Capítulo

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
2

DO QUE VOCÊ PRECISA SABER

u A propedêutica laboratorial e ultrassonográfica em cada trimestre.

u Quando referenciar o pré-natal de alto risco para assistência mais especializada.
u Saber as indicações de profilaxia intraparto para Streptococcus agalactiae.
u Recomendações vacinais.
u Entender as queixas mais comuns que aparecem durante a gravidez
u Reconhecer alguns agentes teratogênicos.
u Conhecer as leis que protegem a gestante.

1. AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL Na consulta é feita uma anamnese detalhada com

A avaliação pré-concepcional se refere a um con-
junto de medidas para determinar o momento ideal
para que a gestação ocorra, além da identificação
de riscos que possam complicar a gestação, sejam
relacionados a aspectos sociais, comportamentais,
ambientais ou biomédicos. Engloba aconselha-
mento, educação em saúde e prevenção de des-
fechos desfavoráveis.
Deve-se esclarecer à mulher as alterações que a
gestação e a maternidade podem trazer à vida,
incluindo tanto as modificações fisiológicas da
gestação quanto aquelas nas áreas afetiva, psíquica,
social, profissional e econômica.
É fundamental que seja feito antes da gestação,
pois há situações em que a intervenção precoce é
eficaz, como, por exemplo, o controle glicêmico, a
suplementação de ácido fólico e a troca de medi-
cações em uso por outras permitidas na gestação,
pois o 1o trimestre é de alto risco para teratogênese
e muitas grávidas iniciam o pré-natal tardiamente,
após essa fase.
antecedentes pessoais, familiares, ginecológicos
e obstétricos, os hábitos de vida e o interrogatório
sobre os diversos aparelhos, além de exame clínico
e ginecológico cuidadoso. Também será solicitada
uma avaliação laboratorial das principais doen-
ças que podem afetar o curso da gravidez, como
diabetes, tireoidopatias, infecções sexualmente
transmissíveis, anemias, hemoglobinopatias e
incompatibilidade sanguínea.
Deve-se investigar infertilidade, mau passado obs-
tétrico, doenças crônicas, uso e abuso de substân-
cias, idade avançada ou adolescência. A história
familiar é importante para avaliar doenças genéticas
e tromboembólicas. E não podemos esquecer de
checar e atualizar o status vacinal da paciente.
Caso seja identificada alguma possível situação
de risco durante a avaliação, é importante orien-
tar a gestante a respeito desses riscos e fazer as
intervenções precocemente visando à proteção
para que uma futura gravidez seja saudável para o
binômio materno-fetal.

51
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
   DIA A DIA MÉDICO
Muitas vezes nos deparamos com situações que são
sabidamente de risco e somos obrigados a desencorajar
uma gestação. Entretanto, a nossa função é de orientação.
A decisão de arriscar ou não é da família. O importante
é que ela tenha recebido todas as orientações possíveis
para tomar essa decisão com sabedoria.
2. O PRÉ-NATAL
O pré-natal representa papel fundamental na pre-
venção e/ou detecção precoce de patologias mater-
nas e fetais, permitindo o desenvolvimento e o
nascimento de uma criança saudável, reduzindo
ao máximo os riscos para a mãe. Sendo assim, é
um instrumento importante na redução da morbi-
mortalidade materna e infantil.
Essa assistência é embasada na prevenção, na
identificação precoce e no tratamento específico
das gestantes com alta probabilidade de ter evolu-
ção complicada.
Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal
atinja seus objetivos, como início precoce, boa
adesão, profissionais habilitados, estimativa fiel
da idade gestacional, identificação de pacientes
de risco para complicações, serviço de apoio para
internações e avaliação constante do estado de
saúde da mãe e do feto.
Além disso, é também um momento de troca de
experiências e conhecimentos necessários à promo-
ção e compreensão de toda essa nova realidade que
garantem o bem-estar físico e emocional ao longo
dos processos da gestação, parto e nascimento.
2.1. CONSULTAS
A Organização Mundial de Saúde orienta no mínimo
seis consultas para que seja considerada uma boa
assistência pré-natal, divididas da seguinte forma:
1 consulta no 1º trimestre, 2 consultas no 2º tri-
mestre e 3 consultas no 3º trimestre.
52
Capítulo 2
Porém, sempre que possível, a periodicidade ideal
seria de consultas mensais até 28 semanas, quin-
zenais até 36 semanas e a partir daí semanais, até
o parto. Nesse caso, ainda é feita uma consulta de
retorno 15 dias após a primeira para checagem de
exames complementares solicitados no primeiro
atendimento. Como você irá conferir na questão 1,
essa periodicidade cai em provas.
Tabela 1. Periodicidade das consultas da pré-natal
Mínimo recomendado
Periodicidade ideal
(6 consultas)
Até 28 semanas:
1º trimestre: 1 consulta
consultas mensais
28 – 36 semanas:
2º trimestre: 2 consultas
quinzenais
3º trimestre: 3 consultas 36 – parto: semanais
Fonte. Ministério da Saúde – Referencia 4
Gestantes de alto risco necessitam de retornos
ainda mais frequentes, de acordo com a sua doença
de base.
   DIA A DIA MÉDICO
Não existe ‘’alta’’ do pré-natal. Essa gestante deve ser
acompanhada até o parto e ainda ter garantido o seu
retorno puerperal para revisão.
2.1.1. PRIMEIRA CONSULTA
Momento do contato inicial da gestante com o
obstetra, em que serão estabelecidos vínculos de
confiança e empatia.
Na ocasião, é feita avaliação geral do estado mater-
no-fetal, estima-se a idade gestacional e são dadas
orientações sobre as mudanças do organismo
materno e da importância da atividade física, da
alimentação balanceada e de cuidados com saúde
bucal. Além disso, são pontuados assuntos como
a periodicidade e a rotina das consultas, é feita a
orientação sobre urgência e emergência, além de
serem discutidas as responsabilidades e expecta-
tivas da gestante sobre a sua situação.
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
É também uma oportunidade de fazer a primeira
abordagem sobre a importância do aleitamento
materno, tipos de parto e tirar as dúvidas referentes
ao período gestacional.
2.1.1.1. Anamnese
A anamnese é completa, com informações sobre
a história pessoal, social, econômica, passado de
doenças crônicas e cirurgias, vacinação, gestações
anteriores, dados psiquiátricos e/ou psicológicos,
vícios, passado obstétrico e IST.
É necessário que se saiba a DUM (data do 1º dia
da última menstruação) tanto para estimar a idade
gestacional quanto para calcular a data provável do
parto (DPP), correspondendo a 40 semanas, pela
regra de Naegele.
Para realizar esse cálculo, nos meses de janeiro a
março são somados à DUM sete dias e nove meses,
e nos meses de abril a dezembro somam-se sete
dias e subtraem-se três meses. Lembrando que
o resultado dos dias só pode atingir até 30/31 e o
resultado dos meses só pode atingir até 12, adicio-
na-se o excedente ao próximo mês ou ano.
Acrescentar 7 dias e
Janeiro a março
9 meses à DUM
Acrescentar 7 dias e
Abril a dezembro
subtrair 3 meses à DUM
Outro ponto importante é saber usar a terminologia
para descrever a paridade de uma paciente. O sufixo
GESTA (G) é para identificar o número de gestações,
independentemente do desfecho ou duração de cada
uma delas, sendo nuligesta a que nunca engravidou,
e primigesta e secundigesta as que estão na primeira
e segunda gestação, respectivamente.
Já o sufixo PARA (P) é para informar a quantidade de
partos de fetos com mais de 20 semanas e/ou com
peso acima de 500 g. Sendo assim, primípara, secun-
dípara e multípara são termos usados para designar
a mulher que pariu ou vai parir pela primeira vez,
segunda e terceira vez (ou mais), respectivamente.
Para fins técnicos, as gestações que não evoluem além
de 20 semanas são colocadas como abortamento,
Cap. 2
independentemente da causa da perda (ectópica,
mola, gestação anembrionada, aborto).
Um exemplo: G3 P0 A2 – essa paciente encontra-
-se em sua terceira gestação e as outras duas não
evoluíram além de 20 semanas.
   DIA A DIA MÉDICO
No caso de gestação gemelar, serão considerados apenas
uma gestação e um parto na terminologia.
Quando houver antecedente de abortamento, deve-se
avaliar se a perda foi precoce ou tardia, espontânea ou
provocada, e se houve necessidade de esvaziamento de
cavidade endometrial.
2.1.1.2. Exame Físico
O exame físico completo deve ser realizado na pri-
meira consulta da gestação, o que inclui inspeção
geral da pele, verificação de mucosas, temperatura,
peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpa-
ção do tireoide, abdome e exame das extremidades.
O peso será aferido em todas as consultas, mas logo
na primeira faz-se o cálculo do IMC para adequar o
ganho de peso ideal na gestação. Para a gestante
com peso adequado, espera-se um ganho ponderal
em torno de 11,5 kg até 16 kg durante a gestação.
Para a obesa, o ganho ponderal deve ser entre 5 kg
e 9 kg. A paciente com sobrepeso deve apresentar
ganho entre 7 kg e 11,5 kg, e a mulher com baixo
peso, entre 12,5 kg e 18 kg.
Existem evidências de que o ganho de peso materno
na gravidez influencia o peso ao nascer. Sendo
assim, a desnutrição materna está relacionada ao
baixo peso ao nascer e ao parto prematuro, enquanto
a obesidade pode gerar macrossomia fetal e maior
chance de cesariana.
53
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

Tabela 2. Classificação e limites de Índice de O exame obstétrico inclui medida da altura uterina
Massa Corporal (IMC), segundo ganho de peso e ausculta dos batimentos cardíacos fetais, além
considerado normal durante a gravidez
das manobras de Leopold.
IMC pré- Ganho de
Classificação
gravídico peso (kg)
A altura de fundo uterino (AFU) auxilia no rastreamento
das alterações do crescimento fetal, do volume de
Baixo <19,8 12,5 a 18,0
líquido amniótico e de gestação múltipla, quando a
Normal 19,8 a 26,0 11,5 a 16,0 ultrassonografia não é de fácil acesso. A paciente
Elevado >26,0 a 29,0 7,0 a 11,5 precisa estar em decúbito dorsal, com as pernas
estendidas e a bexiga vazia. A medida é realizada com
Obeso >29,0 ≤ 7,0
fita métrica entre a sínfise púbica e o fundo uterino.
Fonte. FEBRASGO, 2014.
Figura 1. Medida do fundo uterino
O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame
especular com visualização do colo uterino e toque
vaginal. Deve-se avaliar possíveis lesões sexual-
mente transmissíveis e secreções patológicas. No
toque digital, avalia-se comprimento, consistência
e dilatação do colo uterino.
O exame das mamas é obrigatório, pois, além de
procurar alterações patológicas, já antecipa possí-
veis fatores que dificultarão a amamentação.

Fonte. FEBRASGO, 2014

Figura 2. Altura do fundo do útero durante o envolver da gestação

IDADE GESTACIONAL ALTURA UTERINA

12 SEMANAS Sínfise púbica

Entre s sínfise púbica

16 SEMANAS
e a cicatriz umbilical

20 SEMANAS Cicatriz umbilical

Crescimento de
20 - 32 SEMANAS
1cm/ semana

Crescimento de
> 32 SEMANAS
0,5cm/semana

Fonte. REZENDE, 2011.

54
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

Figura 3. Manobras de Leopold- Zweifel

1ª manobra. Avalia situação fetal 2ª manobra. Avalia posição fetal

3ª manobra. Avalia apresentação fetal 2ª manobra. Avalia insinuação fetal

Fonte. REZENDE, 2011

55
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

1. Situação:
Lngitudinal,
transversa ou oblíqua

4. Insinuação: 4 manobras 2. Posição fetal:

Mostra o quando o Diz respeito ao lado do
de Leopold-
feto está preenchendo dorso fetal em relação
a pelve materna Zweifel. ao lado D ou E materno

3. Apresentação Fetal:
Cefálica, pélvica
ou cómica

2.1.1.3. Alto Risco

   DIA A DIA MÉDICO

Caso haja critérios de indicação de pré-natal de alto

Ao aferir a AFU, o correto seria colocar o valor na curva
para avaliar o percentil, mas saiba que entre a 20ª e a 34ª
semana de gestação, a AFU pode ser correlacionada à idade
gestacional. Uma diferença acima de 3 deve ser investigada.
Os batimentos cardíacos fetais são detectáveis com
o sonar Doppler entre 9 e 12 semanas, ao passo que a
ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível a partir
de 16 semanas.
risco, é importante frisar que o acompanhamento
será realizado por obstetra em rede especializada
e esclarecer as dúvidas, enfatizando a importância
de adesão às consultas e terapêuticas indicadas.
Há critérios para se considerar uma gestação como
alto risco, baseados nas comorbidades maternas,
história social, antecedentes gestacionais, inter-
corrências maternas ou fetais durante a gestação:

Quadro 1. Critérios para encaminhamento ao alto risco.

Comorbidades maternas Antecedentes obstétricos Intercorrências maternas Intercorrências fetais

Óbito fetal de causas desco- Infecções, hipertensão, dia-

Malformações, gemelaridade,
Hipertensão Cardiopatias, trom- nhecidas, eclâmpsia, aborta- betes gestacional, anemias,
CIUR, hidropsia, hidrocefalia,
boses, endocrinopatias, DM, mento de repetição, aborta- exacerbações asmáticas, in-
polidrâmnio, oligodrâmnio, en-
LES, entre outras. mentos tardios, infertilidade, suficiência istmocervical, entre
tre outras.
entre outros. outras.

Fonte. Ministério da Saúde.

56
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

Mulheres com DM, hipo ou hipertireoidismo, LES, arterial e altura uterina e ausculta dos batimentos
DRC, obesidade, hipertensão arterial e cardiopa- cardíacos fetais sejam feitos em todas as consultas.
tias congênitas possuem risco elevado de óbito
Caso haja alguma queixa, o exame físico será dirigido,
materno ou fetal.
assim como o exame especular e o toque digital, que
Algumas situações não indicam alto risco, apenas devem ser realizados sempre que houver queixa de
uma maior observação, como as mulheres que perdas vaginais ou contrações, respectivamente.
tiveram intervalo curto entre partos, menor que
Em toda consulta, deve-se questionar sobre movi-
dois anos, pois podem desenvolver complicações,
mentação fetal e anotar adequadamente na cader-
visto que seu organismo ainda não está preparado,
neta da gestante os dados obtidos.
tendo suprimido as suas reservas nutricionais e
orgânicas para uma nova gestação. Outro exemplo
são mulheres com intervalo entre partos longo,    DIA A DIA MÉDICO
maior que 10 anos, devido ao fato de o organismo
comportar-se como o de uma nulípara. Algumas Após o parto, ainda há a necessidade de avaliação da mulher
gestantes são vulneráveis, como as adolescen- e do recém-nascido na primeira semana e de consulta
tes que sofrem mais com quadros de hiperêmese puerperal até o 42º dia pós-parto.
gravídica e prematuridade, enquanto as gestantes
com idade avançada (> 35 anos) estão relacionadas
a malformações cromossômicas e doença hiper-
tensiva grave. 2.2. EXAMES LABORATORIAIS

2.1.2. SEGUIMENTO DA GESTAÇÃO Os exames laboratoriais são importantes para o

rastreamento e prevenção de possíveis doenças.
Nas consultas seguintes, o exame clínico completo
Cada serviço costuma ter seu próprio protocolo.
não precisa ser repetido nas gestantes de baixo
Vocês encontrarão detalhes sobre as alterações
risco, mas é rotineiro que peso materno, pressão
deles nos respectivos capítulos.

Tabela 3. Exames subsidiários recomendados de acordo com o trimestre da gestação

Primeiro Trimestre Segundo Trimestre Terceiro Trimestre

Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e Teste de

Coombs indireto se indicado;
Hemograma completo; Hemograma completo;
Glicemia de jejum; Hemograma completo; Sorologias: sífilis, toxoplasmose, hepatite
Urina I com urocultura/antibiograma; B e HIV;
Teste de tolerância oral à glicose (TTOG)
Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, de 75 g; Urina I com urocultura/antibiograma.
citomegalovírus, hepatite B, hepatite C Sorologias: toxoplasmose e sífilis; Cultura seletiva para estreptococo hemo-
e HIV; lítico de introito vaginal e perianal;
Ultrassonografia morfológica de 2º tri-
TSH; mestre com Dopplerfluxometria colorida Ultrassonografia obstétrica com Doppler-
Protoparasitológico de fezes (PPF); das artérias uterinas maternas e avaliação fluxometria colorida;
Colpocitologia oncológica; do colo por via vaginal. Ecocardiografia fetal;
Ultrassonografia morfológica de 1º tri- Cardiotocografia basal.
mestre com perfil
Bioquímico.

Fonte. FEBRASGO, 2014.

57
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
   DIA A DIA MÉDICO
Serviços credenciados à rede cegonha (programa do
SUS que propõe a melhoria do atendimento às mulheres
durante a gravidez, o parto e o puerpério) incluem eletro-
forese de hemoglobina para todas as gestantes.
A sorologia para citomegalovírus não é solicitada de rotina,
pois, além de não haver tratamento, caso haja a infecção,
o vírus pode reativar em pessoas imunocompetentes,
sem motivo aparente.
2.2.1. TIPO SANGUÍNEO E PESQUISA DE
ANTICORPOS IRREGULARES (COOMBS
INDIRETO)
Fazem parte do rastreamento da doença hemolítica
perinatal e são solicitados na primeira consulta.
O coombs indireto é repetido mensalmente para as
gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo.
Alguns protocolos indicam sua pesquisa para todas,
inclusive para pacientes RhD-positivo, mas, nesse
caso, se vier negativo, a pesquisa está encerrada
e não será necessário repeti-la.
2.2.2. HEMOGRAMA
   BASES DA MEDICINA
Algumas alterações nos valores de referência são decor-
rentes da adaptação circulatória observada na gestante
e constituem alterações do volume e da constituição do
sangue. O volume sanguíneo materno aumenta, atingindo
valores 30 a 50% maiores, causando hemodiluição, o que
leva à anemia dilucional, fisiológica da gestação.
O hemograma fornece dados importantes sobre os
elementos do sangue, lembrando que os valores de
referência são diferentes da população em geral.
X Anemia: hemoglobina < 11 g/dL e hematócrito < 32%
X Leucocitose: > 14.000/mm3
X Plaquetopenia: < 100.000/mm3
58
Capítulo 2
2.2.3. SOROLOGIAS
a) rubéola
A Organização Pan-Americana da Saúde declarou
a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola
congênita nas Américas, em abril de 2015, onde não
há mais evidência da transmissão endêmica dessas
doenças por cinco anos consecutivos. Portanto, o
Ministério da Saúde recomenda que não seja rea-
lizado o exame sorológico com pesquisa de IgM
para rubéola, na rotina de pré-natal para gestantes
assintomáticas. Solicita-se apenas a sorologia IgG e,
caso negativo, orienta-se a vacinação no puerpério.
b) toxoplasmose
A investigação é pela detecção dos anticorpos IgG
e IgM, e a repetição será baseada de acordo com
o resultado encontrado. Lembrando que gestantes
suscetíveis precisam repetir a sorologia mensal-
mente ou bimensalmente, a depender do protocolo
do serviço, até 36 semanas. Em gestantes imunes e
imunocompetentes, a pesquisa está encerrada. Mais
detalhes no capítulo específico de toxoplasmose.
c) hepatites B e C
Solicitadas na primeira consulta e repetidas se a
gestante apresentar fatores de risco para hepatite
ou suspeita de exposição.
d) sífilis
O Ministério da Saúde preconiza o rastreamento
pelo VDRL e, se positivo, indica a realização do
FTA-ABs para confirmação.
e) vírus da imunodeficiência humana (HIV)
O rastreamento é realizado pelo método Elisa, que
detecta anticorpos para HIV 1 e 2.
2.2.4. GLICEMIA EM JEJUM
Deve ser solicitado no 1o e no 3o trimestre.
X < 92 mg/dL: normal e, nesse caso, fazer teste de
tolerância à glicose oral de 75 g entre 24 e 28 se-
manas para todas as gestantes (o período corre-
to para a solicitação desse exame é importante,
como você pode conferir nas questões 1 e 5).
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
X 92 a 125 mg/dL definem o diagnóstico de diabe-
tes mellitus gestacional.
X ≥ 126 mg/dL será considerado overt diabetes,
ou seja, diabetes prévio à gravidez, porém não
diagnosticado.
Esse tema será abordado com mais detalhes no
Capítulo de Diabetes gestacional.
2.2.5. HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE
(TSH)
   BASES DA MEDICINA
A regulação da tireoide está alterada na gravidez em
razão de três modificações: redução dos níveis séricos
de iodo pelo aumento da taxa de filtração glomerular
e pelo consumo periférico, aumento da produção e da
glicosilação da globulina transportadora de hormônios
tireoidianos com consequente aumento das frações liga-
das dos hormônios e estimulação direta dos receptores
de TSH pelo hCG.
Por isso, o TSH é solicitado para rastreamento de
tireoidopatias. Entretanto, não está presente em
todos os protocolos.
2.2.6. URINA TIPO I COM UROCULTURA
Que seja, de preferência, a urina da manhã.
Avalia as características gerais, a presença de ele-
mentos anormais e a microscopia do sedimento.
A gestante tem indicação de tratar bacteriúria
assintomática.
   DIA A DIA MÉDICO
Para gestantes que apresentarem duas cistites ou uma
pielonefrite, é indicada a profilaxia antibiótica até o final
da gestação com nitrofurantoína ou amoxicilina. A uro-
cultura deve ser repetida mensalmente.
Cap. 2
2.2.7. PROTOPARASITOLÓGICO DE FEZES
(TRÊS AMOSTRAS)
É importante principalmente para casos de ane-
mias, que podem ter como única causa parasi-
toses intestinais.
2.2.8. COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
(PAPANICOLAOU)
Pode e deve ser feito caso esteja em atraso.
2.2.9. ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B
   BASES DA MEDICINA
O Streptococcus agalactiae, único representante do
estreptocococos do grupo B, faz parte da flora gastroin-
testinal e está presente na vagina ou no ânus de 10 a 30%
das gestantes. Pode ser transmitido verticalmente, com
altas taxas de complicações no recém-nascido, sendo
responsável por mais da metade dos casos de sepse
neonatal grave em recém-nascidos a termo.
O rastreio para deve ser feito para todas as gestan-
tes com idade gestacional entre 35 e 37 semanas
(no máximo 5 semanas antes do parto) através da
cultura de swab do introito vaginal e perianal.
Entretanto, pacientes que já tiveram filho anterior
com sepse neonatal por estreptococo do grupo B
ou que apresentaram urocultura na gestação atual
positiva para estreptococo do grupo B estão dis-
pensadas da coleta, pois, nesses casos, a profilaxia
intraparto é imperativa.
Nas gestantes que não realizaram a coleta, ou
seja, se o resultado da pesquisa de estreptococo
for desconhecido, deverão receber a profilaxia
caso apresentem: febre intraparto (≥ 38oC) e/ou
trabalho de parto prematuro (< 37 semanas) e/ou
bolsa rota há mais de 18h.
59
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

Quadro 2. Indicações de profilaxia intraparto Entretanto, consideramos sim que seja uma ferra-
menta indispensável, que não traz prejuízo à saúde
Filho anterior
Febre intraparto da gestante e do feto e é muito útil para lidar com
acometido
Swab vaginal/ preocupações como restrição do crescimento fetal,
Urocultura Prematuridade
perianal positivo investigação do bem-estar fetal e na avaliação de
positiva na Bolsa rota
gestação atual complicações clínicas, então, sempre que disponível,
prolongada
ele pode e deve ser solicitado.
Fonte. Zugaib Alguns locais utilizam quatro USG, e são elas a USG
obstétrica, de preferência com até 10 semanas de
As gestantes que fazem cesárea eletiva, ou seja, fora idade gestacional, USG morfológica de primeiro
de trabalho de parto e com bolsa íntegra, não têm trimestre, USG morfológica no segundo trimestre e
necessidade de fazer a profilaxia mesmo se apre- USG obstétrico após 34 semanas. Isso pode variar
sentarem os critérios já citados. Confira a questão 6. de instituição e de disponibilidade e acesso no SUS.
A antibioticoterapia de escolha é penicilina G cris- A USG inicial, quando realizada no 1º trimestre,
talina, dose de ataque 5 milhões de UI, EV, dose é extremamente confiável para datar a gravidez,
de manutenção 2,5 milhões UI, EV, 4/4h até o nas- calculando a IG com maior precisão (estimada pelo
cimento, ou ampicilina 2 gramas EV seguida de comprimento da cabeça-nádega – CCN). Além
manutenção 1 grama 4/4 horas. disso, é importante para avaliar se a gestação é
tópica, a corionicidade da gestação múltipla e a
Tabela 4. Posologia da profilaxia intraparto viabilidade dessa gestação.
Antibiótico
Ataque Manutenção
A USG morfológica de 1º trimestre deve ser rea-
de escolha
lizada entre a 11ª e a 14ª semana, quando o feto
Penicilina G
5 milhões UI, EV
2,5 milhões UI, apresenta CCN de 45 a 84 mm. É uma ferramenta
Cristalina EV, 4/4 horas para triagem de cromossomopatias, com avaliação
1 grama, EV, do osso nasal, translucência nucal e presença do
Ampicilina 2 gramas, EV
4/4 horas ducto venoso. Também faz a predição de pré-e-
clâmpsia quando, ao doppler, apresenta índice de
Fonte. Zugaib
pulsatilidade de artérias uterinas ≥ P95.

Pacientes alérgicas a penicilina podem receber
cefazolina 2 gramas de ataque seguida de 1 grama
de manutenção a cada 8 horas, ou eritromicina
500 mg 6/6h ou clindamicina 900 mg 8/8h. Even-
tualmente, 1 grama de vancomicina 12/12 horas
até o parto.
2.3. ULTRASSONOGRAFIAS
A USG morfológica de 2º trimestre deve ser feita
entre a 20ª e a 24ª semana para avaliar todos os
sistemas do feto, podendo perceber até 75% de pos-
síveis malformações. O estudo do fluxo das artérias
uterinas permite identificar mulheres com risco de
desenvolver pré-eclâmpsia, assim como permite
identificar fetos com maior risco de crescimento
restrito. Neste momento, é possível também medir
o colo da paciente (cervicometria) como forma de
estimar o risco de parto prematuro.

   BASES DA MEDICINA
Não há estudos que comprovem redução na morbimor-
talidade com realização de exames ultrassonográficos
de rotina durante a gestação. Portanto, a não solicitação
deles não constitui uma omissão ou reduz a qualidade do
pré-natal, não constituindo um exame obrigatório a ser
realizado, segundo o Ministério da Saúde.
A USG no 3º trimestre (obstétrico) deve ser reali-
zada após 34 semanas, com objetivo de avaliar o
crescimento fetal, a quantidade de líquido amnió-
tico e a placenta. Quando associada ao doppler, é
possível avaliar adaptação placentária e indícios
de sofrimento fetal.

60
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

Fluxograma 1.

Realizada entre 11ª e 14ª

semana, podendo realizar
triagem de cromossomopatias.

Avalia: presença do osso

nasal, translucência nucal e
ducto venoso.

1º TRIMESTRE:

USG

2º TRIMESTRE: 3º TRIMESTRE:

Avalia: fluxo das artérias Avalia: crescimento fetal,

uterinas materna (risco quantidade de líquido
aumentado para pré-eclâmpsia amniótico e a placenta.
e CIUR), cervicometria (risco
de parto prematuro se colo
<25mm). Realizada entre 34 semanas.

Realizada entre 20ª e 24ª

semana, pois deste modo já e
possível avaliar malformações.

2.4. SUPLEMENTAÇAO
   DIA A DIA MÉDICO

Caso você tenha que optar por apenas um exame de 2.4.1. FERRO
imagem durante toda a gestação, escolha o morfológico
do 2º trimestre (entre 20 e 24 semanas), que pode avaliar
adequadamente a anatomia fetal e estimar a idade ges-    BASES DA MEDICINA
tacional de maneira confiável.
As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico-puer-
peral AUMENTAM EM FUNÇÃO DO consumo pela unidade
fetoplacentária, DA utilização para produção de hemoglo-
bina e de mioglobina (para aumento da massa eritrocitária,

61
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
e da musculatura uterina), ALÉM da depleção por perdas
sanguíneas no parto e depois, pelo aleitamento.
Portanto, para evitar a anemia ferropriva, é recomen-
dada a suplementação universal de ferro durante
a gravidez, pois essa medida reduz em 70% o risco
de anemia na gestação e no puerpério.
O Ministério da Saúde recomenda a ingesta de 30
a 60mg/dia de ferro elementar (150 a 300 mg de
sulfato ferroso), de 20 semanas de gestação até 12
semanas de puerpério.
   DIA A DIA MÉDICO
Para gravar e não confundir: a dose de sulfato ferroso é 5
vezes a dose de ferro elementar do comprimido. Por exem-
plo, 1 comprimido de 150 mg SF tem 30 mg Fe elementar.
2.4.2. ÁCIDO FÓLICO
   BASES DA MEDICINA
Esta vitamina contribui para o fechamento do tubo neural
que acontece na 6ª semana de gestação, sendo fundamen-
tal para a diminuição de até 75% de condições graves, como
espinha bífida, meningomielocele, acrania, anencefalia,
meningocele, encefalocele.
Nas populações de baixo risco para tal patologia,
recomenda-se o uso de 400 mcg/dia de 3 meses
antes da gestação até 14 semanas. Já para gestantes
62
Capítulo 2
com fator de risco como obesidade, uso de anti-
convulsivantes, insulinoterapia, história prévia ou
familiar de defeitos de tubo neural, recomenda-se
a dose de 4 mg/dia. Fixe esse conhecimento com
as questões 2 e 3.
   DIA A DIA MÉDICO
Para gestantes que necessitam de dose alta, para facilitar
a tomada diária, prescreve-se o comprimido de ácido fólico
com a apresentação disponível no mercado, de 5 mg/dia.
2.4.3. CÁLCIO
É preciso estimular a ingestão de cálcio pois sua
necessidade aumenta durante o período gestacional.
Suplementar em média de 1 a 1,5 g/dia, se gemela-
ridade, doenças intestinais disabsortivas, intervalo
entre partos curto, ingesta láctea pobre, risco de
complicação hipertensiva.
2.4.4. VITAMINA A
Os polivitamínicos com concentrações de vitamina
A acima de 5.000 UI devem ser evitados, pois doses
acima de 10.000 UI são teratogênicas. A alimentação
supre a demanda necessária.
Pode parecer irrelevante, mas é assunto que cai
em prova, como você pode conferir na questão 4.
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

Fluxograma 2.

40mg de ferro elementar,

1h antes do almoço, até
3 meses pós-parto/pós-
Se deficiência: 1,5g/dia. aborto

CÁLCIO FERRO

SUPLEMENTAÇÃO DE
OLIGOELEMENTOS

ÁCIDO FÓLICO

Baixo risco Alto risco

0,4-0,8mg/dia de ácido 5mg/dia

fólico 1 mês antes da
gravidez até a 12ª semana
de gestação.

2.5. VACINAS ainda o risco, mesmo que baixo, de a gestante desenvolver

a doença, pois ela encontra-se com a imunidade alterada
por conta de alteração da quimiotaxia de leucócitos.

   BASES DA MEDICINA

A atualização do calendário vacinal é solicitada e algumas
vacinas como as de sarampo, caxumba, rubéola, poliomie-
lite, febre amarela e varicela são contraindicadas no período
gestacional por se tratar de substâncias com microrganis-
mos vivos ou atenuados, podendo ser teratogênicas. Há
O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacio-
nal de Imunizações (PNI), oferta quatro vacinas para
gestantes: dTpa (difteria, tétano e coqueluche); dT
(difteria e tétano); hepatite B; e influenza, esta última

63
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

ofertada durante campanhas anuais. Fixe essa infor- 2.5.1.3. Difteria e Tétano
mação com a questão 8.
Objetiva a profilaxia do tétano neonatal e é recomen-
2.5.1. OBRIGATÓRIAS
dada para aquelas com esquema vacinal incompleto.
As suas doses devem ter intervalo de 60 dias ou, pelo
2.5.1.1. Influenza menos, 30 dias entre elas.

Recomendada para todas as gestantes nas campa- 2.5.1.4. Difteria, Tétano e Coqueluche (DTPA)
nhas anuais, objetivando diminuir o risco de SARS. – Acelular

2.5.1.2. Hepatite B Recomendada a todas as gestantes da 20ª a 36ª

Recomendada para as não vacinadas ou vacinação
não comprovada. É iniciada o mais precocemente
possível e respeitando o intervalo de 30 dias entre
a primeira e a segunda dose e de 180 dias entre a
primeira e a terceira dose.
semana de gestação, o mais precocemente possível.
Está recomendada em todas as gestações com o
objetivo de diminuir a incidência e mortalidade por
coqueluche nos recém-nascidos, pois, além de prote-
ger a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella
pertussis ao recém-nascido, permite a transferência
de anticorpos ao feto, protegendo-o nos primeiros
meses de vida até que possa ser imunizado. Treine
na questão 7.

Fluxograma 3.

Faz-se 02 doses de dT
Paciente com esquema
com intervalo de 60 dias
de dT completo e/ou
entre ambas e 01 dose
receberam DTPa na 01 dose de DTPa na 20ª
de DTPa após as 20ª
gestação anterior semana de gestação
semana de gestação

Paciente que nunca foi Esquema de Pacientes com

vacinada contra difteria/ vacinação apenas 2 doses
tétano/coqueluche da dT/DTPa de dT na vida

Paciente que foi 01 dose de dT antes da 20ª semana

vacinada com de gestação seguida de 01 dose
01 dose de dT de DTPa 60 dias depois (esta
preferencialmente após as 20
semanas de gestação)

64
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

2.5.2. SITUAÇÕES ESPECIAIS 2.6.1. NÁUSEAS E VÔMITOS

2.5.2.1. Febre Amarela

   BASES DA MEDICINA

Apesar de ser contraindicada como rotina, em casos
de área endêmica, na avaliação do risco-benefício,
opta-se por vacinar.
2.5.2.2. Raiva
Queixas comuns no 1o trimestre, presentes em até 75%
das gestantes. A provável etiologia seria a elevação
súbita dos níveis de gonadotrofina coriônica humana
(hCG) e estrógeno.

Recomendado vacinar em caso de exposição ao vírus.
   DIA A DIA MÉDICO
Caso sua paciente não tenha cartão de vacinas, pois é
muito comum que eles sejam perdidos, você pode solicitar
o Anti-HBs para checar imunidade prévia à hepatite B.
Caso esteja positivo, mesmo sem comprovação vacinal
em cartão, você pode dispensá-la das três vacinas do
esquema de hepatite B.
O tratamento é paliativo, com antieméticos por via
oral, geralmente sem alívio completo na maioria das
vezes. Algumas recomendações:
X refeições pequenas e fracionadas.
X evitar alimentos com odores fortes, comidas
gordurosas.
X não consumir líquidos durante as refeições.
X preferir alimentos gelados.
X ao acordar, alimentar-se de alimentos sólidos.

As vacinas inativadas para pneumococo e meningococo

não têm suas indicações alteradas pela gestação. A vacina
O agravamento pode provocar desidratação, distúrbio
do pneumococo é dada em dose única para mulheres
com cardiopatia, asplenia, doença metabólica renal, hidroeletrolítico e cetose, a conhecida hiperêmese
pneumopatas, tabagistas e imunodeprimidas, e a vacina gravídica (Mais detalhes no Capítulo 1).
para o meningococo, também aplicada em dose única e
recomendada nos surtos epidêmicos. Tabela 5. Doses de antieméticos categoria B.
Sempre que possível, prefira vacinas combinadas e consi-
dere aplicações simultâneas na mesma visita. Além disso, Metoclopramida 10
1 comprimido, via oral, 8/8 horas.
qualquer dose não administrada na idade recomendada mg Plasil®, Plabel®
deve ser aplicada na visita subsequente. Lembrar que
Dimenidrato 100
eventos adversos signicativos devem ser noticados às 1 comprimido, via oral, 6/6 horas.
mg Dramin®
autoridades competentes.
1 comprimido 25 mg a cada
Meclizina 25 mg,
6 horas OU 1 comprimido de
50 mg Meclin®
50 mg a cada 12 horas.
2.6. PRINCIPAIS QUEIXAS Ondansetrona 4 1 comprimido de 4 mg, sublingual, a
mg, 8 mg Vonau®, cada 6 horas. OU 1 comprimido de
Nautex®, Jofix® 8 mg, sublingual, a cada 12 horas.
Durante o período da gestação, devido às alterações Fonte: A autora
fisiológicas, haverá muitas manifestações clínicas.

   DIA A DIA MÉDICO

Estudos recentes associaram efeitos teratogênicos à

administração de ondansetrona no 1º trimestre. Essa

65
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

droga continua sendo categoria B, mas não deve ser Em geral, sintomas leves melhoram com as seguin-
utilizada como 1ª escolha. tes medidas:
X fracionamento das refeições.

2.6.2. PIROSE
X evitar a posição plana ao deitar-se.
X evitar a ingestão de alimentos gordurosos e con-
tendo cafeína (relaxa o esfíncter esofágico inferior).
   BASES DA MEDICINA
X antiácidos, como hidróxido de alumínio ou mag-
nésio, isolados ou em combinação.
Um dos sintomas mais comuns na gestação ocorre pelo
refluxo de conteúdo gástrico na porção baixa do esôfago,
resultado da compressão uterina sobre o estômago e do
relaxamento do esfíncter inferior esofágico.

Tabela 6. Sintomáticos para pirose

Associação 80 mg de hidróxido de alumínio + 80 mg de hidróxido

#10 mL, via oral, até 6/6 horas, máximo 40 mL/dia.
de magnésio + 6 mg de simeticona Nome comercial Mylanta plus®

#2 comprimidos mastigáveis, via oral, de 1g uma hora antes das

Sucralfato (Comprimido mastigável 1 g OU Flaconetes com 5 ou
principais refeições ou ao deitar-se. OU #1 flaconete de 2g via
10 mL de solução oral (200 mg/mL)) Nome comercial: Sucrafilm®
oral uma hora antes das principais refeições ou ao deitar-se.

Fonte: A autora

2.6.3. TONTURAS E DESMAIOS da obstipação intestinal. Raramente, há necessidade

Orienta-se que a gestante que não levante ou mude
bruscamente de posição, pois isso pode levar à
lipotimia, evitar jejum prolongado, assim como
ambientes abafados. Em caso de mal-estar, pode
deitar-se em decúbito lateral esquerdo, respirar
profundamente, buscando a melhora do quadro.
2.6.4. DORES ABDOMINAIS
Podem ser cólicas, flatulências, constipação intes-
tinal, abdome agudo, além de síndrome HELLP.
2.6.5. HEMORROIDAS
de abordagem cirúrgica da trombose hemorroidária.
2.6.6. CORRIMENTOS VAGINAIS
Na maioria das vezes, é causado por um aumento
de fluxo fisiológico e, caso haja indícios de infecção
vaginal, devem ser tratados. É importante fazer o
exame ginecológico para afastar infecções.
X Candidíase: o tratamento é com cremes vaginais
à base de nistatina, miconazol e clotrimazol, que
são eficazes.
X Vaginose: tratar com metronidazol.
X Tricomoníase: tratar com metronidazol.

Deve-se orientar alimentação saudável com fibras,

água e, se necessário, prescrever supositórios. Não
realizar higiene com papel, pois lesiona a região. Pode
usar anti-inflamatórios e anestésicos tópicos e com-
pressas mornas para aliviar os sintomas e correção

66
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

Tabela 7. Tratamento para vulvovaginites

• Miconazol 2%, via vaginal, ao deitar-se, 7 noites. OU

Candidíase • Clotrimazol 100 mg/g, via vaginal, ao deitar-se, 7 noites. OU
• Nistatina 25.000 UI/g, via vaginal, ao deitar-se, 14 noites.

Metronidazol:
Vaginose Bacteriana • 500 mg, via oral, 12/12 horas, 07 dias. OU
• Gel vaginal a 0,75%, por 7 noites.

Metronidazol:
• 2 gramas, via oral, dose única. OU
Tricomoníase
• 250 mg, via oral, 8/8 horas, 7 dias. OU
• 400 mg, via oral, 12/12 horas, 7 dias.

Fonte: A autora

2.6.9. MASTALGIA
   DIA A DIA MÉDICO

Tratar o parceiro nos casos de vaginose bacteriana (pro- As mamas podem doer e liberar secreções, mas
tocolo atual) e tricomoníase, assim como nos casos de sempre devem ser examinadas.
candidíase recorrente (nesse caso, usar 1 comprimido
de fluconazol em dose única). Está recomendado o uso de sutiã com boa sustentação.

2.6.10. LOMBALGIAS
2.6.7. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Queixa referida por pelo menos 70% das gestantes
Devido ao aumento do tamanho uterino progressivo, e mais evidenciada em obesas. Algumas recomen-
a gestante pode se queixar de perda urinária. dações para amenizar a queixa:
X correção de postura.
Sem tratamento específico.
X uso de travesseiros no dorso ao sentar-se.
2.6.8. DISPNEIA X usar sapatos com saltos baixos.
X aplicar calor local.

   BASES DA MEDICINA
X analgésicos simples (exemplo: paracetamol 500
mg, via oral, 6/6 horas).
Pode ser decorrente da ação da progesterona no centro X Em alguns casos, está indicada fisioterapia.
respiratório ou pela percepção da hiperventilação fisio-
lógica. Também pode ser causada por ansiedade e pelo
aumento progressivo do volume uterino.
   DIA A DIA MÉDICO

Lembrar-se de afastar causas orgânicas, como, por exem-

Pode ser auxiliada com exercícios de relaxamento
plo, hérnias de disco.
e decúbito lateral esquerdo.

67
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

2.6.11. CEFALEIA 2.6.13. MANCHAS NO ROSTO (CLOASMA)

Mais comum no 1o trimestre e pode ser decorrente São fisiológicas e algumas vezes desaparecem
de sinusites, miopia e enxaquecas. Outras causas progressivamente após o parto.
mais graves são hipertensão arterial crônica mal
Deve-se sugerir o uso de filtro solar.
controlada e pré-eclâmpsia. Geralmente melhora
espontaneamente na 2a metade da gestação.
2.6.14. EDEMA
Na maioria das vezes, melhora espontaneamente,
mas pode ser amenizada por analgésicos comuns
Comum na gestação, principalmente o postural,
ou aqueles com cafeína por curtos períodos.
que piora no decorrer do dia. Se súbito ou anasarca,
deve ser investigado, além de ser importante afastar
Tabela 8. Sintomáticos para cefaleia
risco de trombose.
1 comprimido, via
Paracetamol 500 mg
oral, 6/6 horas. 2.6.15. OBSTIPAÇÃO
Paracetamol 500 mg 2 comprimidos, via oral,
+ cafeína 6 mg Nome 6/6 horas. (não exceder
comercial: Tylenol DC® 8 comprimidos/dia).    BASES DA MEDICINA

Fonte: Autora.
Sua etiopatogênia pode estar associada ao efeito inibidor
da progesterona sobre a musculatura colônica.

2.6.12. VARIZES

Queixa muito comum e piora à medida que a ges-

   BASES DA MEDICINA
Decorrentes do aumento da compressão das veias cava
inferior, femorais e pélvicas pelo útero.
tação evolui. O manejo inclui:
X alimentação e hidratação adequados.
X formadores de bolo fecal e, se necessário,
probióticos.

Associadas à predisposição genética, posição

supina prolongada, gestação e idade avançada.    DIA A DIA MÉDICO
Podem piorar no período gestacional, mas o trata-
mento cirúrgico não está recomendado, a não ser O óleo mineral reduz a absorção de vitaminas lipossolú-
em casos graves. Algumas sugestões para alívio: veis, devendo ser evitado.
X repouso
X elevação de membros inferiores.
X meias elásticas de compressão.

68
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Cap. 2

Tabela 9.

Gengibre, camomila, vitamina B6 e/ou acupunctura são recomendados para aliviar as náuseas
Náuseas e vômitos
no início da gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis.

Recomenda-se aconselhamento sobre dieta e estilo de vida para evitar e aliviar a azia na gravi-
Azia dez. Podem ser oferecidos preparados antiácidos às mulheres com sintomas incómodos que
não possam ser aliviados pela mudança de estilo de vida.

Pode usar-se magnésio, cálcio ou opções de tratamento não farmacológico para alivio das
Câimbra nas pernas
câimbras nas pernas na gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis.

Recomenda-se exercício regular durante toda a gravidez, para evitar as dores lombares e pél-
Dores lombares
vicas. Existem várias opções de tratamento que podem ser usadas, como a fisioterapia, cintas
e pélvicas
de suporte e acupunctura, com base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis.

A sêmola de trigo ou outras podem ser usadas para aliviar a obstipação durante a gravidez,
Obstipação se não houver resposta à modificação da dieta, com base nas preferências da mulher e nas
opções disponíveis.

Opções não farmacêuticas, como meias de descanso, elevação das pernas e imersão em água
Veias varicosas e edema podem ser usadas para o tratamento das veias varicosas e edemas na gravidez, com base nas
preferências da mulher e nas opções disponíveis.

Fonte. OMS, 2016

2.7. TERATOGENICIDADE de se tornar antissocial e abusar de substâncias

na adolescência e fase adulta.

Diversas são as causas da teratogênese e incluem

fatores genéticos e ambientais que afetam o embrião
durante o seu desenvolvimento, como drogas, agen-
tes químicos, radiação, hipertermia, infecções, meta-
bolismo materno anormal ou fatores mecânicos.
Esses fatores apresentam diferentes processos
patológicos que resultam no desenvolvimento anor-
mal do produto conceptual.
A teratogenia deve ser avaliada quanto ao período
exposto, à dose ou à magnitude da exposição e
do genótipo do embrião. Exposições no período
embrionário são mais graves por se tratar de uma
fase de divisão e diferenciação celular e morfo-
gênese. Em fases fetais, há problemas de ordem
funcional neurológica.
2.7.1. AGENTES
X ÁLCOOL: filhos de mães alcoólatras podem apre-
sentar síndrome alcoólica fetal, caracterizada por
graus variáveis de retardo mental, microcefalia,
alterações faciais, CIUR, cardiopatias, hiperativi-
dade, déficit de atenção, alterações cognitivas,
entre outros acometimentos. Além disso, há risco
Na mãe, o álcool irá causar reações sistêmicas, com
alteração da pressão arterial, cortisol, vasopressina,
reatividade vascular, fluxo sanguíneo e placentário,
além de poder levar à hipóxia e acidose.
X TABAGISMO: associado à gestação ectópica,
abortamento espontâneo, baixo peso ao nascer,
prematuridade, placenta prévia, rotura prematura
de membranas, gastrosquise, hidrocefalia, micro-
cefalia, anomalias de membros, fenda palatina e
labial, doenças respiratórias na infância, adoles-
cência e vida adulta, dermatite atópica, cefaleia
crônica. A NICOTINA dos adesivos atravessa a
barreira placentária.
X COCAÍNA: associada ao abortamento, CIUR, des-
colamento prematuro de placenta, prematuridade,
microcefalia, anomalias cardíacas e gastrointesti-
nais, alterações cognitivas, baixo QI e problemas
comportamentais. Na mãe, podem ocorrer arrit-
mias cardíacas, crises hipertensivas, convulsões.
X CAFEÍNA: estimulante do SNC, não está asso-
ciada a malformações ou danos ao feto. Porém,
doses acima de 454 mg de cafeína podem causar
síndrome de abstinência no RN, caracterizada

69
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
por taquicardia, tremores finos, taquipneia. Po-
de ser usada em doses regulares na gestação e
na lactação.
X ANTICONVULSIVANTES: podem causar efeitos
teratogênicos, sendo mais comuns problemas
cardíacos e alterações faciais, porém podem
ocorrer CIUR, microcefalia, anoftalmia, pé torto
congênito, fenda palatina, malformações genitu-
rinárias. Atuam principalmente nas membranas
celulares, no ciclo do folato e no metabolismo
da vitamina K. Os mais utilizados são carbama-
zepina e lamotrigina.
X ANTICOAGULANTES: a varfarina no primeiro tri-
mestre pode levar a alterações faciais, calcifica-
ção anormal de cartilagens e ossos. Além disso,
se for em dose alta, pode levar ao abortamento.
Nos outros trimestres, pode levar a inúmeros da-
nos neurológicos funcionais e cognitivos. Deve
ser evitada na gestação.
X VITAMINA A: o retinol, vitamina A pré-fabricada,
está associada a malformações em doses altas.
X ANDRÓGENOS: a exposição à testosterona, me-
droxiprogesterona, noretindrona e/ou danazol
durante o primeiro trimestre irá causar hipertrofia
de clitóris, agenesia de vagina. São contraindica-
dos na gestação e lactação.
X ESTRÓGENOS: na sua grande maioria, não cau-
sam danos embrionários.
X PROGESTÁGENOS: noretindrona, norgestrel e
levonorgestrel são contraindicados na gestação
e lactação, categoria X. Podem levar à masculi-
nização da genitália feminina, genitália ambígua,
malformações cardíacas e de membros.
X CICLOFOSFAMIDA: antineoplásico que causa
alterações no DNA de células sobreviventes, po-
dendo levar a alterações de mãos e pés, fenda
palatina, ânus imperfurado, CIUR, microcefalia.
Categoria D.
X METOTREXATO: antagonista do ácido fólico.
Diante dessa frase, acredito que a essa altura do
campeonato nem precise descrever as malfor-
mações relacionadas (CIUR, alterações de ossi-
ficação do osso craniano, micrognatia, retardo
mental, anomalia de membros e alterações no
tubo neural).
70
Capítulo 2
X DOXICICLINA: tetraciclina que atravessa a barrei-
ra placentária e se deposita nos dentes e ossos,
causando no feto descoloração dos dentes e di-
minuição de ossos longos. Categoria D.
X SULFAS: devem ser evitadas ao final da gesta-
ção, pois podem ser tóxicas ao feto se utilizadas
próximo ao parto. O TRIMETOPRIM pode causar
malformações cardiovasculares, de tubo neural
e do sistema urinário.
X FLUCONAZOL: pode levar a anomalias de crânio,
alterações faciais, de ossos, cardíacas. Categoria
C. O ITRACONAZOL não foi estudado claramente.
X METILDOPA: droga categoria B, sem resultados
negativos em fetos. HIDRALAZINA é segura, po-
rém categoria C.
X HIDROCLOROTIAZIDA: em doses baixas, em pa-
cientes com hipertensão crônica, não é danoso
ao feto. Porém, deve-se evitar o uso de diurético
na gestação.
X AMIODARONA: pode causar hipotireoidismo fe-
tal, deve-se pensar em risco e benefício do uso.
Categoria D.
X PROPILTIOURACILA: antitireoidiano de escolha
no primeiro trimestre para tratar tireotoxicose. Já
nos segundo e terceiro trimestres, o medicamento
de escolha é o metimazol. A LEVOTIROXINA é ca-
tegoria A, de escolha para tratar hipotireoidismo.
X PARACETAMOL: seguro na gestação.
X AAS: pode levar a fechamento precoce do ducto
arterial no feto quando usado em doses altas no
terceiro trimestre. Foi relatada também relação
com gastrosquise e atresia de delgado em do-
ses altas. Pode provocar hemorragia materna.
Categoria B.
X IBUPROFENO, CETOPROFENO, NAPROXENO:
não são teratogênicos, porém, no terceiro tri-
mestre, podem levar a fechamento precoce do
ducto arterial.
X MORFINA, CODEÍNA, OXICODONA: os bebês
podem nascer com síndrome de abstinência e
apresentar irritabilidade, depressão respiratória,
tremores, convulsões, disfunção gastrointestinal.
São categoria B.
X ANESTÉSICOS: todos atravessam a barreira pla-
centária, os seguros (já estudados) são óxido
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
nitroso, etomidato, sevoflurano e tiopental são
categoria C.
X OMEPRAZOL, PROMETAZINA, RANITIDINA: não
há evidências de danos ao feto. A ONDASETRONA
e a METOCLOPRAMIDA são drogas categoria B.
X METFORMINA: categoria B, sem resultados ne-
gativos em fetos.
X ESPIRAMICINA: categoria C.
X ALBENDAZOL, MEBENDAZOL, PAMOATO DE
PIRANTEL: categoria C. PRAZIQUANTEL, PIPE-
RAZINA (categoria B).
X DIAZEPAM, CLONAZEPAM, MIDAZOLAM: cate-
goria D, podem causar alterações faciais, fenda
labiopalatinas e, se usadas em altas doses no ter-
ceiro trimestre, podem causar hipotonia, letargia
e síndrome de abstinência (tremores, irritabilida-
de, hipertonicidade, diarreia, sucção vigorosa).
X SERTRALINA, FLUOXETINA, AMITRIPTILINA,
IMIPRAMINA: categoria C.
X LÍTIO: pode causar malformações cardíacas,
polidrâmnio, espinha bífida, cianose, hipotonia,
bradicardia fetal, convulsões. Categoria D.
X AZATIOPRINA: imunomodulador que pode causar
CIUR, pancitopenia, porém não causa malforma-
ções. Categoria D. A CICLOSPORINA é categoria
C. Os CORTICOIDES são categoria B.
X RIFAMPICINA, ISONIAZIDA, ETAMBUTOL: dro-
gas não teratogênicas para tratar TB.
X RADIAÇÃO IONIZANTE: a depender da dose,
período gestacional e resposta do embrião ou
feto, pode causar abortamento, microcefalia,
fenda palatina, catarata, malformações de ossos
e genitais, CIUR, alterações cognitivas e funcio-
nais do SNC.
Algumas medicações da categoria X, para você não
esquecer: varfarina, isotretinoína, ácido valproico,
antagonistas do ácido fólico (metotrexato, pirimeta-
mina ou trimetoprima), lítio, ouro, dietilestilbestrol,
talidomida, vacinas de vírus vivos (inclusive vírus
atenuados), antineoplásicos. Confira a questão 9.
Cap. 2
   DIA A DIA MÉDICO
Lembre-se: ácido valproico, hipoglicemiantes orais, IECA
e metotrexato são fármacos que devem ser substituídos
assim que se planeje ou se constate gestação.
IECAS (captopril, enalapril), assim como os BRA (losartana
e valsartana), podem causar hipotensão e hipoperfusão
fetal, oligodrâmnio, hipoplasia pulmonar, CIUR, altera-
ções cardíacas e do SNC. Devem ser substituídos pela
metildopa na dose mínima para efeito de 750 mg, três
tomadas ao dia de 250 mg.
A maioria dos medicamentos utilizados para tratamento
de asma NÃO são teratogênicos.
3. LEGISLAÇÃO E GESTAÇÃO
A gestante tem alguns direitos que devem ser res-
peitados, como prioridade em atendimento médico,
em instituições públicas e privadas e assentos
preferenciais em transportes coletivos. Tem tam-
bém direito a atestado médico para mudança de
função, caso a atual seja prejudicial ao binômio
materno-fetal.
Nenhum hospital ou maternidade pode deixar de
realizar parto, e é direito a presença de um acom-
panhante na sala de parto.
Existe estabilidade empregatícia do período em
que ela descobrir a gravidez até o quinto mês após
o parto.
A licença-maternidade dura 120 dias ou 180 dias,
caso ampliada, e a qualquer momento entre 36
semanas (28 dias antes da DPP) até o dia do parto.
Nos abortos espontâneos ou previstos em lei, tem
direito a até duas semanas de atestado.
Ao retornar ao trabalho, a lactante se beneficia do
artigo 396 da CLT, que garante dois intervalos de
meia hora para o aleitamento materno até que o
bebê complete 6 meses.
Em casos de adoção, os pais podem solicitar a
licença-maternidade e o salário-maternidade.
71
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

   DIA A DIA MÉDICO

A gestante tem direito à declaração de comparecimento,

como qualquer outro paciente. Além disso, há possibili-
dade de ser dispensada durante o horário de serviço para
as consultas médicas e para realização de exames do
pré-natal. Caso esteja amamentando, pode pausar seu
trabalho e amamentar seu filho, até o 6º mês de vida, por
período de 30 minutos.

REFERÊNCIAS

1. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obstetrícia. 4. ed. Barueri: Manole;

2020.
2. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende. Obstetrícia Funda-
mental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
3. Peixoto S. Manual de assistência pré-natal. 2. ed. São Paulo:
FEBRASGO, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia: 2014.
4. Ministério da Saúde (BR). Atenção ao pré-natal de baixo risco
(Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção
Básica, n° 32). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério
da Saúde; 2012.

72
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA) Segundo
o Caderno de Atenção Básica nº 32 do Ministério
da Saúde, na atenção ao pré-natal de baixo risco,
é CORRETO afirmar:
⮦ Solicitar teste oral de tolerância à glicose entre
22 a 24 semanas de gestação.
⮧ As consultas pré-natais devem ter intervalo de
30 dias até 28 semanas de gestação.
⮨ A glicemia de jejum não precisa ser solicitada
na primeira consulta pré-natal.
⮩ A gestante receberá alta do pré-natal de baixo
risco ao chegar no termo.
dificuldade:
Alternativa A: INCORRETA. Entre 24 e 28 semanas!
Alternativa B: CORRETA. Após as 28 semanas, encurta-
mos o intervalo entre as consultas conforme o parto
se aproxima, sendo a cada 15 dias até 36 semanas
e semanais a partir de então.
Alternativa C: INCORRETA. Precisa ser solicitada na
primeira consulta e no terceiro trimestre!
Alternativa D: INCORRETA. A gestante não é liberada do
pré-natal até que o nascimento aconteça e inclusive,
ela terá que fazer consulta de puerpério.
Questão 2
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON-
DA) A suplementação com ácido fólico no período
periconcepcional:
⮦ Reduz em cerca de 20% o risco de defeitos do
tubo neural (DTN).
Cap. 2
⮧ Está associada à redução de malformações
cardíacas.
⮨ Diminui a incidência de fenda palatina em até
70% dos recém-nascidos.
⮩ Reduz o risco de anencefalia.
dificuldade: 
Resolução: O ácido fólico é uma vitamina do
complexo B fundamental para a síntese de ácidos
nucleicos, sendo muito importante para o desenvol-
vimento normal de células nervosas. Dessa forma,
a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Minis-
tério da Saúde do Brasil (MS) recomendam a dose
de 400 µg (0,4 mg), diariamente, por pelo menos 30
dias antes da concepção até o primeiro trimestre de

gestação para prevenir os defeitos do tubo neural,
como espinha bífida, encefalocele e anencefalia. Há
evidências suficientes de que a suplementação de
ácido fólico no início da gestação reduz em até 75%
o risco de anomalias relacionadas ao defeito de fe-
chamento do tubo neural.
✔ resposta: D
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL) Assinale a alternativa que
apresenta, corretamente, a dose diária de ácido fó-
lico, pré-concepcional, preconizada em mulher com
antecedente de feto com defeito do tubo neural.
⮦ 7,0 mg
⮧ 4,0 mg
⮨ 2,0 mg
⮩ 0,4 mg
73
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
dificuldade: 
Resolução: Atenção para não fazer confusão! A
dosagem profilática habitual é de 0,4 mg, porém, em
paciente com antecedente de defeito de fechamento
do tubo neural, a profilaxia é com dose 10 vezes maior
do que a habitual, sendo então 4,0 mg! Além da his-
tória pessoal aquelas com história familiar para DTN
ou paciente usuárias de anticonvulsivantes, usuárias
de insulina, também farão dose máxima.
✔ resposta: B
Questão 4
(HOSPITAL SANTA TERESA) ML, 18 anos, primeira gesta-
ção, ao procurar serviço de atendimento primário
é orientada para tomar ácido fólico. Ela afirma que
consome, regularmente, vitaminas na forma de su-
plemento. Qual vitamina abaixo não pode ser dada
em grandes quantidades por ser teratogênica, por-
tanto, devendo ser evitada em doses altas?
⮦ Vitamina A.
⮧ Vitamina B12.
⮨ Vitamina C.
⮩ Vitamina D.
dificuldade: 
Resolução: A vitamina A é um composto li-
possolúvel que participa de uma série de funções
biológicas, sendo essencial à preservação e ao fun-
cionamento normal dos tecidos, assim como ao
crescimento e desenvolvimento. A ação teratogêni-
ca dessa vitamina já vem sendo demonstrada em
várias espécies de animais e também há evidências
desse efeito durante as primeiras semanas de ges-
tação em humanos quando em excesso. Elevadas
concentrações de certos metabólitos do ácido reti-
noico sobre o funcionamento dos genes em períodos
críticos da organogênese e da embriogênese seriam
os responsáveis pela ação teratogênica atribuída à
vitamina A. O tipo do defeito, no entanto, depende da
dose de vitamina A e do estágio gestacional em que
a vitamina A é administrada.
✔ resposta: A
74
Capítulo 2
Questão 5
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MINAS
GERAIS) Ao examinar o cartão pré-natal de uma pa-
ciente de risco habitual, já próxima à data do parto,
qual dos elementos abaixo não é indicativo de um
acompanhamento gestacional adequado?
⮦ Registro do grupo sanguíneo e fator Rh.
⮧ Resultado do teste oral de tolerância à glicose
na 13ª semana de gestação.
⮨ Registro de urocultura negativa após tratamento
de episódio de infecção do trato urinário.
⮩ Anotação das alterações de medida do fundo
uterino.
dificuldade: 
Resolução: O TOTG é adequadamente solicita-
do entre a 24 e 28 semanas de gestação, no período
mais diabetogênico da gestação.
As demais estão corretas pois o registro da grupo
sanguíneo e do fator Rh é fundamental para que
sejam feitas medidas de profilaxia de aloimuniza-
ção nas mães Rh negativas. Após tratamento de
infecção urinΩária é preciso realizar o controle de
cura sempre! A mensuração e anotação do fundo
uterino será feita em todas as consultas a partir do
momento em que o útero deixar de ser intrapélvico
e tornar-se palpável.
✔ resposta: B
Questão 6
(HOSPITAL INFANTIL SABARÁ) Uma paciente de 37 anos
de idade estava em sua terceira gestação, após
duas cesarianas anteriores por apresentação pél-
vica, com 39 semanas, quando foi internada para a
realização de cesariana fora de trabalho de parto e
com bolsa íntegra. Negava antecedentes mórbidos
nas gestações anteriores e na atual. Ao analisar
os exames da gestante, a enfermeira do centro de
parto notou cultura positiva para Streptococcus
agalactie em swab vaginal. Preocupada, ela ligou
para o médico, orientando‐o a prescrever ampici-
lina. Com base nesse caso hipotético, assinale a
alternativa correta.
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
⮦ A enfermeira tem razão sobre a indicação de
antibioticoprofilaxia para infecção neonatal por
estreptococo e sobre a medicação, já que há
cultura positiva.
⮧ A enfermeira tem razão sobre a indicação de
antibioticoprofilaxia para infecção neonatal por
estreptococo, mas não sobre a medicação, que
deveria ser penicilina cristalina.
⮨ A enfermeira tem razão sobre a indicação de
antibioticoprofilaxia para infecção neonatal por
estreptococo, mas pode estar errada sobre a me-
dicação, uma vez que não avaliou o antibiograma.
⮩ A enfermeira está equivocada quanto à indicação
de antibioticoprofilaxia para infecção neonatal por
estreptococo, já que se trata de cesariana eletiva.
dificuldade:
Resolução: A profilaxia para estreptococo visa
proteger o RN durante sua passagem pelo canal de
parto colonizado, mas em uma cesárea eletiva, fora
de trabalho de parto, com bolsa íntegra, não há este
contato e está dispensada a profilaxia mesmo se
houver swab positivo.
✔ resposta: D
Questão 7
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS)
Adriana, 29 anos, G2 A0 P1, IG= 17s, vem para con-
sulta de pré-natal na UBS, trazendo seu cartão de
vacina, onde se observam três doses de vacina anti-
tetânica aplicadas na gestação anterior há sete anos.
Em relação à profilaxia do tétano neonatal, deve-se:
⮦ Reiniciar o esquema vacinal com três doses, de-
vido ao tempo desde a última vacina.
⮧ Orientar que a mesma está imunizada, não sen-
do necessária dose de reforço.
⮨ Aplicar reforço após o parto, a fim de proteger
a próxima gestação.
⮩ Orientar a necessidade de dose de dTpa a partir
da 20ª semana de gestação, o mais precoce-
mente possível.
Cap. 2
dificuldade: 
Resolução: Não caia na pegadinha! A vacina-
ção para dTPa da gestante não funciona como para
o restante da população (aquelas regrinhas de último
reforço há 5 anos etc.) TODA gestação implica va-
cinação dTPa entre 20 e 28 semanas, independen-
temente do status vacinal, devido à necessidade de
proteção contra coqueluche.
✔ resposta: D
Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC) Assinale a alternativa
que contém vacinas seguras e indicadas rotineira-
mente durante a gestação.

⮦ Difteria e HPV
⮧ Sarampo e gripe
⮨ Hepatite B e varicela
⮩ Febre amarela e tétano
⮪ Influenza e coqueluche
dificuldade: 
Dica do autor: Gestante não deve tomar ne-
Y
nhuma vacina que contenha patógeno vivo atenuado!!!
Alternativa A: INCORRETA. A vacina de HPV é relativa-
mente recente e ainda não há estudos comprovando
sua segurança durante a gestação.
Alternativa B: INCORRETA. A tríplice viral contém vírus
vivos atenuados!
Alternativa C: INCORRETA. Vacina para varicela con-
tém vírus vivos atenuados!
Alternativa D: INCORRETA. A vacina de febre amarela
não é indicada rotineiramente, somente em casos
de exceção em que o risco-benefício seja favorável.
Alternativa E: CORRETA. As vacinas indicadas na ges-
tação são hepatite B (caso não tenha três doses),
influenza e dTPa (muito mais pelo componente Per-
tussis que pelos demais).
Questão 9
(HOSPITAL SÃO DOMINGOS) Em relação à terapêutica me-
dicamentosa na gestação, qual dentre as abaixo
75
 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Capítulo 2

contém alternativa em que todas as drogas são
contraindicadas (classe X ou D):
⮦ Omeprazol, dipirona e metotrexato.
⮧ Talidomida, Metotrexato e Carbonato de Lítio.
⮨ Talidomida, Metotrexato e Ondansentrona.
⮩ Talidomida, Sinvastatina e Ondansentrona.
dificuldade:
Resolução: Utilizamos com certa frequência
ondansetrona durante a gestação (categoria B) e
omeprazol pode ser utilizado com moderação. Po-
rém, talidomida causa focomelia, o metotrexato é
utilizado para eliminar gestação ectópica e os filhos
de usuárias de lítio na gestação tem entre 4% e 12%
de risco de anomalias congênitas.
✔ resposta: B
Alternativa B: INCORRETA. Nessa idade gestacional,
o aspecto da genitália ao ultrassom ainda não en-
contra-se bem definido. Só após a 16a semana, a
genitália externa encontra-se diferenciada.
Alternativa C: INCORRETA. Ela permite a visualização
de até 70% das malformações fetais.
Alternativa D: INCORRETA. Tem excelente sensibilida-

de, sendo a inclusive a suspeita de insufiência pla-
centária, uma indicação de realização do Doppler.
Alternativa E: CORRETA. Através de marcadores ul-
trassonográficos como a translucência nucal, o osso
nasal e o ducto venoso.

Questão 10

(HOSPITAL SAN JULIAN) Em relação às avaliações eco-

gráficas na gestação, é correto afirmar:

⮦ [A] Recomenda-se como rotina uma ecografia

obstétrica mensal mesmo para gestantes de
baixo risco.
⮧ [B] É possível realizar sexagem fetal ecográfica
com segurança entre 9 e 12 semanas de ges-
tação.
⮨ [C] A ecografia obstétrica permite o diagnóstico
de todas as malformações fetais.
⮩ [D] A ultrassonografia Doppler não tem boa sen-
sibilidade no diagnóstico de quadros de má per-
fusão placentária.
⮪ [E] A ecografia fetal entre 11 e 14 semanas tem
como principal objetivo o rastreamento de aneu-
ploidias fetais.
dificuldade: 

Alternativa A: INCORRETA. Em gestações de baixo

risco, solicitamos um US de 1º trimestre, morfológi-
cos de 1º (entre 11 e 14 semanas) e 2º (20 - 24 se-
manas) trimestres, e US de 3º trimestre. Nem todos
os serviços usam o mesmo protocolo, o Ministério
da Saúde por exemplo, recomenda 1 por trimestre,
quando indicado.

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

78