Gravidez Baixo Risco - Programa

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco
para a Vigilncia da
Gravidez de Baixo Risco
NDICE
Ficha tcnica:
Portugal. Direo-Geral da Sade.
Titulo
Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo
Risco
Editor
Direo-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
Tel.: 218 430 500
Fax: 218 430 530/1
E-mail: geral@dgs.pt
www.dgs.pt
Diviso de Sade Sexual, Reprodutiva, Infantil e Juvenil

Lisa Ferreira Vicente
Equipa Redatorial
Conceio Almeida
Fbio Costa
Pedro Graa
Brbara Menezes
Elsa Mota
Dina Oliveira
Adelaide rfo
Ana Lcia Torgal
Lisa Ferreira Vicente (Coordenao)
Lisboa
Novembro de 2015
Nota Prvia
II.
Dados Epidemiolgicos
15
III.
Viso, Finalidade e Objetivos
17
IV.
Eixos Estratgicos
19
V.
Gravidez e Ciclo de Vida
21
1.
Consulta Pr-concecional 23
1.1 Objetivos
25
1.2 Intervenes 26
1.3 Fundamentao 24
2.
Com o contributo tcnico de:

Associao Portuguesa de Medicina Geral e Familiar,
Comisso Nacional da Sade Materna, da Criana
e do Adolescente
Comisso para a Cidadania e a Igualdade de Gnero
Federao das Sociedades Portuguesas de Obstetrcia
e Ginecologia
Infarmed
Ordem dos Enfermeiros
Ordem dos Nutricionistas
Programa Nacional de Promoo da Sade Oral
Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil
Programa Nacional de Vacinao
Programa Nacional para a Preveno e Controlo do
Tabagismo
Programa Nacional para a Sade Mental;
Servio de Interveno nos Comportamentos Aditivos
e nas Dependncias
Sociedade Portuguesa de Obstetrcia e Medicina
materno-fetal
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Paginao e Impresso
Grfica Maiadouro
I. Introduo 9
Direo de Servios dePreveno da Doena e

Promoo da Sade
Andreia Jorge Silva
Patrcia Aguiar
Isabel Ramos de Almeida
Maria do Cu Almeida
Deolinda Bea
Joo Diegues
Maria da Graa Oliveira
Slvia Prazeres
Vasco Prazeres
Siglas e Acrnimos
2.1 Cuidados Pr-natais
33
2.2 Educao para a Sade
51
2.3 Preparao para o parto e para a parentalidade
62
3.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,

desde que citada a fonte.
A autorizao de utilizao da imagem da capa
concedida somente para efeitos da publicao
e/ou divulgao do Programa Nacional de Vigilncia
da Gravidez de Baixo Risco, no podendo ser reproduzida
ou utilizada para quaisquer outros sem expressa
autorizao, sob pena de se incorrer em responsabilidade
civil e penal
Nota: o contedo do presente documento pode no
refletir, na ntegra, as opinies de cada um dos elementos
que contriburam para a sua elaborao.
Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco 31
Consulta do Puerprio 77
3.1 Definio
78
3.2 Objetivos
78
3.3 Modelo de Entrevista e Consulta
79
3.4 Registo de dados e de avaliaes
79
3.5 Esquema e periodicidade da consulta de puerprio
80
3.6 Informao
80
3.7 Intervenes
81
3.8 Fundamentao
82
Estratgias de implementao
91
VII. Avaliao e Monitorizao
93
VIII. Bibliografia
97
IX.
103
VI.
Anexos
Siglas e Acrnimos
ACSS
Administrao Central do Sistema de Sade
AgHBs
Antignio de superfcie do vrus da hepatite B
AU
Altura Uterina
BSG
Boletim de Sade da Grvida
BSR/PF
Boletim de Sade Reprodutiva/Planeamento Familiar
DGS
Direo-Geral da Sade
DPP
Data Provvel do Parto
HAP
Hospital de Apoio Perinatal
HAPD
Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado
HPV
Vrus do Papiloma Humano
IG
Idade Gestacional
Ig
Imunoglobulina
Ig M
Imunoglobulina M
Ig G
Imunoglobulina G
IMC
ndice de Massa Corporal
OMS
Organizao Mundial da Sade
PDS
Plataforma de Dados da Sade
PMA
Procriao Medicamente Assistida
PNV
Programa Nacional de Vacinao
PTGO
Prova de Tolerncia Glicose Oral
Rh D
Rhesus anti-D
SNS
Servio Nacional de Sade
SPA
Substncias Psicoativas
SPMS
Servios Partilhados do Ministrio da Sade
UCF
Unidade Coordenadora Funcional
VDRL
Venereal Disease Research Laboratory
VF
Violncia Familiar
VHC
Vrus Hepatite C
VIH 1 e 2
Vrus da Imunodeficincia Humana
1T
Primeiro trimestre
2T
Segundo trimestre
3T
Terceiro trimestre
NOTA PRVIA
Todos reconhecem que o baixo risco da gravidez s pode ser atestado depois
da criana comear a chorar. Olhando para trs, , ento, possvel perceber que
a me e recm-nascido esto bem e que o parto foi eutcico. A gravidez foi
desejada, foi planeada, foi vigiada e o parto assistido em meio hospitalar. Tudo
normal. No havia razo para haver risco. verdade. quase sempre assim.
Melhor. muitas vezes assim.
Desde h muito, mdicos, enfermeiros e as prprias mes procuraram criar escalas de risco em funo quer da sade materna, quer do desenvolvimento fetal.
Com base na medio de riscos foram estabelecidos critrios de exigncia para
o acompanhamento e para o termo do perodo de gestao luz do princpio
mais riscos, mais cuidados. Naturalmente, quanto maior for o risco para a me
ou para a criana, mais cuidados sero exigidos no programa de vigilncia e de
assistncia ao parto, tal como nos cuidados especializados neonatais.
Deste modo, comum aceitar que no h um programa modelo igual para todas
as gravidezes e partos. Trata-se de uma constatao socialmente compreendida.
Por isso, percebe-se a importncia em diagnosticar precocemente, ou mesmo
em antecipar, problemas associados gravidez desde a conceo ao seu termo,
incluindo os cuidados peditricos ao recm-nascido. Exames complementares
de diagnstico (analticos, genticos ou ecogrficos) so indispensveis neste
processo. Para tal so envolvidos mdicos, enfermeiros e tcnicos.
S em equipa, possvel definir o melhor plano para vigiar uma gravidez, mesmo
que classificada como baixo risco. S desta forma, a mulher e o homem, na perspetiva da procriao, podem ser devidamente aconselhados e orientados. A presena pr-ativa do pai, sabe-se hoje, com toda a certeza, fundamental ao longo
de todas as semanas de gravidez. No incio, nas consultas, no aconselhamento e
no parto. S desta maneira, ambos, pai e me, acompanham e participam.
Quando e quais exames fazer e para que efeito? Como tomar o cido flico
e com que objetivo? Qual a necessidade em tomar iodo? Como assegurar a
alimentao saudvel para a me e filho? Questes a responder sem hesitao
ora pelo mdico de famlia, ora pelo enfermeiro, ora pelo obstetra. Nenhum
substitui o outro.
Com Albino Aroso, Portugal coloca-se em posio cimeira no que respeita sade materno-infantil. Consultas de planeamento familiar, de vigilncia da gravidez, de partos assistidos em blocos bem equipados e dotados com especialistas
so vias verdes que asseguram acesso sem discriminao. Acesso universal.
Como resultado, a mortalidade materna reduzida, tal como a probabilidade
de as crianas morrerem em Portugal. O importante.
O grande desafio agora manter e se possvel melhorar ainda mais aqueles
indicadores.
Os sobressaltos demogrficos sentidos nos ltimos anos no podem ser ignorados. A populao mais idosa. H menos jovens. A natalidade baixa perigosamente. As mes tm menos filhos e em idades mais avanadas. A renovao
das geraes est comprometida. A constelao e complexidade dos fatores
determinantes destes fenmenos impem reflexo atenta. tempo dos centros
de sociologia, isto , dos especialistas em cincias sociais, analisarem, explicarem os motivos e apontarem solues. Sero aqueles fenmenos evitveis?
O Programa que ora se apresenta influenciado, tem de ser necessariamente
influenciado, pelos sucessos conquistados nos ltimos 35 anos. Constitui, no
fundo, uma sensao de responsabilidade. Continuar. Ultrapassar dificuldades.
Propor novos caminhos.
Francisco George
Director-Geral da Sade
I. INTRODUO
Gravidez um estado de sade
A gravidez um processo fisiolgico, vivenciado por muitos milhes de mulheres ao longo da histria da humanidade. Mes fazem nascer um filho ou uma
filha. Um dia, mais adiante, so eles que potencialmente recomeam o ciclo
como mes ou como pais. A gravidez no , por isso, um estado de doena
que necessite tratamento. Gerar (uma nova pessoa), traduz uma adaptao a
uma nova situao (ser me, ser pai) e uma modificao fisiolgica corporal e
emocional (processo adaptativo da gravidez) que culmina num desfecho: o nascimento de uma ou mais crianas.
A forma como se vivem estas transies e transformaes individual. , alm
disso, nica. Porque todas as gestaes so diferentes, mesmo quando vividas
pela mesma mulher, em diferentes circunstncias ao longo do tempo. Por isso
mesmo, todos os profissionais que vigiam grvidas tm j a experincia da diversidade das perguntas, alegrias, tristezas, desconfortos e representaes que
nos so colocadas ao longo do tempo e que envolvem questes to significativas, tanto individuais como sociais, de cuidador, responsabilidade, fertilidade,
maternidade, parentalidade, s para mencionar algumas.
Ento, porqu vigiar a gravidez?

Porque ao longo do sculo XX foi possvel demonstrar que a acessibilidade aos
cuidados especializados na gravidez, no parto e ps parto, assim como o planeamento da gravidez, diminuem drasticamente a morbilidade e mortalidade
maternas, fetais e infantis. (1)
Ao longo do tempo tem-se assistido a um avano na qualidade da vigilncia
pr-natal e neonatal prestada grvida e ao recm-nascido. Na atualidade, a
prestao de cuidados materno-infantis s pode ser entendida como um processo assistencial contnuo.
10
Em Portugal, a introduo de um programa nacional de vigilncia da gravidez

enquadrada numa Rede de Referenciao Materno-Infantil e na articulao do
trabalho realizado nos Cuidados de Sade Primrios e nos Cuidados Hospitalares - no mbito das Unidades Coordenadoras Funcionais- constituram marcos
decisivos para o sucesso conseguido.
Estes recursos, aliados implementao de medidas de sade pblica, de que
so exemplo a vacinao e a melhoria dos cuidados alimentares, a educao
para a sade (literacia) da populao em geral e na grvida em particular, assim
como o alargamento do enquadramento legal para a proteo na parentalidade, contriburam, tambm, para diminuir a morbilidade e mortalidade materno-infantil.
Nos ltimos 35 anos a proporo de mulheres com consultas de vigilncia pr-natal, o nmero de partos que ocorrem em meio hospitalar e so assistidos por
profissionais de sade qualificados aumentaram significativamente. A cobertura
aproximou-se da totalidade. Quase.
A mortalidade materna e infantil (perinatal, neonatal e no primeiro ano de vida)
foram reduzidos progressivamente, colocando Portugal entre os Pases com melhores indicadores na sade materno-infantil.
Se bem que seja inequvoca a evoluo positiva destes indicadores importante
no esquecer que mant-la pressupe um esforo diariamente renovado.
A otimizao de resultados e ganhos em sade durante a gravidez s pode ir

ainda mais longe se for enquadrada num conjunto alargado de intervenes, a
iniciar na consulta pr-concecional e a finalizar na consulta de puerprio. (2)
O conceito de Sade Sexual e Reprodutiva pressupe uma viso holstica ao
longo do ciclo de vida reprodutiva da pessoa. Abrange cuidados muito variados, de que so exemplo: a contraceo, o planeamento da gravidez, o apoio
ao casal com dificuldade em conseguir uma gravidez, a vigilncia pr-natal, o
acesso a servios seguros de interrupo de gravidez. A Sade Sexual e Reprodutiva constitui um todo indissocivel, reconhecendo-se, porm, que o ganho
obtido numa das suas componentes tende a potenciar ganhos nas restantes
vertentes. Para alm dos aspetos enunciados nos objetivos para o Desenvolvimento do Milnio 4 e 5, referentes Sade da Me e da Criana, importante
salientar que educao, igualdade de gnero e preveno das infees sexualmente transmissveis so tambm fatores essenciais para uma Sade Sexual e
Reprodutiva de qualidade.
Doenas
evitveis pela
Vacinao
Violncia
Interpessoal
MGF
Continuidade de Cuidados
11
Infertilidade
Infees
Sexualmente
Transmissveis
Sade Mental
Condies
Genticas
Sade Oral
Gravidez no
Planeada
Preparao
Parentalidade
Rastreios
Amamentao
Gravidez no ciclo de vida da mulher e da famlia

Consumos
Nocivos
nceo
eco
r
P
Gravidez
Parto
Sade
Ambiental
Contraceo
Purpera
Recm-nascido
Gravidez
planeada
Estado
Nutricional
Sexualidade
12
13
Continuidade de Cuidados
O Pai como interveniente e parceiro
Os Cuidados centrados na Pessoa
As novas famlias
Os cuidados centram-se nas necessidades de cada mulher, par, famlia. Fim ltimo no qual o trabalho de vigilncia pr-natal ganha sentido e que tem de ser
um contnuo entre diferentes nveis de cuidar.
Cada vez mais se reconhece que, sempre que possvel, deve ser promovida a
participao do pai. Deve ser salvaguardada e respeitada a deciso da grvida
nas situaes em que tal impossvel ou existe oposio por parte desta.
A perspetiva da participao da grvida como parceira nos seus cuidados de

sade alicera-se no Eixo estratgico do Plano Nacional de Sade Cidadania
em Sade, no qual o Cidado considerado responsvel pela sua prpria sade e da sociedade onde est inserido. (3)
Gravidez como contexto promotor de sade

Gravidez como oportunidade
A gravidez deve ser, conceptualizada como uma possibilidade de interveno
que ultrapassa os ganhos associados ao seu desfecho. Como momento do ciclo de vida em que se cruzam factores individuais, grupais e transgeracionais
do ponto de vista somtico, psicolgico e cultural. Modificao de hbitos e
comportamentos que se prolongam ao longo do ciclo de vida da mulher, da
criana e de todo o agregado familiar. So exemplo a modificao de hbitos
alimentares, de exerccio fsico, de cessao tabgica, de consumo de substncias psicoactivas.
O perodo da gravidez deve ser considerado como uma oportunidade para
identificar e modificar situaes de risco de patologia futura, tais como a diabetes gestacional e a pr-eclmpsia. Hoje em dia sabe-se que a ocorrncia destas
situaes durante a gestao aumenta o risco futuro de diabetes e doena cardiovascular na mulher.
As mulheres e seus companheiros e/ou famlia devem ser considerados parceiros nas decises e intervenes que sejam necessrias para a vigilncia da
gravidez. Nesse sentido, todos os envolvidos devero ser tratados com respeito
e dignidade. As opinies, crenas, ambientes culturais e valores da grvida/
companheiro e famlia no que se relaciona com a prestao de cuidados quer
grvida, quer ao beb devem ser escutados e respeitados.
Este reconhecimento da importncia do papel ativo do pai, no pressupe limitar o reconhecimento de que a atualidade tem trazido novas formas de organizao em famlia. Ou que existem circunstncias de vida (separao, novas
unies, morte) que criam formas de estar diferentes. E que, por isso, o processo
de vivncia de uma gravidez , tambm por estas razes, nico e sempre individualizado, prevalecendo a importncia e o reconhecimento da qualidade
parental, materna e paterna.
Os novos desafios
Nas ltimas dcadas tem-se assistido, em Portugal, a uma modificao do tecido social e das escolhas reprodutivas que colocam desafios acrescidos aos
cuidados em sade materna e infantil, dos quais salientamos:
O adiamento da maternidade. A gravidez em idades mais tardias est associada a um aumento das intervenes de diagnstico pr-natal e ao aumento
da morbilidade e mortalidade materna e perinatal.
A gravidez em mulheres com patologia associada. A melhoria dos cuidados
mdicos tem permitido que muitas mulheres, que eram desaconselhadas de
engravidar ou at de fazer contraceo, possam ter filhos. importante ree-
14
quacionar estratgias e servios que respondam s necessidades especficas

deste grupo, no que diz respeito ao planeamento da gravidez (consulta pr-concecional).
O aumento de cidados estrangeiros com diferentes representaes e prticas culturais na rea da sade sexual e reprodutiva. A barreira da lngua e
da sua compreenso podem aumentar o risco de no vigilncia ou de algumas patologias. Por outro lado, um universo diferente de representaes
e prticas culturais pode interferir na imagtica da gravidez e maternidade
devendo ser compreendidas pelos profissionais para melhor dar resposta s
questes expressadas.
Uma aprendizagem constante

Os profissionais que acompanham a gravidez tm por isso um desafio mantido
de formao contnua, que as instituies em que se encontram inseridos devem considerar no s como uma necessidade mas tambm como uma mais-valia.
15
II. DADOS EPIDEMIOLGICOS

Nos ltimos anos tem-se assistido a uma preocupao crescente em tornar acessveis os dados e estatsticas em Sade, por parte das entidades responsveis.
Para todos os profissionais que procuram informao atualizada em Sade Materna e Infantil, nomeadamente sobre: populao residente; nmero de nados-vivos; taxa bruta de natalidade; taxa bruta de mortalidade; taxa de mortalidade
infantil, esperana de vida nascena e taxa de fecundidade geral, esta pode
ser consultada nas pginas eletrnicas das seguintes instituies: Instituto Nacional de Estatstica (INE), Portal da Estatstica da Sade (DGS), Health for
All Databases (HFA-DB)
Tabela 1 - Dados do Continente, Aores e Madeira 2014

Portal da estatstica da sade
Populao residente
10374822
Nmero de nados-vivos
82367
Saldo fisiolgico
-22423
Taxa bruta de natalidade
7,92 / 1000 habitantes
Taxa de mortalidade infantil
2,8 / 1000 nados-vivos
Taxa de mortalidade neonatal
Taxa de mortalidade neonatal precoce
Taxa de mortalidade ps-neonatal
Taxa de mortalidade perinatal de 28

e mais semanas
3,73 / 1000 (nados-vivos e fetos

mortos 28 semanas)
Taxa de mortalidade perinatal de 22

e mais semanas

mortos 22 semanas)
Taxa de mortalidade perinatal de perodo

alargado (bitos neonatais + fetos mortos
28 semanas)
4,3 / 1000(nados-vivos e fetos

mortos 28 semanas)
Taxa de mortalidade fetal de 28

e mais semanas

mortos 28 semanas)
Taxa de mortalidade fetal de 22 e mais semanas
2,88 / 1000 (nados-vivos

e fetos mortos 22 semanas)
Taxa de fecundidade geral (2012)
34,25 /1000 mulheres

com idade entre 15 e 49 anos
16
Morte materna (MM) define-se como a morte de uma mulher enquanto grvida ou at 42 dias aps o termo da gravidez, independentemente da durao
ou da localizao da gravidez, que seja devida a causa relacionada ou agravada
pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, mas no devida a causas acidentais ou fortuitas.
Rcio de mortalidade materna (RMM) o nmero de mortes maternas
durante um perodo de tempo, dividido por 100 000 nados-vivos no mesmo
perodo. Este o dado habitualmente utilizado nas vrias publicaes e incorretamente designado de taxa de mortalidade materna. Isto porque a verdadeira taxa de mortalidade materna (TMM) o nmero de mortes maternas
durante um determinado perodo de tempo, dividido por 100 000 mulheres em
idade reprodutiva durante o mesmo perodo. Mais difcil de calcular e por isso
menos utilizado.
17
III. VISO, FINALIDADE E OBJETIVOS

Viso:
Promover um futuro mais saudvel na populao desde o incio do ciclo
de vida.
Finalidade:
Contribuir para um futuro mais saudvel da populao atuando desde o incio
do ciclo de vida, atravs de cuidados abrangentes, antecipatrios e individualizados, numa perspetiva de participao ativa das mulheres/famlias.
Em Portugal para o clculo de Morte Materna (RMM,TMM) deve ser utilizada a

informao de diferentes fontes de registo, a saber: INE, Grupos de Diagnstico
Homogneos, Registo epidemiolgico da morte materna.
Objetivos:
Geral:
As estimativas mais recentes, a nvel mundial, encontram-se publicadas no WHO

Health Statistics 2014.
Definir o conjunto de recomendaes e intervenes adequadas na pr-conceo, na gravidez e no puerprio.
Especficos:
1.
Integrar os cuidados pr-natais numa perspetiva mais abrangente que

inclua a preparao da gravidez (cuidados pr-concecionais), a vigilncia
da gravidez e a consulta do puerprio assegurando a continuidade de
cuidados;
2.
Identificar e orientar precocemente complicaes e fatores de risco que

possam afetar a evoluo da gravidez e o bem-estar do feto;
3.
Promover a sade e a educao para a sade ao longo da gravidez;
4.
Apoiar na preparao para o parto e parentalidade.
19
IV. EIXOS ESTRATGICOS

O Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco vem congregar documentos e informao cientfica produzida nos ltimos anos nesta
rea, tanto a nvel nacional como internacional. O presente documento um
instrumento atualizado, prtico e de fcil consulta nas intervenes dirias dos
profissionais.
O Programa aqui definido alicera-se em trs eixos fundamentais:
Cuidados centrados na pessoa - alargando o conceito de vigilncia pr-natal para que seja inclusivo (quando for esse o caso) do pai, ou de outras pessoas significativas, bem como da diversidade sociocultural e das
pessoas com necessidades especiais.
Continuidade de cuidados no ciclo de vida - reconhecendo a importncia da educao para a sade e dos fatores psico-socio-culturais como
determinantes da sade.
Conceptualizando a gravidez como momento de oportunidade para a
interveno e mudana.
21
V. GRAVIDEZ E CICLO DE VIDA
CONSULTA PR-CONCECIONAL
VIGILNCIA DURANTE A GRAVIDEZ DE
BAIXO RISCO
CONSULTA DO PUERPRIO
CONSULTA
PR-CONCECIONAL
24
25
1. CONSULTA PR-CONCECIONAL
1.1 OBJETIVOS:
A filosofia dos cuidados pr-concecionais consubstancia-se num processo integrado e contnuo de cuidados antecipatrios em sade reprodutiva, que decorre
do aproveitamento das inmeras oportunidades que surgem, com frequncia,
na rotina da prtica clnica. Todas as mulheres em idade frtil devem dispor de
informao sobre a importncia das primeiras semanas de gravidez, de modo a
que possam fazer escolhas esclarecidas acerca do seu futuro reprodutivo.
Estabelecer o risco de anomalia reprodutiva, num determinado casal e

propor medidas tendentes sua minimizao ou eliminao;
Todas as pessoas em idade reprodutiva com antecedentes de doena gentica, doena crnica, infees e uso de medicao, devem ser informadas da
importncia dos cuidados pr-concecionais e da gravidez ser planeada nestas
situaes, nos cuidados de sade gerais que recebem, mesmo quando ainda s
planeiam uma gravidez a longo prazo.
Identificar indivduos e famlias de risco gentico e referenciar para aconselhamento especializado casais com histria familiar de anomalias congnitas, como trissomia 21, sndromes polimalformativos, defeitos do
tubo neural, dfices cognitivos, entre outros;
Sistematizar e transmitir todas as recomendaes pertinentes;
Promover a participao ativa do elemento masculino do casal nas ques-
Sem contrariar esse entendimento fundamental, recomenda-se que, quando

uma mulher e/ou casal expressam a vontade de vir a engravidar, deve ser realizada uma consulta especfica: Consulta Pr-concecional.
Esta consulta deve ser realizada antes de parar a contraceo e deve ser programada uma consulta subsequente para avaliao dos resultados dos exames
realizados e das intervenes propostas.
Contribuir para o sucesso da gravidez atravs da identificao precoce

de fatores de risco modificveis;
tes de sade sexual e reprodutiva.
1.2 INTERVENES:
A)
Os cuidados pr-concecionais devem ser iniciados sempre que mulheres/

homens/casais expressem em consulta que desejam engravidar;
B)
Podem ser integrados numa consulta de mbito da sade geral ou da

consulta de sade reprodutiva;
C)
A mulher/homem/casal deve ser esclarecido que deve ser mantida contraceo segura at estarem concludas as intervenes adequadas na sua
situao (depende do estado de sade, hbitos, exames a realizar, etc.);
D) Devem ser realizadas as intervenes consagradas na Circular Normativa

da DGS n 2/DSMIA de 16/01/2006 no que diz respeito Consulta Pr-concecional;
E)
Iniciar a suplementao com uma dose diria de cido flico de 400g/

dia, para todas as mulheres em pr-conceo. Nas mulheres com risco
26
acrescido de vir a ter uma criana com defeito do tubo neural, a dose
diria deve ser superior (5mg/dia);
F)
Deve ser recomendado o aumento do aporte em iodo - dose diria recomendada (DDR) de iodo de 150 g/dia para as mulheres em pr-conceo - tal como est definido na Orientaoda DGS 011/2013 - Aporte de
iodo em mulheres napr-conceo, gravidez e amamentao;
G) Recolher e registar toda a informao sobre os medicamentos utilizados

pela mulher assim como do progenitor de sexo masculino;
H)
Se aps 12 meses ou mais de relaes sexuais regulares e sem uso de

contraceo no ocorrer gravidez, o casal dever ser referenciado, se o
pretender, para a consulta de infertilidade para avaliao de eventuais
fatores envolvidos tal como definido na Orientao da DGS 003/2011
Conduta em Infertilidade para Cuidados de Sade Primrios;
I)
As intervenes a realizar na consulta pr-concecional encontram-se resumidas na tabela 2 no final deste captulo.
1.3 FUNDAMENTAO
I.
A melhoria da qualidade dos cuidados prestados grvida/casal e ao recm-nascido uma das reas de interveno prioritria do Plano Nacional de
Sade.(3) H evidncia de benefcios para a sade a longo prazo atravs de
intervenes a nvel do planeamento e acompanhamento da gravidez. (4) (5) (6)
II.
Contudo, existem dados nacionais que mostram que muitas mulheres no

procuram, ainda, a consulta pr-concecional tanto quanto desejvel. (7)
III. Os cuidados pr-concecionais contribuem para a reduo da mortalidade

e morbilidade materna, neonatal e infantil e promovem a sade de mes
e crianas, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento. (4)
IV. Est demonstrado que existem situaes que se correlacionam com um
aumento da probabilidade de mortalidade e morbilidade materna e infantil, como por exemplo: deficincias nutricionais e distrbios do com-
27
portamento alimentar; infees evitveis pela vacinao; consumo de tabaco e de lcool; riscos ambientais como exposio a poluentes; fatores
genticos; gravidez nos extremos da idade reprodutiva, no planeada ou
sucessiva; infees de transmisso sexual (incluindo o VIH); infertilidade;
mutilao genital feminina; perturbaes da sade mental, incluindo a
epilepsia; uso de substncias psicoativas; violncia nas relaes de intimidade, incluindo a sexual. (4) (8) (9)
V. Os benefcios da consulta pr-concecional so evidentes nas mulheres
com doena crnica, como diabetes, hipertenso, cardiopatia, doena
renal e da tiroide, hemoglobinopatia, artrite reumatoide, epilepsia, tuberculose, asma, depresso, doena bipolar, esquizofrenia, episdio anterior
de tromboembolismo e outras que podem afetar a gravidez atravs de
mecanismos fisiopatolgicos, ou, como resultado da medicao utilizada
no seu tratamento. (6) O acompanhamento das situaes de risco deve ser
feito em estreita colaborao com o Hospital de Apoio Perinatal (HAP) ou
Perinatal Diferenciado (HAPD).
VI. A suplementao com uma dose diria de cido flico adequado na pr-conceo uma medida fundamentada e que permite a reduo do risco de vir a ter uma criana com defeito do tubo neural. (8) (9) (10)
VII. As grvidas so um grupo de risco para a carncia de iodo, porque esto
aumentadas as necessidades dirias (DDR de 250 g/dia). O feto s consegue sintetizar hormonas tiroideias de uma forma significativa a partir do
meio da gravidez pelo que depende do aporte materno at s 20 semanas
de gestao, sendo particularmente vulnervel s alteraes provocadas
pelas deficincias de iodo numa fase precoce da gravidez. Se a suplementao comea s na primeira visita pr-natal pode j ter sido ultrapassado
este perodo relevante. Nas mulheres que esto a planear engravidar, h
evidncia de que a suplementao de iodo contribui para atingir os valores
recomendados, bem como alimentos fornecedores de iodo. (11)
VIII. Existem medicamentos com substncias ativas que, no s so teratognicas quando utilizadas por mulheres, como tambm quando esto a ser utilizadas por homens, atravs da sua excreo no
smen. Como tal, para alm de recolher e registar toda a informao sobre os medicamentos utilizados pela mulher, relevante obter a histria clnica e farmacolgica do progenitor de sexo masculino.
Tabela 2 Guia da Consulta Pr-concecional

DETERMINAR/EFETUAR
1.
Consulta Pr-concecional
INFORMAR/VALIDAR/REQUISITAR
Histria clnica: determinar estado geral de sade da mulher/casal e respetivos ante-
Riscos inerentes a qualquer consumo de lcool ou outras SPA durante a pr-conceo
Avaliao fsica: peso e altura |ndice de massa corporal / presso arterial (PA) / exame
Riscos do consumo de tabaco durante a gravidez;
cedentes pessoais e familiares;
mamrio / exame ginecolgico (ateno genitlia externa para deteo de situaes

de mutilao genital feminina);
Avaliao laboratorial: determinar grupo sanguneo e fator RhD / hemograma / glic-
mia jejum / rastreio das hemoglobinopatias / rastreio da sfilis, hepatite B (vacinao,

se aplicvel), VIH / Serologias da Rubola (com respetiva vacinao, se aplicvel),
Toxoplamose e Citomegalovirus (se aplicvel);
Rastreio do cancro do colo do tero, se o anterior foi efetuado h mais de 3 anos,

e nos primeiros momentos da gravidez;
Risco de infees de transmisso sexual e adoo de comportamentos seguros;

Estado nutricional, peso adequado, hbitos alimentares e estilos de vida saudvel;
Aspetos psicolgicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a preparao
da gravidez e da parentalidade;
Vantagens de um incio precoce e continuado da vigilncia pr-natal;
aps 2 exames anuais negativos;
Recomendar o registo da data das menstruaes;
Avaliao do estado vacinal e atualizao do PNV (prioridade na vacinao contra o

ttano, a difteria, a rubola e o sarampo);
Recomendar a vacinao contra a gripe;
Avaliao do estado nutricional, peso adequado e distrbios do comportamento alimentar;
Avaliao do consumo de tabaco, lcool e outras SPA;

Avaliao de fatores de risco social, tais como pobreza, imigrao, desemprego, refugiados, condies habitacionais precrias;
Rastreio
da violncia nas relaes de intimidade atravs de perguntas tipo, como:

Existem conflitos familiares que a estejam a preocupar? Tem tido problemas de relacionamento com o seu companheiro? Sente-se segura na sua relao?;
Avaliao de fatores de risco familiares / contextos de vida;

Preenchimento do BSR/PF (Avaliao pr-concecional).
Preveno de toxinfees;
Boletim Sade Reprodutiva / Planeamento Familiar;
Suplemento de cido flico e iodo (a iniciar antes de parar a contraceo);
Ponderar referenciao para consulta de cessao tabgica;
Ponderar referenciao para consulta especializada as mulheres que no so capazes
de abandonar os consumos de lcool ou outras SPA;
Ponderar referenciao para consulta de psicologia, consulta com assistente social ou

para Unidade de Cuidados na Comunidade;
Ponderar referenciao para HAP ou HAPD (de acordo com protocolo de cada UCF);
Ponderar
29
referenciao para as Equipas para a Preveno da Violncia em Adultos

(EPVA) e Ncleos de Apoio s Crianas e Jovens em Risco.
30
2. ,
31
VIGILNCIA
DURANTE A GRAVIDEZ
DE BAIXO RISCO
32
2. VIGILNCIA DURANTE A GRAVIDEZ

DE BAIXO RISCO
33
2.1 CUIDADOS PR-NATAIS

2.1.1 DEFINIO DA GRAVIDEZ SEM RISCO ACRESCIDO
GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO
O esquema de vigilncia e conduta durante a gravidez dependem da existncia
ou no de patologia. Por isso pode ser estabelecido um esquema comum para
todas as grvidas numa gravidez de baixo risco. A identificao de um fator de
risco ou de uma situao anmala determina a atuao subsequente.
Considera-se gravidez de baixo risco aquela em que no possvel identificar,
aps avaliao clnica de acordo com a avaliao do risco pr-natal baseada na
escala de Goodwin modificada (anexo 1), nenhum fator acrescido de morbilidade materna, fetal e/ou neonatal. O risco, sendo dinmico ao longo da gravidez,
deve ser reavaliado em todas as consultas.
A identificao do risco realizada atravs da histria clnica, exame fsico e
avaliaes clnicas, durante a pr-conceo ou em qualquer momento durante
a gravidez.
A obteno de uma histria clnica detalhada, em particular da histria obsttrica pregressa, quando esse o caso e a observao clnica so fundamentais
na definio dos cuidados a prestar. Alm disso, todas as informaes recolhidas sobre sade, estilos de vida, comportamentos e ambiente psicossocial so
elementos essenciais para a prossecuo deste objetivo. Permite, tambm, que
possam ser prestadas informaes e cuidados realmente centrados na mulher/
casal.
O esquema de consultas, exames e intervenes deve ser adaptado nas situaes em que encontrada patologia e/ou identificado um fator de risco de
complicaes.
A identificao de uma alterao/risco acrescido determina a individualizao
da orientao, tendo em conta a situao clnica e no contexto dos protocolos
definidos na Unidade Coordenadora Funcional (sempre que aplicvel).
34
2.1.2 OBJETIVOS DA VIGILNCIA DA GRAVIDEZ

Avaliar o bem-estar materno e fetal atravs da histria clnica e dos dados
dos exames complementares de diagnstico;
Detetar precocemente situaes desviantes do normal curso da gravidez que
possam afetar a evoluo da gravidez e o bem-estar materno e fetal, estabelecendo a sua orientao;
Identificar fatores de risco que possam vir a interferir no curso normal da
gravidez, na sade da mulher e/ou do feto;
Promover a educao para a sade, integrando o aconselhamento e o apoio
psicossocial ao longo da vigilncia peridica da gravidez;
Preparar para o parto e parentalidade;
35
2.1.4 INFORMAO
As grvidas/casais devem ser informados do esquema de vigilncia pr-natal
previsto.
Todas as intervenes propostas durante a vigilncia pr-natal devem permitir
que a mulher/casal estejam envolvidos na tomada de deciso. Pretende-se que
seja promovido o direito a uma adequada informao para uma deciso livre e
esclarecida. (13)
Deve ser disponibilizada informao escrita sobre o local onde se dirigir em caso
de emergncia e, idealmente, um nmero de contacto.
2.1.5 REGISTO DE DADOS E DE AVALIAES
Informar sobre os deveres e direitos parentais.
2.1.3 MODELO DE ENTREVISTA / CONSULTA

Na vigilncia pr-natal deve ser promovida a participao do outro progenitor,
salvo impossibilidade ou oposio por parte da grvida. Nesse caso, pode incluir-se uma pessoa significativa da escolha da grvida.
fundamental estabelecer uma relao de confiana entre os profissionais de
sade e a grvida/casal de modo a facilitar a expresso de ideias, expectativas,
fantasias, sentimentos (positivos e negativos) e competncias inerentes gravidez, nascimento e parentalidade. Para tal deve sempre ser assegurada a confidencialidade e a no emisso de crticas ou juzos de valor.
O documento Manual de Orientao para Profissionais de Sade Promoo
da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia (pginas 27-34) (12), constitui
um instrumento til de trabalho que deve ser utilizado na entrevista / nas consultas de vigilncia pr-natal.
Todos os dados clnicos, observaes e avaliaes obtidos nas consultas devero ser registados no Boletim de Sade da Grvida (BSG) e no seu processo
clnico.
As excees aos pedidos de exames consagrados nos normativos e clinicamente fundamentadas so registadas no BSG e no seu processo clnico.
Contudo, os dados recolhidos relativos violncia familiar devero constar apenas nos registos dos profissionais, com descrio das leses encontradas e no
no BSG, por risco de agravamento da situao por parte do agressor.
36
2.1.6 DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL
37
2.1.7 ESQUEMA E PERIODICIDADE DAS CONSULTAS

PR-NATAIS NA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO
Definio da idade gestacional

Idade gestacional cronolgica: definida a partir da data da ltima menstruao. Deve depois ser revista com os dados da ecografia do 1 Trimestre (11-13
semanas e 6 dias).
Idade gestacional definitiva (cronolgica ou corrigida por ecografia do 1 T):
definida pelo comprimento crnio-caudal, na ecografia das 11-13 semanas e
seis dias. Quando o clculo da idade gestacional feito desta forma, mantm-se
inaltervel ao longo de toda a gravidez.
Sempre que existam razes para duvidar da idade cronolgica ou impossibilidade de a calcular, pode ser realizada ecografia para datao da gravidez aps o
diagnstico imunolgico da gravidez (DIG).
Quando a gravidez resulta de tcnicas de Procriao Medicamente Assistidas
(PMA) a idade gestacional deve ser calculada utilizando a idade do embrio (no
dia da transferncia) e a data da transferncia intrauterina (ver fundamentao
ponto IV).
Nas situaes em que o incio da vigilncia ultrapasse as situaes estabelecidas
nos pontos anteriores, devem ser utilizados os dados da histria clinica (padro
menstrual habitual e altura uterina) e os dados ecogrficos (biometrias fetais)
para clculo da idade gestacional.
Em todas estas situaes a idade gestacional e as suas correes devem estar
documentadas no processo clnico e no BSG. A grvida deve ser informada da
idade gestacional e das razes porque possa ter sido corrigida.
A grvida deve ser incentivada a conhecer e saber dizer de forma assertiva a
idade gestacional em que se encontra, em cada consulta de vigilncia pr-natal.
Na gravidez de baixo risco preconiza-se:

Realizar a 1 consulta, o mais precocemente possvel e at s 12 semanas
de gravidez (1T de gravidez);
Realizar as consultas de vigilncia pr-natal, aps a 1 consulta:
a cada 4-6 semanas at s 30 semanas;
a cada 2-3 semanas entre as 30 e as 36 semanas;
a cada 1-2 semanas aps as 36 semanas at ao parto.
Todas as grvidas, entre as 36 e as 40 semanas, devem ter acesso a uma
consulta no hospital onde se prev que venha a ocorrer o parto, programada
de acordo com as especificidades estabelecidas em cada Unidade Coordenadora Funcional (UCF).
O esquema e periodicidade das consultas pr-natais assim definidos podem ser

acrescidos, tendo em conta: os dados da histria clnica, os antecedentes pessoais e os resultados dos exames complementares realizados; as necessidades
de cada mulher/casal; os protocolos de cada UCF, sem prejuzo do definido no
ponto anterior.
Quando a grvida entra em contacto com os servios de sade tardiamente,
dever realizar os exames/rastreios preconizados para a 1 consulta de gravidez
(at s 12 semanas), com exceo dos exames que j no sejam possveis realizar atendendo idade gestacional.
38
2.1.8 INTERVENES
A realizao atempada e combinada de rastreios e intervenes, associada a
medidas de educao para a sade durante todo o perodo pr-natal, relaciona-se com ganhos em sade e diminuio da morbilidade materna e perinatal.
O plano das intervenes a realizar requer uma anamnese cuidada de forma a
serem obtidos dados sobre os antecedentes pessoais, obsttricos, familiares,
neste ltimo de ambos os progenitores. Deve ser realizada uma histria obsttrica da gravidez atual, assim como um exame objetivo geral e ginecolgico. A
informao colhida determina, tal como j foi dito, a definio do risco, a planificao das intervenes, assim como a conduta clnica. Apesar de ser possvel
definir o programa de vigilncia comum para a gravidez de baixo risco, ele deve
sempre ser individualizado de acordo com a especificidade da informao, dos
dados da grvida-famlia e dos achados dos exames realizados.
O resumo das intervenes a realizar ao longo da vigilncia encontra-se definido
na tabela 8 no final deste captulo. Esta tabela deve ser entendida como uma
forma resumida e de apoio das intervenes a desenvolver nas consultas.
A) Avaliao da adaptao gravidez, sade mental e fatores psicossociais:
Avaliar o risco psicossocial e estruturar intervenes individuais medida
de cada grvida/casal/famlia, tendo como referncia o documento elaborado pela DGS Manual de Promoo da Sade Mental na Gravidez e
Primeira Infncia;
Encorajar as grvidas/casal/famlias a falar sobre quaisquer alteraes do
estado emocional (humor, perceo, pensamento) e dos comportamentos
que considerem que saem fora do padro habitual;
Promover e desenvolver fatores protetores da sade mental na gravidez e
na primeira infncia, intervindo precocemente nas situaes identificadas
como problemticas mantendo um contacto prximo e um conhecimento
atualizado;
Referenciar para consultas de sade mental/psicologia a grvida e/ou
companheiro que apresentem sintomas inequvocos de depresso.
39
B) Avaliao do estado nutricional.1

C) Avaliao da progresso ponderal:

Avaliar peso e altura;
Aconselhar sobre o ganho de peso adequado durante a gravidez (tabela 3).
D) Rastreios analticos contemplados ao longo da gravidez - solicitados de acordo

com a Norma da DGS n.37/2011 de 30 de Setembro (atualizada a 20/12/2013)
(tabela 4).
E) Rastreios ecogrficos contemplados ao longo da gravidez - solicitados de acordo com a Norma da DGS n.23/2011 de 29 de Setembro 2011 (atualizada a
21/05/2013) (tabela 5).
F) Avaliao do consumo de substncias nocivas como tabaco, lcool e outras
substncias psicoativas.2
G) Questionar sobre a ingesto de frmacos e medicamentos de venda livre.
H) Suplementao durante a gravidez:
cido Flico
Deve ser iniciada o mais precocemente possvel a toma de 400 g/dia;
As grvidas com filho anterior com defeito do tubo neural ou com histria familiar desta
situao, devem realizar diariamente uma dose superior (5mg/dia). Esta dose est tambm
indicada em mulheres com doenas ou sob teraputica associadas a diminuio da biodisponibilidade de cido flico.
Iodo
Deve ser iniciada o mais precocemente possvel a toma de iodeto de potssio - 150-200 g/
dia (desde que no existam contraindicaes para o fazer).
Ferro
Deve ser iniciada a suplementao com 30 60 mg/dia de ferro elementar (na ausncia de
contraindicaes para o fazer).
1,2 Esta temtica ser desenvolvida no subcaptulo da Educao para a Sade
40
Tabela 4 - Rastreios analticos
I) Avaliao do estado vacinal.

J) Profilaxia da isoimunizao nas gravidas Rh D negativas:
Disponibilizar a imunoglobulina anti-D (300 g) a todas as grvidas RhD negativas no sensibilizadas, s 28 semanas de gestao;
K) Rastreio da neoplasia do colo uterino, se aplicvel.
L) Rastreio da violncia domstica (VD):
Realizar o rastreio da VD, na primeira consulta pr-natal e em todas as
consultas subsequentes;
Detetar sinais e sintomas sugestivos da existncia de violncia;
Intervir e acompanhar a vtima de VD, durante a gravidez.
M) Rastreio de grvidas com mutilao genital feminina (MGF):
1 Trimestre <13 semanas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Citologia Cervical - Conforme recomendaes do Plano Nacional de

Preveno e Controlo das Doenas Oncolgicas 2007-2010 para as mulheres no grvidas
Tipagem ABO e fator Rh D
Pesquisa de aglutininas irregulares (teste de Coombs indireto)
Hemograma completo
Glicmia em jejum
VDRL
Serologia Rubola - IgG e IgM (se desconhecido ou no imune em consulta pr-concecional)
Serologia Toxoplasmose - IgG e IgM (se desconhecido ou no imune
em consulta pr-concecional)
Ac VIH 1 e 2
AgHBs
Urocultura com eventual TSA
2 Trimestre
Identificar grvidas vtimas de mutilao genital feminina;
18-20 Semanas
Detetar o tipo de MGF e as suas repercusses para a grvida;
12.
Orientar a grvida com mutilao e a sua famlia, no sentido de prevenir a

sua realizao na criana que vai nascer (sexo feminino) e de outras raparigas da famlia.
Ganho de peso total
Ganho de peso mdio por semana

para o 2 e 3 trimestres*
Baixo peso
IMC <18,5
12,5 Kg - 18 kg
Cerca de 0,5 kg por semana
Peso normal
18,5 IMC 24,9
11,5 Kg - 16 kg
Excesso de peso
IMC entre 25 e 29,9
7 Kg - 11,5 kg
Obesidade
IMC 30
5 Kg 9 kg
*Para o 1 trimestre, espera-se um aumento de peso total de 0,5 a 2kg

Fonte: Institute of Medicine of the National Academies - 2009
Serologia Rubola - IgG e IgM, nas mulheres no imunes
24-28 Semanas
13.
14.
15.
16.
Hemograma completo
PTGO c/ 75g (colheita s 0h, 1h e 2 horas)
Serologia Toxoplasmose - IgG e IgM (nas mulheres no imunes)
Pesquisa de aglutininas irregulares (teste de Coombs indireto)
3 Trimestre
Tabela 3- Progresso ponderal

IMC da mulher
antes de engravidar
41
32-34 Semanas
17.
18.
19.
20.
21.
Hemograma completo
VDRL
Serologia Toxoplasmose - IgG e IgM (nas mulheres no imunes)
Ac. VIH 1 e 2
AgHBs (nas grvidas no vacinadas e cujo rastreio foi negativo no
1 trimestre)
35-37 Semanas
22.
Colheita (1/3 externo da vagina e ano-retal) para pesquisa de streptococcus hemoltico do grupo B
42
Tabela 5 - Rastreios ecogrficos
O conhecimento antecipado do nmero previsto de consultas, assim como

do objetivo de cada visita, pode minimizar a eventual insatisfao com os
esquemas mais reduzidos. (18)
No entanto, para alm do nmero, a realizao atempada e combinada

de rastreios e intervenes que, associada a medidas de educao para a
sade durante todo o perodo pr natal, mais se relaciona com ganhos em
sade. (17)
A otimizao de resultados e ganhos em sade engloba a vigilncia pr-natal num conjunto mais alargado de intervenes, a iniciar na consulta
pr-concecional e a finalizar na consulta de puerprio. (2)
Ecografias Obsttricas
1 Trimestre:
entre as 11 e as 13 semanas+6 dias
2 Trimestre:
3 Trimestre:
2.9 FUNDAMENTAO
I.
Os programas de vigilncia pr-natal mundialmente implementados desde

o incio do sculo XX tm permitido reduzir a morbilidade e a mortalidade,
quer maternas quer fetais e/ou perinatais, medida que aumenta a acessibilidade aos cuidados especializados na gravidez, no parto e ps-parto. (1)
43
VI. O Boletim de Sade da Grvida (BSG) um instrumento fundamental de

transmisso dos dados relativos sade da grvida e do feto. Assegura a
circulao da informao clnica relevante, contribuindo para a articulao e
interligao entre os cuidados de sade primrios e os cuidados hospitalares. (19)
II.
O esquema de vigilncia e conduta durante a gravidez dependem da existncia ou no de patologia. A identificao de um fator de risco ou de uma
situao anmala determina a atuao subsequente. Por isso, pode ser estabelecido um esquema comum para todas as grvidas numa gravidez de
baixo risco, sendo as intervenes acrescidas estabelecidas para a situao
clnica especfica.
VII. A gravidez e o puerprio constituem um perodo crtico e vulnervel para a

sade mental da me e da criana, comprometendo todo o desenvolvimento futuro. Os processos relacionados com a gravidez e parentalidade implicam adaptaes psicolgicas e sociais que tm como consequncia um
acrscimo de incidncia de perturbaes da sade mental, nomeadamente
ansiedade e depresso, no necessariamente psicopatolgicas. Tambm os
fatores psicossociais so atualmente reconhecidos como importantes determinantes de sade para a grvida/casal e recm-nascido. (17) (12) (20)
III.
H evidncia de que a entrega de folhetos informativos aumenta o conhecimento das grvidas/casais. (14) (15)
IV.
A datao correta da gravidez um dos mais importantes fatores que determina a qualidade da vigilncia obsttrica em geral, estando demonstrada
uma reduo significativa das indues do trabalho de parto por gestao
ps-termo. Houve recentemente alterao nos critrios para clculo da idade gestacional em gravidez resultante de PMA. (15) (16)
As consultas de vigilncia da gravidez e a consulta de puerprio so oportunidades para identificar as mulheres e famlias que apresentam vulnerabilidade ou que podem vir a apresentar uma perturbao mental. Os profissionais de sade devem estar cientes do impacto que o estado mental de
uma mulher pode ter sobre os resultados obsttricos e de maternidade, o
desenvolvimento do feto ou da criana. (21)
As perturbaes de sade mental so muitas vezes sub-diagnosticadas porque algumas das suas caractersticas principais tais como a fadiga, dificuldades no sono, alimentares e alteraes do humor so frequentes durante a
V.
At ao momento no existe um consenso sobre o nmero ideal de consultas

de vigilncia pr-natal, quando no identificado nenhum factor de risco. (17)
44
gravidez. fundamental detetar as situaes de risco o mais precocemente

possvel, para diagnosticar, encaminhar e tratar atempadamente os casos de
depresso. (17)

A presena de bons vnculos afetivos, de suporte emocional, a sensao

de estar integrado num grupo ou comunidade, a resilincia, a capacidade
de enfrentar e responder positivamente a eventos de vida potencialmente
adversos so alguns dos fatores protetores para a sade mental. (22)
Grvidas ou mes com problemas de sade mental apresentam geralmente

uma sade fsica mais deficiente e comportamentos de risco, incluindo o
consumo de lcool e o abuso de substncias. Tm um risco acrescido de
complicaes obsttricas e de partos pr-termo. (23)
hbitos alimentares a ela associados descritos no captulo da Educao para

a Sade, devem servir de referncia para hbitos alimentares saudveis e
para ponderar a referenciao para consulta de nutrio.

Um rpido aumento de peso, mais de 1,5 kg numa semana, (24) associado a

edemas, deve sempre requerer avaliao clnica (presso arterial, evoluo
dos edemas e avaliao analtica, se aplicvel).
IX.
Os exames laboratoriais a requisitar no decurso das consultas de vigilncia

da gravidez, tm como objetivo rastrear, prevenir ou tratar situaes passveis de colocar em risco a sade materna e/ou fetal ou perinatal. (26)
X.
A ecografia realizada no 1 trimestre (1T) tem como objetivos: confirmar a

viabilidade fetal, determinar o nmero de fetos e corionicidade, datar corretamente a gravidez (comprimento crnio-caudal), diagnosticar malformaes major e contribuir para a avaliao do risco de aneuploidias. A quantificao do risco de trissomia 21 deve ser baseada na medida da translucncia
da nuca e na idade materna, usando para este fim uma base de dados informatizada. Sempre que possvel, deve ser realizada em combinao com
a determinao da frao livre da gonadotrofina corinica humana (-hCG)
e da protena A plasmtica associada gravidez (PAPP-A). O resultado deste
rastreio deve ser global, integrando todos os parmetros avaliados. (27)
A ecografia do 2 trimestre (2T) permite confirmar alguns dados da ecografia do 1T, mas destina-se, sobretudo, identificao de malformaes fetais
(ecografia morfolgica). So de especial relevncia as malformaes potencialmente fatais e com tempo de vida limitado ou associadas a elevada morbilidade ps-natal, anomalias com potencial para tratamento intrauterino
ou que exigem tratamento ou investigao ps-natal. Deve ser referido o
enquadramento do observado num padro de normalidade e referncia a
eventual patologia identificada. (27)
O perodo entre as 20 e as 22 semanas aquele em que o exame mais fcil

de executar e com menos probabilidade de necessitar repetio quando
comparado com as 18 semanas. (27)
A ecografia obsttrica realizada no 3 trimestre (3T), entre as 30 e as 32

semanas, permite avaliar o desenvolvimento fetal e o diagnstico de ano-
De acordo com a Organizao Mundial de Sade, a depresso materna,

para alm do sofrimento que constitui, causa tambm incapacidade e reduo da resposta da me s necessidades da criana. As evidncias indicam
que o tratamento da depresso das mes conduz a uma melhoria do crescimento e desenvolvimento do recm-nascido. (20) (23)
VIII. O exame fsico deve incluir a avaliao do peso e altura para clculo do
ndice de massa corporal, a partir do qual se define se a grvida tem um
peso adequado no incio da gravidez. Se a mulher realizou uma consulta
pr-concecional deve ser utilizado esse peso como referncia do peso habitual. Caso no tenha sido feito na consulta pr-concecional, recomenda-se
perguntar o peso na altura da ltima menstruao. (24)
A recomendao sobre o ganho de peso adequado ao longo da gravidez
depende do IMC avaliado na primeira consulta de vigilncia (tabela 3- Progresso ponderal). (24) Mulheres com baixo peso e que aumentam pouco
durante a gravidez, parecem estar em maior risco de ter um recm-nascido
com baixo peso nascena, parto pr-termo e partos pr-termo recorrentes. Por outro lado, mulheres obesas tm um risco aumentado de ter um
recm-nascido grande para a idade gestacional, parto ps-termo e diabetes
gestacional. (25)
O aumento de peso excessivo, em relao a um peso inicial, pode indicar
desequilbrio alimentar qualitativo e/ou quantitativo. A roda dos alimentos e
45
46
malias tardias. O seu relatrio deve assim incluir a apresentao fetal, permetro ceflico e abdominal; comprimento do fmur; estimativa ponderal e
parmetros biofsicos de avaliao do bem-estar fetal. (27)
XI. Os frmacos tomados pela me podem atravessar a placenta e expor o
embrio e o feto aos seus efeitos farmacolgicos adversos. Se importante
tratar a me sempre que necessrio, a prescrio de qualquer medicamento durante a gravidez s dever, porm,ocorrer quando se admite que os
benefcios para a me sejam superiores aos riscos para o feto. Os mdicos,
ao esclarecerem as grvidas, devem assegurar-se de que a sua informao
est atualizada e baseada na evidncia. Existem servios com sistemas de
informao atualizada sobre frmacos e gravidez. (28)

Devem, igualmente, ser includas questes sobre o consumo de produtos

base de plantas. (17)
XII. Conforme a literatura a suplementao com cido flico deve iniciar-se pelo
menos dois meses antes da data de interrupo do mtodo contracetivo
(400 g/dia) e durante as 12 primeiras semanas de gestao, devido rpida diviso celular no feto, do aumento da filtrao glomerular da grvida
e pelo facto do tubo neural fechar no primeiro ms de gestao. (29) Assim,
permite prevenir malformaes congnitas - defeitos do tubo neural, tais
como spina bfida, anencefalia e meningocelo. (15) (29) As grvidas com filho
anterior com defeito do tubo neural ou com histria familiar desta situao,
devem realizar diariamente uma dose superior (5mg/dia). (30)

Relativamente suplementao com iodo, impe-se uma adequada ingesto de iodo - tanto atravs da incluso de alimentos que so fontes de iodo,
como atravs da suplementao - necessria para completar as necessidades da grvida, para a maturao do sistema nervoso central do feto e para
o seu adequado desenvolvimento. (29)
De acordo com a orientao da DGS Aporte de iodo em mulheres na
preconceo, gravidez e amamentao, as mulheres em preconceo, grvidas ou a amamentar devem receber um suplemento dirio de iodo sob a
forma de iodeto de potssio 150 a 200 g/dia, desde o perodo pr-concecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno
exclusivo (..). Nas mulheres com patologia da tiroide est contra-indicada
esta suplementao. (11)
47
Segundo as recomendaes mais recentes da OMS, as mulheres no perodo

pr-natal devem realizar suplementao com ferro e cido flico para reduzir
os riscos de anemia materna e de baixo peso nascena. A suplementao
e a dose diria a realizar devem ser individualizadas tendo em conta a situao clnica, nomeadamente se existir hemoconcentrao materna ou efeitos
secundrios significativos.
XIII. De acordo com o Programa Nacional de Vacinao (PNV), (31) as vacinas que
podem ser administradas durante a gravidez so: ttano e difteria (Td), hepatite B (VHB). Aconselha-se igualmente a vacina contra a gripe sazonal. Em
situaes de elevado risco recomenda-se ainda as vacinas contra Neisseria
meningitidis C (MenC) e poliomielite (VIP). As vacinas vivas (VASPR e BCG)
esto geralmente contraindicadas.

Ainda segundo o referido programa A vacinao durante a gravidez pode

estar indicada se houver um risco elevado de infeo, se a doena implicar
um risco significativo para a me e/ou para o feto e se o risco de reaes adversas vacinao for aceitvel. Se estas condies no estiverem reunidas,
qualquer vacinao deve ser adiada para depois do parto. Quando houver
indicao para vacinar durante a gravidez, deve considerar-se a possibilidade de adiar a vacinao para o segundo ou terceiro trimestre. (31)
As grvidas constituem um grupo alvo ao qual se recomenda a vacinao

contra a gripe para proteo de uma eventual evoluo grave da doena
durante este perodo e para proteger os seus bebs durante os primeiros
meses de vida. Esta recomendao segue as diretrizes atualizadas anualmente pela DGS sobre vacinao contra a gripe.
XIV. Os estudos existentes na literatura so unnimes em considerar que a administrao de Imunoglobulina (Ig) anti-D s 28 semanas de gestao a mulheres RhD negativas uma interveno eficaz na preveno da doena hemoltica do recm-nascido, reduzindo o risco de isoimunizao de 2% para
0,1%. A relao custo/benefcio positiva se considerarmos a mortalidade e
morbilidade fetal e neonatal associada com a isoimunizao numa gravidez
subsequente. (32) (33)

Neste contexto, considerando os benefcios que advm para as futuras

mes e crianas da profilaxia da isoimunizao RhD s 28 semanas de gesta-
48
o e, tendo em vista garantir a equidade no acesso aos cuidados de sade,

a Direco-Geral da Sade estabelece que as farmcias hospitalares e as
das regies de sade devem organizar-se de modo a poder responder s
necessidades das grvidas inscritas nas unidades de sade da sua rea de
influncia.(32)
Atitude do par - excessivamente preocupado(a) e solcito(a); excessivamente despreocupado(a) e/ou irnico(a). habitual que o/a agressor(a)
acompanhe a vtima consulta como forma de controlo; nestes casos h
que convida-lo(a) a sair da consulta; (35)
XVI Nas consultas de vigilncia pr-natal importante o rastreio da violncia domstica (VD), nomeadamente nas relaes de intimidade e/ou qualquer outro tipo de violncia interpessoal. Esta temtica deve ser abordada durante
a recolha da histria clnica desocultao do fenmeno. Os dados devem
ser recolhidos quando a mulher est sozinha (34), para no a colocar em risco,
caso seja vtima. Na eventualidade de no ser possvel fazer esta abordagem
na primeira consulta, poder ser adiada para as subsequentes. (35) (36)
A gravidez um fator de risco e de vulnerabilidade para a violncia nas relaes de intimidade, podendo esta ter incio depois da gestao ou alterar o
padro quanto frequncia e gravidade neste perodo. (36)
Os profissionais de sade devem saber reconhecer os riscos, sinais e sintomas de VD e orientar as situaes de acordo com o Manual da DGS Violncia Interpessoal - Abordagem, Diagnstico e Interveno nos Servios de
Sade. (37)
Durante a observao fsica o profissional de sade deve estar atento a sinais e sintomas sugestivos da existncia de violncia, que podero surgir
sob a forma de:
Indicadores fsicos - hematomas, queimaduras, cicatrizes (em diferentes estadios de cicatrizao); abuso sexual (incluindo do cnjuge quando
no consentido); leso anal ou genital; aborto espontneo ou ameaa
de aborto; (38)
Indicadores psicolgicos - podem revelar-se segundo sintomatologia
ansiosa e sintomatologia depressiva. (38)
Outros sinais que podero estar associados a esta situao so:

Atitude da utente - hesitante ou evasiva durante a descrio das leses:
medo, fuga no olhar, vergonha, culpa; preocupao desproporcionada
em relao s leses (ex. atitude de grande aflio perante leses mnimas); explicao no coincidente com as caractersticas da leso: explicaes vagas, contraditrias, confusas (ex. encalhei na porta); (38)
XV A gravidez uma oportunidade para realizar o rastreio da neoplasia do colo

do tero, nas mulheres que no o realizam habitualmente, de acordo com o
Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Oncolgicas. (26)
49
Histria clnica - registo da existncia ou da suspeita de historial de violncia domstica; tempo de demora substancial entre o tempo da leso
e procura de tratamento; justificaes no coincidentes com as caractersticas da leso. (38)

A violncia na grvida est associada a riscos obsttricos como: hemorragia,

aborto, morte fetal, parto prematuro, baixo peso ao nascer ou mesmo uma
gravidez no desejada. Podem tambm estar presentes situaes como a
depresso, tentativa de suicdio, sndrome de stress ps-traumtico, ansiedade e atraso no incio da vigilncia da gravidez. (39)
Alm dos riscos para a grvida importante no esquecer as repercusses

da violncia no desenvolvimento fetal. No existe apenas uma vtima direta
(que a mulher) mas tambm uma vtima indireta (que a criana). mais
frequente, nas mulheres vtimas de VD, existirem comportamentos de risco
para a sua sade, relacionados com a perda de autoestima, que por sua vez
contribuem para o aumento da morbilidade e mortalidade perinatais. Estes
comportamentos de risco podem, por exemplo, interferir na capacidade da
mulher manter um estado nutricional satisfatrio, o repouso adequado ou
mesmo o cumprimento da vigilncia de sade na gravidez. (40) (41)
XVII. A mutilao genital feminina caracteriza-se como qualquer procedimento

que envolva a remoo parcial ou total dos rgos genitais externos da mulher ou que provoque leses nos mesmos por razes no mdicas, existindo 4 tipos que diferem quanto ao procedimento realizado. Em Portugal
necessrio especial ateno mutilao genital feminina entre as comuni-
50
51
dades e pessoas imigrantes de pases que segundo a OMS apresentam prevalncias desta prtica, nomeadamente: Costa do Marfim, Egipto, Gmbia,
Guin-Bissau, Guin Conacri, Nigria, Senegal, entre outros. (42)
2.2 EDUCAO PARA A SADE
A mutilao genital feminina provoca alteraes anatmicas e funcionais nos

genitais externos femininos, originando complicaes que podem ser mais
ou menos graves consoante o tipo e extenso do corte, a experincia de
quem realizou a mutilao, a existncia ou no de condies de assepsia
durante e aps a realizao do procedimento, a idade e a prpria condio
fsica da vtima. (42)
A OMS define Educao para a Sade como uma combinao de aprendizagens que tem por objetivo ajudar os indivduos e as comunidades a melhorar
Se a mutilao do tipo I, II e IV e no tiver originado cicatrizes na vulva e

vagina que possam provocar obstrues observao ginecolgica e ao
parto, a vigilncia pr-natal semelhante ao acompanhamento de qualquer
grvida. Se houver obstruo vaginal, presena de tecido fibroso, com pouca distensibilidade ou distoro da anatomia dos genitais externos, recomenda-se referenciao precoce para o HAP. Se a mutilao do tipo III e
foi identificada pela primeira vez durante a gravidez, deve ser proposta a
defibulao. Esta prtica deve ser realizada no 2 trimestre da gravidez, por
volta das 20 semanas de gestao, para reduo do risco de aborto espontneo. A defibulao reduz ainda a vaginose bacteriana, laceraes extensas
do perneo e asfixia intraparto. (42)
Registar no processo clnico e, se possvel, desenhar o aspeto da vulva

para evitar a repetio da observao ginecolgica, introduzindo tambm
todas as situaes identificadas na Plataforma de Dados da Sade (PDS).
(42)
A deteo precoce, a disponibilizao de informao nas comunidades
e a gesto dos casos sinalizados, contribuem para interromper a realizao de mutilao genital feminina nas novas geraes. As complicaes
associadas mutilao podem ter um forte impacte na sade da mulher
durante a gravidez, o parto e o ps-parto. necessrio que os profissionais de sade saibam atuar assertivamente neste perodo da vida da
mulher. (42)
A Orientao da DGS Mutilao Genital Feminina (42) e o Manual da

DGS Violncia Interpessoal - Abordagem, Diagnstico e Interveno nos
Servios de Sade (37) constituem os referenciais tcnicos cujos fluxogramas de atuao devem ser seguidos pelos profissionais de sade na abordagem a esta temtica.
a sua sade, atravs do aumento da literacia em sade e do desenvolvimento

de competncias. (43) Esta definio visa contribuir para a operacionalizao do
conceito de Promoo da Sade definido na Carta de Ottawa (1986), como o
processo que visa aumentar a capacidade dos indivduos e das comunidades
para controlarem a sua sade, no sentido de a melhorar. (44)
Nesta medida, os profissionais de sade devem tornar a aprendizagem e a partilha de informao componentes de cada consulta de vigilncia, com a mulher
e a sua famlia.
52
TEMAS A ABORDAR NAS CONSULTAS

Neste documento procura-se concretizar quais os elementos que durante a gravidez esto factualmente associados a benefcios para a grvida e para a criana. Pela diversidade das caractersticas populacionais e na impossibilidade de
abordar todos os aspetos que compem a promoo e educao para a sade,
opta-se por salientar os que se consideram mais frequentes.
53
A Roda dos Alimentos Portuguesa um guia prtico para a alimentao incentivando o consumo de pelo menos 5 pores dirias de produtos hortofrutcolas
(cerca de 400 gramas), pois so fontes de diversas vitaminas e minerais.
Em relao ao consumo de carne, so preferveis as carnes mais magras (por
exemplo o frango ou peru). Quanto ingesto de peixe, importante variar o
tipo de pescado consumido.
Alimentao
Devem ser disponibilizadas informaes prticas sobre a alimentao, nomeadamente:
Aconselhar sobre alimentao saudvel;
Refeio principal (almoo/jantar) Procurar variar de acordo com as propores e variedade da Roda dos Alimentos e incluir sempre a sopa de hortcolas. Os alimentos deste grupo devem ocupar cerca de metade do prato
nessas refeies;
Lanches - Variar e combinar alimentos como fruta, iogurte ou leite, com hidratos de carbono como po escuro ou de mistura ou mesmo frutos gordos
(ex.: amndoas, nozes, avels, pinhes);
Produtos aucarados Evitar produtos de pastelaria, sobremesas aucaradas, refrigerantes, chocolates, gomas, rebuados, etc.;
Alimentos salgados Evitar produtos de charcutaria, salsicharia, alguns queijos, alimentos processados industrialmente, caldos concentrados, alimentos
tipo fast-food, etc.;
Alimentos ricos em gordura Evitar produtos de charcutaria e enchidos,

chocolates, massas folhadas, produtos de pastelaria, molhos, etc..
Reforo hdrico Aconselhar a ingesto de pelo menos litro e meio de gua

por dia.
Aconselhar sobre cuidados alimentares seguros e adequados durante a

gravidez.
A gravidez um perodo muito importante para refletir sobre o estilo de vida,
hbitos alimentares e sensibilizar as mulheres sobre os efeitos benficos que
uma alimentao saudvel e variada tem para elas e para os seus bebs. (45) No
entanto, fundamental respeitar as opes alimentares de cada grvida e procurar, em conjunto, adequar a alimentao a esta fase.
A alimentao da grvida tem uma enorme importncia sobre a sade da criana e determina a qualidade de vida futura do adulto. Neste perodo, o tipo de
alimentao no muito diferente da recomendada para toda a populao,
devendo ser completa, equilibrada, variada, segura e adaptada s necessidades
da mulher e fases de gestao, nunca sendo tarde demais para fazer as escolhas
certas. (45)
O documento Alimentao e nutrio na gravidez constitui um recurso relevante, que deve ser utilizado na abordagem a este tema. (46)
Os requisitos de energia e de nutrientes aumentam durante a gravidez, no
havendo, no entanto, necessidade de comer por dois. Recomenda-se 5 a 6
refeies dirias, para que a grvida no esteja mais de 3 horas sem comer. Devem existir duas a trs refeies principais e dois a trs lanches de acordo com
as suas rotinas. (45)
A excluso de um ou vrios grupos de alimentos presentes na Roda dos Alimentos pode conduzir a deficincia de certos nutrientes importantes.
As dietas vegetarianas so baseadas no consumo de alimentos de origem vegetal, excluindo todo o tipo de carne e peixe. Alguns tipos destas dietas podem
conter quantidades excessivas de gordura (a partir de queijo, nozes, produtos
lcteos, etc). A ingesto de gordura deve ser controlada. Nas dietas vegetarianas podem ocorrer carncias nutricionais, nomeadamente de ferro e vit. B12.
54
Na tabela 6 esto resumidas as caractersticas de algumas variantes da dieta

vegetariana.
Tabela 6 Alguns padres alimentares vegetarianos

Dietas
Ovolactovegetarianas (45)
Dieta que exclui todo o tipo de carne e peixe mas

inclui ovos e lacticnios.
Dietas
Lactovegetarianas (45)
Dieta que exclui todo o tipo de carne e peixe mas

inclui lacticnios.
Dieta que exclui todo e qualquer consumo de
alimentos ou sub produtos derivados de origem
animal, incluindo ovos, lacticnios
(leite, queijo, manteiga) e mel.
Dietas Vegan (45)
Podero existir carncias em Ferro, Vitamina

B12, cido flico e Clcio, necessitando de uma
avaliao nutricional e vitamnica. A administrao
de suplementos geralmente necessria. Aconselhar
sobre fontes alternativas dos nutrientes e vitaminas:
Clcio > Bebida de soja, queijo de soja (embora
tenha um valor muito baixo em clcio), couves, gro,
amndoas;
Vitamina D > Cereais e bebida base de soja,
margarinas vegetais enriquecidas ;
Vitamina B12 > Alimentos enriquecidos em Vit. B12;
Zinco > lentilhas, ervilhas, feijo-frade, soja, amendoim,
amndoa, noz, feijo branco, milho, avel .
As grvidas esto mais vulnerveis a toxinfees alimentares devido s alteraes do sistema imunitrio. por isso fundamental saber preveni-las. Deste facto decorre a importncia dos cuidados com a escolha e a higiene dos alimentos.
55
Tabela 7 - Cuidados especiais

PATOLOGIA
Toxoplasmose (47)
Listeriose (48)
CUIDADOS ESPECIFCOS
Especial cuidado de higiene das mos e utenslios de cozinha depois de manusear carne crua;
Consumir fruta e vegetais crus s depois de bem lavados; no consumir carne mal passada.
Alimentos infetados frequentemente: leite e produtos lcteos no
pasteurizados; peixe e carne crus e mal cozinhadas; refeies pr-preparadas; frutas e vegetais crus, no lavados ou no cozinhados;
Especial cuidado de higiene das mos, utenslios e frigorfico.
Salmonelose (45) (49)
Brucelose (50)
Comum em aves e ovos, sendo transmitida pela ingesto de alimentos contaminados com fezes de animais, por isso a importncia
de cozinhar muito bem os alimentos;
Evitar pratos com ovos que no sejam cozinhados - maionese, mousses, etc. Cozinhar muito bem as aves e os ovos de maneira a que a
gema e a clara fiquem slidos.
Contaminao por ingesto de carne mal cozinhada ou pelo consumo de produtos lcteos no pasteurizados tais como o leite, queijo
e gelado.
Atividade Fsica
Esclarecer acerca da importncia do exerccio fsico ao longo da gravidez;
Aconselhar sobre a atividade fsica.
O exerccio fsico melhora o tnus muscular, a fora, a resistncia e a postura,
ajudando a reduzir os edemas, a aliviar as lombalgias e a obstipao. (15)
A natao, as caminhadas, o yoga e os exerccios de aerbica de baixo impacto
so atividades recomendadas desde que a grvida no se encontre em risco de
parto pr-termo, placenta prvia, hemorragia vaginal ou rutura prematura de
membranas. (51)
Quando a grvida j praticava algum desporto poder mant-lo com moderao, desde que no seja um desporto de contacto fsico, ou que envolva o risco
de trauma abdominal. Quedas e stress exagerado podem influenciar o desenvolvimento fetal. (15)
56
Recomenda-se equilbrio entre a atividade fsica (pelo menos 30 minutos por dia
em 5 dias por semana) e os perodos de repouso. (51)
Sade Oral
Informar sobre a importncia da sade oral;
Incentivar as grvidas a agendar uma consulta de medicina dentria;
Desmistificar ideias preconcebidas relativas ao tratamento dentrio.
Durante a gravidez, devido s alteraes hormonais pode ocorrer o aparecimento ou agravamento de problemas orais, em especial a inflamao das gengivas,
sendo frequente a dor e o sangramento gengival durante a escovagem. A sade
oral deve ser vigiada durante a gravidez, sobretudo no decurso do segundo trimestre. Nesta fase, a cavidade oral necessita de cuidados especiais e os hbitos
de higiene devem tambm ser reforados. Por isso, aconselhvel que a escovagem dos dentes se efetue diariamente (duas ou mais vezes), sendo uma delas
antes de dormir e usando um dentfrico com flor. O uso do fio dentrio e/ou
do escovilho suficiente uma vez por dia, de preferncia antes da escovagem
da noite. (52) (53)
57
A preveno, diagnstico e tratamento das doenas orais so benficos e podem ser realizados durante a gravidez. O risco adicional para a me ou para
o feto dos tratamentos efetuados, incluindo o uso de radiografias intraorais e
anestesia local, menor quando comparado com o risco da no prestao de
cuidados e, muitas vezes, da automedicao. (52) (53)
Sexualidade durante a Gravidez

Esclarecer sobre a sexualidade durante a gravidez.
Apesar de existir uma variedade de respostas sexuais fisiolgicas durante a gravidez, o interesse sexual, a frequncia e a satisfao, podem alterar-se para homens e mulheres. As relaes sexuais durante a gravidez dependem de muitos
fatores, incluindo a qualidade da relao, valores e atitudes face sexualidade,
crenas religiosas, de sade, preocupaes especficas relacionadas com a gravidez. (17)
O Plano B do Programa Nacional de Promoo da Sade Oral constitui um

recurso relevante, que deve ser utilizado na abordagem a esta temtica. (53)
As grvidas e seus parceiros devem ter uma compreenso bsica da sexualidade

e do impacto da gravidez na mesma. Os profissionais de sade devem informar
sobre: as mudanas fsicas e psicolgicas durante a gravidez e como estas podem influenciar as respostas sexuais fsicas e emocionais; as diferentes formas
de dar prazer e a importncia da comunicao. Nalgumas situaes, como por
exemplo, sangramento vaginal, rutura prematura de membranas ou risco de
parto pr-termo, deve ser desaconselhado o sexo com penetrao vaginal. (17)
A melhoria da sade oral durante a gravidez pode ajudar, no futuro, a prevenir

o aparecimento da crie nos filhos. (52)
Quando no existem contraindicaes, manter relaes sexuais na gravidez no

est associado a qualquer resultado adverso. (15)
Os cheques-dentista, no mximo de trs, permitem o acesso ao diagnstico, a cuidados preventivos e curativos de medicina dentria, de acordo com
as necessidades identificadas. Os cheques cobrem os tratamentos necessrios,
de modo a garantir que a mulher grvida, no final do tratamento, fique livre de
leses ativas de crie dentria. (52)
Desconfortos e Sinais de Alerta
O primeiro cheque ser atribudo a todas as grvidas em vigilncia pr-natal

no SNS que optem por aceitar a sua referenciao para medicina dentria. Os
restantes cheques sero atribudos s grvidas cuja situao clnica assim o justifique, dependendo do plano de tratamentos estabelecido na primeira consulta,
pelo mdico aderente. (52)
Informar sobre os sinais de alerta e desconfortos durante a gravidez.

Muitas mulheres saudveis vivenciam uma variedade de sintomas ou desconfortos que surgem devido s mudanas fisiolgicas normais, da adaptao do
corpo gravidez. Alguns dos sintomas permanecem durante todo esse perodo, outros so temporrios. Por isso, os profissionais de sade devem fornecer
informao antecipada sobre possveis desconfortos, disponibilizando solues
prticas. (17)
58
Existem, no entanto, sinais ou sintomas que podem indicar um possvel problema. Os profissionais de sade devem promover o conhecimento sobre os
sintomas, aconselhando as grvidas a procurar um servio de sade se existir
qualquer dos sinais includos no quadro seguinte (19):
Sinais de Alerta
Hemorragia vaginal
Perda de lquido pela vagina
Corrimento vaginal com prurido/ardor
Dores abdominais/plvicas
Arrepios ou febre
Dor/ardor quando urina
Vmitos persistentes
Dores de cabea fortes ou contnuas
Perturbaes da viso
Diminuio dos movimentos fetais
Tabagismo
Inquirir todas as grvidas relativamente ao consumo de tabaco (passado e
presente) e exposio ao fumo ambiental, o mais cedo possvel na gravidez e em cada consulta pr-natal;
Informar e aconselhar as grvidas, os seus parceiros e outros membros da
famlia sobre os riscos do consumo e da exposio ao fumo ambiental do
tabaco, bem como estratgias para reduzir o consumo e essa exposio;
59
Disponibilizar intervenes psicossociais para a cessao do tabaco a todas

as mulheres grvidas fumadoras ou que pararam de fumar recentemente;
Sempre que a grvida se mostre interessada em parar de fumar e apresente um elevado grau de dependncia deve ser equacionado o encaminhamento para uma consulta de apoio intensivo cessao tabgica;
Envolver diretamente os parceiros e outros membros da famlia no sentido
de promover a reduo do consumo e da exposio ao fumo ambiental do
tabaco.
um direito bsico de todas as grvidas serem informadas sobre os malefcios
do uso do tabaco e da exposio ao fumo ambiental, nomeadamente em casa,
no carro e no local de trabalho. (54)
Fumar durante a gravidez pode causar graves problemas de sade e um aumento do risco de aborto espontneo, parto prematuro, morte fetal, baixo peso
nascena e sndrome de morte sbita do lactente. (55)
Parar de fumar antes da conceo, ou no incio da gravidez e manter a abstinncia durante este perodo, proporciona benefcios quer para o feto quer
para a me, at mesmo nas ltimas semanas ou dias antes do parto. (52) Reduzir
drasticamente o nmero dirio de cigarros fumados poder diminuir o risco de
complicaes, embora no o elimine totalmente. (54)
A evidncia cientfica demonstra que as seguintes intervenes so eficazes
para ajudar as grvidas a deixar de fumar: terapia cognitivo-comportamental;
entrevista motivacional e grupos de autoajuda estruturados. (55)
No existem recomendaes cientificamente validadas sobre o uso ou no da
terapia de substituio de nicotina a usar na gravidez para apoiar a cessao de
tabaco. O uso do bupropion ou da vareniclina para esse efeito na gravidez no
est indicado. (54)
Todas as intervenes que visem a preveno do consumo de tabaco e da exposio ao fumo ambiental na gravidez devem ser centradas na mulher e nas
questes de igualdade de gnero; culturalmente adequadas e socialmente aceitveis; isentas de julgamento, punio ou estigmatizao. (56) (55)
60
O envolvimento da famlia, incluindo o companheiro da grvida, permite no

s promover a reduo exposio ao fumo ambiental do tabaco, bem como
averiguar o suporte existente para o processo de cessao tabgica. (55)
O documento Cessao tabgica na gravidez: Guia para profissionais de sade constitui um recurso relevante, que deve ser utilizado na abordagem a esta
situao. (57)
lcool e Substncias Psicoativas (SPA)

Inquirir todas as grvidas relativamente ao consumo de lcool e outras SPA
(passado e presente), o mais cedo possvel na gravidez e em cada consulta;
Informar e aconselhar as grvidas sobre os riscos do consumo de lcool e
SPA;
Disponibilizar intervenes psicossociais para a cessao do consumo de
lcool e SPA e referenciar para ajuda especializada as grvidas que no so
capazes de abandonar os consumos;
Envolver diretamente os parceiros e outros membros da famlia no sentido
de promover o abandono do consumo de lcool e SPA pela grvida ou
purpera;
Implementar metodologias de deteo precoces e de intervenes breves
pelos profissionais que acompanham a grvida.
importante questionar sobre o consumo de lcool e SPA em cada consulta
atendendo a que algumas mulheres so mais capazes de relatar informaes
sensveis e pessoais somente aps terem estabelecido uma relao de confiana
slida com os profissionais de sade. (58) Quando includo num exame global de
sade a maior parte dos utentes dos Cuidados de Sade no coloca objees
a que lhes seja questionada informao sobre os seus hbitos de consumo de
lcool. (59)
As grvidas e as mulheres que planeiam engravidar devem ser aconselhadas a
abandonar o consumo de lcool durante a gravidez.
61
O consumo de lcool pode causar problemas para o desenvolvimento do feto

durante toda a gravidez, inclusive antes da mulher saber que est grvida. Durante os primeiros trs meses de gravidez pode estar associado a um aumento
do risco de aborto espontneo (15), ser causa de malformaes fetais, bem como
de baixo peso nascena, dfices intelectuais e alteraes comportamentais. (60)
Reforar que relativamente ao lcool e s SPA no existe nem uma dose segura
nem uma fase da gravidez em que o seu consumo seja incuo. (15) (61)
O consumo de SPA no perodo pr-natal est associado a efeitos potencialmente prejudiciais para a grvida e para o feto. No entanto, avaliar a extenso
total das consequncias do abuso de drogas difcil por muitas razes. Fatores
individuais, familiares, ambientais, tais como, o estado nutricional, a qualidade
da vigilncia pr-natal, as condies socioeconmicas, entre outros, tornam difcil determinar o efeito direto do consumo de SPA durante este perodo sobre
a criana. (59)
Os efeitos podem ser subtis e geralmente variam desde baixo peso ao nascer
at dfices de desenvolvimento que afetam o comportamento e a cognio.
Por exemplo, dfices de ateno e de linguagem, assim como problemas de
comportamento e de aprendizagem, os quais podem afetar o sucesso escolar. (62)
A gravidez pode ser uma oportunidade para as mulheres, os seus parceiros e
outras pessoas com quem coabitam mudarem os padres de consumo de lcool
e SPA.
Os profissionais de sade devem estar preparados para intervir ou referenciar
para servios especializados as grvidas que so identificadas com consumos de
SPA ou consumos excessivos de lcool (passado e presente). (58)
O consumo excessivo de lcool pode ser avaliado utilizando a ferramenta AUDIT, de acordo com a Norma da DGS n030/2012 Deteo precoce e interveno breve no consumo excessivo do lcool no adulto. (59)
Grvidas com elevados nveis de consumo de lcool e/ou SPA podem reduzi-lo
no seguimento de intervenes breves, preferencialmente que incluam o seu
parceiro e/ou familiares. (58)
62
63
Implementar metodologias de deteo precoce e de intervenes breves pelos

profissionais que acompanham a grvida uma das mais promissoras estratgias para prevenir a exposio ao lcool e outras SPA durante a gravidez e
amamentao. (63)
clulas estaminais. Os cuidados no puerprio e ao recm-nascido (alimentao,

banho, roupa, vacinas), a preveno de acidentes, incluindo a alta segura, o
aleitamento materno, as competncias parentais e os direitos e deveres parentais so temticas igualmente importantes. (10) (13)
Segurana Rodoviria
Esta interveno tem como objetivos desenvolver a confiana e promover competncias na gravida/casal/famlia para a vivncia da gravidez, parto e transio
para a parentalidade, incentivando o desenvolvimento de capacidades interativas e precoces da relao me/pai/filho. (65)
Informar sobre os cuidados relacionados com a segurana rodoviria.

Todas as grvidas devem usar o cinto de segurana, tendo o cuidado de no
deixar que o mesmo exera presso sobre o abdmen. A faixa transversal do
cinto de segurana ser colocada sobre os ossos da bacia, de modo a ficar
apoiada em baixo, e a faixa longitudinal, sobre o ombro, passando pelo esterno.
No ltimo trimestre da gravidez, a mulher deve evitar usar os lugares com airbag
frontal. No havendo alternativa, necessrio fazer recuar o banco o mais possvel. Pode tambm ser desaconselhvel conduzir no final da gravidez, devido
proximidade do airbag. (64)
2.3 PREPARAO PARA O PARTO E PARA

A PARENTALIDADE
Deve ser promovida a participao do pai e/ou de outra pessoa significativa

para a grvida. (10) (13) Os homens tm necessidades psicolgicas, emocionais e fsicas especficas relacionadas com a sua preparao e adaptao paternidade,
que necessrio ter em conta, escutando-os, esclarecendo-os e apoiando-os
tambm. (17)
Os Cursos de Preparao para o Parto e Parentalidade, ou Cursos de Preparao
para o Nascimento, constituem uma modalidade de interveno a que todas as
grvidas/casais devem ter acesso no decorrer da gravidez.
Estes cursos permitem s mulheres/casais a partilha, a expresso e o esclarecimento de medos, dvidas e angstias decorrentes destas fases, num ambiente
de grupo e de suporte mtuo.
Alm da componente terica na abordagem das diferentes temticas, este deve
incluir sesses prticas que envolvam exerccios para o perodo da gravidez e
do ps-parto imediato. As atividades com vista promoo da vinculao entre
me/pai/beb (comunicao intrauterina, aprendizagem da massagem infantil),
os posicionamentos a ter durante o trabalho de parto e as tcnicas de respirao
e relaxamento devem, tambm, ser abordados nas sesses prticas. (15)
Todas as questes envolvidas na gravidez, parto, puerprio e parentalidade que

podem afetar a grvida e a sua famlia devem ser tratadas de uma forma pr-ativa, no mbito da educao pr-natal, na qual se inclui a preparao para o parto
e a parentalidade. Este tema deve ser abordado em todas as consultas medida
das necessidades de cada grvida/casal e os contedos devem ser adequados
a cada fase da gravidez. (17)
O recurso a equipas multidisciplinares permite que grvidas/casais tenham contacto com diferentes experincias e saberes que enriquecem e promovem a
qualidade da aprendizagem.
Os temas a abordar devem incluir informaes sobre as transformaes fsicas

e psicolgicas da gravidez e parentalidade, o crescimento e desenvolvimento
fetal, a sade oral, o trabalho de parto, os tipos de parto, a analgesia no parto,
o papel do acompanhante, a massagem ao perneo e a informao acerca de
Antes do incio do curso, o profissional responsvel pela atividade deve realizar

uma entrevista de modo a conhecer a grvida/casal, identificar possveis desvios
da normalidade quanto ao processo da gravidez e tomar conhecimento de necessidades especficas em cada caso.
64
Quando possvel, a visita ao local onde se prev que venha a decorrer o parto
um fator importante para atenuar os medos e ansiedades relativos ao hospital ou maternidade, tornando o nascimento iminente mais real. (17)
65
Preparao para o Aleitamento Materno

O leite materno um alimento vivo, completo e natural que possui a composio nutricional perfeitamente ajustada s necessidades do beb. Sofre altera-
A educao pr-natal tem como objetivo preparar os futuros pais para o

parto e parentalidade. O casal procura nestes cursos a oportunidade para
receber informao sobre a tomada de deciso no trabalho de parto, alvio
da dor, cuidados ao recm-nascido, aleitamento materno, competncias
parentais. (78)
Direitos e Deveres Parentais

O conhecimento sobre o regime de proteo e apoio parentalidade fundamental para a grvida/casal. Nesse sentido crucial que os profissionais de
sade possuam informao atualizada e pertinente sobre os mecanismos de
apoio existentes.
O artigo 68 da Constituio da Repblica Portuguesa determina que a maternidade e a paternidade constituem valores sociais eminentes e, como tal, os pais
e as mes tm direito proteo da sociedade e do Estado na realizao da sua
insubstituvel ao em relao aos filhos. Determina ainda que as mulheres tm
direito a especial proteo durante a gravidez e aps o parto, tendo as mulheres
trabalhadoras ainda direito a dispensa do trabalho por perodo adequado, sem
perda de retribuio ou de quaisquer regalias. A lei regula a atribuio s mes e
aos pais de direitos de dispensa de trabalho por perodo adequado, de acordo
com os interesses da criana e as necessidades do agregado familiar.
es ao longo do tempo, respondendo crescente exigncia de nutrientes que

ocorre com o crescimento. Para alm de nutrientes possui outras substncias
com capacidade imunomoduladora, bem como centenas de espcies de bactrias benficas, tornando o leite materno inimitvel. adequado a quase todos
os recm-nascidos, salvo raras excees.
O aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida ajuda
formao de uma estreita relao entre a me e o beb. O contacto e a ateno ajudam o beb a sentir-se seguro e amado, o que de extrema importncia
para a sua sade, o seu crescimento e desenvolvimento.
Para que a amamentao tenha sucesso e decorra sem intercorrncias, devemconjugar-se trs fatores: o desejo e a deciso de amamentar, o estabelecimento da lactao e o suporte amamentao.
Todas as grvidas devem ser informadas sobre as vantagens e questes prticas do aleitamento materno, para uma tomada de deciso, nomeadamente:
importncia da amamentao para a me e para o beb; tempo de durao da
amamentao exclusiva; importncia de manuteno do aleitamento materno,
se possvel, at aos dois anos de vida; saber reconhecer quando o beb est a
receber leite suficiente; pertinncia de evitar oferecer tetinas e chupetas at a
amamentao estar estabelecida; saber identificar as formas de prevenir dificuldades; conhecer riscos das frmulas para lactentes e as desvantagens de no
Em relao proteo da parentalidade, a legislao laboral atual pretende facilitar a conciliao da vida profissional com a vida familiar e promover a igualdade de direitos do pai e da me, fomentando a partilha da licena parental. Nesse
sentido a licena de maternidade e paternidade passou a designar-se licena
parental, que pode ser de gozo exclusivo pelo pai ou pela me. (66)
amamentar.
O site da Comisso para a Igualdade no Trabalho e no Emprego (www.cite.gov.
a promoo da involuo uterina, estando associada a diminuio do risco de
pt) constitui um recurso para os profissionais de sade.
cancro da mama e do ovrio. Potencia tambm as competncias maternas. (67) (68)
As vantagens do aleitamento materno para a criana so nutricionais, anti-infeciosas, imunolgicas, cognitivas, e afetivas. (67) Tem tambm um papel importante na estimulao da musculatura oro facial e moldagem do palato com benefcio para a respirao nasal e oralidade/fala. (68) Para a me, as vantagens so
66
fundamental iniciar a amamentao logo aps o nascimento, em contacto pele

a pele com a me durante a primeira hora de vida, pois estimula a produo de
leite materno. O alojamento conjunto, a amamentao frequente e guiada pelo
beb, um bom posicionamento, uma boa pega e a amamentao exclusiva, sem
suplementos, contribuem igualmente para o sucesso da amamentao.
A todas as mulheres deve ser oferecido apoio na manuteno do aleitamento
materno por forma a aumentar a durao e a exclusividade da mesma. O apoio
em consulta ou visita domiciliria mais eficaz, mas pode igualmente ser til
quando realizado atravs de contacto telefnico.
fundamental que o pai e/ou outras pessoas significativas para a me/beb
tambm estejam a par das vantagens e das prticas do aleitamento materno
para que possam dar o apoio e o estimulo necessrio.
67
A informao veiculada durante a gravidez deve estar em consonncia com os

cuidados a prestar durante a consulta de puerprio. igualmente importante
nesta fase capacitar a grvida com conhecimento sobre o local ou locais onde
possa recorrer para apoio.3
Quando existe dvida sobre a possibilidade de utilizar um frmaco durante o
perodo da amamentao podem ser consultados sites de referncia:
e-lactancia.org (www.e-lactancia.org);
LactMed (www.toxnet.nlm.nih.gov);
SIMeG (Portugal).
Para que a amamentao seja bem-sucedida, as organizaes de sade devem

implementar e fazer cumprir o Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno.
O profissional deve avaliar e antecipar a resoluo dos problemas mais frequentes da amamentao durante a gravidez, nomeadamente se existiram previamente intervenes cirrgicas ou alteraes nos mamilos, que podem requerer
apoio especializado durante o ps parto imediato.
Na maioria dos casos o mamilo fica mais saliente nas ltimas semanas de gravidez e/ou logo aps o parto, pelo que no est demonstrado que haja necessidade de preparar o mamilo antes do parto.
Salienta-se que no constituem contraindicao para o aleitamento as situaes
em que as mes so AgHBs positivas; tm infeo pelo vrus VHC; com sndrome febril; expostas a baixo teor de agentes qumicos ambientais; fumadoras.
Tambm no constitui contraindicao a existncia de hiperbilirrubinmia no
recm-nascido. (69)
Em raras situaes o aleitamento materno pode ser contraindicado de forma
absoluta ou temporria. (67)
3 Pode encontrar-se informao complementar sobre esta temtica no captulo da Consulta do Puerprio.
Tabela 8 - Guia das consultas de Vigilncia da Gravidez

1 CONSULTA Antes das 12 semanas
69
Antes das 12 semanas
DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Dados da consulta pr-concecional;
Importncia e periodicidade da vigilncia Boletim Individual de Sade;
Elementos da histria clnica;

Avaliao de fatores de risco pr-natal;
Avaliao de fatores de risco social, tais como pobreza, imigrao, desemprego,
refugiados, condies habitacionais precrias;
Clculo da IG e DPP;
Avaliao do bem-estar materno (peso e altura antes da gravidez e atual / ndice
de massa corporal / presso arterial (PA) / anlise sumria urina bacteriria e
proteinria / pesquisa de edemas / pesquisa de sinais de anemia (colorao da
pele, das extremidades e da mucosa oral);
Avaliao da motivao e adaptao pessoal e familiar para o estado de gravidez

(desejada/planeada/no aceite);
Exame fsico e ginecolgico (ateno genitlia externa para deteo de situaes

de mutilao genital feminina);
Rastreio da violncia nas relaes de intimidade atravs de perguntas tipo, como:

Existem conflitos familiares que a estejam a preocupar? Tem tido problemas de
relacionamento com o seu companheiro? Sente-se segura na sua relao?;
Preenchimento do BSG;
Avaliao do histrico vacinal.
da gravidez;
Carter adaptativo das transformaes

psicolgicas que ocorrem na gravidez;
Estilos de vida saudvel (alimentao /
aumento ponderal desejvel / trabalho

/ atividade fsica / repouso / cuidados
de higiene / sexualidade / segurana
rodoviria / consumo de tabaco, lcool,
substncias psicoativas);
Sinais de alerta e de aborto;

Fisiologia e desconfortos da gravidez no
1 T;
Preveno de infees;
Desenvolvimento embrionrio/fetal;
Programa Nacional de Promoo da
Sade Oral;
PNV (preveno do ttano neonatal,
gripe sazonal, gripe pandmica, quando

aplicvel);
Suplementao com cido flico (400 g/

dia) at 12 semana de gravidez e iodo
(150-200 g/dia) durante toda a gravidez.
VERIFICAR/REQUISITAR
Boletim de Sade Reprodutiva/
Planeamento Familiar;
Ecografia obsttrica do 1T;

Anlises laboratoriais do 1T;
Suplemento de cido flico e iodo;
Ponderar cheque dentista;
Ponderar referenciao para consulta
de cessao tabgica, consulta de
psicologia, consulta com assistente
social ou para Unidade de Cuidados
na Comunidade;
Ponderar referenciao para HAP ou

HAPD (de acordo com protocolo de
cada UCF).
Ponderar referenciao para as
Equipas para a Preveno da

Violncia em Adultos (EPVA) e
Ncleos de Apoio s Crianas e
Jovens em Risco.
71
Entre as 14 e as 16 semanas e 6 dias
2 CONSULTA Entre as 14 e as 16 semanas e 6 dias

DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Avaliao dos exames pedidos;
Estilos de vida saudvel;
Ecografia obsttrica do 2T (entre as
Reavaliao da IG e corrigir DPP, se aplicvel;
Sinais de alerta e de aborto;
Avaliao do bem-estar materno-fetal (peso / presso arterial (PA) / altura uterina
Fisiologia da gravidez e desconfortos do
Crescimento e movimentos fetais /
(AU) / anlise sumria urina / edemas / batimentos cardio-fetais);
Avaliao de sinais de ansiedade (ambivalncia, insegurana) e do risco de
depresso na gravidez (sinais de alerta a valorizar: tristeza invasiva / desespero /

crises de choro / Ideao suicida).
2T;
vesturio / profilaxia da insuficincia

venosa / cuidados pele;
Legislao na gravidez (atividade laboral

/ direitos / |abono de famlia pr-natal);
Diagnstico Pr-natal, se aplicvel;

Suplementao com ferro elementar
(30-60mg/dia);
20-22s);
Serologia para rubola (se no

imune entre as 18-20 s);
Rastreio hemoglobinopatias (se hg

alterada);
Modelo de certificao do tempo de

gravidez para efeitos do pagamento
do abono pr-natal;
HAPD; (de acordo com protocolo de

cada UCF);
Ponderar referenciao para consulta

de psicologia.
3 CONSULTA Antes das 24 semanas
Antes das 24 semanas
DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Anlises laboratoriais do 2 T (entre
Avaliao do bem-estar materno-fetal (peso / PA / anlise sumria urina |edemas /
Sinais de alerta e de parto pr-termo;
altura uterina (AU) / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);

Vacinao contra o ttano e difteria (atualizar se necessrio).
Abordar Profilaxia da isoimunizao RhD,

se aplicvel;
Calendrio e inscrio em curso de
preparao para o parto e parentalidade.
as 24-28 s);
Programar administrao de
Imunoglobulina anti-D, se aplicvel;

cada UCF).
Entre as 27-30 Semanas e 6 dias
4 CONSULTA Entre as 27-30 Semanas e 6 dias

DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Anlises laboratoriais do 3T (> 32s);
Avaliao do bem-estar materno-fetal (peso / PA / anlise sumria urina / edemas
Ecografia obsttrica (3T) (30-32 s);
Promoo do aleitamento materno;
/ altura uterina (AU) / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);

Realizar profilaxia da isoimunizao RhD, se aplicvel;
Avaliao da capacidade de antecipar e de integrar uma nova pessoa na famlia.
Importncia da comunicao intrauterina

(falar com o feto, acariciar o abdmen,
estimular pensamentos sobre o beb,
etc).

cada UCF).
DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Avaliao dos exames;
Anlise laboratorial: pesquisa de
Avaliao do bem-estar materno-fetal (peso / PA / anlise sumria urina| edemas
Vacinao contra o ttano e difteria (2 dose, se aplicvel);
Fisiologia e desconfortos da gravidez no
/ altura uterina (AU) e permetro abdominal / batimentos cardio-fetais / movimentos

fetais);

Avaliao da capacidade de antecipar e de integrar uma nova pessoa na famlia.
73
contagem dos movimentos fetais (pela

me);
3T;
Registo de movimentos fetais no BSG

/Mala para a maternidade;
Importncia da sintonia entre as emoes

da me e as reaes do feto;
Preparao do quarto e do enxoval do

beb.
estreptococos hemoltico de grupo

B no tero externo da vagina e anoretal (35-37 s);

cada UCF).
75

DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Avaliao dos exames;
Registo integral de dados no BSG;
Avaliao do bem-estar materno-fetal (peso |PA / anlise sumria urina / edemas /
Sinais de alerta de incio de trabalho de
Referenciar para HAP ou HAPD (de
altura uterina / permetro abdominal |apresentao fetal / batimentos cardio-fetais /

movimentos fetais);
Avaliao de fatores de risco pr-natal.
parto e/ou risco;
acordo com protocolo de cada UCF).
Fisiologia do trabalho de parto / sinais
de parto / plano de parto / estratgias de

alvio da dor no trabalho de parto;
Promoo do aleitamento materno;

Cuidados ao RN / vigilncia de sade
infantil / alta segura;
Recursos na comunidade
(rede de cantinhos de amamentao)

/ linhas telefnicas e sites de apoio /
recuperao no ps-parto);
Alteraes fisiolgicas no puerprio /

reviso de parto |contraceo.
Aps as 40 Semanas
7 CONSULTA Aps as 40 Semanas

DETERMINAR/EFETUAR
VALIDAR/INFORMAR
Avaliao do bem-estar materno-fetal (peso |PA / anlise sumria urina / edemas /
Sinais de alerta de incio de trabalho de
Cardiotocografia, se aplicvel.
altura uterina / permetro abdominal / apresentao fetal |batimentos cardio-fetais /

movimentos fetais);
Avaliao do ndice de bishop;

Avaliao de fatores de risco pr-natal.
parto e/ou risco;
Fisiologia do trabalho de parto / sinais
de parto / plano de parto / estratgias de

alvio da dor no trabalho de parto;
Indicao para induo do trabalho de

parto.
76
1. ,
2.
77
CONSULTA
DO PUERPRIO
78
3. CONSULTA DO PUERPRIO
3.1 DEFINIO
Puerprio o perodo de recuperao fsica e psicolgica da me que comea
imediatamente a seguir ao nascimento do(s) recm-nascido(s) e se prolonga por
6 semanas ps-parto (42 dias). Designa-se por consulta de puerprio a consulta
ou consultas realizadas durante este perodo. (70)
Nesta fase importante avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido
bem como a adaptao da dade/trade ao seu novo papel. (70)
3.2 OBJETIVOS
Avaliar o bem-estar fsico, emocional e social da mulher/criana/famlia;
Corrigir/tratar situaes de dificuldade ou desvio da normalidade durante
o puerprio;
Identificar situaes de luto perinatal (morte da criana ou pessoa
significativa para a purpera) ou de internamento do recm-nascido para
que recebam interveno especfica.
79
3.3. MODELO DE ENTREVISTA

E CONSULTA
As consultas do puerprio devem ser realizadas em articulao e complementaridade com as consultas de Sade Infantil.
O documento Promoo da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia Manual de Orientao para Profissionais de Sade (pginas 35-40), constitui um
instrumento til de trabalho que deve ser utilizado na entrevista / nas consultas
de puerprio. (12)
A visita domiciliria durante o perodo do puerprio (at ao 42 dia) constitui
um instrumento de trabalho, sendo particularmente importante nas famlias ou
situaes identificadas como de risco.
O documento Maus tratos em crianas e jovens Guia prtico de abordagem,
diagnstico e interveno permite igualmente identificar riscos, fatores protetores e sinais de maus tratos, nomeadamente ligados ao recm-nascido e
fratria, aquando da consulta do puerprio ou da visita domiciliria. (71)
3.4 REGISTO DE DADOS E DE AVALIAES

Nas situaes em que se justifique as purperas devem ser referenciadas a consulta hospitalar de acordo com os critrios estabelecidos em cada UCF.
Os dados da consulta devem ser registados no processo clnico, no Boletim
de Sade da Grvida (BSG) e no Boletim de Sade Reprodutiva/Planeamento
Familiar.
80
3.5 ESQUEMA E PERIODICIDADE

DA CONSULTA DO PUERPRIO
No puerprio que decorra sem complicaes ou desvios da normalidade preconiza-se:
81
3.7 INTERVENES
O conjunto de intervenes pode ser acrescido tendo em conta os dados da histria clnica, as necessidades da purpera/ famlia, os protocolos de cada UCF,
sem prejuzo do definido no ponto anterior. As intervenes a realizar durante
esta consulta encontram-se resumidas na tabela 9.
A)
Avaliar o aleitamento materno4:
Observar sinais de uma boa pega;
Validar os cuidados com as mamas e mamilos;
Capacitar para a resoluo de dificuldades durante a amamentao;
Extremos da idade reprodutiva;
B)
Avaliar a Sade Mental:
Necessitem de avaliao de ferida cirrgica e eventual remoo de

material de sutura;
Identificar sinais de risco e fatores protetores;
Avaliar situaes de luto;
Dificuldades no estabelecimento e manuteno do aleitamento

materno;
C)
Avaliar a dinmica familiar e suporte social;
D)
Avaliar:
Sinalizadas pelo hospital e/ou no mbito dos protocolos da UCF.
Estado nutricional5;
Necessidade de suplementao com iodo e ferro;
E)
Avaliar as possveis perdas hemticas e involuo uterina;
F)
Avaliar o pavimento plvico;
Ensinar a realizar os exerccios de fortalecimento do pavimento plvico

mesmo se assintomticas;
G)
Promover o incio da contraceo;
H)
Informar sobre a sexualidade durante o puerprio;
I)
Avaliar o consumo de substncias nocivas como o tabaco, lcool e outras

substncias6;
J)
Realizar o rastreio da neoplasia do colo uterino, se aplicvel;
K)
Verificar estado vacinal da purpera;
Uma consulta a realizar entre a 4 e a 6 semanas aps o parto;

Deve ser consagrada uma consulta no puerprio precoce (at ao 15 dia
ps-parto) em purperas com determinadas situaes:
3.6 INFORMAO
Nas consultas do puerprio devem ser validados os conhecimentos da purpera/casal, as suas tomadas de deciso e disponibilizar informao de acordo com
a tabela 9.
Durante a consulta deve ser fornecida informao escrita de forma a complementar a que foi transmitida oralmente, dando oportunidade s mulheres de
tomar decises informadas sobre os seus cuidados de sade, em parceria com
os profissionais de sade.
4, 5, 6 Temtica j abordada no subcaptulo da Educao para a Sade.
82
A psicose ps-parto caracteriza-se por alucinaes, delrios e angstias

paranoides. Com prevalncia de 2-4/1000 surge nas duas primeiras semanas aps o parto. Constitui uma patologia grave que requer tratamento intensivo em consulta da especialidade e por vezes de internamento.
3.8 FUNDAMENTAO
I.
O aleitamento materno promove a vinculao me-criana, diminui o risco

de hemorragia, de depresso ps-parto, bem como de cancro da mama e
ovrio. Os lactentes devem ser exclusivamente amamentados durante os
primeiros seis meses de vida para terem um crescimento, desenvolvimento
e sade otimizados. (67) Nas consultas de puerprio devem ser validados os
conhecimentos da purpera/casal e a tomada de deciso sobre alimentao
segura da criana.
A observao e promoo de uma boa pega, evita que surjam dificuldades

durante a amamentao (anexo 2). Os profissionais de sade devem saber
reconhecer e informar sobre pequenas dificuldades que podem surgir nas
primeiras semanas de amamentao, tais como: dor durante a mamada; ingurgitamento mamrio; mamilos com fissuras; mamilos planos e invertidos;
obstruo ductal; mastite; abcesso mamrio; corrimento hemtico; infeo
fngica do mamilo. (67) (69)
II.
No puerprio h transformaes psicolgicas consideradas adaptativas. No

que diz respeito sade mental, neste perodo podem ser identificadas trs
situaes com graus de ocorrncia e severidade diferentes:
O blues ps-parto caracteriza-se por humor depressivo, crises repetidas de choro e ansiedade. Com prevalncia entre 40% a 60%, constitui
uma perturbao emocional que deve estar ultrapassada ao fim de 10 a
14 dias e tende a desaparecer espontaneamente. Podendo ter caracter
adaptativo no deve, contudo, ser desvalorizado.(72)
A depresso ps-parto caracteriza-se pelos sintomas anteriores que se
prolongam no tempo e se agravam, acrescidos de confuso, perturbaes do sono e do apetite. Tem uma prevalncia de 10% a 15%. Constitui
uma patologia que pode originar perturbaes emocionais e cognitivas
quer na me quer na criana, se no for detetada e tratada precocemente. (72)
83
(72) (12)
A Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo (anexo 3) um instrumento

coadjuvante no diagnstico da depresso ps-parto, indicando a sua probabilidade mas no a sua gravidade. A aplicao deste instrumento, apesar
de recomendada, no substitui a avaliao clnica. (12)
A maior parte das grvidas/casal/famlia antecipa que o parto seja normal e

que a gravidez e o desenvolvimento da criana sejam saudveis. Contudo,
quando isso no acontece importante que os profissionais acompanhem
e apoiem a me/casal em situaes de luto. Estas incluem no s a morte
fetal ou neonatal, o nascimento de um recm-nascido com malformaes,
mas tambm a morte de uma pessoa emocionalmente significativa para a
mulher. Perante estes acontecimentos coexistem intensos sentimentos de
perda, afetando a sade mental das mulheres tornando-as mais vulnerveis
para o desenvolvimento de uma perturbao. (72) (65)
Em situaes de luto importante oferecer apoio, atravs de uma escuta

ativa e reflexiva dos sentimentos e emoes presentes nesta fase, ajudando
o casal a entender as causas e circunstncias da morte fetal e neonatal; (17)
A morte de um recm-nascido um momento difcil para qualquer me/

casal/famlia. A este acontecimento pode associar-se a hospitalizao ou
doena da me, por algum tempo, o que interfere fortemente na relao do
casal, requerendo um apoio adicional tanto para a mulher como para o seu
parceiro. (73)
O processo de luto exclusivo para cada indivduo e no pode ser normalizado com regras e regulamentos do que os pais devem ou no fazer. Como
tal, a qualidade da relao entre a grvida/casal e profissional de sade assume uma grande importncia. (17)
III.
Os profissionais de sade devem ter especial ateno relao emocional

me/pai/criana, qualidade da vinculao, deteo de sinais e sintomas
84
de maus-tratos, de negligncia, de VD, ou dos relacionados com o risco de

mutilao genital feminina7;

Todas as situaes mencionadas anteriormente devero ser registadas no

mdulo do Programa de Sade infantil e Juvenil nos sistemas de informao
de apoio s consultas mdica e de enfermagem no separador Avaliao do
Risco Familiar. Esta avaliao dever estar de acordo com o documento da
DGS Manual de maus tratos em crianas e jovens - Guia Prtico de abordagem, diagnstico e interveno. (71)
A mulher pode incluir no seu sistema de apoio o parceiro, a famlia nuclear,
os amigos, a comunidade e quaisquer outras pessoas que ela considere
necessrias para o seu bem-estar fsico, emocional e social. (17)
As mulheres devem ser incentivadas a desenvolver e manter redes de apoio
social, pois estas so promotoras de uma interao positiva me/beb e de
um sentimento de pertena e segurana. (72) Avaliar a existncia de suporte
social importante para detetar situaes de risco para a relao me/criana, como por exemplo isolamento social, e ausncia de suporte familiar. (12)
85
VI.
De acordo com a literatura, na consulta do puerprio devem ser avaliados

na totalidade os diferentes aspetos e funcionalidades do pavimento plvico,
a saber, urogenital, fecal e sexual. A profilaxia, referenciao e teraputicas
precoces durante este perodo diminuem as complicaes urogenitais e fecais futuras. (72) (74) (75)
As questes devem ser dirigidas a todas as mulheres, mesmo quando no

refiram espontaneamente queixas, mas deve ser consagrada especial ateno s mulheres aps um parto vaginal distcico, prolongado ou com recm-nascido macrossmico. (72) (74) (75)
Devem, ainda, ser informadas de que, se surgirem queixas durante o primeiro ano ps-parto, devem referir o facto em consulta e caso apresentem
sintomatologia devem ser referenciadas para reeducao perneo esfincteriana. (72) (74) (75)
VII.
A utilizao de contraceo deve ser discutida durante a vigilncia da gravidez e reforada, depois, na consulta do puerprio. A escolha do mtodo
influenciada por diversos fatores, que devem ser considerados, nomeadamente: o processo fisiolgico do puerprio; o retorno da fertilidade, se a
mulher est ou no a amamentar exclusivamente; as expectativas do casal
quanto ao recomeo das relaes sexuais e planeamento de um novo
filho. (76)
Um apoio social insuficiente durante o puerprio caracterizado pelo isolamento; falta de ajuda quando se trata de tarefas dirias, eventos que provocam stress ou crises; e falta de apoio de um companheiro, amigo prximo
ou membro da famlia. (12)
IV.
Deve ser restruturado o plano alimentar, desta vez adaptado s necessidades nutricionais da mulher lactante e de acordo com o novo estilo de vida.
A utilizao de contracetivos hormonais s com progestativo no afeta a

qualidade nem a quantidade do leite. (76)
As grvidas e as lactantes so um grupo de risco para a carncia de iodo.

Estudos demonstram os valores recomendados de 250 g/dia podem ser
atingidos atravs da suplementao com iodeto de potssio e ingesto de
alimentos fornecedores de iodo. (11)
V.
Questionar sobre as caractersticas das perdas hemticas (quantidade, cheiro, durao) indispensvel para averiguar a normalidade e diagnosticar
precocemente complicaes no puerprio. Com os mesmos objetivos devem ser, tambm, avaliadas a perineorrafia ou a cicatriz da cesariana.
Relativamente amamentao exclusiva um mtodo contracetivo temporrio, baseado no efeito natural da amamentao sobre a fertilidade,
assegurando picos de prolactina, que inibe a ovulao. A sua eficcia requer a coexistncia de quatro condies: 1) a mulher deve permanecer em
amenorreia; 2) a amamentao ter de ser exclusiva (a criana no recebe
nenhum outro lquido ou alimento, em adio ao leite materno), ou quase
exclusiva (em que apenas uma refeio semanal poder no ser de origem
materna); 3) com mamadas diurnas e noturnas, com intervalos inferiores a 6
horas; 4) a criana deve ter menos de 6 meses de idade. (76)
7 As temticas sobre a violncia domestica e a mutilao genital feminina foram abordadas no captulo da Vigilncia da Gravidez
86
Contudo, para todos os mtodos contracetivos existem vantagens e desvantagens que devem ser abordadas, fornecendo toda a informao essencial e correta mulher/casal. (76)
VIII. Os profissionais devem dar ateno e informao sobre a sexualidade no

perodo puerperal, tendo em conta a importncia que tem na vida afetiva e
sexual da mulher e do casal. (77)

Existem estudos que indicam que o interesse da mulher por relaes sexuais se modifica depois do parto e que se deve a alteraes hormonais,
mas existe tambm referencia a outros fatores: distrbios emocionais, baixa
autoestima, amamentao, alteraes fsicas (preocupao com a recuperao perineal/muscular), dispareunia e exigncias como me. Alguns homens
aps a paternidade tambm partilham este stress emocional e psquico, influindo no seu desejo e disponibilidade sexual. (77)
Apesar das potenciais mudanas na libido, estima-se que mais de 80 por

cento das mulheres retomam as relaes sexuais coitais nas seis semanas
aps o parto. (77)
Um aumento transitrio da atrofia vaginal e diminuio da lubrificao pode

ocorrer em mulheres que praticam amamentao exclusiva ou que utilizam
contraceo com progestativo. Esta situao pode melhorar com a utilizao de lubrificantes base de gua ou cremes com estrognio tpico. (77)
A gravidez e puerprio so uma oportunidade para realizar o rastreio da

neoplasia do colo do tero, nas mulheres que no o realizam habitualmente,
de acordo com o Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas
Oncolgicas. (26)
A vacinao de mulheres que esto a amamentar no interfere com o

esquema de vacinao recomendado para os lactentes. As mes que
amamentam e que tm o esquema vacinal do PNV desatualizado devem
atualiz-lo. A vacina HPV quadrivalente pode ser administrada durante a
amamentao. (31)
87
89
Tabela 9 - Guia da Consulta do Puerprio

CONSULTA DO PUERPRIO Entre a 4 e a 6 semana ps-parto
DETERMINAR/EFETUAR
Histria clnica Intercorrncias na gravidez, dados do parto e eventuais complicaes;
Exame fsico e do estado geral da mulher Observao da pele e mucosas, edemas, sutura/cicatriz, (episiorrafia, lacerao ou cesariana) e altura do fundo uterino; presso arterial,
temperatura, peso;
Observao das mamas Validar aleitamento materno ou supresso lctea;
Identificao precoce de sinais e sintomas das patologias mais frequentes Anemia,
cefaleias, sinais de bloqueio de ducto, ingurgitamento mamrio ou leses do mamilo que
dificultem a amamentao, m involuo uterina e/ou hemorragia vaginal, incontinncia
urinria/fecal, infees urinrias, ginecolgicas e/ou da sutura, hemorroidas;
Avaliao de histrico vacinal Administrao de vacinas contra o sarampo, papeira e
rubola (VASPR) e contra o ttano e difteria (Td) se purpera no vacinada ou com esquema
em atraso;
Exame ginecolgico Realizao de citologia cervico-vaginal se aplicvel;
Avaliao do pavimento plvico Queixas urinrias, sexuais e/ou plvicas;
Avaliao de conhecimentos sobre o retorno fertilidade no ps-parto Informao e
fornecimento de mtodo contracetivo escolhido, se aplicvel;
Avaliao do suporte social / fatores de risco familiares Pessoas e/ou instituies de
apoio e resposta s necessidades bsicas da trade me-beb-pai. Avaliao de fatores de
risco social, tais como pobreza, migrao, desemprego, refugiados, condies habitacionais
precrias. Avaliao de contextos de vida, tais como situaes de luto, nascimento de um
recm-nascido com malformaes;
Avaliao do estado emocional da purpera atravs da:
Avaliao clnica questionar: Durante o ltimo ms, sentiu-se muitas vezes incomodada por estar em baixo, deprimida ou desanimada?; Durante o ltimo ms, sentiu-se
muitas vezes incomodada por ter pouco interesse ou prazer em fazer algo?; Considere
colocar uma terceira questo se alguma das duas anteriores teve uma resposta positiva,
por exemplo, Esta situao f-la sentir que quer ou precisa de ajuda?
Escala de Edimburgo para a depresso ps-parto, caso sinais de blues ps-parto persistam ao fim de 10 a 14 dias; com referenciao para consulta de psicologia sempre que
score 12 ou 10 item assinalado positivamente (anexo 3);
Avaliao da dinmica familiar Dedicar especial ateno relao emocional me-pai-beb, qualidade da vinculao, deteo de sinais e sintomas de maus-tratos, de negligncia, de violncia domstica, ou dos relacionados com o risco de mutilao genital nas
crianas do sexo feminino;
Avaliao de hbitos alimentares
Preenchimento do BSG, BSR / PF
Entre a 4 e a 6 semana ps-parto
INFORMAR/VALIDAR/REQUISITAR
Estilos de vida saudvel alimentao / atividade fsica / sono e repouso / higiene (cuidados na
zona perineal) / segurana rodoviria / consumo de tabaco, lcool, e outras SPA (risco de recada);
Aleitamento materno Frequncia das mamadas (diurna e noturna), sinais de boa pega e de
satisfao do recm-nascido, condies das mamas, extrao e conservao do leite materno,
resoluo de problemas;
Aleitamento artificial Higienizao e esterilizao de biberons e tetinas, preparao de frmula
para lactente quando, por impossibilidade ou opo materna, a mulher no amamenta; dever
igualmente ser assegurado o apoio especfico na supresso lctea;
Fortalecimento do pavimento plvico Recuperao ps-parto incluindo, entre outros, exerccios de Kegel e reeducao perneo esfincteriana quando indicada. Devem ser realizadas questes que incluam a globalidade das funes:
Tem perda de urina ao esforo? Sente vontade urgente de urinar ou evacuar? Tem perda de
gases involuntariamente?Sente dor nas relaes sexuais? Sente falta de sensibilidade e/ou
de tnus muscular? Tem sensao de peso a nvel plvico ?;
Queixas Dor, fluxo vaginal (sangue, leucorreia), queixas urinrias, febre. A persistncia de hemorragia 6 semanas aps o parto deve ser investigada;
Planeamento familiar:
Desejo de ter outros filhos;
Mtodo contracetivo escolhido pelo casal Informao sobre o uso adequado, gesto de intercorrncias ou eventuais efeitos adversos e instrues para a sua continuao;
Reincio da atividade sexual e eventuais dificuldades sexuais Desconforto, sensao de ardor/picada no local da episiorrafia / perineorrafia no primeiro ano, diminuio da lubrificao
vaginal;
Transformaes emocionais Informao sobre o seu carter adaptativo (adequado) nesta fase;
Apoio ao pai na adaptao ao seu novo papel e responsabilidades dentro da unidade familiar;
Recuperao em grupo ps-parto Calendrio e inscrio;
Verificar/Atualizar o PNV
Suplementao com iodo e ferro (se aplicvel).
Estado nutricional, peso adequado, hbitos alimentares e estilos de vida saudvel;
90
91
VI. ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO

1. Divulgar e promover o programa junto dos profissionais de sade, atravs
dos sites da DGS e www.saudereprodutiva.dgs.pt.
2. Promover a articulao com as Administraes Regionais de Sade (ARS) no
sentido de delinear estratgias de formao para os profissionais do SNS;
3. Promover a recolha, o tratamento e a anlise da informao que permitam
monitorizar os cuidados de sade materna.
4. Participar nas aes de formao destinadas a profissionais de sade, em
articulao com as vrias Regies de Sade, ao longo da implementao do
Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco.
5. Incentivar e apoiar a realizao de encontros cientficos que promovam a
divulgao e monitorizao do Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco.
6. Fomentar parcerias com as ordens profissionais e sociedades cientficas
para a melhoria da interveno profissional no domnio do Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco.
7. Promover a articulao com todos os Programas de Sade Nacionais no
que diz respeito s intervenes pr-concecionais, da grvida e da lactante.
8. Promover e apoiar a realizao de estudos cientficos e iniciativas conjuntas
sobre temas abordados no Programa, estabelecendo parcerias com universidades e outras entidades com responsabilidade na formao de profissionais.
9. Promover a articulao com a ACSS (Administrao Central do Sistema de
Sade) e a SPMS (Servios Partilhados do Ministrio da Sade) no sentido
da recolha de dados sobre a vigilncia da gravidez no sistema de informao clnica (mdico e de enfermagem).
10. Elaborar relatrios peridicos de monitorizao e avaliao do presente
Programa.
92
93
VII. AVALIAO E MONITORIZAO

Pretende-se que a avaliao e a monitorizao do Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco se constituam como um processo dinmico.
A informao recolhida deve permitir avaliar a acessibilidade e a qualidade dos
cuidados prestados s mulheres em idade reprodutiva e acompanhar os pontos
estratgicos do Programa.
Os indicadores sero introduzidos de forma faseada. Assim, numa primeira fase
este acompanhamento possvel utilizando os indicadores de monitorizao
que integram os sistemas de informao clinica dos cuidados de sade primrios e que so dirigidos aos cuidados fundamentais em sade materna: precocidade da vigilncia e adequao do acompanhamento na gravidez e puerprio.
Progressivamente devem ser elaborados indicadores que permitam monitorizar
outros aspetos qualitativos dos cuidados prestados s mulheres em idade frtil.
Coligindo estes dados possvel apoiar os profissionais de sade no processo
de comparao, compreenso e melhoria contnua dos cuidados em sade materna, numa lgica pr-ativa.
Indicadores previstos
Indicadores registados atualmente nos sistemas de informao clnica (mdico
e enfermagem).
Com o desenvolvimento deste Programa pretende-se atingir metas comuns
para todo o Pas. Porm, existem particularidades Regionais que podem justificar a variao nas metas a atingir.
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Tabela 10 - Indicadores de avaliao do programa
Tabela 11 - Indicadores a desenvolver

VALORES
INDICADORES
Proporo de grvidas com 1 consulta de
vigilncia da gravidez, realizada no 1T em
Cuidados de Sade Primrios (CSP)
INDICADORES
2013*
2014*
Meta
2020
64%
68%
70-80%
Mulheres que realizam rastreio ecogrfico do 1trimestre (%)

31%
33%
35-45%
Mulheres com exames laboratoriais no 1 trimestre (%)

Proporo de profilaxia da isoimunizao nas grvidas Rh D negativas (%)
Taxa de iniciao de amamentao (%)
17%
19%
20-30%
Amamentao exclusiva na alta hospitalar (%)

Amamentao exclusiva aos 3 meses (%)
(Numerador N de purperas com consulta

domiciliria em Sade Materna nos CSP no
ano. Fonte: SIM@SNS; Denominador N de
nascimentos ocorridos no ano. Fonte: INE)
Proporo de purperas com consulta de
puerprio efetuada em CSP
Consulta pr-concecional em mulheres em idade frtil (%)
Percentagem de grvidas fumadoras (%)
(Numerador N de grvidas com pelo

menos 6 consultas em Sade Materna nos
CSP no ano. Fonte: SIM@SNS; Denominador
N de nascimentos ocorridos no ano. Fonte:
INE)
Proporo de purperas com consulta
domiciliria em CSP
Taxa de cobertura em sade materna (%)
Proporo de gravidezes planeadas (%)
(Numerador N de grvidas com consulta

realizada no 1T em Sade Materna nos CSP
no ano. Fonte: SIM@SNS; Denominador N
de nascimentos ocorridos no ano. Fonte: INE)
Proporo de grvidas com 6 ou mais
consultas em sade materna em CSP
Amamentao exclusiva aos 6 meses (%)

Proporo de mulheres que ingere, no mnimo, 5 pores hortofrutcolas dirias
28%
30%
35-45%
(Numerador N de purperas com

consulta de reviso de puerprio em Sade
Materna nos CSP no ano. Fonte: SIM@SNS;
Denominador N de nascimentos ocorridos
no ano. Fonte: INE)
*Fonte: SIARS;
** Das grvidas vigiadas no SNS
b) Indicadores a desenvolver
Devem ser elaborados indicadores que permitam conhecer as necessidades da
populao e a evoluo dos cuidados prestados. Sugere-se que sejam includos
nos sistemas informticos registos que tornem possvel monitorizar os indicadores definidos na tabela 11, sem prejuzo de virem a ser introduzidos outros que
ao longo do tempo se considerem pertinentes.
Percentagem de grvidas com consumo de lcool (%)

Proporo de grvidas com 1 consulta de vigilncia da gravidez, realizada no
1T global
Proporo de grvidas com 6 ou mais consultas em sade materna global
Proporo de purperas com consulta domiciliria global
Proporo de purperas com consulta de puerprio efetuada global
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www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/maus-tratos-em-criancas-e-jovens-guia-pratico-de-abordagem-diagnostico-e-intervencao.aspx.
46.
47.
48.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Pregnant Women

With Presumptive Exposure to Listeria monocytogenes. [Online].; 2014 [cited 2014 Dezembro. Acessvel em: www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co614.pdf?dmc=1&ts=20141223T1032593291.
49.
Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and Treatment. [Online].; 2013 [cited
2014 Novembro. Acessvel em: www.cdc.gov/salmonella/general/diagnosis.html.
50.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention Brucellosis. [Online].; 2012 [cited
2014 Setembro. Acessvel em: www.cdc.gov/brucellosis/prevention/index.html.
51.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise During Pregnancy and the
Postpartum Period. [Online]. Washington; 2002 [cited 2014 Dezembro. Acessvel em: http://
www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co267.pdf?dmc=1&ts=20141223T0644393649.
52.
Direo- Geral da Sade. Programa Nacional de Promoo da Sade Oral. [Online]. [cited
2014 Dezembro 1. Acessvel em: www.saudeoral.min-saude.pt/.
53.
Direo-Geral da Sade. Programa Nacional de Promoo da Sade Oral - Plano B - Orientao n 007/2011. [Online].; 2011 [cited 2014 Dezembro 1. Acessvel em: http://www.dgs.
pt/?mid=5005&cr=19748.
54.
World Health Organization. Recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. [Online]. Geneva, Switzerland:
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2013 [cited 2014 Novembro. Acessvel em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94555/1/9789241506076_eng.pdf?ua=1.
55.
National Institute for Health and Care Excellence. Quitting smoking in pregnancy and following childbirth. [Online].; 2010 [cited 2014 Novembro. Acessvel em: http://www.nice.org.uk.
56.
World Health Organization. Gender, women and the tobacco epidemic. [Online]. Geneva: WHO; 2010 [cited 2014 Novembro. Acessvel em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599511_eng.pdf.
102
72.
National Institute for Health and Care Excellence. Postnatal Care. [Online].; 2014 [cited 2014
Novembro. Acessvel em: https://www.nice.org.uk/guidance/cg37/resources/guidance-postnatal-care-pdf.
IX. ANEXOS
73.
World Health Organization. Counselling for maternal and newborn health care - A handbook
for building skills. [Online]. Geneva, Switzerland: WHO; 2009, updated in 2013 [cited 2014 Novembro. Acessvel em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44016/1/9789241547628_
eng.pdf.
ANEXO 1
Tabela de Goodwin modificada
74.
World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the

mother and newborn. [Online]. Geneva: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2014 [cited 2014 Dezembro. Acessvel em: http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/97603/1/9789241506649_eng.pdf.
103
HISTRIA REPRODUTIVA
Idade
Boyle R, Hay-Smith EJC, Cody JD, Mrkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.
[Online].; 2012 [cited 2014 Novembro. Acessvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076935.
<17>40
18 - 29
30 - 39
=3
=0
=1
Paridade
0
1 4
> 5
= 1
=0
=3
76.
Direo-Geral da Sade. Sade Reprodutiva/Planeamento familiar. [Online]. Lisboa; 2008

[cited 2014 Novembro. Acessvel em: www.saudereprodutiva.dgs.pt.
HISTRIA OBSTTRICA ANTERIOR
77.
Berens P. Overview of postpartum care. [Online].; 2011 [cited 2014 Novembro. Acessvel
em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-care?source=search_result&search=Overview+of+postpartum+care~&selectedTitle=1~150.
78.
Gagnon A, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood,

or both. [Online].; 2007 [cited 2014 Setembro. Acessvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17636711.
75.
Aborto habitual (3 consecutivos)

Infertilidade
Hemorragia ps-parto/dequitadura manual
RN 4000 g
Pr-eclampsia/eclampsia
Cesariana anterior
Feto morto / morte neonatal
Trabalho de parto prolongado ou difcil
=1
=1
=1
=1
=1
=2
=3
=1
PATOLOGIA ASSOCIADA
Cirurgia ginecolgica anterior
Doena renal crnica
Diabetes gestacional
Diabetes Mellitus
Doena cardaca
Outras (bronquite crnica, lpus, etc.)
ndice de acordo com a gravidade
=1
=2
=1
=3
=3
= (1 a 3)
Gravidez atual 1 visita

Hemorragias 20 semanas = 1
Hemorragias > 20 semanas = 3
Anemia ( 10 g) = 1
Gravidez prolongada 42 semanas = 1
Hipertenso = 2
Rotura prematura da membranas = 2
Hidramnios = 2
ACIU (atraso de crescimento intrauterino) = 3
Apresentao plvica = 3
Isoimunizacao Rh = 3
Baixo risco 0 2 / Mdio risco 3 6 / Alto risco 7
36 semana
104

DGS/DSPSM
ANEXO 2
Folheto da DGS Amamentao: como resolver pequenos problemas
105
ANEXO 3 3
ANEXO
Escala dedeDepresso
Ps-parto
de Edimburgo
(EPDS) (EPDS)
Escala
Depresso
Ps-parto
de Edimburgo
41
Edinburgh Postnatal Depression. Original de JL Cox, JM Holden, R Sagovsky.

British Journal Of Psychiatry (1987), 150, 782-786.
Verso Portuguesa : Postnatal depression in an urban area of Portugal: comparison of childbearing women and matched controls. Augusto A; Kumar R; Calheiros JM; Matos E; Figueiredo E. Psychol Med, 26 (1):135-41; 1996 Jan
Nome:
Data:
Idade do beb:
Pontuao:
Aplicador da escala:
Dado que teve um beb h pouco tempo, gostaramos de saber como se sente.
Nos ltimos 7 dias:

1. Tenho sido capaz de me rir e ver o lado divertido das coisas.
Tanto como dantes
Menos do que antes
Muito menos do que antes
Nunca
2. Tenho tido esperana no futuro.

Tanta como sempre tive
Menos do que costumava ter
Muito menos do que costumava ter
Quase nenhuma
3. Tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal.

Sim, a maioria das vezes
Sim, algumas vezes
Raramente
No, nunca
Promoo da Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia
Por favor, sublinhe a resposta que mais se aproxima dos seus sentimentos nos
ltimos 7 dias. Obrigado.
106
DGS/DSPSM
42
4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo.

No, nunca
Quase nunca
Sim, por vezes
Sim, muitas vezes
EPDS Orientaes para cotao

De acordo com Warner, Appleby, Whitton e Faragher (1996), a depresso ps-parto atinge 10% das mes, variando este valor entre 8% e 15%.
43
A Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo (EPDS) foi desenvolvida em 1987

como um instrumento especco para identicar a depresso no perodo ps-natal.
5. Tenho-me sentido com medo ou muito assustada, sem motivo.

Sim, muitas vezes
Sim, por vezes
No, raramente
No, nunca
A escala foi j validada no nosso pas e os estudos realizados conrmaram a sua

abilidade e sensibilidade na deteco da depresso nesta fase da vida.
6. Tenho sentido que so coisas demais para mim.
As respostas so cotadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade crescente dos

sintomas.
Sim, a maioria das vezes no consigo resolv-las

Sim, por vezes no tenho conseguido resolv-las como antes
No, a maioria das vezes resolvo-as facilmente
No, resolvo-as to bem como antes
As questes 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 so cotadas inversamente (3, 2, 1, 0).

Cada item somado aos restantes para obter a pontuao total.
7. Tenho-me sentido to infeliz que durmo mal.

Sim, quase sempre
Sim, por vezes
Raramente
No, nunca
Uma pontuao de 12 ou mais indica a probabilidade de depresso, mas no a sua

gravidade.
A EPDS foi desenhada para complementar, no para substituir, a avaliao clnica.
8. Tenho-me sentido triste ou muito infeliz.

Sim, quase sempre
Sim, muitas vezes
Raramente
No, nunca
9. Tenho-me sentido to infeliz que choro.

Sim, quase sempre
Sim, muitas vezes
S s vezes
No, nunca
DGS/DSPSM
10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma.

Sim, muitas vezes
Por vezes
Muito raramente
Nunca
107

Gravidez Baixo Risco - Programa

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Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Diviso de Sade Sexual, Reprodutiva, Infantil e Juvenil

Viso, Finalidade e Objetivos

Gravidez e Ciclo de Vida

Com o contributo tcnico de:

Direo de Servios dePreveno da Doena e

2.1 Cuidados Pr-natais

2.2 Educao para a Sade

2.3 Preparao para o parto e para a parentalidade

permitida a reproduo parcial ou total desta obra,

Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco 31

3.3 Modelo de Entrevista e Consulta

3.4 Registo de dados e de avaliaes

3.5 Esquema e periodicidade da consulta de puerprio

VII. Avaliao e Monitorizao

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Administrao Central do Sistema de Sade

Antignio de superfcie do vrus da hepatite B

Boletim de Sade da Grvida

Boletim de Sade Reprodutiva/Planeamento Familiar

Data Provvel do Parto

Hospital de Apoio Perinatal

Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado

Vrus do Papiloma Humano

ndice de Massa Corporal

Organizao Mundial da Sade

Plataforma de Dados da Sade

Procriao Medicamente Assistida

Programa Nacional de Vacinao

Prova de Tolerncia Glicose Oral

Servio Nacional de Sade

Servios Partilhados do Ministrio da Sade

Unidade Coordenadora Funcional

Venereal Disease Research Laboratory

Vrus da Imunodeficincia Humana

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Ento, porqu vigiar a gravidez?

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Em Portugal, a introduo de um programa nacional de vigilncia da gravidez

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

A otimizao de resultados e ganhos em sade durante a gravidez s pode ir

Gravidez no ciclo de vida da mulher e da famlia

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

O Pai como interveniente e parceiro

Os Cuidados centrados na Pessoa

A perspetiva da participao da grvida como parceira nos seus cuidados de

Gravidez como contexto promotor de sade

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

quacionar estratgias e servios que respondam s necessidades especficas

Uma aprendizagem constante

Programa Nacional para a Vigilncia da Gravidez de Baixo Risco

II. DADOS EPIDEMIOLGICOS

Tabela 1 - Dados do Continente, Aores e Madeira 2014

Taxa bruta de natalidade

7,92 / 1000 habitantes

Taxa de mortalidade infantil

2,8 / 1000 nados-vivos

Taxa de mortalidade neonatal