MINISTRIO DA SADE

ASSISTNCIA PR-NATAL

Normas e Manuais Tcnicos

 2000 Ministrio da Sade Tiragem: 50 exemplares MINISTRO DA SADE Jos Serra SECRETRIO DE POLTICAS DE SADE Joo Yunes DEPARTAMENTO DE GESTO DE POLTICAS ESTRATGICAS Ana Figueiredo COORDENADORA DAS AES DE SADE DA MULHER Tania Di Giacomo do Lago SECRETRIO DE ASSISTNCIA SADE Renlson Rehen de Souza DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SADE Cludio Duarte da Fonseca COORDENADORA DE ATENO BSICA Helosa Machado de Souza Ministrio da Sade Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bl. G, 6 andar CEP: 70.058-900 Braslia-DF Tel.: (061) 315-2869 Fax: (061) 322-3912

1 ed. 1986. 2 ed. 1988. 3 EDIO - REVISO TCNICA Angel P. Parras Elcylene Leocdio Janine Schirmer Jos Ferreira Nobre Formiga Filho Martha Lgia Fajardo Milton Menezes da Costa Neto Paulo Afonso Kalume Reis Pedro Pablo Chacel

 Regina Coeli Viola Ricardo Fescina Suzanne Serruya COLABORAO Alunas do Curso de Mestrado em Enfermagem - rea de Concentrao em Enfermagem Obsttrica da Universidade Federal de So Paulo. ILUSTRADOR Fernando Castro Lopes

ISBN: 85-334-0138-8

FICHA CATALOGRFICA
Assistncia pr-natal : normas e manuais tcnicos/equipe de colaborao: Janine Schirmer... [et al.]. - 3 ed. - Braslia: Secretaria de Polticas de Sade - SPS/Ministrio da Sade, 2000. 56p.

SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................ 01 1. ACOLHIMENTO............................................................................................03 2. ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL........................................05 2.1 Contruindo a Qualidade no Pr-natal ............................................... 05 2.2 Educao e Sade ............................................................................05 2.3 Visitas Domiciliares .......................................................................... 06 2.4 Preparo para o Parto e Nascimento Humanizados ......................... 07 2.5 Condies Bsicas para Organizao da Assistncia Pr-natal...... 09 3. ASSISTNCIA PR-NATAL ......................................................................... 13 3.1 O Diagnstico da Gravidez............................................................... 13 3.2 Calendrio de Consultas ................................................................ 14 3.3 Consultas ......................................................................................... 15 3.4 Padronizao de Procedimentos e Condutas .................................. 18 4. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO ........................................................20 4.1 Fatores de Risco na Gravidez ......................................................... 21 5. MEDIDA DO PESO........................................................................................23 5.1 Interpretao do Indicador e Condutas nos Diferentes Casos ........ 27 6. CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL ...................................................... 31 7. VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA .............................................. 32 8. MEDIDA DE ALT. UTERINA/ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO FETAL. 33 8.1 Interpretao do Traado Obtido e Condutas .................................. 36 9. AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS ...................................... 38 10. EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL E CONDUTAS ..... 39 10.1 Teste Anti-HIV na Gravidez............................................................ 42 10.2 Esquema Recomendado para Deteco de Diabetes Mellitus Gestacional ...................................................................... 42 11. VACINAO ANTITETNICA ................................................................... 43 12. NVEIS DE EXECUO DA ASSISTNCIA PR-NATAL ......................... 44 13. ANEXOS .................................................................................................... 45 I. Tcnicas Padronizadas para o Exame Clnico e Obsttrico....................... 45

II. Condutas nas Queixas mais Freqentes na Gestao Normal.................. 51 III. Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV na gravidez .............................. 54 IV. Bibliografia Consultada .............................................................................. 56

APRESENTAO

A ateno bsica voltada a uma prtica universal de sade, de carter individual e coletivo, baseia-se na abordagem integral da pessoa, em seu contexto familiar e social. Para sua organizao, faz-se necessrio o conhecimento detalhado das condies de vida da populao adstrita, tanto em relao aos aspectos epidemiolgicos e sanitrios, bem como realidade scio-econmica. s equipes, compete agir de maneira integrada com a comunidade, identificar as prioridades e estabelecer pactos para implantar solues apropriadas.

Tomando-se a Estratgia de Sade da Famlia como eixo estruturante da ateno bsica, prope-se que a assistncia pr-natal ocorra nas unidades bsicas de sade, caracterizadas como a principal porta de entrada do sistema, onde so firmados os vnculos do setor com a comunidade.

A oferta de consultas pr-natal pelo Sistema nico de Sade apresenta uma tendncia de aumento progressivo, tendo sido registrado em 1998 um crescimento de 75% em relao ao ano 1997, totalizando 7,6 milhes de consultas. No entanto, nem todas as gestantes conseguem realizar as seis consultas preconizadas pelo Ministrio da Sade, meta a ser atingida num esforo conjunto com todos os estados e municpios.

Outra meta importante a ser atingida a qualificao das consultas. A qualidade da ateno se refletir na reduo das elevadas taxas de mortalidade materna, problema associado, na maioria dos casos, precariedade da assistncia.

Considerando as causas de morte materna diretamente relacionadas com a funo reprodutiva, observa-se que bitos por hipertenso na gravidez, hemorragias, infeco puerperal, complicaes no trabalho de parto e abortos, so a maioria, apesar de serem facilmente evitveis, atravs de adequada assistncia ao ciclo gravdico-puerperal, em todas as suas etapas: pr-natal, parto e puerprio e tratamento do aborto incompleto.

No contexto de suas atribuies, o Ministrio da Sade apresenta normas de pr-natal, dirigidas a gestores e profissionais de sade, como subsdios para a estrutura, organizao e qualificao da rede assistencial. O estabelecimento de rotinas e a
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adaptao das normas papel dos gestores, que devem garantir estratgias permanentes de formao profissional e condies para que as gestantes sejam atendidas com respeito e dignidade.

O pr-natal com qualidade um passo significativo na humanizao do nascimento e do parto, eventos fundadores da sociedade humana.

Jos Serra Ministro da Sade

1. ACOLHIMENTO acolher: 1.dar acolhida a; dar agasalho a; 2. dar crdito a; dar ouvidos a; 3. admitir, aceitar, receber; 4. tomar em considerao. (AURLIO)

Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher e sua famlia.

O contexto de cada gestao determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relao que a mulher e a sua famlia estabelecero com a criana desde as primeiras horas aps o nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e nos cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel fortalece os vnculos familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser humano.

Assim, a histria que cada mulher grvida carrega em seu prprio corpo deve ser acolhida integralmente, a partir do relato da gestante e de seus acompanhantes. tambm parte desta histria os fatos, emoes ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pr-natal.

Contando sua histria as mulheres e as adolescentes grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo para quem j teve outros filhos. Temas tabus como a sexualidade podero suscitar dvidas ou necessidade de esclarecimentos.

Um dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem acompanha o pr-natal so condies bsicas para que o saber em sade seja colocado disposio da mulher e sua famlia - atores principais da gestao e parto.

Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita a mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a mulher no seu caminho at o parto, ajuda a construir seu conhecimento sobre si mesma e favorece um nascimento tranqilo e saudvel.

Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete condio de poder ou no gerar um filho, sendo-se homem ou mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na escuta, o sujeito se dispe a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia de vida e por isso exige um grande esforo para compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experincias.

As mulheres esto sendo estimuladas a fazer o pr-natal e esto respondendo a esse chamado. Elas acreditam que tero benefcios procurando os servios de sade. Elas depositam sua confiana e entregam seus corpos aos cuidados de pessoas autorizadas legalmente, a cuidarem delas.

Como abrir mo dos papis pr-determinados socialmente, reaprender a fala popular, aproximar-se de cada sujeito respeitando sua singularidade e no perdendo de vista seu contexto familiar e social? Como ser capaz de corresponder confiana que as mulheres demonstram ao aderir a assistncia pr-natal? As respostas destas perguntas so da competncia de cada pessoa que escolheu trabalhar com a prtica geral da sade ou, especificamente, com gestantes, ou ainda que, por fora das circunstncias, se depara com essa funo no seu dia a dia. Um desafio a ser aceito.

Ao Ministrio da Sade compete estabelecer polticas e normas tcnicas para a ateno pr-natal de boa qualidade. Alm dos equipamentos e instrumental necessrios, deve-se levar em conta a capacitao da equipe de sade.

A norma de pr-natal aqui apresentada foi elaborada com o propsito de oferecer parmetros para esses servios. Ela dever ser adaptada s condies locais, garantindo-se, no entanto, o atendimento integral e os requisitos bsicos para promoo do parto normal sem complicaes e preveno das principais afeces perinatais.

2. ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL

2.1. Construindo a Qualidade no Pr-natal

O principal objetivo da assistncia pr-natal acolher a mulher desde o incio de sua gravidez, perodo de mudanas fsicas e emocionais, que cada gestante vivencia de forma distinta. Essas transformaes podem gerar medos, dvidas, angstias, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece no interior de seu corpo.

Na construo da qualidade da ateno pr-natal est implcita a valorizao desses aspectos, traduzida em aes concretas que permitam sua integrao no conjunto das aes oferecidas.

Em geral, a consulta de pr-natal envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional de sade dedicar-se a escutar as demandas da usuria, transmitindo nesse momento o apoio e a confiana necessrias para que a mulher se fortalea e possa conduzir com mais autonomia sua gestao e o parto. A maioria das questes trazidas, embora paream elementares para quem escuta, podem representar um problema srio para quem o apresenta. Assim, respostas diretas e seguras so significativas para o bem estar da mulher e sua famlia.

Est demonstrado que a adeso das mulheres ao pr-natal est relacionada com a qualidade da assistncia prestada pelo servio e pelos profissionais de sade, o que, em ltima anlise, ser essencial para reduo dos elevados ndices de mortalidade materna e perinatal encontrados no Brasil.

2.2. Educao e Sade

Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.

As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, devendo-se atuar, tambm, junto aos companheiros e familiares.
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A posio do homem-pai na

sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribuidos s mulheres. necessrio que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade.

Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. Estas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questes subjacentes, na maioria das vezes mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro pr-estabelecido.

A equipe dever estar preparada para o trabalho educativo. A maioria das questes que emergem em grupos de pr-natal, em geral, relaciona-se aos seguintes temas: importncia do pr-natal; sexualidade; orientao higieno-diettica; desenvolvimento da gestao; modificaes corporais e emocionais; sinais e sintomas do parto; importncia do planejamento familiar; informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e puerprio; importncia da participao do pai durante a gestao; importncia do vnculo pai-filho para o desenvolvimento saudvel da criana; aleitamento materno; preparo psicolgico para as mulheres que tm contra-indicao para o aleitamento materno (portadoras de HIV e cardiopatia grave); importncia das consultas puerperais; cuidados com o recm-nascido; importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio-ambiente);

2.3. Visitas Domiciliares

As visitas domiciliares devero ser realizadas preferencialmente pelos agentes comunitrios, na freqncia possvel para cada localidade, porm, minimamente, uma a duas por gestao.

Ela dever reforar o vnculo estabelecido entre a gestante e a unidade bsica de sade e, apesar de estar voltada gestante, dever ter um carter integral e abrangente sobre sua famlia e o seu contexto social. Assim sendo, qualquer alterao ou identificao de fator de risco para a gestante ou para outro membro da famlia deve ser observada e discutida com a equipe na unidade de sade.

No que tange especificamente ao acompanhamento da gestante deve-se ter como objetivo:

captar gestantes no inscritas no pr-natal; reconduzir gestantes faltosas ao pr-natal, especialmente as de alto risco, uma vez que elas podem apresentar complicaes.

acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao, segundo orientao da unidade de sade, nos casos em que o deslocamento da gestante unidade, em determinado perodo de tempo, seja considerado inconveniente ou desnecessrio;

completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar; reavaliar, dar seguimento e ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras aes desenvolvidas pela unidade de sade.

Dever ser visto o carto da gestante e discutido os aspectos ligados s consultas, vacinao, aos sintomas que ela est apresentando, aos aspectos relacionais com os demais membros da famlia e outros. Qualquer alterao dever ser anotada e informada enfermeira e ao mdico da unidade, sendo avaliado em equipe a necessidade de alterao no esquema de consultas pr-estabelecido.

2.4. Preparo para o Parto e Nascimento Humanizados

A assistncia ao pr-natal o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizados. O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a relao de respeito que
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os profissionais de sade estabelecem com as mulheres durante o processo de parturio e, compreende: parto como um processo natural e fisiolgico que, normalmente, quando bem conduzido, no precisa de condutas intervencionistas; respeito aos sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais; a disposio dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir a ansiedade e a insegurana, assim como o medo do parto, da solido, da dor, do ambiente hospitalar, do beb nascer com problemas e outros temores; promoo e manuteno do bem estar fsico e emocional ao longo do processo da gestao, parto e nascimento; informao e orientao permanente a parturiente sobre a evoluo do trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher nesse processo, inclusive aceitando a sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento ou dor; espao e apoio para a presena de um(a) acompanhante que a parturiente deseje; o direito da mulher na escolha do local de nascimento e co-responsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e qualidade dos cuidados de sade;

A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende todos os esforos para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A ateno ao recm-nascido dever caracterizar-se pela segurana da atuao profissional e a suavidade no toque, principalmente durante a execuo dos cuidados imediatos, tais como: a liberao das vias areas superiores, o controle da temperatura corporal e o clampeamento do cordo umbilical, no momento adequado.

A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada para promover: a aproximao, o mais precoce possvel, entre a me e o beb para fortalecer o vnculo afetivo e garantir o alojamento conjunto; o estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento materno e para estimular a contratibilidade uterina; a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao recm-nascido em risco. A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas da mulher frente a este nascimento.
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2.5. Condies Bsicas para Organizao da Assistncia Pr-natal

No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes, atravs da utilizao dos conhecimentos tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos disponveis mais adequados para cada caso.

As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliao destas aes sobre a sade materna e perinatal.

Como condies para uma assistncia pr-natal efetiva, deve-se garantir:

I. discusso permanente com a populao da rea, em especial com as mulheres, sobre a importncia da assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias;

II. identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto incio do acompanhamento pr-natal, para que tal incio se d ainda no 1o trimestre da gravidez, visando as intervenes oportunas em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas e/ou teraputicas. Deve-se garantir a possibilidade das mulheres realizarem o teste de gravidez na unidade de sade sempre que necessrio. O incio precoce da assistncia pr-natal e sua continuidade, requerem preocupao permanente com o vnculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade tcnica da ateno.

III. acompanhamento peridico e contnuo de todas as mulheres grvidas, visando assegurar o seguimento da gestante durante toda a gestao, em intervalos preestabelecidos, acompanhando-a tanto na unidade de sade, como em seu domiclio e atravs de reunies comunitrias;

IV. sistema eficiente de referncia e contra-referncia, objetivando garantir a continuidade da assistncia pr-natal em todos os nveis de complexidade do sistema de sade, para toda a clientela, conforme a exigncia de cada caso. Toda gestante encaminhada para um nvel de ateno mais complexo dever levar consigo o carto
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da gestante, bem como informaes sobre o motivo do encaminhamento e dos dados clnicos de interesse. Da mesma forma, deve-se assegurar o retorno da gestante unidade bsica de origem, de posse de todas as informaes necessrias para o seu seguimento.

Para que tais prticas sejam desenvolvidas, faz-se necessrio:

a) recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo os princpios tcnicos e filosficos da assistncia integral sade da mulher, no seu contexto familiar e social;

b) rea fsica adequada para atendimento a gestante e familiares no centro ; com condies adequadas de higiene e ventilao. A privacidade um fator essencial nas consultas e exames clnicos ou ginecolgicos.

c) equipamento e instrumental mnimos, devendo ser garantido a existncia de:

mesa e cadeiras (para entrevista); mesa de exame ginecolgico; escada de dois degraus; foco de luz; balana para adultos (peso/altura); esfigmomanmetro (aparelho de presso); estetoscpio clnico; estetoscpio de Pinard; fita mtrica flexvel e inelstica; espculos; pinas de Cheron; material para colheita de exame colpocitolgico; Sonar Doppler (se possvel); Gestograma ou disco obsttrico.

d) medicamentos bsicos;

e) apoio laboratorial para a unidade bsica de sade, garantindo a realizao dos seguintes exames de rotina:
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 dosagem de hemoglobina (Hb); grupo sangneo e fator Rh; teste de Coombs; sorologia para sfilis (VDRL); glicemia em jejum; teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 horas (dextrosol); exame sumrio de urina (Tipo I); urocultura com antibiograma; exame parasitolgico de fezes; colpocitologia onctica; bacterioscopia do contedo vaginal; Teste Anti-HIV coombs indireto;

f) instrumentos de registro e processamento e anlise dos dados disponveis, visando permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, atravs da coleta e da anlise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ou no domiclio. O fluxo de informaes entre os servios de sade, no sistema de referncia e contra-referncia deve ser garantido. Para tanto, devem ser utilizados:

carto da gestante - instrumento de registro. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, sendo importante para a referncia e contra-referncia. Dever ficar, sempre, com a gestante;

mapa de registro dirio - instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada;

ficha perinatal - instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do puerprio;

g) avaliao permanente da assistncia pr-natal, com vistas a identificao dos problemas de sade da populao-alvo, bem como o desempenho do servio. Deve subsidiar, tambm, quando necessrio, a mudana de estratgia com a
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finalidade de melhorar a qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no carto da gestante, nos mapas de registro dirio da unidade de sade, nas informaes obtidas no processo de referncia e contra-referncia e no sistema de estatstica de sade do estado. A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores:

distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e 3); percentagem de mulheres que realizaram pr-natal em relao a populao alvo (populao de gestantes na rea ou prevista);

percentagem de abandono do pr-natal em relao ao total de mulheres inscritas;

percentagem de bitos de mulheres, por causas associadas gestao, parto ou puerprio, em relao ao total de gestantes atendidas;

percentagem de bitos por causas perinatais, em relao ao total de recmnascidos vivos;

percentagem de crianas com ttano neonatal, em relao ao total de recmnascidos vivos;

percentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (menor de 2.500g), em relao ao total de recm-nascidos vivos;

percentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos, em relao ao total de exames realizados;

percentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em relao ao total de mulheres que retornaram unidade de origem aps encaminhamento;

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3. ASSISTNCIA PR-NATAL
3.1. O Diagnstico da Gravidez O diagnstico da gravidez pode ser feito pelo mdico ou pelo enfermeiro da unidade bsica, de acordo com:

ATRASO OU IRREGULARIDADE MENSTRUAL, NUSEAS, CRESCIMENTO ABDOMINAL

AVALIAR: ciclo menstrual data da ltima menstruao atividade sexual

Atraso menstrual em mulheres maiores de 10 anos com atividade sexual

Solicitar Teste Imunolgico de Gravidez TIG

Resultado Positivo

Resultado Negativo

Gravidez Confirmada

Repetir TIG aps 15 dias

Iniciar acompanhamento da gestante

Resultado Negativo

Persistindo Amenorria

Encaminhar para avaliao clnico-ginecolgica

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Aps confirmao da gravidez em consulta mdica ou de enfermagem, d-se o incio do acompanhamento da gestante, registrando-se os seguintes aspectos: nome, idade e endereo da gestante; data da ltima menstruao; idade gestacional; trimestre da gravidez no momento que iniciou o pr-natal - abaixo de 13 semanas 1o trimestre; - entre 14 e 27 semanas 2o trimestre; - acima de 28 semanas 3o trimestre; avaliao nutricional: utilizando a curva de peso/idade gestacional e/ou medida do permetro braquial.

Nesse momento a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao acompanhamento pr-natal - seqncia das consultas mdica e de enfermagem, visitas domiciliares e reunies educativas. Devero ser fornecidos: o carto da gestante com a identificao preenchida e orientao sobre o mesmo; o calendrio de vacinas e suas orientaes; a solicitao dos exames de rotina; as orientaes sobre a sua participao nas atividades educativas reunies em grupo e visitas domiciliares; o agendamento da consulta mdica para pesquisa de fatores de risco. 3.2. Calendrio de Consultas As consultas de pr-natal podero ser feitas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo: da idade gestacional na primeira consulta; dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da gestao; dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes; dos recursos disponveis nos servios de sade e da possibilidade de acesso da clientela aos mesmos. De acordo com a lei do Exerccio Profissional da Enfermagem decreto n 94.406/87, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira. O intervalo entre as consultas deve ser de 4 semanas. Aps a 36a semana, a gestante dever ser acompanhada semanalmente, visando avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos crdio-fetais. Frente a qualquer alterao ou se o parto no ocorrer at 7 dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para um servio de maior complexidade.
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3.3. Consultas - Roteiro da primeira consulta Histria clnica Identificao: idade; cor; naturalidade; procedncia; endereo atual. Dados scio-econmicos e culturais: grau de instruo; profisso/ocupao; situao conjugal; nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); renda familiar per capita; pessoas da famlia que participam da fora de trabalho; condies de moradia (tipo, n de cmodos, alugada/prpria); condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); Motivos da consulta: assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitrio ou se procurou diretamente a unidade; se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade descrev-la; Antecedentes familiares, especial ateno para: hipertenso; diabetes; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama; hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco). Antecedentes pessoais - especial ateno para: hipertenso arterial; cardiopatias; diabetes; doenas renais crnicas; anemia; transfuses de sangue; doenas neuropsiquitricas; viroses (rubola e herpes);
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cirurgia (tipo e data); alergias; hansenase; tuberculose;

Sexualidade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); desejo sexual (libido); orgasmo (prazer); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros; Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (Papanicolau ou preventivo, data e resultado). Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade da primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g; mortes neonatais precoces - at 7 dias de vida (nmero e motivos dos bitos); mortes neonatais tardias - entre 7 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, exsanguinotransfuses; intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual;
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 Gestao atual: data do primeiro dia da ltima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida); data provvel do parto - DPP; data da percepo dos primeiros movimentos fetais. sinais e sintomas na gestao em curso; medicamentos usados na gestao; a gestao foi ou no desejada; hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse). Exame Fsico Geral: determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante; medida e estatura; determinao da freqncia do pulso arterial; medida da temperatura axilar; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; palpao dos gnglios inguinais; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico: gineco-obsttrico exame mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7 e 10 com auxlio do Sonar Doppler e aps a 24 semana com Pinnar). identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); inspeo dos genitais externos; exame especular; a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), conforme Manual de preveno de cncer crvico-uterino e de mama; toque vaginal; outros exames, se necessrios; educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da gestante). Solicitao dos Exames Laboratoriais de Rotina e Outros, se Necessrios (ver item 2.5, letra e)

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Aes Complementares referncia para atendimento odontolgico; referncia para vacinao antitetnica, quando a gestante no estiver imunizada; referncia para prticas educativas coletivas; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado; agendamento de consultas subsequentes. Roteiro das Consultas Subsequentes reviso da ficha perinatal e anamnese atual; clculo e anotao da idade gestacional; controle do calendrio de vacinao; exame fsico geral e gineco-obsttrico: determinao do peso; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas; inspeo das mamas; palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; ausculta dos batimentos cardiofetais; pesquisa de edema; toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrios; acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados; realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos); agendamento de consultas subsequentes.

3.4. Padronizao de Procedimentos e Condutas Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. Mtodos para Clculo da Idade Gestacional (IG) a) Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida: uso do calendrio - contar o nmero de semanas a partir do 1 dia da ltima menstruao at a data da consulta. A data provvel do parto corresponde ao final da 40 semana, contada a partir da data do 1 dia da ltima menstruao; uso de disco - instruo no verso do disco. b) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos.
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c) Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: c.1 Proceder ao exame fsico; Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao, basicamente, atravs da medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais. Pode-se utilizar a altura uterina juntamente com o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino; na 8 semana o tero correspondente ao dobro do tamanho normal; na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana, existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel, a medida que se aproxima o termo. c.2. Solicitao de ultra som Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente solicitar o mais precocemente o exame de ultra sonografia obsttrica. Mtodo para Clculo da data Provvel do Parto (DPP) Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de um calendrio ou disco. Uma outra forma de clculo somar 7 dias ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao. Exemplos: Data da ltima menstruao: 13/09/95 Data provvel do parto: 20/06/96 Data da ltima menstruao: 27/06/95 Data provvel do parto: 04/04/96

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DUM conhecida

Sim Ciclos regulares

No Conhecido o perodo em que ocorreu a DUM

Sim
Usar Usar um dos mtodos vel um dos mtodos

No
Utilizar exame fsico no tem 3.4(c) e considerar IG muito duvidosa ULTRASSONOGRAFIA

Sim
Proceda como no tem 3.4(b) e considere IG duvidosa

descritos no tem 3.4(a) Considerar IG confivel e considerar IG confivelescritos no item confivel

4. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

A gravidez no doena, mas ela acontece num corpo de mulher inserido em relaes de gnero pautadas pela desigualdade, onde a mulher ocupa, em geral, um lugar de menor valor social e consequentemente menor poder de deciso. Alm de fatores econmicos, a condio de subalternidade das mulheres interfere no processo de sade e doena e configura um padro de adoecimento e morte especficos.

Para implementar as atividades de normatizao do controle pr-natal dirigido s gestantes necessrio dispor de um instrumento que permita identific-las no contexto amplo de suas vidas e mapear os riscos a que cada uma delas est exposta. Isso permitir a orientao e encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez.

A avaliao de risco no tarefa fcil.

O conceito de risco est associado a

probabilidades e o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre est explicado. Por exemplo, a morte fetal deriva claramente de fatores conhecidos, porm em outros casos, a relao muito mais difcil de estabelecer - por desconhecimento do

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fator, fatores intervenientes ou pela dificuldade em definir o peso individual de cada um deles, quando o problema multifatorial.

Os primeiros sistemas de avaliao do risco foram elaborados com base na observao e experincia dos seus autores, e s recentemente tem sido submetidos a avaliaes, persistindo ainda dvidas sobre sua qualidade como discriminador.

Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda da falta de exatido do valor atribudo a cada fator e sua associao entre eles, assim como a constatao de grandes variaes de acordo com sua aplicao a indivduos ou populaes.

Assim, a realidade epidemiolgica local dever ser levada em considerao para dar maior ou menor relevncia aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco na gravidez.

4.1. Fatores de Risco na Gravidez

1. Caractersticas biopsicossocio-culturais Idade menor que 15 e maior que 35 anos Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse. Situao conjugal instvel Renda familiar baixa Baixa escolaridade (menos de 5 anos) Condies ambientais desfavorveis Altura menor que 1,45 m Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas Condies psicolgicas alteradas

2. Histria reprodutiva anterior Morte perinatal explicada e inexplicada Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado Abortamento habitual Esterilidade/infertilidade Intervado interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos Nuliparidade e Multiparidade Sndrome hemorrgica ou hipertensiva Cirurgia uterina anterior

3 Doena obsttrica na gravidez atual Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico
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Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada Ganho ponderal inadequado Pr-eclmpsia - eclmpsia Amniorrexe prematura Hemorragias da gestao Isoimunizao bito fetal

4 Intercorrncias clnicas Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Endrocrinopatias Hemopatias Hipertenso arterial Epilepsia Doenas infecciosas Doenas autoimunes Ginecopatias Etc.

(Quadro elaborado pelo Professor Jos Jlio Tedesco, gentilmente cedido ao MS). Observao: para diagnstico e condutas nas gestao de risco, referir-se s Normas Tcnicas de Ateno Gestao de Alto Risco, MS, 1999.

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5. MEDIDA DO PESO

OBJETIVO: Avaliar o aumento do peso durante a gestao

Objetivos:

Identificar as gestantes com deficit nutricional ou sobrepeso, no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional, em funo do estado nutricional prvio; Permitir, atravs da identificao oportuna das gestantes de risco, orientao para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condies para o parto e o peso do recm-nascido. ATIVIDADE: Medida do peso e da altura materna. Clculo do aumento de peso durante a gestao.

Resultados perinatais ruins tem sido associados com peso materno pr-gravdico insuficiente, baixa estatura da me e aumento de peso escasso ou excessivo durante a gravidez. A variao do peso durante a gravidez muito grande e oscila entre 6 e 16 Kg ao final da gestao. O aumento mximo se d entre a 12 e a 24 semanas de amenorria. Tcnicas de medida Deve-se medir o peso em todas as consultas pr-natais estando a gestante com roupa leve e descala. Recomenda-se a utilizao de balana com pesos pois podem ser calibradas regularmente. A estatura dever ser medida no primeiro controle. A gestante dever estar em p, descala, com os calcanhares juntos o mais prxima possvel do metro, erguida, com os ombros para trs e olhando para frente.

GRFICO (FIGURA) - CLAP Pg. 33

Aumento de peso Se a gestante conhece seu peso habitual pr-gravdico o aumento de peso ser controlado tomando como referncia os valores da figura. Conhecendo a semana de gestao, diminui-se do peso atual da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade gestacional. Este valor ser registrado no grfico do Carto da Gestante. Os limites mximos p90 e p25 tambm so apresentados na fita obsttrica e no gestograma.

Interpretao para uma determinada idade gestacional

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Normal: Quando o valor do aumento de peso estiver entre o percentil 25 e 90. Anormal: Quando o valor do aumento de peso for maior que o percentil 90 ou estiver abaixo do percentil de 25. Os dados para o aumento de peso materno para cada idade gestacional podem ser obtidos rapidamente observando o verso do disco obsttrico ou o reverso da fita obsttrica. Muitas gestantes no conhecem seu peso habitual antes da gestao. Nestes casos pode-se fazer o controle do aumento de peso registrando os aumentos semanais, aceitando como normal um aumento mdio de 400g por semana no segundo trimestre e de 300g no terceiro trimestre.

Relao de peso-altura segundo idade gestacional Outra maneira de saber o peso atingido adequado para a idade gestacional quando a me no conhece seu peso pr-gravdico. Os percentis 10 e 90 do peso gravdico esto assinalados na interseco de cada semana de amenorria com a estatura materna. A gestante ser medida e pesada e depois de determinar a idade gestacional observa-se os valores de peso (p10 e p90) na interseco da altura materna com a semana gestao.
Peso para taxa segundo idade gestacional (P10 e P90) Idade gestacional por semana Centmetros de altura 140 143 146 149 152 155 158 161 164 167 142 145 148 151 154 157 160 163 166 169 38.6 40.0 41.3 42.8 42.8 42.2 45.6 47.2 49.0 52.2 51.3 51.3 54.9 57.0 58.8 60.7 62.7 65.1 67.2 69.4 39.5 52.7 40.4 53.1 41.3 53.6 42.4 54.0 42.7 54.0 43.6 54.0 44.5 40.9 54.5 41.8 55.0 42.8 55.5 43.7 55.9 44.2 55.9 45.1 55.9 46.1 42.3 56.4 43.3 56.9 44.2 57.3 45.2 57.8 45.7 57.8 46.1 57.8 47.6 43.8 58.5 44.9 59.0 55.9 59.5 46.9 60.0 47.4 60.0 48.4 60.0 49.4 45.2 60.3 46.3 60.8 47.3 61.4 48.4 61.9 48.9 61.9 49.9 61.6 51.0 24 46.7 62.3 47.8 62.8 48.9 63.4 49.9 63.9 50.5 63.9 51.6 63.9 52.6 48.3 64.4 49.4 64.9 50.5 65.5 51.6 66.0 52.2 66.0 53.3 66.0 54.4 51.1 66.8 51.3 67.4 52.4 68.0 53.6 68.5 54.1 68.5 55.3 68.5 56.4 51.8 59.0 53.0 69.6 54.1 70.2 55.3 70.8 55.9 70.8 57.1 70.8 58.3 53.4 71.2 54.6 71.8 55.9 72.5 52.1 73.1 57.7 73.1 58.9 73.1 60.2

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P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10

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P90 21 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90

55.1 45.4 54.5 45.9 54.9 46.3 54.9 46.8 55.4 47.2 55.8 47.2 56.3 47.7 56.3 47.7 56.8 47.7 56.8 48.1 57.2 48.1 57.2 48.6 57.2 48.6 57.2 48.6 59.9 49.0 58.1 49.0 58.1 49.0 58.6 49.0 59.0 49.0 59.5

56.4 47.0 56.4 47.5 56.9 47.9 56.9 43.4 57.3 48.9 57.8 48.9 58.3 49.3 58.3 49.3 58.8 49.3 58.8 49.8 59.2 49.8 59.2 50.3 59.2 50.3 59.2 50.3 59.7 50.8 60.2 50.8 60.2 50.8 60.6 50.8 61.1 50.8 61.6

58.3 48.6 58.3 49.1 58.8 49.6 58.8 50.1 59.3 50.5 59.8 50.5 60.3 51.0 60.3 51.0 60.8 51.0 60.8 51.5 61.2 51.5 61.2 52.0 61.3 52.0 61.2 52.0 61.7 52.5 62.2 52.5 62.2 52.5 62.7 52.5 63.2 52.5 63.7

60.5 50.0 60.5 50.9 61.0 51.4 61.0 51.9 61.5 52.4 62.0 52.4 62.5 52.9 62.5 52.9 63.0 52.9 63.0 53.4 63.5 53.4 63.5 53.9 63.5 53.9 63.5 53.9 64.0 54.4 64.5 54.4 64.5 54.4 65.0 54.4 65.5 54.4 66.0

62.4 52.0 62.4 52.5 62.9 53.0 62.9 53.6 63.4 54.1 64.0 54.1 64.5 54.6 64.5 54.6 65.0 54.6 65.0 55.1 65.5 55.1 65.5 55.6 65.5 55.6 65.5 55.6 66.0 56.2 66.6 56.2 66.6 56.2 67.1 56.2 67.6 56.2 68.1

64.4 53.7 64.4 54.2 65.0 54.8 65.0 55.3 65.5 55.8 66.1 55.8 66.6 56.4 66.6 56.4 67.1 56.4 67.1 56.9 67.7 56.9 67.7 57.5 67.7 57.5 67.7 57.5 68.2 58.0 68.7 58.0 68.7 58.0 69.3 58.0 69.8 58.0 70.3

66.6 55.5 66.6 56.1 67.2 56.6 67.2 57.2 67.7 57.7 68.5 57.7 68.8 58.3 68.8 58.3 69.4 58.3 69.4 58.8 69.9 58.8 69.9 59.4 69.9 59.4 69.9 59.4 70.5 59.9 71.0 59.9 71.0 59.9 71.6 59.9 72.1 59.9 72.7

69.1 57.6 89.1 58.2 69.7 58.8 69.7 59.3 70.3 59.9 70.8 59.9 71.4 60.5 71.4 60.5 72.0 60.5 72.0 61.6 72.6 61.1 72.6 61.6 72.6 61.6 72.6 61.6 73.2 62.2 73.7 62.2 73.7 62.2 74.3 62.2 74.9 62.2 75.5

71.4 59.5 71.4 60.1 72.0 60.7 72.0 61.3 72.6 61.9 73.2 61.9 73.8 62.5 73.8 62.5 74.4 62.5 74.4 63.1 75.0 63.1 75.0 63.7 75.0 63.7 75.0 63.7 75.6 64.3 76.2 64.3 76.2 64.3 76.8 64.3 77.3 64.3 77.9

73.7 61.4 73.7 62.0 74.3 62.6 74.3 63.2 74.9 63.9 75.5 63.9 76.1 64.5 76.1 64.5 76.8 64.5 76.8 65.1 77.4 65.1 77.4 65.7 77.4 65.7 77.4 65.7 78.0 66.3 78.6 66.3 78.6 66.3 79.2 67.1 80.7 67.1 81.4

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Interpretao Normal: Se para uma idade gestacional determinada o peso alcanado pela me estiver entre o percentil 10 e o percentil 90 da tabela de referncia. Anormal: O peso materno superior ao p90 ou inferior ao p10. Este ltimo procedimento no permite conhecer o aumento de peso mas pode-se saber se o peso atingido pela gestante, de acordo com a sua altura, ou no adequado para uma determinada idade gestacional. As gestantes insuficientes de peso para a estatura ou aumento insuficiente, devero receber aconselhamento nutricional e suplementao alimentar. Avaliao do aumento ponderal materno O aumento excessivo de peso materno predispe macrossomia fetal e o aumento insuficiente est associado ao crescimento intrauterino retardado. Deve-se suspeitar de desnutrio materna quando o aumento de peso for inferior a p25 ou o peso para altura for menor que o p10 dos respectivos padres. Se algum valor for maior que o p90 do seu padro deve-se suspeitar de excesso de ingesto ou de reteno hdrica. Deve-se suspeitar de crescimento intrauterino retardado (CIUR) quando os valores do aumento de peso materno forem inferiores aos que correspondem ao p25 (peso para altura menor que p10). Conduta Os casos com suspeita clnica de CIUR, excluindo os oligomnios, o erro da amenorria, etc., devero ser confirmados por ultrassonografia para afastar os falsos positivos. A paciente dever ento ser referida a alto risco. A gestante dever ser referida a alto risco quando se constatar obesidade.

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5.1. Interpretao do Indicador e Conduta nos Diferentes Casos

Na definio de condutas: afastar sempre erro de idade gestacional. Primeira Consulta: avaliao do estado nutricional atravs da medida inicial de peso/altura

ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado entre as curvas que se Bom estado nutricional: iniciam no percentil 25 e no percentil seguir calendrio habitual 90 do peso padro para a idade explicar gestante que seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional dar orientao alimentar

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ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado abaixo da curva que se Gestante de risco, em vista de inicia no percentil 25 do peso padro apresentar peso insuficiente para a para a idade gestacional idade gestacional (desnutrio): Investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitantes remarcar consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual

Ponto situado acima da curva que se Gestante de risco, em face de inicia no percentil 90 do peso padro apresentar peso superior ao aceito como para a idade gestacional normal para essa idade gestacional; tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o seu sobrepeso: Afastar possveis causasobesidade, edema, hidrmnios, macrossomia, gravidez mltipla remarcar consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual o peso ganho durante toda a gestao no deve ultrapassar a faixa de 16 kg (P90)

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Consultas Subsequentes: avaliao do ganho de peso, em funo do estado nutricional da gestante na primeira consulta ACHADOS CONDUTAS

Traado com inclinao ascendente Bom estado nutricional (ganho de peso entre as curvas que se iniciam no adequado): percentil 25 e no percentil 90 do peso Seguir calendrio habitual padro para a idade gestacional (B) Dar orientao alimentar, para que a gestante se mantenha dentro da faixa de normalidade (B)

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ACHADOS

CONDUTAS

Traado entre as curvas do percentil 25 Gestante de risco, em vista de e 90, com inclinao horizontal ou apresentar ganho de peso inadequado: descendente Identificar causas dficit alimentar, infeces, parasitoses, Ou anemia, entre outras, e trat-las quando presentes Traado abaixo da curva do percentil 25, dar orientao alimentar com inclinao horizontal, descendente marcar consulta mdica na unidade ou ascendente, sem atingir, porm, a Estas medidas visam a que a faixa considerada normal (P25) gestante chegue ao trmino da gestao com ganho de peso mnimo de 8Kg.

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ACHADOS

CONDUTAS

Traado acima da curva que se inicia no Gestante de risco, visto que seu ganho percentil 90 do peso padro para a idade de peso superior ao ideal para sua gestacional (P90) idade gestacional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior ser o risco: Investigar possveis causas obesidade e edema. Avaliar e tratar, se possvel. Ao persistir, encaminhar para o servio de alto risco. Caso exista a hiptese de hidrmnios, macrossomia, gravidez mltipla, entre outras, est indicado o encaminhamento para o sevio de alto risco. Estas medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com o peso final dentro da faixa de normalidade (mximo de 16Kg)

Observao: gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 trimestre e apresentem peso acima da curva que se inicia no percentil 90 do padro peso/idade gestacional, no necessitam ganhar mais de 8kg em toda a gestao; gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar, aproximadamente, 1kg a mais do que o estabelecido pela norma; gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de cerca de 10 a 11kg; considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500g em uma semana. Essa ocorrncia deve ser considerada um sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigada. 6. CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA) Objetivos: Detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. Considera-se hipertenso arterial sistmica na gestao: 1 - O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais
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previamente conhecidos. 2 - A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90mmHg de presso diastlica. Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, estando a gestante em repouso (ver tcnica para medida no anexo I - C, deste manual).

ACHADOS

CONDUTAS

Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Manuteno dos mesmos nveis ou elevao da presso sistlica inferior a 30mmHg e da diastlica inferior a Nveis tensionais normais: Manter calendrio de consulta habitual 15mmHg Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da presso sistlica inferiores a 140 mmHg e da presso diastlica inferiores a 90mmHg

ACHADOS Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Aumento da presso sistlica igual ou superior a 30mmHg e da presso diastlica igual ou superior a 15mmHg

CONDUTAS

Nveis de PA desconhecidos, antes da Pacientes de risco: Em virtude de apresentar hipertenso gestao: Valores da presso sistlica iguais ou arterial, referir ao pr-natal de alto risco superiores a 140mmHg e da presso diastlica iguais ou superiores a 90mmHg

Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de alto risco.

7. VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA Objetivos: Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

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ACHADOS Edema ausente () Apenas edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito (+) de peso ACHADOS Edema limitado membros inferiores, com hipertenso ou aumento de peso

ANOTE

CONDUTAS Acompanhar a gestante, seguindo o calendrio de rotina Verificar se edema est relacionado a postura, final do dia, temperatura ou tipo de calado.

ANOTE (++)

CONDUTAS Aumentar repouso em decbito lateral esquerdo. Deve ser acompanhada pelo mdico da unidade, de acordo com o calendro de rotina. Caso haja hipertenso, a gestante deve ser encaminhada para um servio de alto risco. Gestante de risco em virtude de suspeita de DHEG ou outras situaes patolgicas: Referir ao pr-natal de risco

Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que j se manifesta ao acordar, acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso

(+++)

8. MEDIDA DE ALTURA UTERINA/ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO FETAL Objetivos:

Identificar o crescimento normal do feto e detectar seus desvios; Diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado, e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso.

A medida de altura uterina no a melhor forma de calcular a idade gestacional. Indicador: altura uterina em relao ao nmero de semanas de gestao. Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 para o limite inferior e o percentil 90, para o limite superior. Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, o percentil 90.
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Avaliao do aumento da altura uterina O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (ver diagnstico da gravidez e determinao da idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em funo da idade gestacional onde os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.

Quando os dados da amenorria so confiveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligomnio, a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intrauterino retardado com uma sensibilidade de 56% e uma especificidade de 91%. A sensibilidade da altura uterina para o diagnstico de macrossomia fetal de 92% e sua especificidade 72% uma vez que tenham sido excludos a gravidez gemelar, os polidrmnios e a miomatose uterina. A medida feita em centmetros usando uma fita mtrica flexvel e no extensvel, do pbis ao fundo do tero determinado por palpao, estando a me em decbito dorsal. Existem diferentes mtodos de medida que oferecem valores diferentes, por isso imprescindvel normalizar a forma de medir e utilizar padres normais de referncia que tenham sido elaborados com a mesma tcnica. Na figura 21, mostra-se a tcnica de medida na qual a extremidade da fita mtrica fixada na margem superior da pbis com uma mo, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo. Os dados das pesquisas do CLAP foram obtidos utilizando esta tcnica de medida.
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(FIGURA 21)

Na figura 22, a fita deve ser colocada debaixo da margem cubital, por isso ao descrever uma curva maior o valor que se obtm 1,5 0,6 cm maior em relao ao obtido com a tcnica anterior no 3 trimestre de gestao. (FIGURA 22)

Procedimentos: medida da altura uterina - AU (ver tcnica no anexo I - d, deste manual); registro do valor da medida encontrada no grfico de altura uterina (AU)/semanas de gestao; interpretao do traado obtido.

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8.1. Interpretao do Traado Obtido e Condutas POSIO DO PONTO OBTIDO NA PRIMEIRA MEDIDA EM RELAO S CURVAS GRFICO PONTO CONDUTA

Entre as curvas inferiores Seguir calendrio e superiores atendimento de rotina

de

Acima da curva superior

Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo mdico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia fetal, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose uterina e obesidade. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco. CONDUTA Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG. Deve ser vista pelo mdico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligomnio ou retardo de crescimento uterino. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias, para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco.

GRFICO

PONTO

Abaixo da curva inferior

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CONSULTAS SUBSEQUENTES:
GRFICO TRAADO INTERPRETAO CONDUTA

Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores

Crescimento normal

Seguir calendrio bsico

GRFICO

TRAADO

INTERPRETAO

CONDUTA

Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao desta Ou

possvel que a idade gestacional seja maior que a estimada

Evoluindo abaixo possvel que a IG da curva inferior e seja menor que a com a mesma estimada inclinao desta

Encaminhar gestante consulta mdica, para: confirmar tipo de curva confirmar a IG referir ao prnatal de alto risco ou a servio especializado, caso haja suspeita de desvio do crescimento fetal

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta

possvel tratar-se Referir ao prde gestao mltipla, natal de alto risco polidrmnio, macrossomia ou outra situao

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GRFICO

TRAADO

INTERPRETAO

CONDUTA

Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior

Se o traado cruzar a Referir ao prcurva inferior ou estiver natal de alto risco afastando-se dela, provvel retardo do crescimento fetal.

Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.

9. AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS Objetivo:

Constatar a cada consulta a presena, ritmo, freqncia e a normalidade dos batimentos cardiofetais.

considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Procedimento: ver tcnica no anexo 1, deste manual

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ACHADO ALERTA:

CONDUTA

a) Verificar erro de estimativa de idade gestacional b) Afastar condies que prejudiquem BCFs no audveis com estetoscpio de uma boa ausculta: obesidade Pinard, Quando a idade gestacional for materna, dificuldade de identificar o igual ou maior que 24 semanas dorso fetal c) Manter calendrio mnimo de consulta, se houver percepo materna e constatao objetiva de movimentos fetais e ou o tero estiver crescendo d) Agendar consulta mdica ou referir para servio de maior complexidade, se a me no mais perceber movimentao fetal e ou o crescimento uterino estiver estacionrio ALERTA: Bradicardia e taquicardia (achados raros) a) Afastar febre, uso de medicamentos pela me e sofrimento fetal; b) Deve-se suspeitar de sofrimento fetal. O mdico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a gestante para maternidade.

Observao: aps uma contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal, concomitante a estes eventos, sinal de alerta, requerendo aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade.

10. EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL E CONDUTAS Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: grupo sanguneo e fator Rh, quando no realizado anteriormente; sorologia para sfilis (VDRL); urina (tipo I); hemoglobina (Hb); glicemia de jejum;
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 Colpositologia onctica ou bacterioscopia contedo vaginal.

EXAMES DE ROTINA

RESULTADOS

CONDUTAS

Tipagem sangunea

Sorologia para lues

Urina tipo I

Rh negativo e parceiro Rh Solicitar o teste de positivo ou fator Rh Coombs indireto, se desconhecido negativo, repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24 semana. Quando o teste de Coombs for positivo, referir ao pr-natal de alto risco Sfilis primria - tratar com VDRL positivo penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000 UI. Sfilis recente (at 1 ano) tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega) repetir em uma semana, dose total 4.800.000 Sfilis tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega) em 3 aplicaes com intervalo de uma semana, dose total 7.200.000 UI. VDRL negativo Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto e em caso de abortamento. 1. Proteinria 1a) "traos": repetir em 15 dias 1b) "traos": + hipertenso e ou edema: referir ao pr-natal de alto risco 1c) "macia": referir ao pr-natal de alto risco 2. Piria Solicitar urocultura com antibiograma. Referir ao pr-natal de alto risco.

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3. Hematria

4. Cilindrria 5. Outros elementos

Hemoglobina 11g/dl

Dosagem

de hemoglobina

Hemoglobina < 11g/dl 8g/dl

Hemoglobina < 8g/dl

3a) se piria associada, solicitar urocultura 3b) se isolada, excludo sangramento genital, referir consulta especializada Referir ao pr-natal de alto risco. No necessitam condutas especiais, exceo de presena de bacteriria Ausncia de anemia Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1 drgea de sulfato ferroso/dia (300 mg), que corresponde a 60mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir antes das refeies. Anemia leve e moderada a) solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes b) Tratar a anemia com 3 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia c) Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g/dl, quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir a dosagem no 3 trimestre Se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se "cair", referir a gestante ao pr-natal de alto risco Anemia grave Referir ao pr-natal de alto risco

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10.1. Teste ANTI-HIV na Gravidez Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste (* ver anexo III). Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critrios de risco (portadora de alguma DST, prtica de sexo inseguro, usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis) o exame deve ser repetido aps trs meses ou no momento da internao para o parto. Positivo: a gestante ter indicao do uso do AZT a partir da 14 semana para reduo do risco de transmisso vertical devendo ser encaminhada para unidade de referncia para acompanhamento.

10.2. Esquema Gestacional

Recomendado

para

Deteco de

Diabetes

Mellitus

GLICEMIA EM JEJUM (Mg/dl) 1 Consulta (todas)

< 90 DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO > 90

RASTREAMENTO POSITIVO 90 - 109 110

NO

SIM

RASTREAMENTO NEGATIVO

GLICEMIA JEJUM A PARTIR DA 20 SEMANA

TTG - 75g - 2 horas A PARTIR DA 20 SEMANA

REPETIR GLICEMIA DE JEJUM PRONTAMENTE

< 90

> 90 140 ENCERRA 140 DMG REFERIR < 110 > 110

DMG REFERIR

TTG DMG

- Teste de Tolerncia a Glicose - Diabetes Mellitus Gestacional

Fatores de Risco para Diabetes Mellitus Gestacional o tipo que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher: tem mais de 25 anos; tem parentes prximos com Diabetes; teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer; teve abortos ou natimortos; teve filhos com malformao fetal; obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestao;
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teve polidrmnio, DHEG; teve diabetes gestacional tem baixa estatura; tem distribuio central de gordura corporal.

Outros exames complementares Casos especficos, segundo indicao clnica a) Colpocitologia onctica (Exame de Papanicolau ou "preventivo"): dever ser realizado nas gestantes, cujo ltimo exame tenha ocorrido h mais de 3 anos, sendo o ltimo exame com diagnstico negativo para neoplasia. b) Hemograma; c) Coombs indireto; d) Cultura de urina com antibiograma; e) Exame parasitolgico de fezes; f) Exame bacterioscpico a fresco do contedo vaginal; g) outros 11. VACINAO ANTITETNICA Vacinao da Gestante realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (TT). Gestante No Vacinada Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: 1 Dose Precoce Precoce 2 Dose * 30-60 dias depois da 1 dose 60 dias depois da 1 dose 3 Dose 180 dias depois da 2 dose 60 dias depois da 2 dose

* segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose. Gestante Vacinada Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxide tetnico (TT) para se completar o esquema bsico de trs doses. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez; cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose. Efeitos Adversos mais Comuns Dor, calor, vermelhido e endurao local, e febre.
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Contra-indicaes A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica seguindo-se aplicao de dose anterior.

12. NVEIS DE EXECUO DA ASSISTNCIA PR-NATAL Agente Comunitrio de Sade Realiza visitas domiciliares identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educao da gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios; Deve encaminhar a gestante ao servio de sade, ou avisar ao enfermeiro ou ao mdico de sua equipe, caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contraes uterinas freqentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes e dor ao urinar. Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situaes de risco e encaminha para diagnstico e tratamento; Realiza a captao precoce de gestante para a 1 consulta e para consultas subseqentes; Realiza visitas no perodo puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar. Auxiliar de enfermagem Orienta as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal e da amamentao; Verifica o peso e a presso arterial e anota os dados no Carto da Gestante; Fornece medicao mediante receita mdica ou medicamentos padronizados para o programa; Aplica vacina antitetnica; Realiza atividades educativas. Enfermeiro(a) Orienta as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, etc.; Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com o mdico; Encaminha gestantes identificadas como de risco, para o mdico;
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 Participa de grupos de gestantes, grupos de sala de espera, etc. Fornece a Carto de Gestante, devidamente atualizado a cada consulta. Mdico(a) Realiza consulta de pr-natal, intercalando com a enfermeiro; Solicita exames e orienta tratamento conforme as Normas Tcnicas e Operacionais; Orienta gestantes quanto aos fatores de risco; Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de referncia; Realiza coleta de exame citopatolgico; Fornece o Carto de Gestante devidamente atualizado a cada consulta; Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando for o caso; Atende as intercorrncias e encaminha as gestantes para a unidade de referncia quando necessrio.

13. ANEXOS . Tcnicas Padronizadas para os Exames Clnico e Obsttrico Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade utilize correta e uniformemente as tcnicas de exame clnico e obsttrico. Cabe aos profissionais de formao universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. Faz-se necessrio destacar que todas as tcnicas de medida de parmetros biolgicos sejam rigorosamente uniformes. Do contrrio, ocorrero diferenas significativas, prejudicando a comparao dos dados. importante ressaltar a lavagem das mos do examinador, quantas vezes se fizer necessrio, durante o atendimento gestante. a) Procedimento para pesagem Balana de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100 gramas: Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e tarada. A gestante, descala e vestida apenas com o avental, deve subir na plataforma e ficar em p, de frente para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio.

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Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima). Em seguida, mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja o equilbrio entre o peso da escala e o peso real da gestante (o brao da balana fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto mdio da escala). Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor, com aproximao de at 100 gramas. Anotar o peso encontrado no pronturio, para efetuar o clculo do ganho de peso e anotar no grfico do carto da gestante e da ficha perinatal.

b) Procedimentos para medida da estatura Balana; a mesma utilizada para pesagem. A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma, com os braos estendidos ao longo do corpo. Os calcanhares, ndegas e espduas devem tocar a haste vertical da balana. A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo. encarregado de proceder medida dever baixar lentamente a haste vertical at que essa pressione suavemente os cabelos da gestante (estes, quando extremamente espessos, devem ser considerados). Fazer ento a leitura na escala da haste de medir, com aproximao de at 0,5 cm. Em seguida, anotar o resultado no pronturio.

c) Medida da presso ou tenso arterial

Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) est calibrado. Com a gestante sentada, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe o brao Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo. Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar o diafragma do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-lo sob o manguito. Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos. Inflar o manguito rapidamente, at mais 30mmHg aps o desaparecimento dos rudos. Desinflar lentamente o manguito. Leitura: ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima); A presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde sofram marcado abafamento. Anotar o resultado na ficha e no carto.

d) Medida da altura uterina Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino.

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Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica na borda superior da snfise pbica, passando a mesma entre os dedos indicador e mdio. Proceder leitura quando a borda cubital a mo atingir o fundo uterino. Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto e marcar o ponto na curva da altura uterina (ver figuras 1 e 2). Deteco de edema Nos membros inferiores: posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, ao nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial, ver figuras 3 e 4).

Na regio sacra: posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado atravs da presena de uma depresso duradoura no local pressionado (ver figuras 5 e 6).

Na face e em membros superiores: identificar a presena de edema pela inspeo. f) Identificao da Situao e Apresentao fetal A identificao da situao e da apresentao fetal feita atravs da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal. O feto pode estar em vrias situaes ou apresentaes. As mais comuns so: longitudinal e transversa (situaes) e ceflica e plvica (apresentaes).
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SITUAO: LONGITUDINAL TRANSVERSA

APRESENTAO CEFLICA

APRESENTAO PLVICA

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Manobras de Palpao:

1 tempo

2 tempo

3 tempo

4 tempo

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Conduta: a situao transversa e a apresentao plvica em final de gestao podem significar risco no parto. Referir, sempre, a gestante para parto hospitalar. g) Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs) com estetoscpio de Pinard Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao deve-se perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto. Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio. Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo. Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCFs, na regio do dorso fetal. Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais, j que as freqncias so diferentes. Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua frequncia e ritmo. Registrar os BCFs na ficha perinatal e no carto da gestante (ver figura 7).

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. Condutas nas Queixas mais Freqentes na Gestao Normal As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, patologias clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminuem ou desaparecem sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo.

a) Nuseas, vmitos e tonturas Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao. Orientar a gestante para: dieta fracionada (6 refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se, pela manh. Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes.

b) Pirose (azia) Orientar a gestante para:

dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo.

Observao: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos.

c) Sialorria (salivao excessiva) Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos. Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente, em pocas de calor).

d) Fraquezas e desmaios Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade. Indicar dieta fracionada. Sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no estejam contra-indicados.
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 Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. e) Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados. Se houver flatulncias (gases) e ou obstipao intestinal: orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; recomendar que aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar; recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; eventualmente prescrever: simeticona ..............................................................................(gases); supositrio de glicerina.. .................................................(obstipao); hioscina, 1 cpsula, via oral, at 2 vezes ao dia. ..................(clicas); solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio.

f) Hemorridas Recomendar gestante: fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina; no usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene perianal com gua e sabo neutro, aps defecao; fazer banhos de vapor ou compressas mornas; agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.

g) Corrimento vaginal Explicar que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao. No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. Agendar consulta mdica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido, ou caso haja prurido. Nestes casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis / DST-AIDS/MS. h) Queixas urinrias Explicar que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no incio e no final da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga). Agendar consulta mdica, caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre.

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i) Falta de ar e dificuldade para respirar Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero e ou ansiedades da gestante: recomendar repouso em decbito lateral; ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso; estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar pois, embora infrequentemente, pode tratar-se de um caso de doena cardaca ou respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita.

j) Dor nas mamas Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar qualquer intercorrncia mamria. l) Dor lombar (dores nas costas) Recomendar gestante: correo de postura ao sentar-se e ao andar; uso de sapatos com saltos baixos e confortveis; aplicao de calor local; eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por tempo limitado.

m) Cefalia (dor de cabea) Afastar hipertenso arterial e DHEG (se tiver mais de 24 semanas de gestao). Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores. Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. n) Sangramento nas gengivas Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva. Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel. o) Varizes Recomendar gestante: no permanecer muito tempo em p ou sentada; repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; no usar roupas muito justas e nem ligas nas pernas, e se possvel, utilizar meiacala elstica para gestante.

p) Cimbras Recomendar gestante: massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local;

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evitar excesso de exerccios.

q) Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol. r) Estrias Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias que no incio se apresentavam cor arroxeada tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele. Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las. . Aconselhamento Pr e Ps-Teste Anti-Hiv na Gravidez Pr-teste:

1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a AIDS e outras DST e inform-la sobre aquilo que ela no sabe especialmente o que a doena, seu agente etiolgico, meios de transmisso. A gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a estas informaes. 2. Explicar o que o teste, como feito, o que mede, suas limitaes. 3. Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, as chances de reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profilticas para a gestante e para o beb em relao s infeces oportunistas. 4. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste.

Ps-teste Resultado Negativo 1. Discutir o significado deste resultado 2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestao 3. Informar que o teste negativo no significa imunidade 4. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e outras DST e as medidas preventivas
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Resultado Positivo 1. Discutir o significado deste resultado 2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado e instituio da teraputica anti-retroviral 3. Oferecer informaes sobre como, quando acompanhamento. 4. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical 5. Orientar sobre a necessidade de no amamentar 6. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativos nas relaes sexuais 7. Dar todo o suporte psicoterpico 8. Encaminhar para servio de alto risco e onde poder ser feito este

Resultado Indeterminado 1. Discutir o significado deste resultado 2. Encorajar nova testagem 1 ms aps 3. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao 4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST

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5. Bibliografia Consultada

1. FESCINA, R. Altura uterina como mtodo para predecir el crescimiento fetal. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. V.96, n 4 p. 377, 1984. 2. FESCINA, SCHWARZ, DIAZ. Vigilncia Crescimento Fetal Manual de Autoinstrues Pub. Cientfica CLAP - OPS/OMS n 1261. 1996. 3. GROSS, F. PISA, Z. STRASSER, T. ZANCHETTI, A. Tratamiento de la hipertensin arterial: guia practica para el mtodo y otros agentes de salud. Ginebra, OMS, 1985. 1v. 4. MINISTRIO DA SADE. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 27 p. (Srie B: Textos bsicos de sade, 6). 5. MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 69 p. (Srie A: Normase manuais tcnicos, 15). 6. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade e MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL. Controle de doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 1985. 70 p. 7. SCHWARZ, R, DIAZ, G, FESCINA, R, et el Pub. Cintfica n 1321.03 CLAP OPS/OMS. 1996.

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