Assistência Pré-Natal

Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144

­ É um mecanismo coordenado de assistência em que existe uma classificação de risco de forma contínua e
habitual em todas as consultas, havendo suporte psicológico
­ De forma ideal, o pré-natal deveria começar antes da mulher engravidar e o cuidado deve se seguir até o
pós-parto
­ A linha entre o que é normal e o que é patológico na gravidez é muito tênue, por isso deve-se supervisar as
gestantes e ficar em alerta para o aparecimento de sintomas inesperados
­ A ausência de pré-natal se associa a: parto prematuro; óbito fetal; óbito neonatal (precoce ou tardio);

o Objetivos do pré-natal
­ Acompanhar e orientar a evolução da gravidez
­ Preparar a mãe e a família para o momento do parto, tranquilizar
­ Identificar riscos perinatais: qualquer paciente inicialmente identificada como baixo risco pode ser classificada
como alto risco a qualquer momento
­ Diminuir riscos gestacionais e perinatais (ex: aconselhar parar de fumar, beber)
­ Rastrear afecções maternas: o pré-natal, para muitas mulheres, é um dos poucos momentos de contato com
um profissional de saúde, portanto, aproveitar para identificar fatores de risco
­ A gestação é um evento fisiológico. O atendimento prestado interfere na percepção da gravidez, do parto e
do puerpério

OBS: o fato dela possuir um fator de risco (ex: fator social, pode estar desempregada) não significa que ela é
uma gestante de alto risco, mas é necessário ficar atento.

o Como fazer pré-natal?

­ As anotações devem ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante
­ Os fatores de risco devem ser identificados por cor diferente e em toda consulta pré-natal (ex: a paciente
pode começar a fumar durante a gravidez)
­ Identificar se é de risco habitual ou de alto risco: isso pode acontecer na 1ª consulta ou nas seguintes
­ O mais cedo possível é o ideal para começar o pré-natal, para realizar intervenções em momentos oportunos
­ Não existe alta do pré-natal, até o parto acontecer a paciente deve fazer pré-natal

▪ Rotina da consulta: anamnese, exame físico e exames complementares

▪ Frequência de consultas pelo Ministério da Saúde: (mínimo de 6 consultas durante a gestação)

­ 1º trimestre: 1 consulta
­ 2º trimestre: 2 consultas
­ 3º trimestre: 3 consultas
­ O ideal seria existir mais consultas durante o 1º trimestre para fazer mais rastreio de condições
potencialmente ameaçadoras, mas hoje a sensibilidade e especificidade dos testes de rastreio em obstetrícia
ainda são muito baixas

▪ Frequência de visitas para gestação de risco habitual:

­ Até 28 semanas: 1 consulta a cada 28 dias (basicamente, por mês)
­ 28 a 36 semanas: a cada 14 dias
­ Acima de 36 semanas: semanal

OBS: esse intervalo deverá ser encurtado no caso de identificação de alguma condição que possa complicar.

o Quem deve conduzir o pré-natal?

­ Gestação de risco habitual: pode ser feita por médico ou enfermeiro na UBS, mas de forma intercalada;
­ Gestação de alto risco: 10% das gestações, deve ser acompanhada por um obstetra numa unidade
especializada, mas a paciente deve manter o vínculo com sua UBS (deve possuir dois serviços de pré-natal)
 o Acolhimento no pré-natal: apresente-se à gestante e aos acompanhantes, escute demandas, perceba
lacunas, cheque exames e compromissos assumidos na consulta anterior, inspire confiança, tire dúvidas

▪ Cálculo da idade gestacional (IG): pode ser calculada pela

­ Data da última menstruação (DUM): de forma geral a mais usada;
­ Ultrassom*: no 1º trimestre, margem de erro de 1 semana; 2º trimestre: 1-2 semanas; 3º trimestre: 2-3
semanas
­ Altura de fundo uterino (apesar de ser um método não confiável).
­ Com base no cálculo da IG, é possível fazer o cálculo da data provável do parto (DPP), que é quando ela
completa 40 semanas

*OBS: só se usa o cálculo pela DUM quando a IG dá dentro da margem de erro de acordo com os trimestres da
ultrassom, caso contrário, usar a idade da ultrassom, que mede de acordo com a biometria fetal

⮚ Cálculo: contar quantos dias se passaram desde a DUM e dividir a quantidade de dias por 7 para obter
em semanas.
­ Exemplo: mulher gestante, em consulta pré-natal no dia 09/03/2020, afirma que a DUM foi em 27/12/2019. A
partir disso, calcula-se: dezembro (4 dias para acabar), janeiro (31), fevereiro (29), março (9). Total de 73
dias, divide-se por 7 e obtém: IG de 10 semanas e 3 dias.
­ Para calcular a DPP, usar Regra de Nagele: soma-se 7 dias ao dia da DUM (do exemplo: 27 + 7 = 34, ou
seja, 31 + 3, resultando em 3 de janeiro) e depois, soma-se 9 ou subtrai-se 3 ao mês (do exemplo: 1 + 9 = 10)
­ No exemplo, a DPP seria 03/10/2020
­ O cálculo é feito pela menstruação porque é um evento palpável, ao contrário da ovulação, fertilização ou
implantação
­ A idade gestacional é, na realidade, a idade menstrual, mas a idade embriológica vai ser em torno de 2
semanas a menos

▪ Divisão dos trimestres:

­ 1º trimestre: até 13ª semana
­ 2º trimestre: 14ª-27ª semana
­ 3º trimestre: ≥ 28º semana

OBS: as semanas são completas, ou seja, o 1º trimestre vai até 13 semanas e 6 dias (6/7). A divisão por
metades é: primeira metade até 20ª semana, acima disso é segunda metade.

● Anamnese
­ Avaliação do risco reprodutivo: deve ser feita em todas as consultas, considerando a realidade do local,
ponderar necessidade de avaliação de especialista (não só do obstetra, mas de outras áreas, como
psicólogo)
­ Dados gerais
­ História reprodutiva: como aconteceram as gestações anteriores?
­ História clínica pregressa

o Queixas mais frequentes: a queixa principal nem sempre existe, muitas vezes a paciente vai para a
consulta porque faz parte do pré-natal e não porque tem alguma queixa. Por isso, é importante perguntar
os sintomas.
↳ Queixas referentes às modificações fisiológicas da gestação, a depender da IG
↳ Questionar sobre movimentos fetais*, perdas vaginais, sinais e sintomas das doenças de base

*De forma espontânea, os movimentos fetais são mais percebidos a partir de 20 semanas. Muitas vezes a paciente tem espasmo intestinal
e acha que o feto movimentou pela 13ª-14ª semana, por exemplo, dificilmente ela perceberia algum movimento porque nessa época o
miométrio é muito espesso.

▪ Náuseas e vômitos são queixas muito comuns, pois são sintomas mediados pelo HCG (na hora que ela
tem o pico de HCG, há o pico dos sintomas).
­ Geralmente, ocorrem no 1º trimestre, por volta das 10 semanas, mas podem se estender até 14-16 semanas.
­ Classicamente, são pré-prandiais. Se o sintoma é pós-prandial, investigar outra coisa.
­ Orientações: ter refeições secas, de pequeno volume e fracionadas durante o dia, manter decúbito elevado e
usar anti-eméticos
­ Talidomida: era usada para “morning sickness”, estava relacionada a malformações do sistema
musculoesquelético, ausência de membro

▪ Pirose: à medida que a gravidez avança, existem motivos diferentes para a queixa de pirose
­ No final da gravidez, haverá compressão uterina, fazendo com que o estômago fique mais retificado e entre
mais em contato com o diafragma;
­ A progesterona causa relaxamento muscular no geral, podendo causar relaxamento do esfíncter esofágico
­ Orientações: refeições secas, pequeno volume; decúbito elevado; uso de anti-ácidos

▪ Sonolência e fadiga: ação da progesterona

­ Uso de medicamentos que possuam ação central (ex: anti-eméticos)
­ Sono prejudicado por outros sintomas fisiológicos (ex: no final da gravidez, ela acorda várias vezes durante a
noite para urinar, fazendo com que o sono não seja reparador e que haja sonolência diurna)

▪ Dor pélvica: mais frequentes no final, ao 3º trimestre, a partir das 28 semanas

­ Contrações de Braxton-Hicks (de treinamento): irregular, não rítmica, leve, indolor, não modificam o colo do
útero
↳ À medida que o útero vai se distendendo, a receptividade para a ocitocina vai melhorando

▪ Dor lombar: principalmente pela modificação do centro de gravidade;

­ À medida que a gravidez vai avançando, há acentuação da lordose lombar e da cifose torácica de forma
involuntária pela grávida, a fim de coincidir seu centro de gravidade com o eixo de seu corpo
­ Marcha anserina: ampliação da base de sustentação, andar oscilante, passos curtos e lentos

o Interrogatório sintomatológico
­ Sintomas gerais, realizar no sentido craniocaudal
­ Cabeça e pescoço, tórax, abdome, pelve, coluna vertebral e extremidades, sistema nervoso, sistema psíquico
e condições emocionais
­ Sistema respiratório, gastrointestinal, gênito-urinário

o Antecedentes pessoais
▪ Obstétricos:
­ Gesta: quantidade de vezes que ela ficou grávida (inclui abortamentos, ectópicas, etc), qualificar se a
gravidez foi única ou múltipla (gemelar, trigemelar)
↳ Complicação na primeira gravidez já funciona como fator de risco para se repetir nas gestações seguintes
↳ Primigesta, secundigesta, multigesta (conta as anteriores e as atuais)
↳ Nascidos vivos: peso ao nascer; existência de intercorrências neonatais
↳ Nascidos mortos: peso ao nascer; causa ou condição relacionada ao óbito

OBS: uma grávida de gêmeos só engravida uma vez dos dois, portanto G1, e no parto de gêmeos, só ocorre dilatação do colo uma vez,
portanto P1. Ex: G1P1, gestação gemelar.

­ Abortamento: perdas gestacionais na 1ª metade da gravidez (até 20 semanas)

↳ Questionar idade gestacional das perdas, se foram espontâneos, se eram ectópicas, doença trofoblástica
↳ Se houve necessidade de algum tipo de procedimento para esvaziar o útero

­ Passado reprodutivo: questionar como foram as outras gestações, se houve alguma complicação/doença
↳ Síndromes hipertensivas, hemorrágicas, prematuridade, DM
↳ Os problemas que ela teve na primeira gravidez tem maior chance de acontecerem novamente nas seguintes
↳ Se foi necessário realizar algum procedimento em gestações anteriores
 ▪ Não-obstétricos:
­ Peso que ela nasceu (se ela nasceu com baixo peso, há provável influência no baixo peso do filho)
­ Alergias, vacinas, hemotransfusão, traumatismos
­ Doenças crônicas (obesidade, diabetes, hipertensão, asma)
­ A vacinação pode ocorrer, a princípio, em qualquer IG, mas de preferência de 20 semanas em diante
↳ Hepatite B: vacinação de forma rotineira → avaliar tendo em vista que muitas vezes é um dos poucos
momentos que a mulher procura o médico; esquema de 3 doses (0-1-6 meses); solicitar sorologia HBsAg e
Anti-HBS
↳ Influenza: gestantes são grupo de risco para complicações, aplicar nos meses de sazonalidade viral
↳ Anti-tetânica: tríplice bacteriana acelular (dTpa), que também protege contra difteria e coqueluche.

o Antecedentes familiares: HAS, DM, doenças tireoideanas, síndromes hipertensivas da gravidez e/ou
óbito fetal/neonatal em parentes de 1º grau (mãe/irmãs)

o Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, uso de drogas lícitas (até mesmo medicamentos) ou ilícitas
­ A cafeína está relacionada a uma maior chance de abortamentos quando a ingestão é superior a 500 mg/dia
(5 xícaras)
­ É prudente que a gestante seja orientada a não tomar mais de 200 mg/dia de cafeína (aprox. 2 xícaras)

o Riscos biopsicossociais e culturais

­ Idade abaixo de 15 anos ou acima de 35: candidatas a terem outras complicações da gravidez (hipertensão,
diabetes, prematuridade, gemelaridade)
­ Desejo da gravidez, planejamento: geralmente se não desejada, a paciente terá menor aderência ao pré-natal
­ Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, exposição a agentes nocivos
­ Situação conjugal instável
­ Renda familiar baixa
­ Baixa escolaridade (menos que 5 anos de estudo regular)
­ Condições ambientais desfavoráveis
­ Altura < 1,45 m
­ Peso < 45 kg ou > 75 kg
­ Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
­ Condições psicológicas alteradas

o Riscos reprodutivos:
­ Morte perinatal (explicada ou não)
­ Distúrbios do crescimento fetal (ex: restrição de crescimento ou feto grande para a IG)
­ Prematuridade (parto < 37 semanas)
­ Abortamento habitual (> 2 abortamentos, ou seja, de 3 em diante)
­ Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos
­ Esterilidade/infertilidade

● Exame físico
o Geral: estado geral, hidratação, pele e mucosas, edema, peso, altura, pressão arterial (de preferência
sentada, 5 min de repouso antes, tirar no braço direito)
­ O ganho de peso fisiológico depende do peso anterior dela, do IMC antes de engravidar
↳ Baixo peso: 12,5 – 18 kg;
↳ Adequado: 11,5 – 16 kg;
↳ Sobrepeso: 7 – 11,5 kg
↳ Obesidade: 7 kg
­ Curva de Atalah: classificação do estado nutricional na gestação

o Específico: cabeça e pescoço, tórax, abdome, extremidades;

o Obstétrico: inspeção; palpação (altura de fundo uterino e estática fetal); ausculta fetal
­ Para medir a altura do fundo uterino, coloca-se a ponta da fita métrica na borda superior da sínfise púbica,
estende a fita até o fundo do útero

OBS: com 40 semanas, há tendência de diminuição da altura do fundo do útero, quando existe insinuação fetal (cabeça do bebê na
pelve). O esperado de altura de fundo de útero é relativo a gestações únicas, as gestações múltiplas tem seus próprios parâmetros.

▪ Regra de McDonald: calcula IG de forma grosseira, quando não se tem DUM nem nada.
↳ Idade gestacional = (altura uterina em cm x 8) / 7

▪ Acima de 28 semanas, é possível identificar qual a disposição do feto no interior da cavidade uterina:
↳ Situação; posição; apresentação; insinuação; atitude; altura da apresentação; variedade de posição

⮚ Manobra de Leopold-Zweifel: 3 primeiras manobras são feitas de frente para a mãe, a última é de
costas
­ 1ª manobra: situação fetal – relação entre o eixo do feto e da mãe (na maioria das vezes, o maior eixo é o
longitudinal, ou seja, coincide com o maior eixo dela); delimita fundo de útero e observa polo fetal ocupado
­ 2ª manobra: posição fetal – relação entre o dorso do feto e o dimídio materno (avalia para onde está virado o
dorso do feto, se para esquerda ou direita)
­ 3ª manobra: apresentação fetal – avaliar qual é a parte fetal mais próxima do canal de parto (cefálica em
95-97%)
­ 4ª manobra: insinuação fetal – de costas para a paciente, tentar mobilizar a apresentação da pelve materna.
O bebê está insinuado quando ele (na verdade, seu diâmetro biparietal) passou pelo estreito superior da
pelve, ou seja, quando não se consegue mobilizar a apresentação quando tenta-se entrar na cavidade pélvica
(“encaixado”). Se você consegue mobilizar a apresentação, o bebê não está insinuado.

OBS: o estreito superior da pelve é delimitado pela margem posterossuperior da sínfise púbica, linhas
iliopectíneas, promontório e asa do sacro.

▪ Atitude fetal: postura das partes fetais entre si, importante no trabalho de parto
­ Flexão da cabeça em relação ao tórax (mais comum)
­ Defletido (cabeça mais levantada)

▪ Ausculta fetal: é mais fácil pelo dorso do bebê, especialmente em bebê grande, > 28 semanas, fletido
­ Acima de 28 semanas, traçar linha imaginária da cicatriz umbilical à crista ilíaca superior do lado em que se
encontra o dorso do bebê, dividir a linha em 3 segmentos, a ausculta estará, geralmente, no encontro do 1º
com o 2º segmento

o Exame físico dos MMII:

▪ Varicosidades: queixa frequente durante o pré-natal, podem aparecer devido à compressão uterina nos
vasos abdominais e à pressão venosa nas extremidades
­ Orientações: a gestante é candidata a eventos tromboembólicos; o ideal é que elas usassem meias elásticas,
de compressão, mas do ponto de vista sintomático, a elevação dos membros inferiores pode ser suficiente

o Exames complementares
­ Alguns exames precisam ser feitos todas as vezes, como hemoglobina (precisa saber se ela tem anemia)

▪ Exames da 1ª consulta: idealmente feita no 1º trimestre

­ Hemoglobina
­ Tipagem sanguínea (dela, não é necessário pedir do pai da criança)
­ Hemograma
­ VDRL ou teste rápido; Anti-HIV ou teste rápido;
­ HBsAg
­ Sumário de urina/urocultura
­ Glicemia de jejum
­ Sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG)
­ Sorologia para rubéola

▪ Exames do 2º trimestre:
­ No mínimo, repetir a glicemia de jejum, mas idealmente, deveria ser feito o teste oral de tolerância à glicose
(TOTG) com 75g, a época ideal para esse exame é entre 24 e 28 semanas porque é quando existe o pico de
hormônios contra-insulínicos
­ Se a paciente não tem exame preventivo do colo do útero, realizar colpocitologia oncótica, recomendada no
2º trimestre por contraindicações no 1º e no 3º
­ Em caso de paciente Rh negativo (resultado obtido após a 1ª consulta), é necessário fazer o Teste de
Coombs indireto para avaliar possibilidade de eritroblastose fetal (repetido na 28ª, 32ª, 36ª e 40ª semana)

▪ Exames do 3º trimestre: repetir uma parte dos exames feitos no 1º

­ Hemoglobina
­ Sumário de urina/urocultura
­ VDRL, Anti-HIV e HBsAg
­ Cultura de swab perineal para estreptococos do grupo B
­ Sorologia para toxoplasmose: ênfase nesse exame se a paciente é suscetível (ou seja, nunca teve), repetindo
a cada 2-3 meses

o Ultrassonografia: pode ser feita em qualquer momento da gravidez, mas para a datação o melhor seria
fazer no 1º trimestre
­ Do ponto de vista de pré-natal de risco habitual, não há evidência suficiente de que ultrassom muda
prognóstico, portanto, o Ministério da Saúde coloca que não fazer USG não diminui a qualidade do pré-natal
feito

▪ 1º trimestre:
­ A idade gestacional é calculada pelo comprimento cabeça-nádega
­ Entre 11 e 13 semanas e 6 dias, é possível calcular o grau de transluscência nucal, marcador de
cromossomopatia
­ Identificar número de fetos
­ Avaliar anatomia fetal e risco de aneuploidia

▪ 2º trimestre:
­ Identificação da IG pelas medidas biométricas do bebê (diâmetro biparietal, circunferências cefálica e
abdominal, comprimento do fêmur) e, com isso, consegue-se avaliar o crescimento daquela criança
­ Entre 18 e 24 semanas, pode-se medir o colo do útero para estratificar risco de prematuridade
­ Até 24 semanas, é possível fazer o “morfológico do 2º trimestre”, que permite identificar em torno de 55% das
malformações congênitas

▪ 3º trimestre:
­ Identificação da IG pelas medidas biométricas do bebê
­ Avaliação do crescimento fetal
­ Perfil biofísico fetal: escore de acordo com o líquido amniótico, movimentos fetais e tônus fetal para avaliar
vitalidade do bebê dentro do útero