”) NEGATIVA

-Se um indivíduo perder 800mL, por meio de uma sonda nasogástrica, deve-se olhar na tabela e verificar
que, no suco gástrico, há 50mEq/L de Na+, 10mEq/L de K+ e 100mEq/L de Cl-.
 -Se um indivíduo tiver uma diarreia, deve-se verificar na tabela que, em 1L de diarreia, há 80mEq de Na+,
30mEq de K+ e 80mEq de Cl-.
 Caso Clínico 1: paciente levou um tiro na barriga, é levado à cirurgia e no 3º dia de pós-operatório, está
com uma sonda nasogástrica, a qual drenou 400mL de líquido claro. Urinou 800mL de urina clara. Tem um
dreno no flanco direito para drenar um ferimento no fígado (a bala transfixou o fígado), pelo qual drenou
200mL de líquido sanguinolento. Como teve várias suturas digestivas, o cirurgião deixo um dreno no fundo
de saco de Douglas, o qual drenou 150mL de líquido sanguinolento. O cirurgião prescreveu 2L de soro
glicosado, 2 bolsas de sangue (800 mL de sangue total), além de 0.5L de plasma. Como estava com dreno
na pleura direita, este drenou 150mL de líquido sanguinolento.
-Ganhos:
 Água Endógena = 400mL
 Soro Glicosado = 2000mL
 Bolsa de Sangue = 800mL
 Plasma = 500mL
 TOTAL = 3700mL
-Perdas:
 PP = 800mL
 Dreno de Tórax = 150mL
 Dreno de Fundo de Saco de Douglas = 150mL
 Diurese = 800mL
 Dreno Flanco Direito = 200mL
 Sonda Nasogástrica (SNG) = 400mL
 TOTAL = 2500mL
- = (Ganho) – (Perda)
 = (3700) – (2500)
 = + 1200mL  Ganho de 1200mL
-Deste modo, o paciente está grave.
-O ideal é aproximar o ganho e a perda.
 Caso Clínico 2: paciente, motoqueiro, estava na Mogi Dutra e sofreu uma queda em uma curva. Teve
fratura de braço esquerdo, fratura de fêmur direito e afundamento de hemitórax direito. Foi levado ao
Hospital Luzia de Pinho Mello, realizou raio X. Apresentava sangue na cavidade abdominal, o paciente foi
encaminhado à cirurgia. Na cirurgia, foram encontrados 2L de sangue na cavidade abdominal, uma
explosão do baço, perdeu o baço e perdeu 2L. Não havia lesões de intestino e nem de fígado. A bexiga
estava íntegra. A cirurgiã prescreveu 2L de soro glicosado, 0.5L de plasma e 1 bolsa de sangue (400mL).
Urinou 200mL e, no hemitórax direito, drenou 300mL de líquido sanguinolento.
-Ganhos:
 Água Endógena = 400mL
 Soro Glicosado = 2000mL
 Plasma = 500mL
 Bolsa de Sangue = 400mL
 TOTAL = 3300mL
-Perdas:
 PP = 800mL
 Sangue na Cavidade Abdominal = 2000mL
 Diurese = 200mL
 Dreno de Tórax = 300mL
 TOTAL = 3300mL
- = (Ganho) – (Perda)
 = (3300) – (3300)
=0
 Caso Clínico 3: paciente sofreu atropelamento. Apresentou hematomas na cavidade pleural bilateral,
sendo que 600mL foram drenados na cavidade pleural direita e 300mL, na cavidade pleural esquerda. Na
cirurgia, foram aspirados 400mL de liquido sanguinolento na cavidade abdominal, por fissura de fígado. Foi
colocado dreno na cavidade abdominal e foi drenado 150mL de líquido bilioso. Urinou 200mL. Teve fratura
de fêmur esquerdo, sendo retirado 2000mL. O cirurgião prescreveu 1500mL de soro glicosado, 1000mL de
plasma e 3 bolsas de sangue total (400mL cada bolsa de sangue).
-Ganhos:
 Água Endógena = 400mL
 Soro Glicosado = 1500mL
  Plasma = 1000mL
 Bolsas de Sangue = 1200mL
 TOTAL = 4100mL
-Perdas:
 PP = 800mL
 Dreno de Tórax Direito = 600mL
 Dreno de Tórax Esquerdo = 300mL
 Sangue na Cavidade Abdominal = 400mL
 Líquido Bilioso = 150mL
 Diurese = 200mL
 Fratura de Fêmur = 2000mL
 TOTAL = 4450mL
- = (Ganho) – (Perda)
 = (4100) – (4450)
 = - 350mL
 Destaques:
 O Balanço Metabólico é apenas para pacientes críticos.
 Intervalos de tempo (horas) entre as balanças.
 Ganhos e perdas.
 Água endógena (água livre).
 Perspiração – Pele e Pulmões (PP) – água livre.
 Tabelas de volumes e composição dos líquidos orgânicos.
 Perguntas e Respostas:
1. Porque o Balanço Metabólico só se aplica para pacientes em estado crítico ?
Pacientes em bom estado geral, com a perfeita manutenção das funções fisiológicas, diante de
eventuais desvios metabólicos, tem seus ajustes realizados, através do funcionamento da fisiologia
orgânica.
2. Porque o intervalo máximo de tempo entre balanços sequenciais deve ser de 12 horas ?
É o máximo tempo de intervalo de controle de paciente sm estado clinico crítico.
3. Quais as vias de ganhos consideradas nos Balanços Metabólicos ?
Oral (ou SNG), perspiração (PP), evacuações, drenos e fístulas.
4. Quando podemos aceitar aproximações em cálculos de Balanços Metabólicos ?
Em pacientes regularmente estáveis, e quando as grandezas relativas à composição forem muito
pequenas, em comparações com as condições de normalidade.
5. Qual a conduta em casos de dúvidas dos cálculos do Balanço Metabólico ?
Recorrer às aferições diretas  pesar o paciente e solicitar dosagens laboratoriais dos diferentes
líquidos orgânicos (sangue, suco gástrico, efluentes de drenos e fístulas) e dosagens urinárias. Não
esquecer da correlação dos resultados do balanço com as condições gerais e, principalmente,
hemodinâmicas.

Suporte Nutricional
Prof. Nelson Margarido

 Trata-se de um tema que interessa a todos, desde médicos a leigos, inclusive todas as especialidades
médicas, nações desenvolvidas e em desenvolvimento, tanto pobres quanto ricos – envolve a todos, pois se
trata de qualidade de vida.
 Podem haver perdas ponderais, perdas de massa proteica e de tecido adiposo.
 A manutenção da homeostase nutricional pode ser feita por via oral ou parenteral.
 O doente internado não pode passar fome.
 Aumento do consumo energético  curso natural das doenças: traumas, estresse cirúrgico (perdas),
sangue, plasma, exsudatos, íleo paralítico e reparação.
 Catabolismo: envolve a mobilização proteica (músculos) para produção de aminoácidos, a desaminação
para produção de glicogênio e a neoglicogênese para a produção da glicose.
 Jejum:
-Período Breve = glicogenólise  glicose  SNC.
-Período Prolongado = gliconeogênese  músculos + tecido adiposo  glicerol  SNC.
 Trauma: gera aumento do consumo proteico.
-Maior demanda de energia (reparação).
-Alterações Hormonais: insulina, cortisol catecolaminas, glucagon.
 Desnutrição: age sobre o tecido muscular, o sistema imunológico fica abalado e influencia sobre a
cicatrização.
-Desnutrição Pré-Operatória:
 Causas:
 Limitações da ingestão;
 Neoplasias;
 Síndromes de Mal-Absorção;
 Perdas proteicas anormais;
 Alterações hormonais.
 Limitação da Ingestão:
 Proteico-Calórica (Marasmo): menor gasto energético, mobilização adiposa. Falta de oferta
de proteínas.
 Proteica: catabolismo proteico, menor consumo adiposo.
-Tecido Muscular: ocorre uma debilidade progressiva. Quando há depressão muscular, há depressão do
diafragma, interferindo diretamente na respiração.
-Sistema Imunológico: há menor atividade do sistema complemento, menor opsonização de bactérias,
disfunção neutrofílica, menor quimiotaxia, fagocitose deteriorada (macrófagos), menos linfócitos, menor
produção de imunoglobulinas, aumento da susceptibilidade às infecções e aumento da morbidade peri-
operatória.
-Cicatrização: ocorre depleção proteico-calórica, hipoproteinemia, deiscência e evisceração.
 Avaliação Nutricional: pode ser avaliada pela circunferência muscular do braço (1/2 altura), testes
cutâneos com antígenos (PPD, varidase), contagem de linfócitos, índice de creatinina/altura, dosagem
albumina, transferrina e prega cutânea.
 Apoio Nutricional Suplementar: enteral ou parenteral pré-operatório.
-Perda ponderal involuntária documentada de 10 a 15% em 6 meses.
-Albumina sérica menor que 2g %.
-Não reatividade aos testes cutâneos (anergia).
-P.O. eletivo com expectativa de dieta oral postergada, em torno de 10 dias.
-Politraumatismos graves, tornando o paciente incapaz de realizar dieta oral espontânea por 7 a 10 dias.
-Queimados com superfície de vias alimentares afetada.
 Conduta Nutricional:
-Pré-Operatória:
 Realimentação Precoce (5 a 7 dias): reposição hidroeletrolítica + calórica.
 Realimentação Postergada (+ de 10 dias): pensar na possibilidade de NPT.
-Via Oral: quando pérvia, viável e competente, baseado em aspectos fisiológicos, funcionais e psico-
comportamentais.
-Via Enteral:
 Indicações:
 Encefalopatias;  Septicemia;
 Neoplasias;  Queimados graves;
 Traumas;  Cirurgias de grande porte.
 Quimioterapia e Radioterapia;
 Contra-Indicações:
 Adequada ingestão oral;  Obstrução intestinal;
 Íleo persistente;  Vômitos severos.
 Diretrizes para Alimentação Enteral:
 Usar preferencialmente tubo de DUBHOFF(nasoenterica) – 1mm de diâmetro interno e com
alta tolerância.
 Sondas nasogástricas e nasoentéricas.
 Estomias fechadas.
-Via Parenteral: soluções de nutrientes ofertados por via intravenosa central ou periférica.
 Indicações:
 Distúrbios da digestão e da  Produtos Disponíveis no
absorção; Mercado Comercial:
 Diarreia prolongada;
 Fístulas digestivas;
 Íleo paralítico prolongado;
 Central;
 Periférica.
 Obstrução intestinal (sub- oclusão);
 Artresias do trato digestivo;
 Queimaduras;
 Neoplasias.
 -Fórmulas Poliméricas: alto peso molecular e capacidade digestiva/absortiva normal.
PROVA
-Fórmulas Pré-Digeridas: macronutrientes parcialmente digeridos.
-Fórmulas Modulares: combinações de nutrientes/suplementação alimentar/com acréscimo imunológico,
como a glutamina, os ácidos gordurosos poli-insaturados, o ômega 3, etc.
 Formas de Administração:
-Alimentação em Bôlus: 10 minutos – seringa – pode causar náusea, vômito e dor abdominal.
-Alimentação Intermitente: fluxo gravitacional – 40 minutos – pode causar náusea, vômito
e dor. PROVA
-Alimentação Contínua: assistida por bomba de infusão – em 24 horas – geral e jejunal.
-Alimentação Cíclica: bomba de infusão em períodos noturnos – facilita à deambulação e suplementa a
ingestão oral.
 Complicações da Nutrição:
-Mecânicas: irritação faríngea, lesão da mucosa, obstrução do lúmen, tec.
-Gastrointestinais: náusea, vômito, distensão, câimbras, hipermotilidade intestinal, diarreia.
-Metabólicas: intolerância à glicose, excessos ou deficiências nutricionais.
 Conclusões:
 A via oral é a melhor via de suporte nutricional;
 Deve-se aproveitar a vida, viajar, jogar cartas, etc;
 Não se deve forçar o vômito.

Risco Cirúrgico
Prof. Emerson Favero

 Definição: é o conjunto de condições relacionadas com o PACIENTE e a sua DOENÇA, bem como os
RECURSOS HOSPITALARES e certas situações inerentes ao CORPO CLÍNICO, que determinam o grau de
possibilidade de êxito na cirurgia.
 Portanto:
-Cirurgia maior  risco maior.
-Hospital adequado  risco menor.
-Uso de tecnologia  risco menor.
-Doença prévia  risco maior.
OBS.: alguns centros cirúrgicos também são considerados fatores de risco.
 Por que realizar o Risco Cirúrgico ?
 Verificar o estado do paciente;
 Manuseio de problemas;
 Benefício do paciente;
 Menor estresse cirúrgico;
 Diminuir o estado do catabolismo;
 Diminuir a morbidade;
 Diminuir a internação.
 Conveniência Operatória: deve-se verificar a relação custo/benefício.
-Qualidade de Vida Subsequente: riscos e sequelas de tal magnitude que não justificam, deve-se optar por
uma intervenção menor, mais segura e com menor morbimortalidade.
-Quanto menos coisas colocar no paciente, melhor.
 Como realizar o Risco Cirúrgico ?
-História e exame físico  PRINCIPAL.
-Avaliar o benefício da cirurgia.
-Verificar e analisar os exames.
-O conjunto de história, de exame físico e de exames dá o desempenho funcional do paciente.
 Fatores de Risco:
-Idade: preocupar-se com os extremos da vida.
 Recém-nato: apresenta crescimento diário, metabolismo elevado e funções com certo grau de
imaturidade. Em cirurgias de grande porte, a taxa de sobrevida em casos de atresia de esôfago
depende da qualidade e da competência do serviço de cirurgia pediátrica.
 Idoso: 60 a 65 anos de idade. O retardo na cicatrização e a atrofia muscular estão diretamente
associados a respiração, a sarcopenia, à piora do sistema cardiovascular e à diminuição renal. Isto,
por sua vez, pode evoluir para a queda da filtração glomerular, maior tendência à ITU, desnutrição,
senescência imunológica e sistema nervoso mais vulnerável.
-Desnutrição:
  Dificulta a cicatrização;
 Aumenta a tendência à infecção;
 Resposta imunológica deficiente;
 Aumento da permeabilidade hospitalar;
 Aumento da dependência ao suporte respiratório;
 Aumento do período de recuperação pós-traumática.
-Uso de Medicamentos: em relação ao uso e ao tempo de utilização.
 Quais ?
 Anticoagulantes;
 Corticosteroides;
 Antihipertensivos;
 Antidepressivos;
 Betabloqueadores;
 Diuréticos;
 Anti-inflamatórios;
 Hipoglicemiantes.
 Medidas a adotar:
 Administração de antídotos;
 Suspensão do uso;
 Diminuição da dose;
 Substituição;
 Manutenção.
-Infarto Agudo do Miocárdio anterior à cirurgia:
 A possibilidade de ISQUEMIA trans ou pós-operatória é considerado um risco.
 Principalmente, IAM há menos de 6 meses (menos quando for emergência).
 A idade é o maior potencializador.
 Manter o fluxo sanguíneo, para evitar HIPOFLUXO.
 Relacionado a falta de memória, zumbidos, desânimo, rebaixamento intelectual e depressão.
 Guia pré-operatório para avaliação cardiovascular para cirurgias não cardíacas.
-Doenças Associadas:
 Doenças Respiratórias:
 Fumantes;
 Pulmonares crônicos;
 Obesos e desnutridos;
 Cirurgia eletiva;
 Fisioterapia adequada;
 Anestesia prolongada;
 Outras: bronquite crônica, enfisema, pneumopatias, hipoventilação, atelectasias e
pneumonias.
OBS,: paciente, 2º dia de P.O., com 38,2oC de febre  atelectasia – doenças pulmonares aumentam a chance
desta condição.
 Doenças Renais:
 A Insuficiência Renal Aguda é a mais importante de todas, podendo estar associada a
disfunção pré-renal, renal ou pós-renal.
 Insuficiência Pré-Renal:
o Depleção de Na+ (vômitos e diarreia);
o Sequestração de líquidos (peritonite, traumatismos e queimaduras);
o Septicemia;
o Estado de choque;
o Hemorragias;
o Ação de diuréticos;
o IAM;
o Arritmias cardíacas;
o Diabetes mellitus.
 Doenças Hepáticas: principalmente Icterícia e Cirrose.
 Identificação correta da causa da icterícia, pois podemos ter complicações decorrentes do
ato anestésico, do trauma cirúrgico ou de infecções.
 Identificar: fração direta ou indireta da bilirrubina.
  A icterícia por fração indireta pode ser devida a destruição aumentada de hemácias,
eritropoiese ineficaz e defeitos de captação e de conjugação. EX.: doença de Gilbert,
doença de Crigler-Najjar e ação de drogas.
 A icterícia por fração direta pode ser decorrente de defeitos congênitos – síndrome de
Dubin- Johnson e síndrome de Rotor – de hepatites, de cirrose e de obstáculos mecânicos.
EX.: calculose, neoplasias, iatrogenias, parasitoses, inflamações e doenças congênitas.
 Doenças Endócrinas: Diabetes e Obesidade.
 Diabetes Operar o diabético no período da manhã;
Monitorização completa;
Evitar hipoglicemias;
Evitar sonda vesical;
Cuidados com infecções;
Atenção com hipoglicemiantes e insulina.
 Obesidade: gera menor expectativa de vida por cardiovasculopatias, hipertensão arterial,
menor resistência à infecção e traumatismos e concomitância de doenças viscerais.
 Doenças Neoplásicas:
 Idade;
 Estado nutricional;
 Extensão da doença;
 Porte da intervenção cirúrgica;
 Doenças concomitantes;
 Estado imunológico;
 Eventual: Quimioterapia, Radioterapia ou Período Pré-Operatório.
 ASA: Risco Cirúrgico desenvolvido pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A ASA
Classe Descrição
ASA 1 Sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos
ASA 2 Leve a moderado distúrbio fisiológico, controlado. Sem comprometimento da atividade
normal. A condição pode afetar a cirurgia ou anestesia.
ASA 3 Distúrbio sistêmico importante, de difícil controle, com comprometimento da atividade normal
e com impacto sobre a anestesia e a cirurgia.
ASA 4 Desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e
cirurgia
ASA 5 Moribundo. A cirurgia é a única esperança para salvar a vida.

-O ASA não está relacionado com a idade, apenas com a doença.

-Exemplos Clínicos:
 ASA 1: sem doença sistêmica;
 ASA 2: hipertensão controlada;
 ASA 3: diabetes de difícil controle, por vezes descontrolada e com uso de insulina;
 ASA 4: diabetes descontrolada com insuficiência renal associada;
 ASA 5: emergência.
 O sistema cardiovascular é o mais sobrecarregado durante a cirurgia e, portanto, o que deve ser mais
observado do organismo. Há comentários de que pacientes até os 40 anos e em ASA 1, não se deva
realizar exames pré-operatórios.
 Por que realizar exames pré operatórios ?
1. Avaliar a morbidade, com o intuito de reduzí-la;
2. Alterações não detectáveis na história e no exame físico.
 Porte das Cirurgias:
Tipos de Procedimentos Cirúrgicos
Grau Descrição
A  Procedimento minimamente invasivo;
 Baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal;
 Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico;
 Raramente requer hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pós operatório.
B  Moderado potencial para alterar a fisiologia normal;
 Pode requerer hemotransfusão, monitorizaçõ invasiva ou CTI no pós-operatório.
C  Tipicamente produz alteração da fisiologia normal;
 Quase sempre requer hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-
operatório.
 -Exemplos:
 Tipo A  endoscopias, hérnia inguinal, hérnia umbilical e varizes de membros inferiores.
 Tipo B  colcistectomia e tireoidectomia.
 Tipo C  gastrectomia, colectomia, correção de fratura de fêmur ou de pelve e cirurgias
oncológicas em geral.
 Exames Pedidos em Geral: hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia, coagulograma, ECG e
raio X de tórax – além de exames específicos relacionados à patologia do doente.
-Hemograma:
 Avaliar policitemia – fator de aumento do risco cardiovascular.
 Anemia normovolêmica não aumenta o risco.
 Anemia moderada, até 8 g/dL, pode não ser tratada.
 Valores Considerados:
 HTC = 29 a 53% para homens e 37 a 54% para mulheres;
 Leucograma = 2400 a 16000.
-Provas de Função Renal:
 Sódio, potássio, ureia e creatinina;
 Alteram de 2 a 10% dos casos;
 Indicar obrigatoriamente para pacientes acima de 65 anos;
 Também indicado para diabéticos.
-Glicemia: para pacientes sintomáticos, com história e acima dos 65 anos.
-Coagulograma:
 Pacientes com história de sangramento;
 Não serve para predizer sangramento no intra-operatório;
 Solicitar em espaços fechados (pescoço);
 Suspender o AAS pelo menos 7 dias antes da cirurgia.
-ECG:
 Fibrilação Atrial (FA);
 Flutter Atrial;
 Isquemia;
 Indicado para homens acima dos 40 anos em portes B ou C e para mulheres acima de 50 anos em
portes B ou C.
-Raio X de Tórax:
 Desvio da traqueia.
 Massa mediastinal.
 Nódulos pulmonares.
 Aneurisma de aorta.
 Pneumonia.
 Cardiomegalia.
 Pode não ser indicado até os 75 anos de idade.
 Indicado SEMPRE: sintomáticos e pacientes com fatores de risco para doença pulmonar (tabagista).
-Exames Específicos: TGO, TGP, TSH, cálcio sérico e T4 livre.
 Transfusão Maciça:
-O conceito volumétrico não existe.
-Alterações bioquímicas e físicas do sangue circulante.
-As modificações são proporcionais ao tempo de preservação, volume transfundido e velocidade de infusão.
-Sangue preservado não interfere nos fatores de coagulação.
-Pode haver trombocitopenia por ação de drogas.
-O sangue estocado em grandes volumes pode promover hipotermia, arritmias e formação de
microagregados – função respiratória, suspender ação bloqueadora do SER, infecção. O sangue estocado
infundido gera grande carga de ácido (lático e cítrico) e de K+.
-Normalmente, o fígado e o rim compensam. Na insuficiência dessas vísceras, o metabolismo do EAB
passa a ser crítico.
-O período máximo de conservação é de 7 dias e, de preferência, sangue congelado, pois é melhor
conservado.
 Os Benefícios da Suspensão do Tabagismo:
-Em 8 horas: o nível de CO corpóreo cai e o nível de oxigênio aumenta para o normal.
-Em 48 horas: as chances de uma pessoa ter um ataque cardíaco por tabagismo começam a diminuir, além
de que o olfato e o paladar começam a melhorar.
 -Em 72 horas: a respiração começa a ficar mais fácil decorrente da broncodilatação, além de que a
capacidade pulmonar aumenta.
-Em 2 semanas a 3 meses: melhora da circulação.
-Em 6 meses: melhora da tosse, da congestão, do cansaço, tornando o paciente menos ofegante e dispneico.
-Em 1 ano: redução de 50% do risco de ataque cardíaco, em decorrência do tabagismo.
-Em 10 anos: redução de 50% do risco de câncer de pulmão.
-Em 15 anos: risco de morte equivalente ao risco de uma pessoa que nunca fumou.
 Protocolo Proposto – SUS:
-História e exame físico.
-Até 40 anos e ASA 1 = nada.
-Hemograma  paciente sintomático, 65 anos, porte B ou C.
-Função Renal  paciente sintomático, 65 anos, diabético.
-Raio X Tórax  paciente com história de DPOC, fumante, acima de 75 anos.
-ECG  pacientes homens acima dos 40 anos em portes B ou C e mulheres acima dos 50 anos em portes
B ou C.
-Na prática, pedimos todos e sempre.

AULA 20 – 14/05/18
Compartimento Esôfago – Gastro-Omental – Duodeno e Pâncreas
Prof. Nelson Margarido

COMPARTIMENTO ESÔFAGO-GASTRO-OMENTAL

ESÔFAGO ABDOMINAL
ESTÔMAGO
 O estômago é dividido em 4 regiões, o fundo, a cárdia, o corpo e o antro pilórico.
 Irrigação Gástrica:

-Tronco Celíaco: ramo da aorta abdominal que origina as artérias hepática, gástrica esquerda e esplênica.
 Artéria Hepática: segue em direção ao piloro, emitindo os ramos hepáticos e depois continua como
a artéria gástrica direita e a artéria gastroduodenal.
 Artéria Gástrica Direita: vai do piloro em direção à cárdia, irriga a curvatura menor e
anastomosa-se com a artéria gástrica esquerda.
 Artéria Gastroduodenal: irriga o piloro e termina como a artéria gastroepiplóica direita e a
artéria pancreatoduodenal cranial.
o Artéria Gastroepiplóica Direita: irriga a curvatura maior do estômago e anastomosa-
se com a artéria gastroepiplóica esquerda.
o Artéria Pancreatoduodenal Cranial: irriga o duodeno e o lobo direito do pâncreas.
 Artéria Gástrica Esquerda: segue para a curvatura menor do estômago, emite ramos esofágicos e
depois segue em direção ao piloro para anastomosar-se com a artéria gástrica direita.
 Artéria Esplênica: vai em direção ao hilo do baço, passando sobre o lobo esquerdo do pâncreas.
Emite ramos esplênicos e segue para a curvatura maior do estômago como a artéria gastroepiplóica
esquerda.
 Artéria Gastroepiplóica Esquerda: irriga a curvatura maior e anastomosa-se com a artéria
gastroepiplóica direita.
 Drenagem Gástrica:
-As veias gástricas são paralelas às artérias em posição e em trajeto, desembocando na veia porta.
-As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta do fígado.
-As veias gástricas curtas e a veia gastromental esquerda drenam para a veia esplênica, que se une à via
mesentérica superior, para formar a veia porta do fígado.
-A veia gastromental direita esvazia-se na veia mesentérica superior.
 -A veia pré-pilórica sobe acima do piloro em direção à veia gástrica direita (cirurgiões a usam para
identificar o piloro).
-Todo o sangue do trato digestório vai passar pelo fígado, que funciona como um filtro, então todas as veias
convergem para a veia+
porta (formada pela veia mesentérica superior e veia esplênica). Em uma situação de impedimento de fluxo
portal, cirrose, por exemplo, em que o sangue não consegue passar adequadamente pelo fígado, isso gera
um aumento de pressão dentro do sistema porta. O sangue fica retido, aumenta a pressão dentro da veia e
o sangue extasiado segue para outra direção.
-A veia ázigos se comunica com a veia gástrica esquerda. Tais veias são vasos muito finos e, com o
aumento de pressão, a luz fica tortuosa, formando as chamadas varizes de esôfago.

 Inervação Gástrica: também a

-O nervo vago faz toda a inervação parassimpática das vísceras abdominais. O vago direito é também
chamado de vago anterior, enquanto que o vago esquerdo é o vago posterior, sendo ambos troncos vagais.
 Ao nível de junção esôfago-gástrica, é possível palpar o nervo vago.
 A importância do nervo vago é, através da acetilcolina, aumentar a secreção de ácido.
 Nas cirurgias para úlcera duodenal e péptica, uma das medidas adotadas é cortar o nervo vago para
diminuir a secreção gástrica.
 O nervo vago umenta o peristaltismo e abre o piloro.
-Suprimento Nervoso Parassimpático do Estômago: troncos vagais anterior e posterior, junto aos seus
ramos, que entram no abdome, através do hiato
esofágico.
-Tronco Vagal Anterior: derivado do nervo
vago esquerdo, o tronco vagal anterior entra
no abdome como um único ramo que se
localiza na face anterior do esôfago. Corre
em direção à curvatura menor, onde emite
ramos hepáticos e duodenais que saem do
estômago pelo ligamento hepatoduodenal. O
resto continua ao longo da curvatura menor,
dando origem aos ramos gástricos
anteriores.
-Tronco Vagal Posterior: é o maior, derivado
do nervo vago direito. Entra no abdome na
face posterior do esôfago e passa em
direção à curvatura menor do estômago.
Fornece ramos para as faces anterior e
posterior do estômago. Emite um ramo
celíaco que corre pelo plexo celíaco e,
depois, continua ao longo da curvatura
menor.
-Suprimento Nervoso Simpático do Estômago: segmentos T6 a T9 da medula espinhal. Passa para o plexo
celíaco, através do nervo esplâncnico maior e é distribuído, através dos plexos em torno das artérias
gástricas e gastromental.
 A causa mais frequente de hemorragia na úlcera duodenal é proveniente da artéria gastroduodenal que é
ligada durante a duodenotomia.
 80% da conformação do sistema porta tem a mesentérica inferior desembocando na veia esplênica. 10%
dos casos, a mesentérica inferior desemboca na junção das esplênica e mesentérica inferior. Menos de
10% dos casos, a mesentérica inferior desemboca na mesentérica superior.
 O território da porta tem três anastomoses, o esôfago terminal, a cicatriz umbilical e o plexo hemorroidário.
Quando o indivíduo tem hipertensão portal, a chance de ele ter hemorroidas é muito grande.
 Linfonodos do Estômago: os linfonodos, geralmente, acompanham as artérias.
-Temos os linfonodos gástricos esquerdos e paragástricos, gástrico direito, gastroepiplóico e esplênicos. E
toda a drenagem linfática do estômago vai para os
linfonodos do tronco celíaco.
-Quando se opera um tumor gástrico, ressecar
todos os linfonodos é difícil. O sistema linfático
anastomosa-se entre si e a disseminação de
tumores é grande.
-No Japão, local onde mais se desenvolve câncer
gástrico, foram determinados os linfonodos
passíveis de metástases, que devem ser retirados a
qualquer custo.
-Todos convergem para o gânglio celíaco (o
principal) e, depois, para o ducto torácico.
-Linfa dos 2/3 Superiores: drena ao longo dos vasos
gástricos direito e esquerdo para os linfonodos
gástricos.
-Linfa do Fundo e Parte Superior do Corpo: também
drenam ao longo das artérias gástricas curtas e
vasos gastromentais esquerdos para os linfonodos
pancreáticos e esplênicos.
-Linfa do 1/3 Inferior e 2/3 Direitos: drena ao longo dos vasos gastromentais direitos para os linfonodos
pilóricos.
-Linfa do 1/3 Esquerdo da Curvatura Menor: drena ao longo dos vasos gástricos curtos e esplênicos para os
linfonodos pancreático-duodenais.
 Câncer Gástrico:
-Dissecção Linfonodal:
 D0 (R0)  sem retirar linfonodos.
 D1 (R1)  retira toda a cadeia N1.
 D2 (R2)  retira toda a cadeia N2.
 D3 (R3)  retira toda a cadeia N3.
 D4 (R4)  retira toda a cadeia N4.
-Critérios de Radicalidade Cirúrgica no Câncer Gástrico:
 Ressecção de todo o tumor primário.
 Margens de segurança: tumoral e linfonodal.
 Ausência de tumor à distância.
-Localização do Tumor: antro, corpo, fundo e cárdia.
 Distal (L);
 Medial (M);
 Proximal (U);
 Duodeno (D).
-Localização dos Linfonodos:
 Vermelho – N1;
 Azul – N2;
 Amarelo – N3;
 Verde – N4.
BOLSA OMENTAL
 A tríade portal é formada pela
artéria hepática, pelo ducto biliar e
veia pela porta. O foramo omental
permite introduzir a mão e, com a
mão esquerda, comprimir a tríade
portal, fazendo uma hemostasia
com a compressão digital (primeiro
e segundo dedos até 40 mins,
tempo que os hepatocitos aguentam
a isquemia).
 O pâncreas é um órgão
retroperitoneal, pode-se ter acesso,
através do omento menor, através
do omento maior e uma através do
mesocolo transverso (subcólon).

 Duodeno e Pâncreas:
-O câncer de pâncreas é difícil, pois começa de maneira silenciosa e tem o processo uncinado, que abraça
a veia mesentérica superior (alguns pegam a artéria mesentérica superior). O processo uncinado pode ser
basal ou semicircunferencial.
 -Pseudocisto de pâncreas – é chamado de pseudo, pois não tem paredes próprias.
-Fisiologia do Pâncreas:
 Pâncreas dorsal  canal
 Pâncreas ventral  canal
 Os canais se juntam e formam o
 Pancreatite: cálculos, dor, esteatonecrose, vômitos e icterícia.

AULAS 21, 22, 23 e 24 – 04/06/18

Segmentação Hepática e Bases da Cirurgia do Fígado
Prof. Lucas Portela

 Guia da Aula:
 Segmentação hepática;
 Manobra de Pringle;
 Hepatectomias;
 Transplante hepático;
 Biópsia hepática;
 Drenagem de abscesso hepático.
 Anatomia Topográfica: refere-se à topografia, ao formato externo, dos órgãos, dos vasos e dos
ligamentos, a qual serve apenas para superfície.
-Acima do fígado, localiza-se o diafragma e, abaixo dele, a vesícula biliar.
-O fígado é dividido em 2 lobos, o direito e o esquerdo, sendo divididos pelo ligamento falciforme.
 Anatomia Funcional:
-O ligamento falciforme divide o fígado em lobos direito e esquerdo, enquanto que a fissura interlobar divide
o fígado em duas porções funcionais exatamente iguais. Tal fissura não apresenta uma demarcação
anatômica visível no fígado, é invisível a olho nu, mas se restringe aproximadamente da veia cava inferior
até o leito da vesícula biliar.
-Face Inferior do Fígado: é aquela face voltada para as alças intestinais, em que se é possível visualizar o
lobo esquerdo, o lobo direito, o lobo quadrado e o lobo caudado.
 Anatomia Cirúrgica:
-As fissuras intersegmentares direita e esquerda são duas fissuras importantes para a cirurgia hepática,
principalmente as hepatectomias.
-A fissura intersegmentar esquerda é a única fissura visível na porção superficial no fígado, pois ela coincide
com a localidade do ligamento falciforme, tendo início na veia cava inferior e término.
-A fissura intersegmentar direita tem início na veia cava superior e o seu término coincide na borda costal do
fígado, não havendo localização exata.
 A Segmentação Hepática: o fígado
possui 8 segmentos, sendo que todos
possuem a sua própria irrigação e
drenagem venosa – cada segmento
recebe sangue da veia porta com
nutrientes, um ramo da artéria hepática
que traz oxigênio e drena um
canalículo biliar drenando bile para a
vesícula (através do duto colédoco).
I. está localizado na face anterior e
inferior do fígado, do fígado
esquerdo (lobo), localizado próximo
à veia cava inferior.
II. é limitado pela fissura
intersegmentar esquerda, na
porção esquerda do fígado, não
havendo distinção anatômica do
segmento
III. Localizado no fígado esquerdo
(lobo).
III. é limitado pela fissura intersegmentar esquerda, na porção esquerda do fígado, não havendo
distinção anatômica do segmento II. Localizado no fígado esquerdo (lobo).
IV. é limitado pela fissura interlobar e pela fissura intersegmentar esquerda (ligamento falciforme),
estando entre ambas as fissuras. Localizado no fígado esquerdo (lobo).
 V. está abaixo do lobo VIII e separado do lobo VI pela fissura intersegmentar direita. Localizado no
fígado direito (lobo).
VI. está abaixo do lobo VII e separado do lobo V pela fissura intersegmentar direita. Localizado no
fígado direito (lobo).
VII. está acima do lobo VI e separado do lobo VIII pela fissura intersegmentar direita e está localizado
na porção superior do fígado direito (lobo).
VIII. está acima do lobo V e separado do lobo VII pela fissura intersegmentar direita. Localizado no
fígado direito (lobo).
OBS.: Interactive 3D Liver Anatomy http://pie.med.utoronto.ca/VLiver/VLiver_content/VLiver_interactiveLiver.html
 Tríade Portal = veia porta + artéria hepática + ducto colédoco.
-Veia Porta = é formada pela veia esplênica e pelas artérias mesentéricas superior e inferior. Portanto, o
sangue do baço e dos intestinos delgado e grosso vão para o fígado. A circulação do tipo porta leva o
sangue de um órgão para outro.
-Artéria Hepática = da aorta, surge o tronco celíaco, se trifurcando em artéria esplênica, artéria hepática e
artéria gástrica esquerda. A artéria hepática leva sangue oxigenado ao fígado.
-Ducto Colédoco:
 Manobra de Pringle: corresponde ao clampeamento/fechamento da tríade portal, reversível e temporária,
que visa o estancamento de hemorragias. Pode ser feita de maneira digital (1º e 2º dedos da mão
esquerda) pelo cirurgião ou com um clampe vascular minimamente traumático, como a pinça hemostática
do tipo Satinski – ambas manobras são temporárias, podendo durar até, no máximo, 40 minutos que é o
tempo que os hepatócitos suportam a isquemia. Além dessas maneiras, a manobra de Pringle pode ser
feita por uma terceira maneira, a videolaparoscopia, em que se pode dissecar a tríade portal, através da
colocação de um laço e posterior compressão do laço ao redor da tríade.
 Hepatectomia: consiste na retirada parcial do fígado.
-Indicações:
 Neoplasias primárias bem localizadas – em casos de neoplasias difusas, que abrangem quase
totalmente o fígado, o paciente deve ser submetido a um transplante de fígado;
 Neoplasia da vesícula biliar que invade a submucosa. Nesse caso de invasão da submucosa, deve
ser feito uma hepatectomia do segmento IV do fígado, já que este está em contato direto com a
vesícula biliar – uma colecistectomia pode ser feita em casos de neoplasias que estão restritas à
mucosa, tornando o paciente curado;
 Neoplasias metastáticas após remoção do tumor primário, geralmente os tumores de cólon – nesse
caso, a metástase geralmente se dá por via venosa;
 Trauma hepático.
OBS.: Paciente em pós-operatório tardio de sigmoidectomia, não sabe dizer a causa. A cirurgia foi há 3 meses,
o paciente fez um exame de colonoscopia e disseram que ela precisava ser operada. Foi retirada uma porção
grande do intestino (submetido a um exame anatomopatológico) e, agora, há uma imagem suspeita no fígado.
Localize o segmento na imagem e a conduta. RESPOSTA: metástase de cólon no fígado, devendo ser feita
uma hepatectomia segmentar.
-Casos Clínicos:
 Fotografia 1: massa no segmento II do lobo esquerdo do fígado, hipodensa e heterogênea
(hepatocarcinoma) em Tomografia Computadorizada, no corte axial.
 Fotografia 2: exame de Ressonância Magnética que evidencia uma esplenomegalia com um fígado
irregular e heterogêneo, cheio de nódulos. Fígado característico de Cirrose Hepática, com a
presença de um nódulo hipercaptante (hipersinal) em segmento VI. O paciente deve ser submetido
a observação de possível retirada do segmento VI.
 Fotografia 3: exame de Ressonância Magnética que evidencia fígado reduzido de tamanho. O rim
apresenta um cisto (benigno), em classificação de Bosniak I. A vesícula biliar está alterada,
calcificada, o que sugere um tumor na vesícula, devendo ser feita colecistectomia e hepatectomia
do segmento IV.
 Fotografia 4: exemplo de neoplasia no intra-operatório.
-Vias de Acesso:
 O paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal.
 Acessos venosos  preparação da anestesia geral.
 Monitorização do paciente.
 Laparotomia subcostal direita (Kocher)  é classificada como uma laparotomia oblíqua.
 Laparotomia bicostal (Chevron)  fornece um amplo acesso à cavidade, sendo uma laparotomia
combinada.
-Tipos de Hepatectomia:
  Ressecção Hepática Não Regrada = não segue os segmentos hepáticos, sendo considerado uma
pequena hepatectomia, praticamente uma biópsia hepática. Serve para pequenos tumores ou para
biópsias. Há muito sangramento, pois não há clampeamento de vasos, no máximo, uma manobra
de Pringle.
 Ressecção Hepática Segmentar ou
Regrada = é retirado um ou mais
segmentos, mas antes disso, deve ser
feito um clampeamento/ligadura dos
vasos que vão para esses segmentos,
para que eles fiquem em isquemia e não
sangrem na retirada. A ligadura dos
ramos portais que vão para cada
segmento é capaz de delimitar,
evidenciar, o segmento que será retirado,
tornando o segmento mais escuro ao
olhar.
 Segmentectomia esquerda = retirada combinada dos segmentos II e III do fígado.
 Hepatectomia esquerda = retirada dos 4 segmentos do lobo esquerdo do fígado (I, II, III e IV).
 Hepatectomia direita = retirada dos 4 segmentos do lobo direito do fígado (V, VI, VII e VIII).
 Hepatectomia direita ampliada ou trissegmentectomia = retirada dos segmentos IV, V, VI, VII
e VIII do fígado.
-O local onde é feita uma hepatectomia ocorre uma fibrose, não havendo criação de um “novo” fígado.
 Transplante Hepático: corresponde à retirada do fígado doente para implante de um fígado sadio extraído
de um doador com morte encefálica ou um segmento do fígado de um doador vivo. É importante ressaltar
que o sujeito doador é submetido a uma hepatectomia segmentar, sendo o doador ideal não possuindo
acidose, doenças prévias, hipertensão, distúrbios hidroeletrolíticos graves e outros critérios mais.
Geralmente do doador morto, doa-se o fígado inteiro.
-Primeiro Transplante Hepático do Brasil: foi realizado em 05 de agosto de 1968, na Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
-Indicações:
 Cirrose Hepática (vírus C e B);
 Insuficiência Hepática Terminal;
 Hepatite Auto-Imune;
 Hepatite Fulminante;
 Hepatocarcinomas e Tumores Neuroendócrinos Secundários.
-Contra-Indicações:
 Paciente doador possuinte de cirrose hepática;
 Paciente alcoolista.
 Biópsia Heopática: consiste em uma hepatectomia não regrada, que não necessita de ligadura de vasos,
necessária para determinar a anatomia patológica de doenças no fígado.
-Métodos:
 Laparotomia  não é muito indicada, a não ser que seja em um segmento muito escondido;
 Laparoscopia  é feita por vídeo, em que é feita a retirada de uma pequena porção do fígado e,
posteriormente, uma cauterização no local biopsiado;
 Punção guiada por ultrassom ou TC – biópsia transparieto-hepática – sendo geralmente feita no
9º espaço intercostal direito junto à linha axilar média, com um paciente acordado apenas com
anestesia local.
 Drenagem de Abscesso Hepático:
-O abscesso é uma coleção de pus em qualquer local do organismo, geralmente dentro de órgãos e de
tecidos.
-Classificação:
 Piogênicos  hematogênico – paciente que tem uma infecção, por exemplo uma endocardite, em
que a bactéria segue por via hematogênica, chegando ao fígado;
 Amebiano  sistema portal – paciente que tem uma infecção intestinal e a bactéria sobe pela
artéria mesentérica, seguindo para a veia porta, chegando ao fígado, o que forma uma grande
infecção.
-Tratamento: é o mesmo tratamento de todo e qualquer abscesso do organismo.
 Antibioticoterapia (EX.: Metronidazol);
 Drenagem do abscesso.:
 Aberta (tradicional)  Laparotomia;
  Laparoscópica;
 Punção guiada por Tomografia Computadorizada.
 Casos Clínicos:
1. Presença de nível hidroaéreo no fígado direito (segmentos V, VI, VII), uma interface de ar e de
líquido, em Tomografia Computadorizada. Portanto, um grande abscesso hepático com a presença
de gás, além de haver líquido na cavidade pleural. O paciente deve ser submetido a cirurgia com
drenagem de abscesso.
2. Drenagem laparoscópica em que há uma grande presença de coleção purulenta no segmento VII.
OBS.: O empiema é uma coleção purulenta em qualquer cavidade pré-formada, podendo estar presente na
cavidade pleural, na cavidade pericárdica, na vesícula biliar. O flegmão é uma coleção de pus que disseca os
tecidos, que não está circunscrito. O abscesso é uma coleção de pus que está circunscrita por tecido em todos
os lados.

Noções Básicas de Endoscopia Digestiva

Prof. Claudio Borba

 História:
-Inicialmente, utilizava-se um tubo rígido e, posteriormente, passaram a utilizar um tubo rígido com ponta
flexível.
-1950: aprimoração dos fibroscópios pelos japoneses.
-1958: Hirschowitz modernos fibroscópios.
-1964: Kameya e col – biópsia com visão direta.
-1970: Yoshi e col – desenvolvimento de métodos.
-1972 – 1979: Kobayashi e col.
 Desenvolvimento nestes tempos de 3 Fases:
1. Grande importância no diagnóstico;
2. Terapêutica;
3. Mais atual além de:
a. Terapêutica;
b. Evolução científica;
c. Centros de treinamentos;
d. Fibroscópios – câmeras;
e. Ultrassonografia endoscópica.
 Considerações:
I. Importante papel no arsenal terapêutico e diagnóstico;
II. Conduções mais precisas nas condutas terapêuticas de patologias digestivas;
III. Menores riscos de complicações.
 Indicações Diagnósticas:
-Dispesia; -Emagrecimento;
-Dor epigástrica; -Ingestão Cáustica;
-Azia ou pirose; -Segmentos de doenças pré-cancerosas;
-Náusea ou vômitos; -Controle de tratamento de úlceras;
-Disfagia; -Controle de displasias;
-Odinofagia; -Controle de metaplasias;
-Hemorragia Digestiva Alta (HDA); -Controle de esôfago de Barret;
-Hemorragia Digestiva Baixa (HDB); -Controle de doenças inflamatórias.
 Diagnóstico:
-Normal; -Tumor estadiamento com ecoendo;
-Esofagites; -Pós-operatórios;
-Hérnia hiatal; -Doenças vasculares;
-DRGE; -Doenças biliodigestivas;
-Varizes esofágicas; -Doenças pancreáticas;
-Gastrites; -Doenças do intestino delgado;
-Úlceras duodenais; -Divertículos;
-Úlceras gástricas; -Doenças inflamatórias.
 Indicações Terapêuticas:
-Hemostasias; -Gastrotomias;
-Escleroses de varizes; -Polipectomias;
-Dilatações de estenoses; -Colocação de próteses;
 -Colocação de sonda nasoenteral; -Drenagem de vias biliar e pancreática;
-Retirada de corpos estranhos; -Ligadura elástica de varizes esofágica e
-Biópsias; hemorroidas;
-Mucosectomias; -Tunelização de tumores esofágicos – cauterizar
-Papilotomia; o tumor até formar um túnel.
 Contra-Indicações:
-Não querer realizar o exame; -Iatrogenia:
-Doenças cardiovasculares;  Perfuração de víscera oca;
-Doenças cardiopulmonares;  Flebite;
-Doenças pulmonares;  Reações a drogas;
-Idade avançada;  Alterações transitórias do ritmo cardíaco;
-Elevação da PA;  Depressão respiratória;
-Sobrecarga cardíaca;  Aspiração;
-Receio do exame;  Hemorragias;
-Estimulação do simpático na laringe;  Luxação temporomandibular;
-Insuflação gástrica e ou cólon;  Dor abdominal;
-Drogas anticolinérgicas;  Infecção.
-Perfuração gastrointestinal;
 Preparo:
-Jejum de 6 a 8 horas para sólidos e 2 horas para
líquidos;
-Suspender antiagregantes plaquetários;
-Spray anestésico na orofaringe;
-Sedação;
-Monitorização;
-DIE;
-Bocal.
 Pós-Exame:
-Recuperação Pós-Anestésica (RPA);
-Monitoramento de O2 (EFC);
-Controle da respiração;
-Controle da consciência;
-Ao acordar, o paciente poderá ser liberado;
-Sempre acompanhando.
 Suporte na Sala:
-O2;
-Máscara para O2;
-Ambu;
-Sonda orotraqueal;
-Cânula de guedel;
-Laringoscópio;
-Desfibrilador;
-Monitoramento da FC e da saturação de O2;
-Aspirador;
-Soro fisiológico;
-Equipo para soro;
-Seringas e agulhas;
-Cadeira de rodas e/ou macas;
-Drogas antídotas dos sedativos. EX.: sedativo – Midadolam (Dormonid) e antídoto – Flumazenil (Lanexat);
-Cardiotônicos (adrenalina);
-Antialérgicos (corticoides);
-Antihemorrágicos.
 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica:
-Indicações:
 Obstrução biliar secundária por cálculos;
 Estenose benigna ou maligna do ducto biliar;
 Fístula biliar;
 Pancreatite aguda recorrente;
 Litíase do canal pancreático;
 Tratamento do pseudocisto pancreático;
  Diagnóstico de neoplasias malignas;
 Diagnóstico de neoplasias, através de biópsia e/ou citologia.

Biópsias e Punções
Prof. Emerson Favero

BIÓPSIAS
 A biópsia é importante porque, geralmente, leva a um diagnóstico, além de solucionar a dúvida quanto à
patologia. Pode ser feita na pele, nos linfonodos, em tumores e em mamas.
 Tipos de Biópsias:
-Incisional: é aquela biópsia que retira um pedaço da lesão.
-Excisional: é aquela biópsia que retira toda a lesão, sem margem de segurança. Enquanto isso, a ressecção
da lesão deve haver a retirada de uma margem de segurança nos tecidos, geralmente em tumores.
OBS.: O melanoma é o mais agressivo câncer de pele, havendo necessidade de retirada de mais que 5cm de
margem de segurança no tecido. O carcinoma espinocelular é o segundo câncer mais agressivo de pele,
havendo necessidade de retirada de 1cm de margem de segurança no tecido. O carcinoma basocelular é o
terceiro câncer mais agressivo de pele, havendo necessidade de retirada abaixo de 0,5cm de margem de
segurança no tecido.
 Biópsia Incisional:
-Quando fazer:
 Necessidade de diagnóstico;
 Tamanho do tumor;
 Invasão metastática;
 Impossibilidade de realizar a excisional.
-Indicação:
 Tumores de pele
 Lesões na boca e orofaringe DIAGNÓSTICO
 Mama – mamotomia
 Linfonodo.
-Técnica:
 Anestesia local  spray ou injetável;
 Anti-sepsia;
 Colocação de campos;
 Retirada de fragmento;
 Hemostasia;
 Importância do tecido são e da profundidade.
 Biópsia Excisional: corresponde à retirada de toda a lesão, à remoção de todo o tumor. É a opção mais
comum para as lesões suspeitas de melanoma e de outras lesões mais agressivas e que não devem ser
lesadas.
-Quando fazer:
 Sempre que possível, deve ser feita uma biópsia excisional – preferência SEMPRE;
 Diagnóstico;
 Lesões menores;
 Tumores agressivos;
 Tumores que impedem a retirada parcial.
-Técnica:
 Anestesia local  spray ou injetável;
 Anti-sepsia;
 Colocação de campos;
 Retirada de toda a lesão;
 Hemostasia;
 Diferente da ressecção (margem);
 Sem preocupação com a margem.
-Biópsia Excisional em Linfonodo Cervical:
 Melhor método para o diagnóstico em linfonodos.
 60% dos linfomas iniciam com linfonodo cervical.
 Pouco mórbida em mãos de cirurgiões experientes.
 Indicações:
 Suspeita de linfoma;
 Necessidade de acurácia no diagnóstico;
  Crianças, nas quais a punção não pode ser realizada;
 Suspeita de doenças linfonodais, como linfomas, tuberculose e sarcoidose;
 Pedido do paciente.
 Suspeita ao UCG de Linfonodos com Malignidade:
 Irregularidade;
 Espessura cortical pequena (até 3mm);
 Presença de microcalcificações;
 Conglomerado linfonodal;
 Sem hilo central;
 Solidez.

Parâmetro Linfonodo Benigno Linfonodo Maligno

Morfologia Elíptica, fusiforme e ovalada Globosa, arredondada, em conglomerada
Ecogenicidade Homogêneo Hipoecogênico, heterogêneo, com áreas de
liquefação e microcalficações
Hilo Central e hiperecogênico Excêntrico, fino ou inexistente
Córtex Afilada Espessada, medindo mais que o dobro do
eixo transversal do hilo
Contorno Regular, liso, bem definido com planos Bocelado, irregular, espiculado, mal definido
gordurosos adjacentes
Vascularização Na região hilar, pouca vascularização, vasos Distribuída na região subcapsular,
regulares, IP < 1,6 e IR < 0,8 desorganizada, hipervascularizada, vasos
irregulares, com “shunts” arteriovenosos, IP
> 1,6 e IR > 0,8

PUNÇÕES
 Introdução:
-Ajuda no diagnóstico.
-Gera uma amostragem.
-Fácil de se realizar, sendo guiado por ultrassom.
-Não há implante de células.
-É de baixo custo e de baixa morbidade.
-Mostra indicação de malignidade em 90% dos casos.
 Indicações:
1. Tumores pequenos;
2. Tumores profundos;
3. Tumores não palpáveis;
4. Tumores próximos a veias.
 Tipos de Biópsia por Punção:
-Agulha Fina  tireoide.
-Core Biopsy  mama.
 Vantagens X Desvantagens:
-Vantagens:
 Fácil;
 Não lesa o tumor;
 Não dissipa as células;
 Não contamina a região;
 Barato.
-Desvantagens:
 Dor;
 Uso de ultrassom;
 Pouca amostragem;
 Lesões pequenas = sangue;
 Pouco específico.

Biologia dos Traumatismos

Prof. Emerson Favero

 Trauma:
-Catástrofe;
 -Acidentes;
-Ferimento por Arma de Fogo (FAF);
-Ferimento por Arma Branca (FAB);
-Cirurgias

Lesões com Risco Iminente de Vida Lesões com Potencial Risco de Vida
Devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame Devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame
primário secundário
Obstrução de Via Aérea Pneumotórax Simples
Pneumotórax Hipertensivo Hemotórax
Pneumotórax Aberto Contusão Pulmonar
Tórax Instável Laceração Traqueobrônquica
Hemotórax Maciço Traumatismo Contuso do Coração
0Ruptura Traumática da Aorta
Ferimentos Transfixantes do Mediastino
Ruptura Traumática de Diafragma

 Ato Cirúrgico como Trauma:

-Pacientes diferentes, cirurgias diferentes.
-Comportamento do paciente da mesma forma (Francis More).
-Agrupamento de eventos dos eventos e entendimento pre, trans e pós-operatório.
-Controle do ato operatório para menor dano possível.
 Componentes da Agressão Traumática:
-Componentes Primários: consiste na ação direta sobre o organismo. Não podem ser eliminados.
-Componentes Secundários: decorrem da ação de componentes primários ou de outros secundários.
-Componentes Associados: não dependem do trauma, mas influem na homeostase pós-traumática. Depende
das condições clínicas do paciente, por conta da ocasião do trauma.
 Componentes Primários: inerentes ao próprio trauma.
-Lesão Celular:
 Lesão da membrana celular;
 Alteração da permeabilidade;
 Liberação do íon intracelular  potássio  hiperpotassemia;
 Resposta inflamatória – SIRS.
-SIRS:
 Hipotermia ou febre;
 Taquicardia;
 Taquipneia;
 Leucocitose ou leucopenia;
 Ao menos 10% de formas imaturas (monócitos e blastos);
 Fagocitam e liberam substâncias inflamatórios.
-Células Brancas:
 Neutrófilos = liberados das paredes dos vasos sanguíneos na agressão, gerando neutrofilia pós-
operatória. De 5 a 1- PO – neutrofilia novamente por aumento da produção da medula –
hiperprodução de granulócitos.
 Macrófagos = mobilização mais lenta à área, liberação de citocinas e geração da inflamação por
proteínas e lipídeos.
 Mastócitos = próximos aos vasos. Formam barreiras em volta do vaso – histaminas –
permeabilidade capilar – inflamação.
-Outros Fatores:
 Fator de necrose tumoral (TNF-);
 Interleucinas;
 Fator ativador de plaquetas (PAF);
 Interferon.
-Edema Pós-Traumático:
 Maior permeabilidade vascular;
 Destruição celular maciça;
 Hematomas;
 Trocas lentas entre extra e intracelular.
 Componentes Secundários:
-Alterações Endócrinas:
  Aldosterona = diminui o extracelular pelo edema, aumenta a aldosterona e aumenta a reabsorção
de água para manter o equilíbrio.
 Catecolaminas = adrenalina, aumenta de 12 a 48h. Promove glicogenólise. As catecolaminas
competem com a insulina, promovem taquicardia.
 Cortisol = aumento da síntese proteica e a degradação de enzimas hepáticas.
 Glucagon = promove hiperglicemia.
 HAD = até o 4º e 5º dias de pós-operatório, regula o extracelular.
 Insulina = também aumenta, mas é limitada pelas catecolaminas
-Alterações Secundárias Hemodinâmicas:
 Perdas sanguíneas;
 Hematomas;
 Hipovolemia;
 Redistribuição do fluxo = cérebro e coração.
-Alterações Secundárias – Infecção:
 Hematomas;
 Diminuição da perfusão sanguínea;
 Diminuição da diapedese;
 Edemas;
 Presenças de bactérias.
 Componentes Associados:
-Ritmo Alimentar:
 Jejum;
 Interrupção de substrato energético;
 Perda de massa muscular;
 Mobilização de meios para a glicose.
-Doenças Associadas:
 Alteram os componentes primários, em
especial os celulares;
 HAS;
 DM;
 Cardiopatias;
 Doenças imunossupressoras;
 Extremos de idade.
 TODA CIRURGIA É HIPERGLICEMIANTE !
 Mediadores da Resposta ao Trauma:
-Hormonais:
 Aumento do Cortisol = aumenta a gliconeogênese, mobiliza AAS do músculo esquelético e
mantém as reservas de gordura corporal.
 Aumento das Catecolaminas = adrenalina e noradrenalina – estimulam a gliconeogênese e
glicólise hepática, aumento da produção de lactato, estímulo da lipólise e aumento da taxa
metabólica.
 Destaques:
 Componentes Primários.
 Componentes Secundários.
 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
 Componentes Associados.
 Catabolismo e Anabolismo.
 Perguntas e Respostas:
1. Quais os componentes primários dos traumatismos ?
Lesão celular e lesão de órgãos específicos.
2. Quais os componentes secundários dos traumatismos ?
Alterações hemodinâmicas, alterações endócrinas, infecções e falências de múltiplos órgãos e
sistemas.
3. Quais os componentes associados dos traumatismos ?
Alterações do ritmo alimentar, imobilização prolongada, perdas hidroeletrolíticas extra-renais e
doenças intercorrentes.
4. O que modula a intensidade da resposta orgânica após as agressões ?
O estado metabólico prévio do paciente.
5. Como participam as células do sistema imunológico nos traumatismos orgânicos ?
 Por ação bioquímica, em relação à produção, armazenamento e liberação de diversos mediadores
inflamatórios.
6. Cite elementos que participem da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
Neutrófilos, macrófagos e mastócitos.
7. Quais as duas falências orgânicas que influenciam a sobrevida dos pacientes ?
Falência renal e respiratória.
8. Quais as fases evolutivas da resposta metabólica dos traumatismos ?
Fase com predomínio de catabolismo e fase com predomínio de anabolismo.

AULAS 25 – 11/06/18
Alterações do Metabolismo Orgânico
Prof. Emerson Favero

 Introdução: as alterações do metabolismo orgânico estudam o comportamento do organismo frente ao

trauma, ou seja, como este irá se comportar diante do estresse.
 Sob o ponto de vista biológico, o corpo tende a se comportar de maneira uniforme diante de um trauma,
independente da natureza da agressão, ou seja, a resposta biológica será essencialmente a mesma, tanto
em vítimas de acidentes automobilísticos quanto em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas.
Apesar disso, o fator idade interfere na maneira da resposta orgânica, uma vez que considera-se que o
organismo de um jovem de 18 anos tem capacidade muito maior de adaptar-se e reagir-se do que o
organismo de um idoso de 80 anos, o qual requer necessidade maior da avaliação pormenorizada das
condições prévias do paciente cirúrgico – por meio de exames pré-operatórios minuciosos.
 Quanto maior for a magnitude da agressão (trauma), a resposta orgânica, cuja função é a preservação, pode
conduzir a uma resposta metabólica incompatível com a sobrevivência.
 O traumatismo cirúrgico, além das alterações locais (hemorragias, lesões teciduais, edema traumático, etc)
pode provocar uma série de alterações metabólicas gerais durante o pós-operatório. Tais alterações, em
alguns casos, somam-se às da doença que levou à operação ou a estados patológicos associados,
tornando o tratamento impróprio sem o conhecimento da fisiopatologia pós-operatória.
 Exemplos de Estresse:
-Trauma: o estresse é levado, metabologicamente, por hemorragias (choque), acidose, aumento de
hormônios (adrenalina e catecolamina).
-Cirurgia: o próprio causador, em muitos casos, é a própria pessoa, ao fazer a cirurgia. Um tumor, por
exemplo, é causador de alterações metabológicas.
-Esporte: pode causar estresse por desidratação, por exemplo.
-Gasto Energético: também gera estresse.
-Mental: provas, testes e outros podem causar estresse.
 Resposta Metabólica ao Agente Lesivo:
-Inicia-se no pré-operatório, para que os riscos sejam menores.
-Metabologiamente, tem início junto à indução anestésica e ao início da incisão.
-Preservação.
-Início da Resposta Orgânica: a resposta metabólica e endócrina ao trauma é diretamente proporcional à
severidade do estresse, e modulada pelo estado próprio do paciente. Basicamente, o organismo tende a
responder imediatamente à agressão, em duas frentes, de forma a evitar a perda volêmica e a produzir
energia.
 Cortisol:
 Aumenta de 4 a 12 horas no pós-operatório, mas quando a agressão persiste por um
período maior, como em queimaduras e infecções, esta elevação é mais prolongada.
 Provoca catabolismo, mobilizando aminoácidos do músculo esquelético que funcionarão
como substrato para a formação de glicose no fígado (neoglicogênese) – a glicose boa é a
do músculo. Lembrar que a degradação de músculo e de gordura esgota, ainda mais, a
reserva de substrato e causa retenção de água, a qual sobrecarrega a função cardíaca e
renal destes pacientes.
 Efeito Metabólico  Cortisol + Glucagon = Glicose.
 Catecolaminas: assim que traumatizado, o organismo secreta as catecolaminas, a fim de
constringir esfíncteres pré-capilares, para diminuir a perda de volume e diminuir o espaço vascular,
para compensar o baixo volume sanguíneo (vaconstrição), e de iniciar a reação hipotálamo-
hipofisária-supra-renal.
 Epinefrina, adrenalina e noradrenalina.
 Aumentam no período de até 48 horas.
 Mobiliza ácidos graxos musculares, hidrolisa gordura e libera glicerol.
 É importante salientar que a magnitude da ação das catecolaminas é dependente do
estímulo de colesterol.
 A estimulação do sistema simpático, em decorrência da área lesada, promove liberação de
epinefrina na medula adrenal, cuja função primordial é a de preservar a perfusão sanguínea

Diminui a insulina circulante e aumenta a glicose: hiperglicemia no pós operatório

Trauma: aumento de catecolaminasCatecolaminas: compete com a insulina

evitando a perda volêmica, promove vasoconstrição e manutenção da pressão arterial. Além

disso, a epinefrina, em conjunto com os opioides endógenos, também provoca
broncodilatação, piloereção, aumento da FC, relaxamento esfincteriano e atonia intestinal
pós-operatória – sendo esta última a referência para a queda dos hormônios e a
consequente possibilidade de introdução da dieta pós-operatória.
 Insulina:
 Limitado no pós-trauma pela presença das catecolaminas.
 Inibido pelas catecolaminas.
 Há um aumento da glicose no pós-operatório, devido ao catabolismo – decorrente da
demanda energética necessária aos eventos pós-trauma e pós-cirúrgicos. A glicose também
sofre aumento, uma vez que é a principal fonte energética para células envolvidas no local
da lesão, para remoção de elementos e produção energética.
 Hormônio Antidiurético (ADH): quando existem alterações da osmolaridade plasmática, da
volemia com perdas superiores a 10%, a hipófise posterior secreta ADH, a fim de reduzir, ainda
mais, a perda de volume, por meio da excreção de urina e para ajudar a manter a volemia. Como
resposta da secreção de ADH, ocorre oligúria funcional no pós-operatório (ligado à anestesia) e
edema proeminente na área lesada. Associado ao ADH, ocorre produção de aldosterona pelo
complexo justa-glomerular-renina – a aldosterona é um mineralocorticoide que causa retenção de
sódio, de água e excreção do
potássio sérico, o que PERDA DE VOLEMIA DE 10% OU MAIS
pode levar o paciente a
uma alcalose metabólica
ADH: HIPÓFISE POSTERIOR
leve no pós-operatório.
Tal ação aumenta a
manutenção de volume DIMINUI EXCREÇÃO DE URINA = AUMENTO DO VOLUME
sanguíneo, pela retenção
do sódio, do equilíbrio
OLIGÚRIA PÓS-OPERATÓRIA E EDEMA DA ÁREA LESADA
eletrolítico e pela
excreção de potássio.
PRODUÇÃO DE ALDOSTERONA

RETÉM SÓDIO E ÁGUA E EXCRETA POTÁSSIO = LEVE ACIDOSE METABÓLICA

OBS.: Apesar de o GH ser um hormônio conhecido pelos seus efeitos anabólicos, ele não exerce as funções
esperadas nos períodos iniciais de pós-trauma – tais funções seriam estimulo à lipólise, estímulo à secreção
hepática do fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1) e estimulo à síntese de proteínas. Os níveis horminais
de TSH estão normais ou discretamente reduzidos, enquanto que os níveis de T3 e de T4 estão normais.
-Resposta Inflamatória: todo traumatismo físico implica em lesão celular e tecidual em maior ou menos
extensão, dependendo de suas características próprias e da intensidade da agressão. No local
traumatizado, acumulam-se água, eletrólitos e proteínas plasmáticas, constituindo o chamado edema
traumático – cujo mecanismo é o de perda local de plasma secundária ao aumento da permeabilidade

Acúmulo de água, de eletrólitos e de proteínas

Trauma Lesão Tecidual Edema Traumático

vascular.
-Outros Fatores: outros eventos que influenciam na resposta metabólica ao trauma. O conjunto desses
fatores conduz o organismo à tendência pós-trauma, de queda do débito cardíaco, mesmo que a pressão
arterial esteja normal, ou mesmo elevada, devido à vasoconstrição periférica. A vasoconstrição periférica
propicia a redistribuição de fluxos sanguíneos, com redução em áreas menos prioritárias (pele, músculos e
rins), para setores prioritários (cérebro e coração).
 Liberação de substâncias vasoativas  efeito sobre o sistema circulatório, como as catecolaminas,
as cininas e as substâncias tóxicas bacterianas;
 Perda de sangue  hemorragias, hematomas, perda de plasma (trauma ou íleo). A hipotensão
arterial deve ser avaliada inicialmente como perda volêmica e, assim, corrigida prontamente;
 Drogas anestésicas  deprimem o miocárdio;
 Drogas hipotensoras;
 Hipotermia;
 Utilização de circulação extracorpórea.
OBS.: A presença de hematomas, tecidos desvitalizados, queda da perfusão tecidual em locais específicos,
como a pele, e a diminuição de defesas imunológicas favorecem a instalação de processos infecciosos, que,
por sua vez, postergam o processo de cura do paciente.
 Basicamente, deve-se lembrar que os elementos precursores das falências orgânicas residem nos
sistemas respiratório e renal.
-O sistema respiratório é muito susceptível a alterações na sua dinâmica de funcionamento, em cirurgias ou
traumas torácicos, que interferem diretamente sobre a mecânica respiratória. Da mesma maneira que, em
cirurgias abdominais, principalmente nas incisões de andar superior do abdome, há diminuição das
excursões diafragmáticas, facilitando atelectasias e derrames pleurais.
 Além disso, a anestesia geral intravenosa e inalatória deprimem a ventilação alveolar espontânea.
 A dor também é considerada um fator de restrição ventilatória, bem como em traumas crânio-
encefálicos, pode haver alteração da função pulmonar por alteração dos padrões ventilatórios.
 Por fim, lembrar que a respiração por pressão positiva intermitente e algumas medidas terapêuticas,
como o uso prolongado de altas concentrações de oxigênio, podem levar à falência pulmonar.
Assim como quadros de choque, toxemia e sepse, pneumonia aspirativa, transfusões e sobrecarga
salina.
-Os rins também podem produzir grande impacto na evolução clínica do paciente cirúrgico, principalmente,
em condições de diminuição de fluxo e redistribuição da circulação de fluídos extracorpóreos em estados de
desidratação ou hemorragias, sobrecarga hormonal de ADH e aldosterona, levando à grande estimulação
renal. Além disso, produtos tóxicos decorrentes da lesão celular, como mioglobina, hemoglobina ou toxinas
bacterianas, promovem alterações na depuração renal.
 Condições Clínicas Influentes no Organismo Não Decorrentes da Agressão Cirúrgica:
-Alterações do Ritmo Alimentar:
dependendo do tipo de intervenção Jejum Oral = diminui o substrato energético
cirúrgica, pode haver interrupção total
ou parcial da alimentação, de duração
variável. Tal bloqueio alimentar
representa diminuição de substrato Mobilização de Gordura = produz glicose e energia
energético para as reações
metabólicas. Quando não há ingestão
de alimentos, o substrato energético é
feito às custas da mobilização de
Mobilização de Proteínas = produção de glicose e de energia
proteínas e de gorduras totais
 -Imobilização Pós-Operatória:
 Atrofia muscular  todos os grupos musculares submetidos a um regime de imobilização sofrem
atrofia por desuso;
 Catabolismo  a fixação do nitrogênio pelos músculos depende de sua atividade, ao passo que a
imobilização prolongada provoca catabolismo proteico com consumo de massa muscular;
 Consumo da massa muscular  para produção de glicose;
 Complicações pulmonares  decorrentes da falta de movimentos;
 Acúmulo de secreção  a falta de movimentos favorece, ainda, o acúmulo de secreções.
-Perdas Hidro-Eletrolíticas Extra-Renais: a maioria dos quadros de deficiência de água e de eletrólitos vistos
em pacientes cirúrgicos decorre da perda de água e de eletrólitos por vias não renais, como pelo
metabolismo basal da febre, doentes traqueostomizados, queimaduras extensas e perdas gastrointestinais.
-Doenças Intercorrentes: pacientes portadores de afecções endócrinas, cardiovasculares, renais,
pulmonares, hepáticas ou imunológicas terão toda a evolução pós-traumática condicionada e agravada
pelas deficiências nos mecanismos de homeostase já existentes.
 Alterações Clínicas – Fase Catabólica X Fase Anabólica: a análise da sucessão de eventos que se
seguem aos traumatismos físicos mostra regularidade que permite dividir o pós-operatório em duas fases
mais ou menos características.
-Fase Catabólica: corresponde ao período mais agudo da atuação dos aspectos citados.
 Pulso rápido;
 Sensação de doença, passivo, sonolência;
 Intolerância à luz e movimentação no leito;
 Inapetência;
 Aumento da temperatura sem infecção  hematomas ou atelectasias;
 Balanço nitrogenado negativo  nitrogênio excretado pelos rins, sob a forma de ureia;
 Edema por retenção hídrica  aldosterona e ADH + catabolismo proteico + gorduras, por aumento
da produção de água endógena;
 Dura de 1 a 5 dias  sem a persistência dos componentes primários ou secundários.
-Fase Anabólica: corresponde à cessação dos componentes de agressão, tendendo ao equilíbrio e com
preponderância dos mecanismos de reparação. Assim, a partir da diminuição dos níveis de ADH, há uma
tendência de eliminação da água retida, promovendo diurese profusa, que marca como um dos principais
eventos da fase anabólica. A tendência se mantém como ganho ponderal rápido que, mais tardiamente,
tende a diminuir. O balanço nitrogenado fica positivo e os fatores derivados de insulina (IGF-1) começam a
subir. Desta maneira, deveremos encontrar o paciente ativo, comunicativo e apetente, tendendo a
normosfigmia e com temperatura normal. A insulina é o principal hormônio anabólico.
 Apetência;
 Pulso normal;
 Temperatura normal;
 Balanço nitrogenado positivo  tendência para positivo, não ocorre mais densaminação de
aminoácidos, não mobiliza proteínas, porém pode demorar meses para o paciente ganhar peso;
 Diurese positiva;
 Reabsorção do edema traumático.
 Prevenção da Destruição dos Tecidos:
-Manuseio apropriado e delicado das estruturas, com material correto de manipulação;
-Hemostasia perfeita e precisa  evitar ligaduras em massa, que conduzem a áreas desvitalizadas e necrose;
-Uso criterioso do bisturi elétrico – mínima destruição
tecidual, sem queimaduras extensas, a fim de evitar má
cicatrização; TÉCA
-Síntese cirúrgica adequada  fios para tecidos e
anastomoses;
-Corretas vias de acesso  respeito à anatomia,
segurança e menor trauma.
 Prevenção das Infecções: no período pós-agressivo, é
mais fácil prevenir as infecções do que tratá-las. Assim,
com medidas profiláticas, o cirurgião deverá se
antecipar nas ocasiões que favorecem as instalações
infecciosas.
 Destaques:
 Destruição tecidual: catabolismo;
  Alterações endócrinas: limitação da ação da insulina, que é o principal hormônio anabolizante,
prejuízo do metabolismo glicídico, proteico e gorduroso. Maior produção de adrenalina.
 Imobilização prolongada: atrofia muscular, acúmulo de secreções respiratórias e instalação de
infecção. A mobilização precoce do paciente previne essas complicações.
 Alterações do ritmo alimentar: a realimentação precoce por via oral. Quando não for possível,
ponderar a possibilidade de nutrição parenteral total prolongada.
 Perguntas e Respostas:
1. Cite os principais hormônios envolvidos na resposta orgânica no período pós-operatório.
Cortisol, adrenalina, antidiurético (ADH), insulina, glucagon e aldosterona.
2. Qual a importância da insulina ?
É o principal hormônio anabolizante.
3. O que é edema traumático ?
É o líquido que fica “sequestrado” na região do traumatismo e não participa das trocas metabólicas.
4. O que é líquido extracelular funcionalmente ativo ?
É o volume do líquido do espaço extracelular que participa de forma ativa nas reações do
metabolismo orgânico. Corresponde ao volume do líquido total contido no espaço extracelular,
menos o volume do edema traumático.
5. Como minimizar a destruição tecidual nas intervenções cirúrgicas ?
Respeitar os princípios da Técnica Cirúrgica: manuseio apropriado e delicado dos tecidos,
hemostasia perfeita, evitar ligaduras em massa, uso criterioso do bisturi elétrico, síntese cirúrgica
adequada, evitar “espaços mortos”, evitar formação de coleções líquidas (“meios de cultura”),
adoção de acesso corretas e reconstrução cirúrgica a mais próxima da anatomia normal.