Material de Apoio 2023 - 28º Ciclo (Atualizado)

Módulo de Acolhimento e Avaliação
Projeto Mais Médicos para o Brasil

28° Ciclo do PMMB
17 - SAÚDE DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO (MAAV) DO PMMB
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO III
Ciclos de Vida e Gênero
TEMA 17
Saúde da Criança e do Adolescente
COORDENAÇÃO
Camila Zamban de Miranda
Frantchesca Fripp dos Santos
Nilson Massakazu Ando
ELABORAÇÃO
Juliana Machado de Carvalho
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Camilo Sobreira De Santana - Ministro da Educação
Denise Pires de Carvalho - Secretaria de Ensino Superior
Gisele Viana Pires - Diretoria de Desenvolvimento da Educação em Saúde
Francisco de Assis Rocha Neves - Coordenação-Geral de Expansão e Gestão da Educação
em Saúde
Ana Luísa dos Santos Azevedo - Apoio Central do PMMB
Lucas de Souza Porfirio - Apoio Central do PMMB
“Crianças em todos os lugares precisam de sistemas de saúde primários fortes que
atendam às suas necessidades e às de suas famílias, para que –onde quer que nasçam
– tenham o melhor começo de vida e esperança para o futuro”.
Anshu Banerjee, 2023
Epidemiologia – mortalidade infantil no mundo

A maioria das mortes de crianças ocorre nos primeiros cinco anos, e destas, metade
ocorre no primeiro mês de vida. O parto prematuro e as complicações durante o
trabalho de parto são as principais causas de morte.
Mais de 40% dos natimortos são durante o trabalho de parto – a maioria dos quais é
evitável quando as mulheres têm acesso a cuidados de qualidade durante a gravidez e
o parto.
Para as crianças que sobrevivem após os primeiros 28 dias, doenças infecciosas como
pneumonia, diarreia e malária representam a maior ameaça
Mortalidade Infantil e COVID-19

Segundo a Unicef, “embora a covid-19 não tenha aumentado diretamente a mortalidade
infantil – com as crianças enfrentando uma probabilidade menor de morrer da doença
do que os adultos –, a pandemia pode ter aumentado os riscos futuros para sua
sobrevivência”.
Alguns impactos da pandemia da COVID19 na rotina de saúde das crianças:
● Interrupções nas campanhas de vacinação,
● Acesso aos serviços de nutrição e no a
● Acesso aos cuidados primários de saúde,
● Alimentou o maior retrocesso contínuo nas vacinações em três décadas,
colocando os recém-nascidos e as crianças mais vulneráveis em maior risco de
morrer de doenças evitáveis.
Conceitua-se Taxa de Mortalidade Infantil como o número de óbitos de menores de um
ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço
geográfico e no ano considerado, a partir da seguinte fórmula:
Número de óbitos de residentes menores de um ano de idade X 1.000
Número de nascidos vivos de mães residentes
Observamos no mapa abaixo, a taxa de mortalidade de menores de 5 anos em todos os

países. O Brasil encontra-se em uma faixa intermediária, com mortalidade de menores
de 5 anos entre 12 e 25 por 1000 nascidos vivos. Esses números vem caindo de maneira
significativa nos últimos 30 anos no Brasil, como podemos perceber no gráfico abaixo.
Acabar com as mortes evitáveis de recém-nascidos e crianças menores de 5 anos, é
considerado um objetivo do desenvolvimento sustentável até o ano de 2030, com todos
os países objetivando reduzir a mortalidade neonatal para pelo menos 12 por 1.000
nascidos vivos.
As iniciativas de operacionalização dos direitos da criança concebem um entendimento

internacional por meio dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS). Os ODS
são uma agenda de compromissos, negociada pelos países a partir de 2013, e foi
formalizada pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2015.
Epidemiologia – mortalidade infantil no Brasil

O óbito infantil corresponde àquela morte que ocorre em crianças nascidas vivas até um
ano de idade incompleto (364 dias de vida). O óbito nessa faixa etária é dividido nos
seguintes subgrupos:
● neonatal precoce (de 0 a 6 dias);
● neonatal tardio (de 7 a 27 dias);
● pós-neonatal (de 28 até 364 dias).
Cada um desses componentes tem ações específicas visando a sua redução.
De acordo com o Boletim Epidemiológico Vol.53, No. 46 do Ministério da Saúde, a
vigilância do óbito infantil tem por objetivos aprimorar a notificação da causa básica de
óbito e determinar os critérios de evitabilidade. Essa estratégia também contribui para
o aperfeiçoamento dos registros de mortalidade e possibilita a adoção de medidas de
prevenção e promoção de saúde.
As principais causas de óbitos infantis no Brasil, foram as afecções originadas no período
perinatal, com 22.029 no ano de 2015 e 18.468 no ano de 2021. Nesse grupo, destacam-
se os transtornos respiratório e cardiovascular específicos, posteriormente restante de
afecções originadas no período perinatal e as afecções perinatais relacionadas ao feto e
ao recém-nascido afetados por fatores maternos.
Observou-se uma diminuição no número de óbitos por doenças infecciosas e
parasitárias (de 1.564 em 2015 para 1.432 em 2021), com ênfase para doenças
infecciosas intestinais (de 454 para 307) e para diarreia e gastroenterite de origem
infecciosa presumível (de 394 para 231).
Destaca-se "Outras Doenças Bacterianas", com 939 e 655, e a Septicemia, com 613 e
454.
Os óbitos infantis por doenças do aparelho respiratório também apresentaram uma
diminuição no período, passando de 1.678, em 2015, para 1.012, em 2021,
especialmente aqueles por pneumonia (de 1.072 para 530).
Os índices mostram uma redução na ocorrência de óbitos infantis no período de 2015 a
2020, em todas as Regiões brasileiras.
Em 2020 a Pandemia da COVID19 causou a sobrecarga das equipes de saúde, o que pode
ter dificultado o processo de notificação e investigação dos óbitos por parte das equipes
de vigilância.
Em 2016 verificou-se aumento no número de óbitos infantis, mesmo tratando-se de
dados preliminares do sistema. Isso significa que esses números podem ser ainda
maiores, considerando as dificuldades enfrentadas durante a pandemia.
As mortes infantis, em sua maioria, são consideradas evitáveis, porém é preciso
considerar os desafios a serem enfrentados, como as diferenças regionais e o acesso
oportuno aos serviços de saúde, visto que há um arranjo de fatores biológicos, sociais,
culturais e de falhas no sistema de saúde, que auxiliam para os elevados números deste
tipo de óbito.
Entre as ações sugeridas para a redução do óbito infantil, destacam-se:
● as políticas de saúde que assegurem cuidados à gestação, ao parto e ao
nascimento, assim como a melhoria no acesso;
● práticas e medidas direcionadas à qualificação na rede assistencial à gestante a
ao recém-nascido durante o período pré-natal e pós natal.
Os comitês de prevenção do óbito infantil são, para além da estratégia de vigilância de

óbito, instrumentos de controle social da qualidade de atenção à saúde prestada à
mulher e à criança. As informações originárias da investigação do óbito infantil
destinam-se a identificar as causas dos óbitos e seus determinantes sociais.
A redução da mortalidade infantil é ainda um grande desafio. Para isso, é necessária
uma aliança entre todas as esferas de governo, de toda a sociedade e de cada cidadão.
Puericultura
Situações de risco e vulnerabilidade

São consideradas situações de risco e vulnerabilidade para óbito infantil:
● Baixo peso ao nascer (<2500g);
● Prematuros (<27sem);
● Asfixia grave (Apgar <7 no 5min);
● Malformação congênita;
● Crianças internadas ou com intercorrências na maternidade;
● História de morte em crianças na família < de cinco anos.
● Situações de Risco e Vulnerabilidade
● Aleitamento materno ausente ou não exclusivo até o 6º mês de vida;
● Mais do que três filhos morando juntos;
● Ausência de pré-natal;
● Atraso ou não realização de vacinas;
● Atraso no desenvolvimento;
● RN de mãe adolescente (< 18anos);
● Residente em área de risco;
● RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo);
● Problemas familiares e socioeconômicos que interfiram na saúde da criança;
● História de Violência Infantil.
A Primeira Consulta do recém nascido

Considerando a alta taxa de mortalidade nos primeiros dias de vida, a primeira consulta
é providencial para a garantia do cuidado das crianças.
Espera-se garantir uma visita domiciliar na primeira semana de vida. A VD pode ser feita
pelo médico ou enfermeira, junto com o ACS, realizando a avaliação do binômio mãe-
bebê. O ACS tem um papel importante na captação precoce do RN, nas orientações
sobre os cuidados ao binômio mãe/RN no contexto da família.
Na primeira consulta do RN, é necessário:
● Identificar fatores de risco e vulnerabilidade do RN;
● Promover e apoiar o Aleitamento Materno Exclusivo;
● Observar o vínculo mãe-bebê;
● Avaliar a saúde do RN e da mãe;
● Avaliar a Rede de apoio social;
● Orientar sobre o calendário de imunizações;
● Pactuar o calendário de consultas;
● Fortalecer o vínculo com a equipe;
● Discutir e incentivar a participação paterna.
● Orientar os cuidados gerais com o RN;
● Teste do pezinho e triagens neonatais (geralmente realizados antes da alta
hospitalar);
Consulta Puerperal
A consulta puerperal deve ser realizada até 42 dias após o parto. Idealmente, deve-se
aproveitar a consulta de acompanhamento da criança para realizar a consulta da mãe
Na consulta puerperal, é importante:
● Questionar sobre dificuldades advindas da nova situação;
● Observar sinais de depressão pós parto;
● Orientar sobre o aleitamento, observando a pega e dificuldades;
● Suplementação com Fe elementar (40 mg/dia) até o 3º mês pós-parto;
● Examinar as mamas e manejar as principais complicações (mastite,
fissuras…)
● Observar a retração uterina e avaliar os lóquios;
● Examinar períneo e genitais externos;
● Verificar PA, edema de MMII;
● Orientar anticoncepção.
Sobre orientar a amamentação

Acompanhamento da criança
Cabe destacar que podem existir protocolos estaduais ou municipais diferentes. O
calendário de consultas preconizado pelo Ministério da Saúde é o que segue abaixo:
Caderneta de Saúde da Criança

● Dados da criança e da mãe;
● Promoção à saúde da criança e cuidados gerais;
● Prevenção de acidentes;
● Condições do nascimento da criança: Gráficos de antropométricos;
● Tabelas de crescimento e desenvolvimento;
● Calendário vacinal.
Atraso no desenvolvimento (DNPM)
Todos os fatores de risco e vulnerabilidade abordados anteriormente podem levar a
atraso no desenvolvimento (nos primeiros 12m). A estimulação nos primeiros anos de
vida, para crianças com atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu
início ser incentivado o mais precocemente possível [B].
Possíveis causas de atraso no desenvolvimento:
● Hospitalização no período neonatal.
● Doenças graves: meningite, traumatismo craniano e convulsões.
● Parentesco entre os pais.
● Casos de doença mental na família.
● Fatores de risco ambientais: violência doméstica, depressão materna,
dependência química, suspeita de abuso sexual...
● Presença de alterações fenotípicas.
● Fenda palpebral oblíqua.
● Olhos afastados.
● Implantação baixa de orelhas.
● Lábio leporino.
● Fenda palatina.
● Pescoço curto e/ou largo.
● Prega palmar única.
● 5º dedo da mão curto e recurvado.
● Perímetro cefálico < -2 escores z ou > +2 escores z.
● Hospitalização no período neonatal.
● Doenças graves: meningite, traumatismo craniano e convulsões.
● Parentesco entre os pais.
● Casos de doença mental na família.
● Fatores de risco ambientais: violência doméstica, depressão materna,
dependência química, suspeita de abuso sexual...
Testes de triagem/ rastreamento neonatais

Teste do Pezinho:
● Fenilcetonuria;
● Anemia Falciforme;
● G6PD;
● Hipotireoidismo congênito;
● Fibrose Cística;
Abordagem de Crianças Assintomáticas
Não há documentação científica que comprove que a realização rotineira de exames
laboratoriais em crianças assintomáticas tenha qualquer impacto em sua saúde.
● Hemograma se sintomático;
● Perfil Lipídico: o rastreio é controverso, nível de evidencia D.
Suplementação de Vitaminas e Minerais

Suplementação de ferro
Fortificação obrigatória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico;
Recomendação diária de 1 a 2 mg de ferro elementar/kg de peso para crianças de 6 a
24 meses. Apresentação em gotas e em xarope.
Suplementação de Vitamina K
A vitamina K é administrada ao nascer.
Aplicação injetável, pode prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido.
A vitamina K ajuda o sangue a coagular, mas a capacidade do corpo de armazená-la é
muito baixa. A doença hemorrágica do recém-nascido (HDN) é causada por uma
deficiência de vitamina K no bebê que acabou de nascer. Esse problema pode levar o
bebê a ter um sangramento que coloca em risco sua vida no período que vai das
primeiras horas depois do nascimento até alguns meses.
Suplementação de Vitamina A:
Busca reduzir e controlar essa deficiência nutricional em crianças de 6 a 59 meses de
idade e mulheres no período pós-parto imediato.
A xeroftalmia e a cegueira noturna são manifestações clínicas da deficiência grave de
vitamina A.
A suplementação visa a redução do risco global de morte em 24%, de mortalidade por
diarreia em 28% e de mortalidade por todas as causas, em crianças HIV positivo, em
45%.
Em regiões de risco: Nordeste, Norte de Minas Gerais, Vale do Jequitinhonha, Vale do
Mucuri e Amazônia Legal, desde 2012 contempla todos os Distritos Sanitários Especiais
Indígenas.
Prevenção de Acidentes
Cuidados para garantir a segurança das crianças a fim de evitar acidentes.

Prevenção da Desnutrição e Déficit de Crescimento
“A desnutrição tem sido associada à pobreza, o que não significa apenas falta de comida,
mas também, muitas vezes, falta de segurança, estimulação e afeto.” (DUNCAN, 2022)
A OMS considera como destruição aguda grave as crianças com peso para a altura ou
IMC/idade entre < -3 desvio padrão, e com desnutrição moderada as com peso para a
altura ou IMC/idade entre < -2 e > -3 desvio padrão.
Esquema alimentar para crianças amamentadas
Segurança alimentar na infância
● Garante-se a geração de renda pela agricultura familiar;
● Garante-se alimentação adequada contemplando de 30 a 70% do aporte
nutricional de crianças e jovens de escolas tradicionais;
● Respeito à cultura e modo de vida destes povos,;
● Cumprimento da obrigação legal de compra de no mínimo 0% do recurso do
PNAE proveniente da agricultura familiar com prioridade a estes grupos,
podendo chegar a até 100%.
Imunização
Diarréia na Infância
Diarréia:
● Aumento do número de evacuações (mais que 3) com fezes aquosas ou de
pouca consistência;
● Bactérias, vírus ou parasitas;
● Costumam ser autolimitadas (2 a 14 dias), e variam de leve a grave
(desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos);
● Importante causa de desnutrição em países em desenvolvimento.
● Doença muito comum, e também muito vulnerável;
● A rotavirose é a segunda maior causa de morte em menores de 5 anos no
mundo;
● Descoberta da vacina melhorou o cenário;
● Na maioria das vezes, a transmissão é fecal-oral.
Síndromes diarreicas:
● Diarreia Aquosa Aguda: agente infeccioso que não invade tecido. Não há sangue
ou pus na fezes. Pode desidratar, se não houver reposição (E. Coli, rotavírus);
● Disenteria aguda: sangue nas fezes, podendo ter muco ou pus. Invasão da
mucosa. Febre, mas menor perda de água. Shigella, Giardia, Entamoeba;
● Diarreia Persistente: > 14 dias (exceto dç celíaca). Dano à mucosa que prejudica
a absorção. Representa 20% das diarreias.
Abordagem e Manejo:
● Pergunta sobre pessoas próximas com mesmo sintoma é rápido e eficaz;
● Avaliar gravidade, risco de complicações e desidratação;
● Número de evacuações, características das fezes, febre, náuseas e vômitos;
● Comparar peso com a última medida (cartão da criança);
● Sinal da dobra cutânea!
● Estado mental, olhos fundos, mucosa oral seca;
● As Coproculturas ficam reservadas para os casos de diarreia persistente. De uma
forma geral, exames laboratoriais não são necessários.
● A investigação laboratorial é reservada para as crianças com desidratação grave
e que necessitem de hidratação venosa;
● Crianças estáveis hemodinamicamente podem ser tratadas seguramente com a
Terapia de Reidratação Oral (TRO);
● Estratégia de hidratação indicada pelo Ministério da saúde (Atenção Integral às
Doenças Prevalentes da Infância – AIDPI)
Atenção Integral às doenças prevalentes na infância - AIDPI

Como preparar o soro de reidratação oral
Em um copo cheio de água filtrada, adicionar uma colher-medida (menor) rasa de sal e
duas colheres-medida (maior) rasas de açúcar e misture. Na falta da colher-medida, o
soro caseiro pode ser preparado adicionando uma colher de cafezinho de sal e uma
colher de sopa de açúcar em um litro de água filtrada. O soro caseiro deve ser sempre
provado antes de ser dado à criança e deve ser menos salgado que a lágrima. Todo soro
deve ser ingerido pela criança em pequenas quantidades e várias vezes ao dia.
Infecção respiratória aguda (IRA) em crianças

O diagnóstico etiológico das IRA, na prática, é de difícil comprovação.
São consideradas IRA do trato respiratório superior: resfriados, faringites, tonsilites,
otites e sinusites.
São consideradas IRA do trato respiratório inferior: epiglotites, laringites, pneumonias e
bronquiolites.
As IRA de Trato Superior são as mais comuns nas crianças.
Estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância):

Resfriado Comum
● Infecção viral aguda limitada ao trato respIRATÓRIO superior;
● Diversos vírus;
● Transmissão por via aérea ou contato;
● Susceptibilidade no início da vida escolar ou creche;
● Febre (3 dias), secreção nasal hialina que pode tornar-se amarela;
● Tosse, diminuição do apetite, irritabilidade;
● Podem aparecer eritemas e linfadenomegalias.
Complicações do resfriado:
● Otites;
● Exacerbação de asma
● Sinusite
● Doença no trato resp. inferior.
Tratamento e Prevenção
● Manutenção do aquecimento da criança, higiene nasal frequente com soro
fisiológico, hidratação, umidificação do ar e estímulo à oferta do leite materno
(em crianças amamentadas) e orientação para retorno ao serviço de saúde se
houver piora do quadro (dificuldade respiratória ou para alimentar-se,
comprometimento do estado geral);
● Vacinação contra Influenza;
● Beneficio clinico incerto de antitussígenos e expectorantes; Pressão pela
prescrição de medicamentos.
● Em diversos lugares do Brasil é comum a utilização de plantas medicinais
(“lambedores”).
Pneumonia
● Infecção do parênquima pulmonar por vírus, bactérias, parasitas ou fungos;
● Crianças com pneumonia bacteriana típica apresentam febre, calafrios, dores
abdominais, associadas ou não à dor torácica, e tosse produtiva;
● A taquipneia é um sinal útil para o diagnóstico de pneumonia na infância;
● Se a ausculta pulmonar sugerir o diagnóstico de pneumonia, deve-se pesquisar
o possível agente etiológico por meio de minuciosa história clínica, dando-se
especial atenção para questões relacionadas com viagens, exposições a animais
e pessoas doentes, sobretudo com tuberculose
Padrão de Frequência Respiratória:

Pneumonias: Síndromes Clínicas
Abordagem e manejo:
Na prática, é difícil a diferenciação entre pneumonia típica e atípica. Para essa o
diagnóstico, deve-se reforçar o exame físico:
● à palpação, frêmito tóraco-vocal aumentado;
● à percussão, macicez ou submacicez;
● à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário;
Lactentes e crianças maiores com infecção respiratória do trato inferior leve a
moderada podem ser tratados com segurança no domicílio.
A realização de radiografia de tórax para confirmação do diagnóstico não é
rotineiramente necessária em crianças com quadro leve de pneumonia, sem
complicações e que serão tratadas ambulatorialmente;
Reservar para pneumonias graves, avaliação de complicações e diagnóstico diferencial.
Lembre-se:
● A escolha da antibioticoterapia é empírica – a AMOXICILINA é droga de primeira
escolha;
● Macrolídeos (azitromicina) podem ser utilizados nas crianças maiores de 5 anos
ou suspeita de atipia;
● Gravidade = hospitalização: tiragem, sonolência, desnutrição, comorbidades
crônicas e baixa idade (< 2 meses). Falha terapêutica ambulatorial e internação
por incapacidade da família e cuidar;
● Reavaliar a criança 48 horas após o início da terapêutica.
Tratamento:
Prevenção:
● Vacinação antipneumocócica e influenza está no calendário básico;
● Evitar o tabagismo passivo;
● Manter aleitamento materno;
● Medidas de controle da exposição à poluição atmosférica.
SAÚDE DO ADOLESCENTE
Segundo a OMS (1989), a adolescência é representada por indivíduos na faixa etária
entre 10 a 19 anos de idade, e jovens entre 15 e 24 anos de idade.
O Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA (1990), lei nº 8.069/90; no artigo 2º,
considera adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos de idade e segundo o estatuto da
juventude, a faixa etária vai de 15 a 29 anos de idade.
Consulta do Adolescente
O adolescente têm direito à:
● PRIVACIDADE: O direito de ser atendido sozinho, em espaço privado de consulta.
● CONFIDENCIALIDADE: As informações discutidas na consulta não podem ser
passadas aos seus pais e ou responsáveis sem a permissão expressa do
adolescente.
● Situações de exceção.
● A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para ações de
prevenção, favorece a abordagem de temas como sexualidade, abuso de
drogas, violência entre outras situações.
● O sigilo médico é um direito garantido e reconhecido pelo artigo 103 do Código
de Ética Médica.
Consulta do Adolescente – áreas prioritárias

● Crescimento e desenvolvimento;
● Sexualidade;
● Saúde Reprodutiva;
● Saúde bucal;
● Saúde mental;
● Saúde do escolar adolescente;
● Prevenção de acidentes.
Principais alterações na adolescência:

● Síndrome da adolescência normal
● Alterações no desenvolvimento puberal
● Ginecomastia puberal
● Dismenorreia e Distúrbios menstruais
● Problemas musculoesquelético
● Dor escrotal
● Gravidez precoce
● DSTs/AIDS
● Violência sexual
● Transtornos alimentares
● Abuso de substancias psicoativas
Prevenção de Doenças e Promoção de Saúde:

Orientações de exercício físico e alimentação saudável estão entre as orientações
fundamentais para prevenção e promoção de saúde. Além disso, segue abaixo as
recomendações sobre saúde sexual e reprodutiva.
Saúde Sexual e Reprodutiva
● Os adolescentes de ambos os sexos têm direito à educação sexual, ao sigilo sobre
sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos.
● Reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade
com sua própria saúde;
● O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de
direito.
● A orientação deve incidir sobre todos os métodos, com ênfase na dupla
proteção, sem juízo de valor;
● Os profissionais de saúde sentem dificuldades de abordar os aspectos
relacionados à sexualidade ou à saúde sexual de seus pacientes.
ALGUMAS RECOMENDAÇÕES...
● Sempre abordar o tema nos atendimentos;
● Considerar o contexto social, religioso e cultural;
● Prestar suporte emocional e psicológico;
● Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus;
● Realizar ações de educação em saúde sexual e saúde reprodutiva;
● Incentivar o autoconhecimento;
Gravidez na Adolescência
As adolescentes têm iniciado atividade sexual cada vez mais cedo. A sexualização
precoce é um estímulo e risco para gestação na adolescência. Além disso, as
perspectivas de vida e perspectivas culturais são diferentes de acordo com o perfil
socioeconômico. É fundamental estimular atividades e trabalho de planejamento de
vida com os adolescentes.
Violência na Criança e no Adolescente

“A exposição da criança e do adolescente a qualquer forma de violência de natureza
física, sexual e psicológica, assim como a negligência e o abandono, principalmente na
fase inicial da sua vida, podem comprometer seu crescimento e seu desenvolvimento
físico e mental, além de gerar problemas de ordem social, emocional, psicológica
cognitiva ao longo de sua existência.” (BRASIL, 2012)
A mortalidade entre 10 e 19 anos por 1000 crianças no Brasil caiu expressivamente nos
últimos 4 anos. As principais causas de violência contra crianças, foram por violência
sexual (44%), seguida da psicológica (36%), negligência (33%) e violência física (29%).
A residência foi o local de maior ocorrência dos casos de violência contra crianças
Quando suspeitar?
● Corrimento Vaginal;
● Lacerações;
● Queimaduras (luva, meia, limites bem definidos);
● Lesões físicas, fraturas, equimoses, hematomas (relação temporal e estória
incoerente e estágios diferentes de evolução);
● Alteração no comportamento da criança;
● Valorizar qualquer suspeita do cuidador;
O papel da equipe de saúde da família:

● Estar atento e Identificar casos de violência;
● Acolher as demandas;
● Procurar o apoio da rede, trabalhar de forma intersetorial e co-responsável;
● Pactuar as ações em conjunto com a família;
● Preencher a Ficha de Notificação Individual de Violência do MS (Esse
instrumento não caracteriza denúncia).
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília :
Ministério da Saúde, 2012.

Atenção Básica. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de
Suplementação de Vitamina A. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

Atenção Básica. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação
complementar. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde - Departamento

de Saúde Materno Infantil. Caderneta da Criança - Menina. Brasília, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarréia (cartaz). 2021.

Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Boletim

Epidemiológico, Brasília, v. 53, n. 46, dez. 2022. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-
vol-53-no46/view.
BRASIL. Ministério da Saúde. Teste do pezinho. Biblioteca Virtual em Saúde, 2023.

Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/teste-do-pezinho/.
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas

em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2022. 2424p.
PROGRAMA MUNDIAL DE ALIMENTOS. POLICY BRIEF #5 ALIMENTAÇÃO

ESCOLAR DE COMUNIDADES TRADICIONAIS: O PNAE quilombola. 2021.
Disponível em: https://centrodeexcelencia.org.br/policy-brief-5/.
PUCKETT, R.; OFFRINGA, M. Vitamina K profilática para hemorragia por deficiência

de vitamina K nos recém-nascidos. Cochrane Database of Systematic Reviews, v.
4, 2000.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Nutrologia.

Anemia ferropriva em lactentes: revisão com foco em prevenção. 2012. Disponível
em:
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/documento_def_ferro200412.p
df.
SUBPAV/SPS/INSTITUTO DE NUTRIÇÃO ANNES DIAS. O que você precisa saber

sobre a alimentação saudável para a criança menor de 2 anos. 2010. Disponível
em: https://subpav.org/aps/uploads/publico/repositorio/folder_-
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UN IGME. Under-Five Mortality Rate – Total – Brasil. UN Inter-agency Group for

Child Mortality Estimation, 2023b. Disponível em:
https://childmortality.org/data/Brazil.
UN IGME. Under-Five Mortality Rate – Total – World. UN Inter-agency Group for

Child Mortality Estimation, 2023a. Disponível em:
https://childmortality.org/data/World.
UNICEF - United Nations Children’s Fund, The State of the World’s Children 2023:
For every child, vaccination, UNICEF Innocenti – Global Office of Research and
Foresight, Florence, April 2023a.
UNICEF - United Nations Children’s Fund. Objetivos de Desenvolvimento Sustentável.

UNICEF, 2023b. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/objetivos-de-
desenvolvimento-sustentavel.
28° Ciclo do PMMB
18 - SAÚDE DO HOMEM E DO ADULTO
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO III
Ciclos de vida e gênero
TEMA 18
Saúde do Homem e do Adulto
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
Saúde do Homem
O acesso dos homens aos serviços de saúde é marcado por inúmeros desafios. Destaca-
se a invisibilidade da saúde do homem e as diversas barreiras que os homens
encontram ao procurar atendimento nos serviços de saúde, como fatores culturais e o
senso comum, machismo por parte dos homens e dos próprios profissionais de saúde e
a falta de programas voltados especificamente para a saúde masculina.
Dados demográficos
Dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) apontaram que, em
2010, o número total de consultas médicas para homens entre 20 e 59 anos de idade
apresentado ao gestor do SUS e registrado no sistema foi de 3.217.197, o que resulta
numa média de 0,06 consulta/homem/ano.
Dados Epidemiológicos
Masculinidades e Gênero
Masculinidades: termo utilizado para contemplar as formas de representar o masculino,
que varia de acordo com o contexto cultural e época. É necessário prestar atenção aos
estereótipos de gênero.
Saúde do homem indígena: grande diversidade de etnias e contexto. Aqui, é importante
desenvolver competência cultural para identificar a identidade de gênero de cada
comunidade indígena.
Pesquisa Saúde do Homem, Paternidade e Cuidado
Política Nacional de Atenção Integral da Saúde do Homem (PNAISH)
Por que uma Política voltada à saúde do homem:
● Porque é histórico o desconhecimento sobre as peculiaridades de ser homem na
sociedade;
● Porque os homens morrem entre 5 e 7 anos mais cedo que as mulheres em
diferentes culturas, com diferentes sistemas de saúde disponíveis;
● Porque, na sua maioria, tais mortes são evitáveis à medida que costumam estar
relacionadas a comportamentos adotados por corresponderem a estereótipo
tradicional de masculinidade.
A Política Nacional de Atenção Integral da Saúde do Homem (PNAISH) tem como diretriz
promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da
realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e político-
econômicos, respeitando os diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos
sistemas locais de saúde e tipos de gestão de Estados e Municípios. O objetivo geral é
ampliar e melhorar o acesso da população masculina adulta (20 a 59 anos) do Brasil aos
serviços de saúde.
Plano de Ação da PNAISH

● Elaborar estratégias que visem aumentar a demanda dos homens aos serviços de
saúde.
● Sensibilizar os homens e suas famílias, incentivando o autocuidado e hábitos
saudáveis, através de ações de informação, educação e comunicação.
● Associar as ações governamentais com as da sociedade civil organizada, a fim de
efetivar a atenção integral à saúde do homem.
● Fortalecer a atenção básica e melhorar o atendimento, a qualidade e a resolubilidade
dos serviços de saúde.
● Desenvolver estratégias de educação permanente dos trabalhadores do SUS.
● Avaliar e oferecer recursos humanos, equipamentos e insumos (incluindo
medicamentos) para garantir a adequada atenção à população masculina.
● Analisar de forma articulada com as demais áreas técnicas do MS os sistemas de
informação.
● Realizar estudos e pesquisas que contribuam para a melhoria das ações através do
monitoramento da Política.
Barreiras de acesso dos homens aos serviços de saúde

● Estereótipos de gênero
● O pensamento mágico
● Medo que descubra doenças
● O papel de provedor
● O papel de “cuidar”
● Barreiras Socioculturais
● Estratégias Institucionais de comunicação não privilegiam os homens
● Inadequação dos serviços de saúde:
● Horários de funcionamento
● Dificuldades de acesso
● Presença de mulher no exame do toque retal
PNAISH – eixos temáticos

Acesso e Acolhimento
Objetiva reorganizar as ações de saúde, através de uma proposta inclusiva, na qual os
homens considerem os serviços de saúde também como espaços masculinos e, por sua
vez, os serviços reconheçam os homens como sujeitos que necessitam de cuidados.
Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva
Busca sensibilizar gestores, profissionais de saúde e a população em geral para
reconhecer os homens como sujeitos de direitos sexuais e reprodutivos, os envolvendo
nas ações voltadas a esse fim e implementando estratégias para aproximá-los desta
temática.
Paternidade e Cuidado
Objetiva sensibilizar gestores, profissionais de saúde e a população em geral sobre os
benefícios do envolvimento ativo dos homens em todas as fases da gestação e nas ações
de cuidado com seus filhos, destacando como esta participação pode trazer saúde, bem-
estar e fortalecimento de vínculos saudáveis entre crianças, homens e suas parceiras.
Alguns desafios se destacam nesse eixo:
● Envolver e engajar os homens nas tarefas de cuidado (referentes ao cuidado com
as crianças e o cuidado de outros nas configurações familiares) -
empoderamento dos homens e das mulheres, maior equidade de gênero e
distribuição dos papéis.
● Inserir o homem na lógica dos serviços e na ESF/AB, no pré-natal, parto e
puerpério – conexão, afeto e vínculo.
● Compreender o “cuidar” não apenas como uma qualidade feminina – todos
ganham.
Doenças e agravos prevalentes na população masculina

Busca fortalecer a assistência básica no cuidado à saúde dos homens, facilitando e
garantindo o acesso e a qualidade da atenção necessária ao enfrentamento dos fatores
de risco das doenças e dos agravos à saúde.
Prevenção de Violências e Acidentes.

Visa propor e/ou desenvolver ações que chamem atenção para a grave e contundente
relação entre a população masculina e as violências (em especial a violência urbana) e
acidentes, sensibilizando a população em geral e os profissionais de saúde sobre o tema.
Acidentes de trânsito
Número e proporção de óbitos de motociclistas, segundo características da vítima. Brasil, 2021
Acidentes de Trabalho
A incidência anual de acidentes de trabalho foi estimada em 5,80%, discretamente maior
entre os homens (6,05%) do que entre as mulheres (5,53%).
A incidência de acidentes de trânsito é maior no sexo masculino e está associada ao
abuso de álcool, excesso de velocidade e fatores externos (barreiras na pista, chuva,
engarrafamento).
CÂNCER DE PRÓSTATA: CAUSAS, SINTOMAS, TRATAMENTOS E PREVENÇÃO

Ainda não são conhecidas as causas do câncer de próstata, mas sabe-se que estão
relacionadas com:
● Idade (quanto mais velho maior a probabilidade);
● Hormônio (testosterona);
● Histórico familiar;
● Raça (maior incidência no homem negro);
● Alimentação (dieta rica em gorduras e pobre em vegetais e frutas baixam as defesas
do corpo contra o câncer, o Japão tem menos registros).
Impacto provocado pelo câncer de próstata e pelo tratamento na vida dos homens:
Como prevenir
● Ter uma alimentação saudável;
● Manter o peso corporal adequado;
● Praticar atividade física;
● Não fumar;
● Evitar o consumo de bebidas alcoólicas.
Sinais e sintomas
● Dificuldade de urinar;
● Demora em começar e terminar de urinar;
● Sangue na urina;
● Diminuição do jato de urina;
● Necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à noite.
Investigação
Exame de toque retal: o médico avalia tamanho, forma e textura da próstata,
introduzindo o dedo protegido por uma luva lubrificada no reto. Este exame permite
palpar as partes posterior e lateral da próstata.
Exame de PSA: é um exame de sangue que mede a quantidade de uma proteína

produzida pela próstata – Antígeno Prostático Específico (PSA). Níveis altos dessa
proteína podem significar câncer, mas também doenças benignas da próstata.
Sinais de alerta
Diagnóstico e tratamento
Estadiamento do Câncer de Próstata
Uso de álcool e outras drogas

A prevalência do uso de álcool na população brasileira é 21,3% maior entre os homens
que entre as mulheres. Um em cada 4 homens que fazem uso de álcool se tornam
dependentes, ao passo que uma em cada 10 mulheres usuárias de álcool se torna
dependente. Os homens são maioria entre os usuários de solventes (10,3% x 3,3%).
ALCOOLISMO
O alcoolismo afeta cerca de 5% das mulheres e 15% dos homens na população brasileira
acima de 15 anos de idade e na maioria dos países ocidentais. A prevalência de consumo
abusivo de álcool é 13,7% superior entre os homens em relação às mulheres,
impactando na saúde, vida social e relações familiares.
TABAGISMO
O tabagismo também é, historicamente, mais prevalente em homens do que em
mulheres, como podemos ver na imagem abaixo.
ABORDAGEM À SAÚDE DO HOMEM NA APS
Novembro é o mês de conscientização sobre os cuidados integrais com a saúde do
homem. Saúde mental, infecções sexualmente transmissíveis, doenças crônicas
(diabetes, hipertensão) entre outros pontos devem ser sempre observados pela
população masculina. Todos os anos, nesse período, 21 países, incluindo o Brasil,
preparam campanhas sobre prevenção e diagnóstico do câncer de próstata, além de
levar informações sobre a prevenção e promoção aos cuidados integrais com o cuidado
da saúde masculina.
● Medida da Pressão arterial;

● Hemograma completo;
● EAS / urina tipo 1;
● Teste de glicemia;
● Atualização da carteira vacinal;
● Verificação do perímetro abdominal;
● Calcular IMC.
RASTREAMENTO
Aplicação de testes em pessoas assintomáticas (em uma população definida) com o
objetivo de selecionar indivíduos para intervenções, cujo benefício potencial seja maior
que o dano potencial. Assim, pretende-se reduzir a morbi-mortalidade atribuída à
condição a ser rastreada.
Cuidado: “Eu quero ter segurança de que eu não vou ter uma doença, aí eu faço algo
que pode não reduzir a minha chance de ter a doença, mas está me dando a sensação
de que eu estou mais seguro.”
Alguns conceitos são importantes, no que diz respeito ao rastreamento:

● Confiabilidade: capacidade de um teste ser reprodutível, ou seja, produzir
resultados consistentes quando realizado várias vezes sob as mesmas condições
● Validade ou acurácia: representa a proporção de acertos e erros de um teste, ou
seja, o quanto os resultados representam a verdade ou se afastam dela.
● Sensibilidade: probabilidade de um teste ser positivo na presença da doença. A
sensibilidade é a capacidade de um exame ser positivo quando testado entre as
pessoas previamente doentes (verdadeiros positivos). Um teste com
sensibilidade de 90% significa que 10% dos casos serão falsos negativos (pessoas
com a patologia, porém com exame negativo). Um exame com grande
sensibilidade é importante para detectar o maior número possível de indivíduos
com a patologia. Um exame altamente sensível, quando negativo, descarta a
patologia rastreada. Um bom teste de rastreamento é altamente sensível.
● Especificidade: probabilidade de um teste ser negativo na ausência da doença. A

especificidade é a capacidade de um exame ser negativo quando testado entre
as pessoas previamente sadias (verdadeiros negativos). Especificidade de 90%
significa que 10% dos casos serão falsos-positivos (exames positivos sem a
patologia presente). Um exame com grande especificidade é importante para
excluir dos resultados positivos as pessoas saudáveis. Um exame altamente
específico quando positivo é útil para confirmar a patologia rastreada.
Especificidade e sensibilidade nunca são 100% e há sempre uma margem de erro.

Rastrear é diferente de diagnosticar e o rastreamento representa um "peneiramento".
Aplicar testes de rastreamento significa apenas a fase inicial de peneiramento de um

grupo populacional que deverá ser submetido a outras etapas.
Fonte: adaptado de UK National Screaning Comitee (2016, p.5)

A OMS classifica o rastreamento em dois tipos: oportunístico e organizado.
Há uma diferença entre diagnóstico precoce e diagnóstico oportuno. O diagnóstico

oportuno implica uma abordagem mais centrada na pessoa, no seu cuidado ao longo
do tempo, visando benefícios e evitando danos. O processo de diagnóstico é uma
ponderação de muitos fatores diferentes, variando entre pacientes e dependendo das
suas singularidades. Frequentemente o diagnóstico não é um evento único, mas um
processo em evolução, que deve viabilizar diagnose no momento certo para o paciente
em particular em circunstâncias específicas.
Rastreamento e níveis de prevenção

Os incidentalomas são diagnósticos derivados dos achados casuais, sobretudo em
exames de imagem de alta resolução, que em aproximadamente 80% das vezes não têm
consequências clínicas;
Os sobrediagnósticos representam diagnósticos corretos de doenças (inclusive câncer)
que não teriam repercussão na vida da pessoa, mas que geram são tratamentos, devido
à impossibilidade de distinção entre casos que evoluiriam para uma doença
clinicamente manifesta e aqueles que permaneceriam em estado de “latência”.
Tais exemplos, cada vez mais comuns, são potenciais geradores de significativos danos
iatrogênicos e de medicalização excessiva, devido às suas múltiplas cascatas de
intervenções. Eles demandam fortemente P4.
Como os rastreamentos são ações aplicadas em pessoas assintomáticas, é necessário
que haja um controle de qualidade de cada uma das etapas devido aos potenciais danos
dos falsos positivos, falsos negativos e dos seguimentos das situações de
indeterminação, tais como ASCUS, BIRADS III, hipotireoidismo subclínico, intolerância à
glicose etc.
Níveis de prevenção
Detecção precoce do câncer
Para detecção precoce do câncer, é necessário conhecer o comportamento da doença

que se deseja rastrear e as características do teste de rastreamento.
Rastreamento Câncer de Pulmão

Recomenda-se o rastreamento de câncer de pulmão com Tomografia Computadorizada
em adultos entre 50 e 80 anos que tenham história de consumo de tabaco de 20
maços/ano e fumam atualmente ou cessaram nos últimos 15 anos.
Disfunção tireoidiana
Contraindica-se rastreamento para disfunção tireoidiana em adultos maiores de 18
anos, assintomáticos. Essa recomendação não se aplica para gestantes, pessoas com
história de cirurgia ou doença de tireóide, indivíduos em uso de medicações tireotóxicas
(lítio, amiodarona), radioterapia em tireóide ou região cervical prévia, doença de
hipotálamo ou pituitária.
Prevenção de fratura patológica

Rastreamento entre mulheres de mais de 65 anos, centrada no compartilhamento da
decisão entre a mulher e seu médico.
As mulheres devem ser informadas dos riscos e apoiadas em suas decisões para
posterior rastreamento, diagnóstico e tratamento. Rastreamento é contraindicado em
mulheres abaixo de 65 anos e entre homens. Use o FRAX para apoiar sua conduta.
Prevenção de fratura patológica – calculadora FRAX
Canadian Task Force, 2023

Rastreamento de câncer de próstata
Quais os riscos de não rastrear câncer de próstata?

Entre os homens que foram rastreados com PSA, o risco de morrer de câncer de próstata
foi de 5 em 1000. Entre os homens que não foram rastreados com PSA, o risco de morrer
de câncer de próstata foi de 6 em 1000
Complicações do tratamento de câncer de próstata:

● 114-214 homens terão complicações como infecções, cirurgias adicionais e
transfusão sanguínea
● 127-442 terão disfunção erétil crônica
● Mais de 178 terão incontinência urinária
● 4 a 5 vão morrer de complicações do tratamento para o câncer.
Rastreamento de câncer de colo uterino
São elegíveis para rastreamento as mulheres dos 25 aos 64 anos que tenham iniciado
vida sexual em algum momento da vida.
Periodicidade do Papanicolau:
● Dois exames com intervalo anual.
○ Após dois exames anuais normais, realiza-se somente um exame a cada
três anos.
Rastreamento de câncer de mama

População alvo:
● Mulheres de 40 aos 49 anos
● Mulheres de 50 aos 69 anos
● Mulheres de 35 anos ou mais e risco elevado
Periodicidade dos exames de rastreamento:

● ECM anual e, se estiver alterado, mamografia
● ECM anual e mamografia bianual
● ECM e mamografia anuais
Rastreamento de câncer de cólon

No mundo é a segunda maior causa de morte por câncer entre os homens e a terceira
entre as mulheres.
Fatores de risco para câncer colorretal:
● Câncer colorretal ou pólipo adenomatoso
● Doença inflamatória intestinal
● Sinais e sintomas de câncer colorretal
● Adultos com síndromes hereditárias que predispõem ao câncer colorretal.
Risco cardiovascular: rastreamento de HAS

Recomenda-se triagem para hipertensão em adultos com 18 anos ou mais com medição
da pressão arterial no consultório:
● Anual em adultos com 40 anos ou mais e em adultos com risco aumentado para
HAS (como pessoas negras, com pressão arterial normal alta ou com
sobrepeso/obesidade).
● A cada 3-5 anos para adultos de 18 a 39 anos baixo risco para HAS e com medida
prévia de pressão arterial normal.
Recomendam-se medições de pressão arterial fora do ambiente clínico para
confirmação diagnóstica antes de iniciar o tratamento.
Risco cardiovascular: rastreamento de Diabetes

Em adultos assintomáticos, recomenda-se triagem para pré-diabetes e diabetes tipo 2
em adultos de 35 a 70 anos com sobrepeso ou obesidade. Sugere-se oferecer ou
encaminhar pacientes com pré-diabetes para intervenções preventivas eficazes.
Risco cardiovascular: uso de estatina
Recomenda-se estatina para prevenção primária de DCV para adultos de 40 a 75 anos
com 1 ou mais fatores de risco de DCV (dislipidemia, diabetes, hipertensão ou
tabagismo) e um risco estimado de DCV em 10 anos 10% ou mais. (recomendação B)
Recomenda-se estatina para a prevenção primária de DCV para adultos de 40 a 75 anos
que tenham 1 ou mais desses fatores de risco de DCV e um risco estimado de DCV em
10 anos de 7,5% a 10%.A probabilidade de benefício é menor neste grupo do que em
pessoas com um risco de 10 anos de 10% ou maior. (recomendação C)
A evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio de benefícios e malefícios de
iniciar uma estatina para a prevenção primária de eventos cardiovasculares e
mortalidade em adultos com 76 anos ou mais. (USPSTF, 2022)
Recomendações de leitura
● United States Preventive Services Task Force (USPSTF):
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
● Canadian Task Force (CTF): http://canadiantaskforce.ca/
● National Institute for Health and Care Excellence (NICE):
https://www.nice.org.uk/
● Colaboração Cochrane, que tem um endereço brasileiro:
http://brazil.cochrane.org/
Material complementar
● https://www.buzzsprout.com/1815691/12783159-how-to-prevent-fragility-
fractures-a-guideline-for-family-doctors
● https://canadiantaskforce.ca/tools-resources/videos/
Referências
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Bras. Cardiol., v. 116, n. 3, p. 516-658, 2021.

Ações Programáticas e Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Homem: princípios e diretrizes. Brasília: MS, 2009. Disponível em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt1944_27_08_2009.html>
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Cenário

brasileiro das lesões de motociclistas no trânsito de 2011 a 2021. Boletim
Epidemiológico, Brasília, v. 54, n. 6, abr. 2023.
BRASIL Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Rastreamento. Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 95 p. Disponível
em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreame
nto.pdf
DUARTE, M. D. G. et al. Entendendo a prevalência de vítimas do sexo masculino em

acidentes automobilísticos.. In: Anais da III Jornada Nacional de urgência e
emergência LAUEC. Anais...Manaus(AM) Evento Online, 2022. Disponível em:
<https//www.even3.com.br/anais/IIIJORNADA2022/513205-ENTENDENDO-A-
PREVALENCIA-DE-VITIMAS-DO-SEXO-MASCULINO-EM-ACIDENTES-
AUTOMOBILISTICOS>.
ELSAYED, N.A. et al., American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis

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promoting health in populations: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care,
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FORÇA-TAREFA CANADENSE SOBRE CUIDADOS PREVENTIVOS DE SAÚDE.

CMAJ, v. 188, n.5, p. 340-348, 2016. Disponível em:
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FORÇA-TAREFA CANADENSE SOBRE CUIDADOS PREVENTIVOS DE

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https://canadiantaskforce.ca/wp-content/uploads/2016/05/ctfphccolorectal-
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Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2019,
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SANTANA, V. et al. Acidentes de trabalho não fatais: diferenças de gênero e tipo de

contrato de trabalho. Cadernos De Saúde Pública, v. 19, n. 2, p. 481–493, 2003.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000200015
SIMÃO, M. O. Mulheres e homens alcoolistas: um estudo comparativo de fatores

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2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/tests-for-screening-for-
colorectal-cancer/abstract/56
28° Ciclo do PMMB
19 - SAÚDE DA PESSOA IDOSA
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO III
Ciclos de Vida e Gênero
TEMA 19
Saúde da Pessoa Idosa
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
Envelhecimento populacional brasileiro
A prevalência de brasileiros com idade > 65 anos aumentará de 7,4% em 2015 para
20% em 2030 e para 26,7% em 2060 (OMS). A prevalência de pessoas com 60 anos ou
mais, passou de 11,3% em 2012, para 14,7% da população em 2021, com razão de
sexos de 78,8 homens para cada 100 mulheres nessa faixa etária.
O envelhecimento populacional acarreta em uma maior carga de doenças crônicas e

incapacidades funcionais, com surgimento de novas demandas e o uso mais intensivo
dos serviços de saúde.
As incapacidades relacionadas ao envelhecimento podem variar desde mudanças físicas
relativamente menores, como diminuição da acuidade visual ou auditiva, até condições
mais sérias, como doenças crônicas, comprometimento cognitivo e perda de
mobilidade. Essas incapacidades podem ter um impacto significativo na qualidade de
vida dos idosos e, em alguns casos, podem resultar em dependência de cuidadores ou
sistemas de suporte.
A idade e as doenças crônico-degenerativas elevam o risco de disfunções e
incapacidades. A redução dos fatores de risco para doenças crônicas, irá prevenir mais
de 70% dos problemas de saúde, incluindo as incapacidades. Isso tem fundamental
importância, pois mais de 80% dos gastos em saúde são atribuídos às doenças crônicas.
Promover o envelhecimento saudável

O envelhecimento saudável previne, posterga e minimiza a severidade das doenças
crônicas e das incapacidades na velhice, mantendo a autonomia, independência e
sociabilidade e, consequentemente reduzindo a pressão sobre o sistema de saúde. São
consideradas diretrizes para promover o envelhecimento saudável:
● Manter estilo de vida ativo;
● Alimentar saudavelmente;
● Manter conexões sociais;
● Orientações para promoção de saúde: cessação do tabagismo, tratamento do
etilismo, promoção de atividade física, orientações para alimentação saudável,
imunização, incentivo a atividades de lazer e social.
Imunização no Idoso - Calendário de vacinação
Regra de ouro da alimentação saudável

Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados e preparações
culinárias a alimentos ultraprocessados.
Aspectos culturais na saúde do idoso indígena
Os diversos aspectos e diferenças culturais entre cada povo indígena precisam ser
considerados na abordagem à saúde da pessoa idosa na saúde indígena.
Tradicionalmente, para a maioria dos povos indígenas, os idosos são considerados
sábios, responsáveis pela transmissão de conhecimentos e pelo cuidado dos aspectos
espirituais do povo. Além disso, são a memória viva e podem contar as histórias de cada
povo. Dessa forma, também são considerados educadores, principalmente dos aspectos
da tradição. O idoso indígena é responsável pela preservação e divulgação do
etnoconhecimento. Na maioria dos povos, os anciãos são muito voltados para dentro da
comunidade.
Definição de saúde na pessoa idosa

Define-se a saúde da pessoa idosa como uma medida da capacidade individual de
realização de aspirações e da satisfação das necessidades, independentemente da idade
ou da presença de doenças.
A idade não é um bom marcador de declínio funcional e não está associada a
funcionalidade. A definição de saúde está mais ligada à capacidade funcional e a perda
da saúde ligada às incapacidades, deficiências e comorbidades, que geram o declínio
funcional. Já a funcionalidade é considerada um bom marcador de vitalidade.
Capacidade Funcional
Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais uma exceção do que a regra. Nesse
sentido, a capacidade funcional apresenta-se como um novo indicador de saúde. A
saúde está intimamente relacionada com a funcionalidade global do indivíduo, que é a
capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo.
A pessoa é considerada saudável quando é capaz de realizar suas atividades sozinha, de
forma plena, mesmo que seja muito idosa ou portadora de doenças. Assim, considera-
se que o diagnóstico clínico de patologias não está associado a capacidade funcional, e
que o bem-estar e funcionalidade são complementares.
Na avaliação de saúde da pessoa idosa, é importante avaliar a presença de:
● autonomia (capacidade individual de decisão e comando sobre as ações,
estabelecendo e seguindo as próprias convicções) e;
● independência (capacidade de realizar algo com os próprios meios)
A maioria dos idosos é portador de doenças ou disfunções orgânicas que, na maioria das
vezes, não estão associadas à limitação das atividades ou à restrição de sua participação
social. Assim, mesmo com doenças, o idoso pode continuar desempenhando seus papéis
sociais.
Cabe ressaltar que a independência e a autonomia estão intimamente relacionadas, mas
são conceitos diferentes. Existem pessoas com dependência física, mas capazes de
decidir as atividades de seu interesse. Por outro lado, há pessoas que têm condições
físicas para realizar determinadas tarefas do cotidiano, mas não têm condições de
decidir e escolher com segurança sobre como, quando e onde se envolver nessas
atividades. A perda da independência nem sempre vem associada com a perda de
autonomia: um idoso com perda da capacidade de deambular, pode perfeitamente
gerenciar sua vida com autonomia e participação social.
Capacidade Funcional – Domínios:

Independência e autonomia estão intimamente relacionadas ao funcionamento
integrado e harmonioso dos seguintes domínios funcionais:
● Cognição: é a capacidade mental de compreender e resolver adequadamente os
problemas do cotidiano;
● Comunicação: é a capacidade de estabelecer um relacionamento produtivo com
o meio, trocar informações, manifestar desejos, ideias e sentimentos. Depende
de três subsistemas funcionais: visão, audição e produção/motricidade orofacial.
Esta última é representada pela voz, fala e mastigação/deglutição;
● Humor/Comportamento: é a motivação necessária para a realização das
atividades e/ ou participação social. Inclui também o comportamento do
indivíduo, que é afetado pelas outras funções mentais, como sensopercepção,
pensamento e consciência;
● Mobilidade: é a capacidade individual de deslocamento e de manipulação do
meio. Por sua vez, a mobilidade depende de quatro subsistemas funcionais: a
capacidade aeróbica e muscular (massa e função), o alcance/preensão/pinça
(membros superiores) e a marcha/ postura/transferência. A continência
esfincteriana é também considerada um subdomínio da mobilidade, pois a sua
ausência (incontinência esfincteriana) é capaz de interferir na mobilidade e
restringir a participação social do indivíduo.
A perda da independência e/ou autonomia é causada pelas principais síndromes

associadas ao envelhecimento, conhecidas como as Grandes Síndromes Geriátricas ou
Gigantes da Geriatria: a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, incontinência
esfincteriana, Imobilidade e a incapacidade comunicativa.
A presença destas condições crônicas de saúde aumenta a complexidade do manejo
clínico e o risco de iatrogenia. Além disso, estão associadas a maior demanda de
cuidados de longa duração, usualmente realizados pela família, que, na maioria das
vezes, não se encontra preparada para esta nova função, quando se apresenta a
insuficiência familiar.
Avaliação multidimensional da pessoa idosa – IVCF-20
Sobre o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional - IVCF-20:
● É o primeiro instrumento brasileiro para rastreio da pessoa idosa com
fragilidade (idoso em risco de fragilização e idoso frágil) na APS;
● Tem ênfase na identificação do idoso de risco e orientações capazes de
preservar ou recuperar sua independência e autonomia;
● É simples e de rápida aplicação: Considerado uma metodologia de Avaliação
Geriátrica Ampla utilizável por qualquer profissional de saúde ou familiares.
O IVCF-20 é um instrumento simples e de rápida aplicação (5 a 10 minutos) e tem a

vantagem de ter caráter multidimensional, pois avalia oito dimensões consideradas
preditoras de declínio funcional e/óbito em idosos: a idade, a auto-percepção da saúde,
as atividades de vida diária (três AVD instrumentais e uma AVD básica), a cognição, o
humor/comportamento, a mobilidade (alcance, preensão e pinça; capacidade aeróbica/
muscular; marcha e continência esfincteriana), a comunicação (visão e audição) e a
presença de comorbidades múltiplas, representada por polipatologia, polifarmácia e/ou
internação recente.
Cada seção é avaliada através de perguntas simples, que podem ser respondidas pelo
idoso ou por alguém que conviva com ele (familiar ou cuidador). Foram também
incluídas algumas medidas consideradas fundamentais na avaliação do risco de declínio
funcional do idoso, como peso, estatura, IMC, circunferência da panturrilha e velocidade
da marcha em 4 metros.
Pode ser aplicado por toda a equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de
enfermagem) e demais profissionais da área de saúde (médico, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, dentista, psicólogo e
farmacêutico). Todas as informações referentes à aplicação, interpretação e utilização
do IVCF-20 estão disponíveis no site www.ivcf20.com.br, de domínio público, que pode
ser acessado por qualquer profissional de saúde ou pelo idoso e seus familiares.
IVCF-20
Índice de vulnerabilidade clínico-funcional-20 (ivcf-20)
Síntese do resultado do (ivcf-20)
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO - Domínios avaliados:
A Avaliação Multidimensional do Idoso compreende avaliação dos seguintes domínios:

● Funcionalidade Global;
● Cognição/Memória;
● Humor/Comportamento;
● Mobilidade (Alcance, Preensão E Pinça/ Postura, Marcha E Transferência/
Continência Esfincteriana);
● Comunicação (Visão/ Audição/ Produção E Motricidade Orofacial);
● Sistemas Fisiológicos (Nutrição/Sono/Saúde Bucal);
● Medicamentos;
● História Pregressa;
● Contexto (Avaliação Sócio Familiar, Do Cuidador, Ambiental).
1. Funcionalidade global:
Toda a avaliação do idoso tem como ponto de partida a avaliação da funcionalidade
global, através das atividades de vida diária (AVD) básicas, instrumentais e avançadas. O
principal sintoma a ser investigado é a presença de declínio funcional. As AVD básicas
são investigadas pelo índice de Katz, enquanto as AVD instrumentais pelas escalas de
Lawton-Brody. A perda de capacidade de realização de AVDs ou o declínio qualitativo na
realização das tarefas do cotidiano deve ser bem caracterizada. Para tanto, caso o idoso
não seja capaz de responder, o informante deve conviver diariamente com o paciente.
Muitas vezes, é necessária a confirmação da AVD com outros familiares, vizinhos,
amigos, colegas de trabalho, etc. O comprometimento das AVDs pode ser o reflexo de
uma doença grave ou conjunto de doenças que comprometem direta ou indiretamente
essas quatro grandes funções de forma isolada ou associada. Dessa forma, a presença
de declínio funcional nunca deve ser atribuída à velhice e, sim, pode representar sinal
precoce de doença ou conjunto de doenças não tratadas, caracterizadas pela ausência
de sinais ou sintomas típicos. A presença de dependência funcional, definida como a
incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, deve desencadear uma ampla
investigação clínica, buscando doenças que, em sua maioria, são total ou parcialmente
reversíveis.
Escala de Katz
Escala de Lawton-Brody
2. Estado mental: cognição e memória

● Perguntar à família e ao paciente sobre dificuldade de memória ou
esquecimento;
● Solicitar à pessoa idosa que repita o nome dos objetos e, após 3 minutos, pedir
que os repita;
● Se for incapaz de fazê-lo, aplicar o Mini Exame do Estado Mental (teste
cognitivo):
Interpretação do MEEM:
Se o exame estiver alterado, prosseguir com investigação de demência.
3. Humor
● Deve-se perguntar ao paciente se ele se sente triste ou desanimado
frequentemente.
● Se positivo, aplicar escala de depressão geriátrica (GDS-15).
Interpretação:
Se GDS-5 ≥ 2 ou GDS-15 ≥ 6: suspeita de distúrbio do humor
4. Mobilidade
Perguntar se o idoso apresentou quedas no último ano:
● Frequência;
● Circunstâncias.
As quedas são associadas a alto índice de morbimortalidade, redução da capacidade
funcional e institucionalização precoce.
Para contribuir com a redução do risco de quedas, é importante que a equipe de saúde
realize visita domiciliar, com o objetivo de realizar avaliação ambiental . Nesse
momento, deve-se avaliar:
● Presença de escadas;
● Pisos deslizantes;
● Tapetes;
● Iluminação adequada;
● Corrimão no banheiro;
● Uso de chinelos.
Ainda dentro da mobilidade, é necessário considerar as questões relacionadas à
incontinência urinária e a nutrição.
Em relação à incontinência urinária é necessário questionar se idoso já perdeu urina ou
se sentiu molhado. Se sim, proceder com a investigação para causa e tratamento da
incontinência urinária.
Em relação à nutrição, deve-se considerar as causas frequentes de anorexia e perda de
peso em idosos:
• Pobreza;
• Isolamento social;
• Depressão;
• Demência;
• Dor;
• Imobilidade;
• Refluxo gastroesofágico;
• Constipação;
• Alcoolismo;
• Uso de medicamentos;
• Problemas dentários;
• Xerostomia;
• Diminuição do paladar;
• Alterações no reconhecimento de fome e sede.
Calcular o índice de massa corporal é fundamental para a avaliação do estado nutricional

do idoso:
5. Comunicação
A possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar
informações, manifestar desejos, idéias, sentimentos está intimamente relacionada à
habilidade de se comunicar. É através dela que o indivíduo compreende e expressa seu
mundo.
Fluxograma para avaliação da visão:
Fluxograma para avaliação da audição:
Medicamentos e Risco de Polifarmácia

Cerca de 30% dos pacientes idosos empregam 5 ou mais medicamentos por dia, o que
corresponde a polifarmácia. Na abordagem ao idoso, é fundamental promover a
prevenção quaternária mediante combate ao sobrediagnóstico e ao sobretratamento.
Comorbidades
Atendimento por diferentes profissionais
Duplicação e interação medicamentosa
Iatrogenia
No sentido de combater a iatrogenia provocada pela duplicação medicamentosa,

quando o idoso é acompanhado por diferentes profissionais, o médico de família e
comunidade tem um papel fundamental, uma vez que realiza a coordenação da
assistência, o manejo do paciente, a revisão regular da medicação, além de contribuir
com a equipe no apoio à família.
Promover a prevenção quaternária mediante combate ao sobrediagnóstico e ao

sobretratamento
A "medicalização” da velhice leva à polifarmácia. Diversos problemas relacionados à
prescrição de medicamentos são frequentes na atenção à saúde da pessoa idosa como:
o excesso de medicamentos prescritos; a interação medicamentosa, que muitas vezes
não é avaliada; medicamentos prescritos em dosagem excessiva, ou insuficiente;
fragilidade metabólica frequente na pessoa idosa, principalmente relacionada às
funções do fígado e dos rins; dificuldades de acesso aos medicamentos; dificuldades na
administração relacionadas com cognição, visão, dificuldades de leitura e de
organização na vida diária.
Deve-se ter atenção à cascata iatrogênica que muitas vezes encontramos no cuidado à
pessoa idosa, através da medicalização de sinais e sintomas que não precisariam de
intervenções. Muitas vezes o desfecho ruim do excesso de intervenções
medicamentosas, que vão desencadeando efeitos colaterais não diagnosticados
adequadamente, pode ser associado equivocadamente "à idade".
Cascata iatrogênica
(Des)Prescrição
“Mais de 90% dos pacientes estão dispostos a interromper o uso de algum medicamento
se seus médicos disserem que isso é possível”. (Reeve et al, 2018).
A desprescrição é o processo planejado e supervisionado de redução da dose ou

interrupção de medicamentos que possam estar causando danos ou que não sejam mais
benéficos. A desprescrição faz parte de uma boa prescrição - recuar quando as doses
são muito altas ou interromper medicamentos que não são mais necessários. No Brasil,
ainda não há uma lista de critérios nacionais.
Vários estudos demonstraram a importância da implantação dos critérios de Beers e
STOPP/START em hospitais e ambulatórios. A lista de Beers é mais utilizada no momento
da prescrição para prevenir e evitar os medicamentos inapropriados. Os critérios
STOPP/START são mais úteis no rastreio, com a finalidade de detectar possíveis erros na
prescrição e se há omissão de medicamentos.
Abaixo, seguem indicadas algumas ferramentas disponíveis online para tomada de
decisão compartilhada para a desprescrição, baseadas em evidências:
1- Orientações e critérios para desprescrição de inibidores da bomba de prótons:
● https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2017/10/PPI-Consult-PtDA-Oct-
11-v2-wt.pdf
2- Orientações e critérios para desprescrição de benzodiazepínicos:
● https://deprescribing.org/wp-
content/uploads/2019/03/deprescribing_algorithms2019_BZRA_vf-locked.pdf
Critérios STOPP/ START para prescrição de medicamentos em idosos:

● STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescription)
o identificação de prescrições dos medicamentos potencialmente
inapropriados, com foco nos medicamentos que podem causar
interações e análise das prescrições com duplicidade terapêutica.
● START (Screening Tool to Alert to Right Treatment)
o detecta os medicamentos potencialmente omissos (MPO), ou seja,
fármacos que deveriam ter sido prescritos aos idosos e não foram.
6. Suporte Social
É necessário identificar os cuidadores (familiares, vizinhos, amigos, profissionais que
apoiam o idoso) e o suporte social de que o idoso poderia dispor ou dispõe:
● Alguém poderia ajuda-lo caso você fique doente ou incapacitado? Quem?
● Quem seria capaz de tomar decisões de saúde por você caso não seja capaz de
fazê-lo?
Anotar nome, endereço, telefone no prontuário do paciente.
Abordagem ao Cuidador
O cuidador é a pessoa que presta cuidados à pessoa idosa. Frequentemente esse papel
é exercido por uma só pessoa, gerando sobrecarga para a mesma.
Papel da equipe da ESF:
● Apoio à pessoa idosa e ao cuidador;
● Localizar serviços de apoio (Centro dia, Programa acompanhante de Idoso,
Grupo Terapêutico, etc);
● Apoio à família evitando a institucionalização (abrigo ou instituição de longa
permanência).
A pactuação dos cuidados entre todos os familiares próximos, evitar sobrecarga de

poucos. Para avaliar a sobrecarga do cuidador, utiliza-se a escala de Zarit, disponível em
https://dms.ufpel.edu.br/casca/modulos/zarit-main#comp/zarit-main
Abordagem a pessoa idosa vítima de violência

A violência contra a pessoa idosa é um problema prevalente e precisa ser suspeitada,
investigada e abordada.
Diversos tipos de violência contra o idoso podem ser identificados:
● Física
● Negligência
● Financeira
● Sexual
● Psicológica
● Institucional
São consideradas situações de risco para violência contra idosos:
● Agressor e vítima viverem na mesma casa;
● Filhos serem dependentes financeiramente de seus pais de idade avançada;
● Idosos dependerem da família de seus filhos para sua manutenção e
sobrevivência;
● Abuso de álcool e drogas pelos filhos, outros adultos da casa ou pelo próprio
idoso;
● Ambiente e vínculos frouxos, pouco comunicativos e pouco afetivos na família;
● Isolamento social dos familiares e da pessoa de idade avançada;
● O idoso ter sido uma pessoa agressiva nas relações com seus familiares;
● História de violência na família;
● Os cuidadores terem sido vítimas de violência doméstica;
● Os cuidadores padecerem de depressão ou outro sofrimento psíquico.
A abordagem da pessoa idosa vítima de violência deve ser feita de forma intersetorial ,
envolvendo os dispositivos da rede:
● Centro de Referência de Assistência Social (CRAS)
● Centro de Referência para a Mulher
● Delegacias Policiais
● Conselhos Municipais de Direitos das Pessoas Idosas
● Ministério Público (MP)
● Instituto Médicos Legal (IML)
● Secretaria Municipal de Assistência Social
DISQUE 100: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA PARA CASOS DE VIOLÊNCIA

Referências
ARAÚJO REIS, D. et al. Saúde do idoso indígena no brasil: revisão integrativa.

Revista de Enfermagem UFPE, v. 10, n. 8, 2016.
BRASIL. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de

Saúde da Pessoa Idosa. 2006. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt2528_19_10_2006.html.

Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília : Ministério da
Saúde, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Aaúde. Secretaria de Gestão

do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília: Ministério
da Saúde, 2008. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf

Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde,
2013. 205 p.
BRASIL. Ministério Da Saúde. Calendário de vacinação idoso. Ministério da Saúde,

2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-
z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/calendario-vacinal-2022/calendario-nacional-de-
vacinacao-2022-adulto-e-idoso/view.
IBGE. Características gerais dos moradores 2020-2021, [online]. 2022. Disponível

em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101957_informativo.pdf.
GUSSO, G., LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: 2

Volumes: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2018.
MORAES, E. N. Atenção à saúde do idoso: aspectos conceituais. Brasília:

Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
MORAES, EN; LANNA, FM. Avaliação multidimensional do idoso. 4ª ed. Belo

Horizonte: Folium; 2014.
MORAES, E. N. et al. Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional-20 (IVCF-20):

reconhecimento rápido do idoso frágil. Revista de Saúde Pública, v. 50, 2016.
Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rsp/a/HMMB75NZ93YFBzyysMWYgWG/?lang=pt#.
MORAES, E. N. et al. Avaliação multidimensional do idoso. SAS. - Curitiba :

SESA, 2018.Disponível em:
https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-
04/avaliacaomultiddoidoso_2018_atualiz.pdf.
REEVE, E. et al. Assessment of attitudes toward deprescribing in older Medicare

beneficiaries in the United States. JAMA internal medicine, v. 178, n. 12, p. 1673-
1680, 2018. Disponível em:
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2706177.
RISSARDO, L. K. et al. Las prácticas de cuidado de ancianos indígenas de

rendimiento de la salud. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 67, p. 920-927, 2014.
SCOTT, I. A. et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of

deprescribing. JAMA Intern Med. v. 175, n. 5, p. 827-834. 2015. doi:
10.1001/jamainternmed.2015.0324. PMID: 25798731. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25798731/.
28° Ciclo do PMMB
20 - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO

TRANSMISSÍVEIS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 20
Doenças Crônicas Não Transmissíveis
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT)
São consideradas DCNT, as doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias
crônicas e diabetes. As DCNT representam 80,7% dos óbitos por doenças crônicas.
Esses quatro grupos de doenças crônicas de maior impacto têm quatro fatores de risco
modificáveis em comum.
Enquanto as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas

tem diminuindo, em grande parte pelo controle do tabagismo e aumento da cobertura
da Estratégia Saúde da Família (ESF), a prevalência de diabetes, hipertensão e
obesidade está aumentando, devido às mudanças desfavoráveis na dieta e na atividade
física.
Conhecer a carga das DCNT no Brasil

Em 2016, a doença cardíaca isquêmica foi a principal causa de anos de vida perdidos,
seguido de violência interpessoal. Os principais fatores de risco para anos vividos com
incapacidades foram: uso de álcool e outras drogas, HAS e obesidade. Em 1990 e 2016,
dor lombar e cervical, doenças dos órgãos dos sentidos e da pele foram as principais
causas de anos vividos com incapacidades.
Principais causas de anos de vida perdidos por Estados brasileiros, homens e mulheres,
1990 e 2016:
Ferramentas para ofertar um cuidado efetivo às pessoas com DCNT -

● Método Clínico Centrado da Pessoa;
● Saúde Baseada em Evidências;

● Modelo assistencial – Atributos da APS
○ Essenciais: Acesso, Integralidade, Longitudinalidade e Coordenação.
○ Derivados: Orientação Familiar, Orientação Comunitária e Competência
Cultural.
● Consultas coletivas;
● Grupos operacionais;
● Acionamento da rede de apoio social;
● Abordagem familiar.
História Natural das DCNT:

Medidas para promover saúde, prevenir, tratar e reabilitar pessoas com HAS,
Dislipidemias, Obesidade e Diabetes Mellitus tipo 2
1 - Prevenção Primária
• Melhores condições socioeconômicas gerais;
• Leis contra tabagismo, alcoolismo, fast-food e consumismo infantil;
• Mais espaços públicos para a prática de atividades físicas e lazer (ex.: parques e
praças verdes, ciclovias, quadras poliesportivas);
• Mais opções culturais variadas (teatro, cinema, biblioteca, exposições, feiras,
festivais, shows) e acessíveis em todas as partes das cidades;
• Mais acesso a alimentos in natura a preços acessíveis em toda a cidade;
• Mais segurança cidadã em toda a cidade.
Prevenção primária - Como ajudar na mudança do estilo de vida?
• Perder peso;
• Usar dieta DASH;
• Reduzir uso de sal;
• Praticar atividade física;
• Reduzir uso do álcool;
• Cessar tabagismo.
Prevenção primária – orientações de mudança de estilo de vida
Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento das DCNT, sobre a qual pode ser
acrescido – ou não – o tratamento farmacológico. Seus elementos fundamentais são
manter uma alimentação adequada e atividade física regular, evitar o fumo e o excesso
de álcool e estabelecer metas de controle de peso.
Prevenção primária - orientações alimentares: Regras de ouro
• Faça de alimentos in natura ou minimamente processados a base da sua
alimentação
• Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e
cozinhar alimentos e criar preparações culinárias
• Limite o uso de alimentos processados, consumindo-os em pequenas
quantidades, como ingredientes de preparações culinárias ou como parte de
refeições baseadas em alimentos in natura, ou minimamente processados
• Evite alimentos ultraprocessados
É fundamental que se trabalhe colaborativamente com a nutricionista da UBS.
Prevenção primária – incentivo para atividade física

Antes de iniciar a prática de atividade física, é necessário avaliar as condições atuais do
paciente, o controle metabólico, o potencial para o autocuidado e avaliar complicações.
Para que o exercício aeróbico reflita na melhora do controle glicêmico, mantenha ou
diminua o peso e reduza os riscos de doença cardiovascular, deve ser realizado de forma
regular, com um total de 150 minutos/semana, distribuídos em três dias por semana,
não mais de dois dias consecutivos [Grau de Recomendação B].
É fundamental que se trabalhe colaborativamente com o educador físico da UBS.

Abordagens dos 5 “As” para promoção da atividade física:
Indicação de teste ergométrico prévio:

• Mulheres > 55 anos e homens > 45 anos com fatores de risco para DCV;
• DM tipo 1 de duração > 15 anos, DM tipo 2 > 10 anos ou pessoa > 35 anos;
• Doença vascular periférica; neuropatia autonômica.
2 - Prevenção Secundária
Prevenção secundária – Rastreamento
HAS
Grau de recomendação A : maiores de 18 anos, sem o conhecimento de que sejam
hipertensos, intervalo bianual se PA < 120 80 e anual se PAS entre 120 e 139 mmHg ou
PAD entre 80 e 90 mmHg e/ou presença de fatores de risco.
Dislipidemia
Homens com 35 anos ou mais (Grau A) // Homens de 20 a 35 anos com alto risco (Grau
B);
Mulheres com 45 anos ou mais (Grau A) // Mulheres de 20 a 45 anos com alto risco
(Grau B);
Intervalo de 5 anos para pessoas com resultados normais a depender do risco
cardiovascular.
Diabetes Mellitus tipo 2
Recomenda-se a triagem para pré-diabetes e diabetes tipo 2 em adultos de 35 a 70 anos
com sobrepeso ou obesidade. Os médicos devem oferecer ou encaminhar pacientes
com pré-diabetes para intervenções preventivas eficazes.
Diabetes Mellitus tipo 2 e pré-diabetes

Recomenda-se triagem em adultos de 35 a 70 anos com sobrepeso ou obesidade. Os
médicos devem oferecer ou encaminhar pacientes com pré-diabetes para intervenções
preventivas eficazes.
São elegíveis os pacientes com idade maior que 45 anos; sobrepeso ou obesidade e um
ou mais dos fatores de risco:
3 - Acolhimento e Acesso Avançado

O processo de humanização do atendimento, através de estratégias e práticas de
acolhimento e a ampliação do acesso aos serviços de saúde através do Acesso Avançado,
são fundamentais para contribuir com a promoção de saúde e prevenção de desfechos
desfavoráveis na população com DCNT.
4 - Prática da Saúde Baseada em Evidências (protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas)
O uso das melhores evidências disponíveis para embasar a prática clínica também é uma
medida fundamental para a promoção e prevenção em saúde.
RASTREAMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR
O objetivo do rastreamento é determinar o risco global de um indivíduo entre 30 e 74
anos de desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. As ferramentas de avaliação
de risco de DCV podem fornecer apenas um valor aproximado, e a interpretação dos
escores de risco deve sempre refletir o julgamento clínico individualizado.
Anamnese, exame clínico e exames complementares quando indicados.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - HAS
Impactos na saúde da população brasileira
Os números que definem a HAS são arbitrários, mas se caracterizam como valores em
que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam
os riscos. A HAS é uma condição multifatorial (genética, meio ambiente, hábitos de vida
e fatores socioeconômicos), e é um dos principais fatores de risco para doenças
cardiovasculares e renais. A HAS tem alta prevalência, é de fácil diagnóstico e possui
tratamento adequado, mas é de difícil controle pela baixa adesão. A prevenção da HAS
é custo-efetiva e o melhor caminho para a diminuição da morbimortalidade
cardiovascular
Fatores associados à HAS
Fatores de risco para HAS
Diagnóstico de HAS em adultos com mais de 18 anos

A mensuração da PA deve observar a técnica correta:
O paciente deve sentar-se confortavelmente em um ambiente silencioso por 5 minutos,
antes de iniciar as medições da PA. Explique o procedimento ao indivíduo e oriente a
não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou
depois do procedimento.
Certifique-se de que o paciente NÃO:
• Está com a bexiga cheia;
• Praticou exercícios físicos há, pelo menos, 60 minutos;
• Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
• Fumou nos 30 minutos anteriores.
Considera-se HAS, quando houver elevação persistente da PA sistólica (PAS) maior ou

igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a
técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação
anti-hipertensiva.
MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial)
• 3 medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e
3 à noite, antes do jantar, durante 5 dias, ou
• 2 medidas pela manhã e à noite durante 7 dias.
MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial)
Classificação da PA de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos de

idade
Sintomas de crise hipertensiva:
- Cefaléia
- Alterações visuais
- Déficit neurológico (diminuição da força muscular/dormência)
- Dor precordial
- Dispneia
Relação da aferição de PA no consultório e MRPA:
Classificação e Diagnóstico
• Hipertensão primária
• Hipertensão secundária:
• Suspeitar em pessoas com menos de 30 ou mais de 50 anos;
• Prevalência: 5-10% da população com diagnóstico de Hipertensão;
• Na suspeita, sempre investigar.
Avaliação individualizada
História clínica
Avaliar:
• Dispnéia, dor torácica, palpitações, acuidade visual;
• Hábitos de vida: uso de álcool, tabaco, cocaína, crack, atividade física;
• História familiar: antecedentes de IAM (infarto agudo do miocárdio) e AVE
(acidente vascular encefálico);
• Aspectos socioeconômicos;
• Uso medicamentos (ex.: anti-inflamatórios, ACO, anorexígenos [sibutramina],
descongestionantes nasais).
Exame físico
• Antropometria: IMC, circunferência abdominal - 88 cm para mulheres e 102 cm
para homens;
• Dados vitais –PA nos dois membros superiores na primeira avaliação e FC
(frequência cardíaca);
• Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária;
• Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgência
jugular e palpação de tireoide.
• Exame do precórdio e ausculta cardíaca: arritmia, sopros, B3, B4.
• Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
• Exame do abdome: a ausculta de sopros em área renal objetivam detectar
hipertensão secundária a obstrução de artérias renais.
• Extremidades: avaliar pulsos.
Exames laboratoriais
Deve ser realizado, com frequência anual:
• Glicemia;
• Colesterol total, HDL, LDL, triglicérides;
• Creatinina / Urina tipo I;
• Potássio;
• ECG (eletrocardiograma);
• Fundoscopia (encaminhar ao oftalmologista).
Lesões de órgãos-alvo
1. AVE (acidente vascular encefálico) e AIT (ataque isquêmico transitório);
2. IAM (infarto agudo do miocárdio), DAC (doença arterial coronariana), DAOP (doença
arterial obstrutiva periférica);
3. HVE (hipertrofia do ventrículo esquerdo);
4. Nefropatia;
5. Retinopatia;
6. Aneurisma de aorta abdominal;
7. Estenose de carótida sintomática.
Lesões de órgãos-alvo - parâmetro

1. Sobrecarga de ventrículo E em ECG;
2. Ecocardiograma com índice de massa ventricular ≥ 116 g/m2 nos homens ou ≥
96 g/m2 nas mulheres;
3. Índice tornozelo-braqual > 0,9;
4. Doença renal crônica estágio 3;
5. Albuminúria entre 30 e 300mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária
entre 30 e 300mg/g.
Manejo Terapêutico – metas pressóricas
Lembre-se: em idosos hígidos, a meta pressórica é PAS entre 130 e 139 e a PAD entre
70 e 79. Em idosos frágeis, PAS entre 140 e 149 e a PAD entre 70 e79
Medidas não farmacológicas
Medidas farmacológicas
• Adultos sem DCV – iniciar medicamento se PA ≥ 140x90mmHg.
• Sequência de escolha dos fármacos anti-hipertensivos:
• 1 passo: clortalidona ou hidroclorotiazida + amilorida ou iECA
• 2 passo: betbloqueador
• 3 passo: anlodipino
Principais Anti-Hipertensivos disponíveis na Atenção Primária à Saúde
Diuréticos Tiazídicos Inibidores da ECA
Hidroclorotiazida, Enalapril, Captopril

Clortalidona
Bloqueadores do Receptor da
Bloqueadores do canal de Cálcio Angiotensina (BRA)
Anlodipino, Nifedipino Losartana
Principais Anti-Hipertensivos disponíveis no Brasil

Diuréticos poupadores de Potássio:
• Espironolactona
• Pequena eficácia diurética.
• Podem ser associados a outros diuréticos no tratamento e prevenção da
hipotassemia.
• Evitar em pacientes com redução da função renal.
• Primeira escolha após Tiazídicos, BCC, IECA/BRA
Diuréticos de Alça:
• Furosemida
• Podem ser usados em associação com diuréticos tiazídicos em pacientes
com Insuficiência Cardíaca e Renal tanto para controle do edema quanto
para controle da PA.
• Não deve ser usada para controle de edema em pessoas sem
comorbidades.
Beta-bloqueadores:
• Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Carvedilol
• Uso associado com diuréticos pode piorar perfil glicêmico e lipídico.
• Evitar em pacientes com BAV de 2º grau.
• Evitar Atenolol e Propranolol em pacientes com Asma ou DPOC
Inibidores adrenérgicos:
• Metildopa
• A Metildopa é o anti-hipertensivo de escolha para mulheres grávidas.
Medicamentos disponíveis na Rename 2022

Assistência Farmacêutica
O Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) disponibiliza medicamentos gratuitos
para o tratamento de diabetes, asma e hipertensão. É um programa do Governo Federal
que visa complementar a disponibilização de medicamentos utilizados na APS, por meio
de parceria com farmácias e drogarias da rede privada.
Indicações das classes medicamentosas
Acompanhamento
Depois de iniciar tratamento medicamentoso, realizar verificação semanal da PA até a
consulta médica de reavaliação com 30 dias.
Caso não tenha atingido a meta, deve-se:
• Avaliar adesão terapêutica/ observar a técnica de verificação da PA e
equipamento,
• Aumentar a dose do fármaco já usado,
• OU adicionar outro fármaco,
• OU substituir o fármaco, se não houver efeito ou haja efeitos indesejados.
Após atingir a meta, dividir o cuidado com o enfermeiro, com consultas intercaladas, a
depender do RCV:
• A cada 2 meses (RCValto>20%),
• A cada 3 meses (RCVintermedio10-20%)
• A cada 6 meses (RCVbaixo<10%)
• A cada ano uma consulta odontológica
Adesão medicamentosa
Critérios de encaminhamento
Nefrologia e/ou Cardiologia:
• Suspeita de hipertensão secundária;
• Hipertensão refratária (= uso de três anti-hipertensivos, sendo um deles
diurético, sem controle da PA).
O que escrever no relatório de encaminhamento:
• Sinais e sintomas, medicações em uso com dose, medida da PA, alterações dos
exames complementares, se houver, avaliação da adesão, número da
teleconsultoria (se caso tiver sido discutido no Telessaúde);
• Classificar o risco adequadamente.
Telessaúde: 0800 6446543
Urgências e emergências hipertensivas

1 - Pseudocrises hipertensivas: elevações significativas da PA, associadas a sintomas
relatados pelo paciente, não se pode estabelecer relação causal entre a hipertensão e a
manifestação do desconforto.
• As pseudocrises hipertensivas são situações nas quais o aumento
acentuado da PA é desencadeado por dor (cefaléia, cólica), desconforto
(tonturas, mal-estar), ansiedade ou por associação desses fatores
• Grupo de pessoas responsável pela maior procura por um atendimento
de urgência com PA acentuadamente elevada.
2 - Crises hipertensivas (urgências e e emergências hipertensivas): quando há risco de

desenvolvimento de alguma complicação clínica associada ao aumento abrupto dos
níveis pressóricos.
3 - Emergências hipertensivas: são situações em que ocorre progressiva lesão aguda de

órgãos alvo e risco iminente de morte, que necessitam de redução imediata da PA (não
necessariamente para níveis normais). Tais emergências devem ser tratadas
preferencialmente com agentes anti hipertensivos parenterais em unidades de
urgência.
4 - Urgências hipertensivas: há elevação importante da pressão arterial, em geral

pressão arterial diastólica > ou = 120 mmHg, com condição clínica estável , sem
comprometimento de órgãos alvo, mas que existe risco potencial de lesão aguda de
órgão alvo. Deve proceder o controle pressórico de forma menos intensa que nas
emergências, podendo se estabelecer esse controle em até 24h, com medicações por
via oral.
DISLIPIDEMIAS
Rastreio de Dislipidemia
Indicações:
• Homens com 35 anos ou mais – Grau A
• Homens de 20 a 35 anos com alto risco – Grau B
• Mulheres com 45 anos ou mais – Grau A
• Mulheres de 20 a 45 quando se enquadrarem como alto risco – Grau B
Periodicidade
O Intervalo adequado para rastreamento é incerto. Recomenda-se a cada 5 anos, para
pessoas com resultados normais; podendo ser em um intervalo maior ou menor, a
depender do risco cardiovascular.
Indicações de outras formas clínicas de aterosclerose.
Diagnóstico
● LDL-c ≥ 160mg/dL – Hipercolesterolemia Isolada
● TG ≥ 150mg/dL– Hipertrigliceridemia isolada
● LDL-c ≥ 160mg/dL + TG ≥ 150mg/dL- Hiperlipidemia mista
● HDL-c ≤ 50mg/dL (mulheres) ou 40mg/dL (homens)
Manejo clínico
Sinvastatina – 40 a 80mg/dia, em 1 tomada à noite.

Hipertrigliceridemia: 500mg/dL (se não resposta à MEV) ou >1000mg/dL.
Considerar fibrato se TG > 500mg/dl, pelo risco de pancreatite aguda.
• Benzafibrato–400 a 600mg/dia .
• Ciprofibrato–100mg/dia.
Solicitar TGO, TGP e CPK de forma regular enquanto se usar estatina.
Até entrar na meta, solicitar novo lipidograma a cada 3 meses enquanto se ajusta dose
e se orienta MEV.
DIABETES MELLITUS
Classificação
• DM tipo 1 - aproximadamente 8% dos casos
• DM tipo 2 - cerca de 90% dos casos de diabetes na população
• DM gestacional
• LADA – Diabete autoimune com início tardio
• Outras causas: pancreatite, diabetes monogênico, secundária a medicações,
endocrinopatias,
Diagnóstico e exames de glicemia
• Glicemia de jejum: 8 a 14 horas de jejum
• Teste de tolerância à glicose: glicemia 2h após 75 de glicose anidra. Paciente
deve permanecer sem restrição de carboidratos por 3 dias
• Hb glicada: não necessita jejum
Diagnóstico e elementos clínicos

Sinais e sintomas clássicos:
• Poliúria
• polidipsia
• perda de peso inexplicada
• polifagia
Sintomas menos específicos:
• fadiga
• fraqueza
• letargia
• visão turva
• prurido vulvar/balanopostite
Avaliação inicial e acompanhamento
História da pessoa - anamnese
Considerar comprometimento psicológico, rede de apoio e vulnerabilidade social.
Avaliar as várias dimensões que afetam o DM e seu manejo e considerá-las
periodicamente nas decisões compartilhadas sobre o manejo do DM e seu autocuidado.
Exame físico
● IMC, avaliação de crescimento puberal em adolescentes, PA, palpação de
tireóide, circunferência abdominal;
● exame da cavidade oral: avaliar presença de gengivite, problemas odontológicos
e candidíase;
● exame dos pés: lesões cutâneas, estado das unhas, calos e deformidades,
● avaliação dos pulsos arteriais periféricos e edema; teste de sensibilidade
● exame neurológico sumário;
● exame de fundo de olho.
Avaliação laboratorial
● Glicemia de jejum
● Hb glicada
● Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos
● Creatinina
● TSH (DM tipo 1)
● ECG
Avaliação Muldimimensional do paciente com DM
Manejo Terapêutico
Principais Drogas
A Metformina é a droga de primeira escolha para o tratamento da DM tipo 2
Se Hb glicada acima do alvo e metformina em dose alta, considerar escalonamento.
Sem DCV aterosclerótica, ICC ou DRC:

● Perda de peso, atividade física, redução de carboidratos (esse item não está
errado?)
● Sulfoniureias
● iDDP4
● Pioglitazona
● Glinidinas
● ISGLT2
● arGLP1
●
Com DCV aterosclerótica, ICC ou DRC:
● ISGLT2
● arGLP1
A insulina deve ser iniciada quando houver indicação.
Após início do tratamento medicamentoso, reavaliar a hemoglobina glicada em 3 a 6
meses.
Insulinas disponíveis no Brasil
Drogas do RENAME
Detalhes:
A Metformina é a droga de escolha para o tratamento da DM tipo 2. Se a glicemia de
jejum estiver muito alta (>ou=300mg/dL) o uso da insulina está indicado, mesmo que
por curtos períodos de tempo, até normalizar a glicemia.
Paciente obesos (IMC>30) se beneficiam da Metformina desde o início do tratamento.
O plano terapêutico envolve apoio para mudança de estilo de vida (MEV), controle
metabólico e prevenção das complicações crônicas.
Indicações de insulinoterapia
• Se o controle não for alcançado após o uso de metformina em associação com uma
sulfonilureia por três a seis meses;
• Quando os níveis de glicemia em jejum estiverem > 300mg/dL, na primeira avaliação
ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso,
cetonúria e cetonemia;
• Diabetes gestacional;
• Situações de estresse agudo metabólico (cirurgias, infecções graves, AVE,
politrauma, IAM.
A dose inicial costuma ser de 10 UI de insulina NPH, ou 0,2UI/kg para as pessoas obesas,
podendo ser reajustada em 2 UI a 4 UI, conforme média de três glicemias capilares de
jejum consecutivas,até atingir meta glicêmica .
A Insulina regular é útil no tratamento da hiperglicemia pós-prandial –a administrar 30
minutos antes da refeição. A pessoa em uso de insulina deve ser instruída sobre a
detecção e o manejo da hipoglicemia. Na ocorrência de hipoglicemia, reduzir a dose em
4 UI ou 10% da dose. A metformina pode ser mantida após o início do uso de insulina.
Insulinização progressiva na pessoa com DM tipo 2

Orientações cuidados em relação aos pés
Protocolos de Encaminhamento – Endocrinologia
São critérios para encaminhamento ao endocrinologista:
• Uso de insulina em dose otimizada (mais de uma unidade por quilograma de
peso); OU
• Insuficiência renal cronica (creatinina 1 5 mg/dl); OU
• DM tipo1 (uso de insulina como medicação principal antes dos 40 anos)
Protocolos de Encaminhamento – Nefrologia

São critérios para encaminhamento ao nefrologista:
• Taxa de filtração glomerular 30 min 1,73 m2 (estágio 4 e 5);
• Proteinúria (macroalbuminúria);
• Perda rápida da função renal 5 min 1,73 m2 em um período de seis meses, com
uma TFG 60 / 1,73 m2 confirmado em dois exames),
• Suspeita de nefropatia por outras causas
Telessaúde 0800 6446543

OBESIDADE
Avaliação pelo Índice de Massa Corporal (IMC): Kg/m2
Diagnóstico
Obesidade em crianças, adolescentes e gestantes, deve-se observar a curva
antropométrica específica por idade.
No caso da obesidade em idosos, considerar os seguintes parâmetros:
DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC
São as causas mais comuns de DRC:
• HAS 34%
• Diabete melito 32%
• Glomerulopatia 9%
Quando se considera DRC?

• Maiores de 18 anos que mantém, por mais de 3 meses, a taxa de filtração
glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m ou <60ml/min/1,73m e com lesão renal
estrutural
A DRC é assintomática até o estágio 4.
Cálculo de TFG
• MDRD
• CKD-EPI
• Cockroft-gault
Etiologia
Rastreamento
Marcadores de lesão renal
● Albumina em amostra de 24h
○ Normal < 30mg
○ Moderadamente elevada: 30 a 300mg
○ Elevada: >300mg
● Razão albumina/creatinina
○ Normal < 30mg/g
○ Moderadamente elevada: 30 a 300mg/g
○ Elevada: >300mg/g
Prognóstico de acordo com a TFG

Manejo da HAS na DCR
Manejo terapêutico
• Tratar e acompanhar doenças de base
• Todo paciente portador de DRC é alto RCV – prescrever estatina e avaliar AAS
• Prescrever iECA ou BRA e monitorar Cr e K – suspender se aumento de 30% da
Cr ou K>6
• A partir do estágio 3A – avaliar eritropoietina
• Monitorar vitamina D e fazer reposição se abaixo de 30 ng/dL
• Monitorar taxas de fósforo e cálcio
• Estágio 4 e 5: observar restrições dietéticas. Evitar AINEs. Se indicado o uso de
insulina, controle rigoroso da glicemia pelo risco de hipoglicemia
Atenção - erros comuns:

• Deixar de estimar a TFG diante de níveis séricos de creatinina dentro dos
parâmetros da faixa de referências, em pessoas com indicação de rastreamento
• Diagnosticar DRC sem um segundo exame, 3 meses depois do primeiro
• Deixar de ajustar a posologia de medicamento com excreção renal, como
antibióticos e insulina
• Deixar de monitorar creatinina e potássio após introdução ou aumento de iECA
ou BRA
• Suspender metformina antes da TFG estar abaixo de 30
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC

Impacto da doença
A prevalência está em torno de 15% nas Américas.
Verifica-se que a taxa de mortalidade por DPOC está em redução: houve uma redução
de 28,2% comparando 1996 com 2007, graças às medidas de controle do tabagismo, à
ampliação ao acesso à APS, à novas terapêuticas medicamentosas e à vacinação contra
Influenza e Pneumococo.
Fatores de risco
• O tabagismo é responsável por 80- 90% dos casos e 15% dos tabagistas terão
DPOC
• Exposição ambiental – poeiras e produtos químicos, fogão a lenha, poluição
extradomiciliar
• Tuberculose pode ser fator de risco – monitorar
• Portadores de HIV tem risco aumentado para DPOC
• Mais prevalente em populações economicamente vulneráveis
•
Diagnóstico
É uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios
crônicos (dispneia, tosse, produção de escarro e/ou exacerbações) devido a
anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema) que
causam obstrução persistente e muitas vezes progressiva, do fluxo aéreo.
Presença de limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível (ou seja, VEF1/FVC < 0,7
pós-broncodilatação) medido por a espirometria é mandatória para diagnóstico de
DPOC.
Sintomas:
• Dispneia progressiva ao longo do tempo, piora aos esforços e persistente
• limitação de atividades e/ou tosse com ou sem produção de escarro
• Sibilos recorrentes
• Tosse crônica –pode ser intermitente, produtiva ou não
• Tosse produtiva – pode ser critério diagnóstico, mas ainda subjetiva
Diagnóstico diferencial de tosse crônica – asma, câncer de pulmão, tuberculose,

bronquiectasia, ICC, fibrose cística, doença intersticial pulmonar, rinite, síndrome do
gotejamento pós nasal crônico, RGE, medicamentos
Critérios diagnósticos
Anamnese
• Exposição do paciente a fatores de risco;
• História médica pregressa, incluindo eventos do início da vida (prematuridade, baixo
peso ao nascer, tabagismo materno durante gravidez, exposição passiva ao fumo
durante a infância), asma, alergia, sinusite ou pólipos nasais; infecções respiratórias
na infância; HIV; tuberculose,;
• Histórico familiar de DPOC ou outra doença respiratória crônica,;
• Padrão de desenvolvimento dos sintomas;
• Histórico de exacerbações ou internações prévias por distúrbio respiratório;
• Histórico de exacerbações ou internações prévias por distúrbio respiratório;
• Presença de comorbidades, como cardiopatias, osteoporose, distúrbios
musculoesqueléticos, ansiedade e depressão e malignidades que também podem
contribuir para a restrição da atividade;
• Impacto da doença na vida do paciente, incluindo limitação da atividade, falta ao
trabalho e impacto econômico, efeito nas rotinas familiares, sentimentos de
depressão ou ansiedade, bem-estar e atividade sexual;
• Apoio social e familiar disponível para o paciente.
Teste de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)
Manejo terapêutico não farmacológico

Reabilitação pulmonar: diagnóstico preciso e avaliação de comorbidades + tratamento
farmacológico, nutricional e fisioterápico + recondicionamento físico
Vacinação:
• COVID 19
• Uma dose da vacina antipneumocócica conjugada 20 ou Uma dose da vacina
antipneumocócica conjugada 15 e antipneumocócica 23
• dTPa se não vacinados na adolescência
• Herpes zoster para maiores de 50 anos
Oxigenioterapia:
• Se PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 89% em repouso
• PaO2 entre 56 e 59 mmHg se policitemia ou cor pulmonale
Flebotomia (sangria):
• Cor pulmonale descompensado e Ht > 55%
• Apoio psicossocial – educação em saúde para otimizar autonomia;
abordagem das exacerbações
• Abordar cuidados paliativos quando indicado
Manejo terapêutico farmacológico

Antibioticoterapia:
• O uso profilático e contínuo de antibióticos não reduz exacerbações.
• Azitromicina (250 mg/dia ou 500 mg três vezes por semana) ou eritromicina (250 mg
duas vezes por dia) por um ano em pacientes propensos a exacerbações reduziu o
risco de exacerbações em comparação com o tratamento usual.
• Pulsoterapia não tem efeito benéfico sobre a taxa de exacerbação em geral.
Medicações disponíveis no RENAME 2022

Referências
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Bras. Cardiol., v. 116, n. 3, p. 516-658, 2021. Disponível em:https://abccardiol.org/wp-
content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-03-0516/0066-782X-abc-116-03-
0516.x55156.pdf

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica :
diabetes mellitus. Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 160 p. : il. (Cadernos de
Atenção Básica, n. 36). Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_me
llitus_cab36.pdf

Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira – 2. ed., 1. reimpr. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 156 p. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-brasil/publicacoes-para-promocao-a-
saude/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf/view

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica:
hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 128 p. : il.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 37). Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hipertensao_arterial_sistemica_cab37.pdf

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica :
obesidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 212 p. : il. – (Cadernos de Atenção
Básica, n. 38) Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obe
sidade_cab38.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde. Endocrinologia e nefrologia / Ministério da Saúde,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de encaminhamento da
atenção básica para a atenção especializada; v. 1. Brasília : Ministério da Saúde,
2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Endocrinologia e nefrologia. Protocolos de encaminhamento da atenção básica
para a atenção especializada; v. 1. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 20 p.: il.
Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_atencao_espe
cializada_endocrinologia.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Cardiologia

[recurso eletrônico]. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a
atenção especializada; v. 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 23 p.: il. Disponível
em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_especializada
_cardiologia_v_II.pdf
BRASIL Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento

de Promoção da Saúde. Manual de atenção às pessoas com sobrepeso e
obesidade no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) do Sistema Único de
Saúde [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 55 p.
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GUSSO, G., LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: 2

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PITITTO, B. et al. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade
Brasileira de Diabetes. 2022. DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-65-5941-
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RODACKI, M. et al. Classificação do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade

Brasileira de Diabetes. 2022. DOI: 10.29327/557753.2022-1, ISBN: 978-65-5941-
622-6. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/classificacao-do-diabetes/
28° Ciclo do PMMB
21 - DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 2
Doenças Diarreicas Agudas
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
Francisco de Assis Rocha Neves - Coordenação-Geral de Expansão e Gestão da Educação em
Saúde
Definição
Ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas.
A diminuição da consistência habitual das fezes é um dos parâmetros mais considerados.
Classificação da diarreia segundo a duração dos sintomas
Classificação
Diarreia aquosa aguda:
● Perda de grande quantidade de água durante as evacuações, com alteração da
consistência das fezes por um período <14 dias.
● Ocorre secreção ativa de água e eletrólitos da corrente circulatória para a luz intestinal.
● Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos casos.
Disenteria aguda:
● Presença de sangue visível nas fezes, podendo haver muco e/ou pus devido a uma
lesão na mucosa intestinal.
● Bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras de disenteria, que invadem
a mucosa do cólon.
Principais etiologias da diarreia
Epidemiologia - DDA
Segundo a OMS, as DDAs são a segunda principal causa de morte em crianças com idade < 5
anos, em países em desenvolvimento, embora sejam evitáveis e tratáveis. São as principais
causas de morbimortalidade infantil (<1 ano) e constituem um dos mais graves problemas de
saúde pública global, com aproximadamente 1,7 bilhão de casos e 525 mil óbitos na infância
(< 5 anos) por ano. No Brasil, de 2007 a 2018, a DDA vem mantendo uma incidência anual de
cerca de 300 mil casos em crianças < 1 ano e aprox. 950 mil casos em crianças de 1 a 4 anos,
segundo dados do SINAN.
● A DDA é considerada uma doença preocupante nos povos indígenas, pois apesar de ser
tratável correspondem a uma das principais doenças infecciosas que os atingem, em
muitos casos evoluindo ao óbito, principalmente, de crianças menores de 5 anos.
Manifestações clínicas
No mínimo 3 episódios de fezes líquidas ou amolecidas em 24 horas.
Podem estar associados:
● Cólicas e/ou dores abdominais;
● Febre;
● Sangue e/ou muco nas fezes;
● Náuseas;
● Vômitos.
Transmissão
A transmissão acontece pelas vias orais ou fecal-oral.
Transmissão indireta: consumo de água ou alimentos contaminados e contato com objetos
contaminados como utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos
hospitalares;
Transmissão direta: pelo contato com outras pessoas, por meio de mãos contaminadas e
contato de pessoas com animais.
Abordagem e manejo
A História clínica tem alto valor discriminatório e permite em pouco tempo o diagnóstico
diferencial sindrômico e de outras doenças com manifestações similares. Deve-se questionar
sobre contatos que também tenham a doença/sintomas, avaliar a gravidade dos sintomas e o
risco de complicações, em especial a desidratação, além de identificar o número de
evacuações, características das fezes, presença de febre e relato de náuseas e/ou vômitos.
A maioria dos casos é autolimitada.Os testes diagnósticos são indicados somente em casos
selecionados. Coproculturas não devem ser realizadas de rotina. A investigação laboratorial é
reservada para as crianças com desidratação grave e que necessitem de hidratação venosa.
Exame físico:
Avaliar a existência de comorbidades e a presença e o grau de desidratação;
● Desidratação – sinal de gravidade.
Principais sinais para avaliação do grau de desidratação

O exame físico é importante para avaliar a presença de desidratação para a instituição do
tratamento adequado.
Tratamento
Após avaliação clínica do usuário, estabelece-se qual plano de tratamento será executado.
Hidratação oral
● Líquidos devem ser administrados com frequência, em pequenos goles;
● Se vomitar, aguardar 10 minutos e continuar, porém mais lentamente;
● Vômitos costumam cessar após 2 a 3 horas do início da reidratação.
Como preparar o soro de reidratação oral
O plano B deve ser realizado na unidade de saúde. Os pacientes deverão permanecer na

unidade de saúde até a reidratação completa.
Atenção Integral às doenças prevalentes na infância - AIDPI
Identificar disenteria e/ou outras patologias associadas à diarreia

1- Perguntar se o paciente tem sangue nas fezes
Caso positivo e com comprometimento do estado geral:
● Reidratar o paciente de acordo com os planos A, B ou C;
● Iniciar antibioticoterapia – considerando possível infecção por Shigella.
Tratamento de crianças
● Ciprofloxacino: 15mg/kg mg de 12/12h, VO, por 3 dias (primeira escolha);
● Azitromicina: 10 a 12 mg/kg no 1º dia e 5 a 6 mg/kg por mais 4 dias, VO;
● Ceftriaxona: 50 a 100mg/kg, IV ou intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias, como
alternativa, principalmente nos casos graves que requerem hospitalização.
● Orientar o paciente ou acompanhante para administrar líquidos e manter a
alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio.
● Reavaliar o paciente após 2 dias.
● Se mantiver presença de sangue nas fezes ou melena após 48 horas do início do
tratamento ou condições gerais comprometidas, encaminhar para internação
hospitalar.
Tratamento de adultos:
● Ciprofloxacino: 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias.
● Orientar o paciente ou acompanhante para administrar líquidos e manter a

alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio.
● Reavaliar o paciente após 2 dias:
● Se mantiver presença de sangue nas fezes ou melena após 48 horas do início do
tratamento:
o Se o paciente estiver com condições gerais boas, iniciar Ceftriaxona 2g, via
intramuscular, 1 vez ao dia, por 2 a 5 dias.
o Se estiver com condições gerais comprometidas, encaminhar para internação
hospitalar.
2- Perguntar quando iniciou a diarreia

Se tiver mais que 14 dias de evolução:
Encaminhar o paciente para a unidade hospitalar se:
● menor que seis meses;
● apresentar sinais de desidratação. Neste caso, reidrate-o primeiro e em seguida
encaminhe-o à unidade hospitalar.
o Quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar,
orientar o responsável/acompanhante para administrar líquidos e manter a
alimentação habitual no domicílio.
Se o paciente não estiver com sinais de desidratação e nem for menor de seis meses,
encaminhar para consulta médica para investigação e tratamento.
3- Observar se tem desnutrição grave

Se a criança estiver com desnutrição grave (utilizar para diagnóstico a Caderneta de Saúde da
Criança do Ministério da Saúde):
● Em caso de desidratação, iniciar a reidratação oral e encaminhar o paciente para o
serviço de saúde.
● Crianças com quadro de desnutrição grave devem ter o primeiro atendimento em
qualquer Unidade de Saúde, devendo-se iniciar hidratação e antibioticoterapia de
forma imediata, até que chegue ao hospital.
● Sempre que possível, hidratação IV deve ser evitada em crianças gravemente
desnutridas.
4- Verificar a temperatura
Se o paciente estiver, além da diarreia, com a temperatura de 39°C ou mais: investigar e tratar
outras possíveis causas, por exemplo, pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção
urinária.
Uso de medicamentos
● Antibióticos: somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e
comprometimento do estado geral ou em casos de cólera grave. Em outras condições,
os antibióticos são ineficazes e não devem ser prescritos.
● Antiparasitários: devem ser usados somente para:
o Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em
casos em que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica
englobando hemácias.
o Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou
trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
Reposição de Zinco
De acordo com a OMS deve ser usado em menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, sendo
iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia.
● Até seis meses de idade: 10mg/dia;
● Maiores de seis meses de idade: 20mg/dia.
Probióticos
● São microrganismos vivos capazes de colonizar o trato digestivo e exercer efeitos
benéficos no hospedeiro;
● São eficazes na redução da duração e da intensidade dos sintomas da DDA;
● Se disponível, pode ser considerado como tratamento complementar:
o Saccharomyces boulardii – 250 a 750mg/dia, 5 a 7 dias;
o Lactobacillus GG >1010 UFC/dia, 5 a 7 dias;
Antieméticos
● O uso controverso em crianças;
● Quando indicado, usar em crianças > 4 anos com diarreia e vômitos;
● Metoclopramida – eficaz, porém com efeitos colaterais significativos – não
recomendada;
● Ondansetrona – VO ou IV, uma dose única inicial para garantir reidratação oral.
0,2mg/kg/dose até 3x ao dia ou 2mg em crianças de 6 meses a 2 anos e 4mg em
crianças > 2 anos.
Antidiarreicos
● Racecadotrila – reduz secreção intestinal de água e eletrólitos. Pode ser usado, porém
sem evidência sólida de eficácia.
● Medicamentos de ação intestinal antimotora, como loperamida, são contraindicados
em DDA em crianças.
Manejo nutricional
● As crianças devem continuar a ser alimentadas com uma dieta apropriada para a idade,
desde que tolerada;
● Lactentes < 6 meses devem ser mantidos em amamentação;
● Não é necessário diluir fórmulas lácteas ou oferecer dieta livre de lactose, a não ser
em casos de intolerância ou alergia ;
● Recomendam-se mamadas mais frequentes;
● Bebidas tais como refrigerantes, sucos de fruta industrializados e líquidos altamente
açucarados devem ser evitadas durante o episódio.
Orientações gerais
Orientar sobre sinais de complicações e desidratação e em quais situações deve-se procurar
atendimento em unidade de urgência.
Prevenção
● Lavagem frequente das mãos com sabão e água limpa, principalmente antes de
preparar e ingerir alimentos, após ir ao banheiro, após trocar fraldas, após contato
com animais;
● Recomenda-se desinfecção de superfícies contaminadas com cloro alvejante de uso
doméstico ou outros produtos de limpeza, e lavagem de roupa suja e roupa de cama;
● Proteger alimentos e áreas de cozinha contra insetos e outros animais;
● Evitar alimentos ou fontes de água que possam ser as possíveis fontes de
contaminação.
● Não utilizar água de riachos, rios, cacimbas ou poços contaminados para banhar-se ou
beber;
● Evitar o consumo de alimentos crus ou mal cozidos;
● Guardar a água tratada em vasilhas limpas, com “boca” estreita e com tampa;
● Ensacar e manter a tampa do lixo sempre fechada;
● Usar o vaso sanitário. Se não for possível, enterrar as fezes longe de cursos de água;
● Evitar o desmame precoce.
Tratar a água para consumo: filtrar, ferver ou colocar 2 gotas de solução de hipoclorito de
sódio a 2,5% para cada litro de água, guardar por 30 minutos antes de usar.
Cólera
Doença infecciosa intestinal aguda causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae. A partir de
2006, não houve casos autóctones de cólera no Brasil, tendo sido notificados apenas 3 casos
importados.
Lembre-se
A vacina rotavírus está no calendário vacinal desde 2006, aos 2 e 4 meses.
Referências
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manejo do paciente com diarréia (cartaz). 2021.

Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf.
CIENTÍFICO, Conselho; DE SADOVSKY, Ana Daniela Izoton. Diarreia aguda: diagnóstico e

tratamento. Sociedade Brasileira de Pediatria-Departamento Científico de
Gastroenterologia, n. 1, 2017.
DE MELO OLIVEIRA, T. K. et al. Desafios e potencialidades envolvidos na prevenção de

doenças diarreicas junto à população indígena em Roraima. Revista Eletrônica Acervo
Saúde, v. 13, n. 12, p. e9539-e9539, 2021.Disponível em:
https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/download/9539/5737/#:~:text=Nesse%20c
ontexto%2C%20destaca%2Dse%20a,e%20ZATTI%20CA%2C%202018).
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em

evidências. Porto Alegre: Artmed, 2022. 2424p.
GUSSO, G., LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: 2 Volumes:

Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2018.
MORAIS, M. B. et al. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Sociedade Brasileira de

Pediatria–Departamento Científico de Gastroenterologia, n. 1, p. 1-15, 2017. Disponível
em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/03/Guia-Pratico-Diarreia-Aguda.pdf
PINTO, M. V.; ZATTI, C. A. Adoecimento Indígena: Aspectos referentes à morbimortalidade

indígena. Rev.Brazilian J. of Surgery and Clinical Research, v. 24, n. 02, p. 106-111 2018.
SITUAÇÃO Epidemiológica. Ministério da Saúde, [s.d]. Disponível em:

https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/colera/situacao-epidemiologica
28° Ciclo do PMMB
22 - ENDEMIAS BRASILEIRAS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 22
Endemias Brasileiras
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS NO BRASIL
Aspectos Epidemiológicos
Nos últimos 50 anos, a ampliação da cobertura do saneamento, melhoria das condições

habitacionais, introdução de novas tecnologias de saúde (vacinas e antibióticos) foram
responsáveis pelo sucesso de intervenções de saúde pública, resultando no controle ou
eliminação de inúmeras doenças infecciosas responsáveis, no passado, por elevadas
taxas de morbimortalidade.
A mortalidade proporcional por doenças infecto-contagiosas caiu de 45,7% do total de

óbitos nas capitais do país em 1930, para 4,2 % do total de óbitos registrados em 2011,
variando de 3,6%, na Região Sul até 5,4%, no Norte (BRASIL, 2012a).
A partir do final do século XX, entretanto, passamos a uma situação de re-emergência

de males já controlados e do surgimento de doenças infecto-contagiosas até então
desconhecidas.
1 - MALÁRIA
Aspectos epidemiológicos
A região amazônica é área endêmica para malária no país, registrando 99% dos casos
autóctones. Destaque para os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia,
Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão.
O mapa abaixo mostra a distribuição espacial de ocorrência de malária na região da
Amazônia Legal Brasileira:
São consideradas condições de vulnerabilidade para a ocorrência de malária:
crescimento populacional; fluxo migratório; degradação ambiental, resultante de
intervenções humanas; proliferação do mosquito vetor, cujo ciclo de vida é favorecido
pela umidade e temperatura na região.
Entre os anos de 2010 até 2016, registrou-se queda na frequência de casos de malária.
Já em 2017, foi registrado um aumento de 52,7% nos casos autóctones em relação ao
ano de 2016, com 189.515 casos. Em 2018, houve redução de quase 1%. A partir de 2019
observa-se redução de 18,4%, em 2020, uma redução de 6,4% em comparação ao ano
anterior e em 2021 redução de quase 3% em relação a 2020. Do total de casos
autóctones registrados no país em 2021, 17% foram de malária por P. falciparum e
malária mista, sendo os outros 83% de malária por P. vivax e outras espécies.
A malária representa um dos mais óbvios aumentos nas doenças negligenciadas da

Venezuela, sendo considerado os seguintes fatores envolvidos:
● Operações ilegais de mineração com o afluxo de trabalhadores migrantes que
vivem em áreas superlotadas e condições insalubres;
● Escassez global de medicamentos essenciais;
● Ausência de esforços públicos de controle vetorial.
Acredita-se que a epidemia venezuelana exportou casos para o Brasil, Guiana e

Colômbia (Hotez, et al., 2017).
Importância epidemiológica
A malária reveste-se de importância epidemiológica devido a sua gravidade clínica e

elevado potencial de disseminação, em áreas com elevada densidade vetorial, que
favorece a transmissão. Concentrada na região Amazônica, causa consideráveis perdas
sociais e econômicas na população sob risco.
Objetivos e Estratégias de controle da Malária
● Reduzir a mortalidade e a gravidade dos casos;
● Reduzir a incidência;
● Manter a doença ausente em locais onde a transmissão foi interrompida;
● Eliminar a Malária do Brasil.
Malária - Sinonímia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna ou

febre terçã maligna, além de nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira,
batedeira ou febre.
Agentes etiológicos e vetor
O agente etiológico da malária é o protozoário do gênero Plasmodium. No Brasil, as

espécies associadas à malária em seres humanos são: P. vivax, P. malariae (formas
clínicas brandas) e P. falciparum (formas graves).
O vetor é o mosquito Anopheles. São criadouros preferenciais do vetor: coleções de

água limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo.
Nos últimos anos no Brasil, a transmissão do P. falciparum, responsável por quadros

clínicos mais graves, tem apresentado redução importante. Por outro lado, o P. vivax
tem contribuído para o aparecimento de casos considerados complicados, inclusive com
mortes associadas.
Transmissão
Definição de caso suspeito de malária
Em áreas endêmicas (Acre, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranhão), a presença de FEBRE já é suficiente para suspeitar de Malária.
Em áreas não endêmica, considera-se caso suspeito a pessoa que tenha visitado área
endêmica no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas + FEBRE
acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço,
mialgia.
Ciclo de vida do Plasmodium

Manifestações Clínicas
O Período de incubação varia de acordo com a espécie de plasmódio:
● P. falciparum, de 8 a 12 dias;
● P. vivax, 13 a 17 dias; e
● P. malariae, 18 a 30 dias.
A crise aguda da malária (acesso malárico) é acometida por episódios intermitentes de
calafrio, febre e sudorese, com duração variável de 6 a 12 horas e temperatura igual ou
superior a 40o C. Esses paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas e
vômitos. O retardo no diagnóstico leva ao aumento da gravidade da doença.
O quadro clínico da malária depende da espécie do parasito, da quantidade de parasitos

circulantes (parasitemia), do tempo de doença e do nível de imunidade adquirida pelo
paciente. A tomada de decisão para o tratamento da malária deve ser sempre baseada
na confirmação laboratorial.
Manifestações Clínicas – Sinais de Gravidade

Diagnóstico
O teste da microscopia de gota espessa é o método diagnóstico oficialmente utilizado

no Brasil. Para o exame, uma gota de sangue é colhida por punção digital e corada pelo
método de Walker. É necessário um microscopista treinado para a realização do exame
diagnóstico e a acurácia do teste depende da experiência do executor.
Também são disponíveis Testes Diagnósticos Rápidos (TDR), cuja detecção de antígenos
dos parasitos é feito pelo método imunocromatográfico. Os kits permitem diagnósticos
rápidos, entre 15 e 20 minutos. A sensibilidade para P. falciparum é maior que 90%
quando comparado à gota espessa, para densidades maiores que 100 parasitos/µL de
sangue.
São consideradas vantagens dos TDR a fácil execução e interpretação de resultados ,

além de dispensarem o uso de microscópio e de treinamento prolongado de pessoal.
Como desvantagens, aponta-se o fato de não medir o nível de parasitemia e a possível

perda de qualidade quando armazenado por muitos meses em condições de campo.
O TDR traz como resultados possíveis a infecção por P. falciparum, P. vivax e malária
mista, devendo ser administrado o tratamento imediato conforme resultado
apresentado no teste.
Apesar de menos sensíveis para P. vivax, os testes rápidos aplicam-se ao diagnóstico

dessa espécie na ausência de microscopia ou profissional capacitado no local.
Não se deve utilizar os testes rápidos para o seguimento clínico do paciente, porque
podem ainda ser positivos, mesmo na ausência de parasitos viáveis. É preciso ter cautela
com o uso de TDR até um mês após diagnóstico prévio confirmado.
Tratamento
O Ministério da Saúde, por intermédio de uma Política Nacional de Medicamentos para

Tratamento da Malária, orienta a terapêutica e disponibiliza gratuitamente os
medicamentos antimaláricos utilizados em todo o território nacional, em unidades do
Sistema Único de Saúde (SUS).
O tratamento adequado e oportuno da malária é, hoje, o principal alicerce para o
controle da doença.
Diversas drogas são utilizadas dependendo da espécie do plasmódio infectante, cada
uma delas agindo de forma específica, tentando impedir o desenvolvimento do parasito
no hospedeiro:
Cloroquina: Arteméter, Mefloquina, Artesunato, Clindamicina

Primaquina: Lumefantrina, Quinina
Esquema terapêutico para Malária não complicada (esquema curto - 7 dias)
Tratamento das infecções pelo P. vivax ou P. ovale com Cloroquina em 3 dias e

Primaquina em 7 dias.
Tratamento das infecções pelo P. falciparum com artemeter/lumefantrina ou

artesunato/mefloquina por 3 dias, conforme a disponibilidade local, e primaquina em
dose única no primeiro dia do tratamento.
Infecção mista
O tratamento da infecção mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale) é realizado com
artemerter/lumefantrina ou artesunato/mefloquina por 3 dias, que são drogas
esquizonticidas sanguíneas eficazes para todas as espécies, associando-as à primaquina
por sete dias (para o tratamento radical de P. vivax).
Observações - Tratamento
Esquema curto (7 dias)
Esquema longo (14 dias)
Quando não for possível garantir a adesão ou quando ocorrer uma recaída após o
tratamento em 7 dias.
São consideradas medidas preventivas:
● Uso de mosquiteiros;
● Uso de repelente;
● Colocar telas nas janelas;
● Uso de roupas que protejam braços e pernas;
● Controle do vetor.
Quimioprofilaxia
Notificação
Malária representa uma doença de notificação compulsória.
2 - PARASITOSES INTESTINAIS
Na maioria das vezes, as parasitoses intestinais são assintomáticas. A alta carga

parasitária pode gerar manifestações clínicas severas devido a:
• Má absorção de nutrientes;
• Redução da capacidade de ingestão de alimentos;
• Obstrução das vias aéreas
A maior incidência acontece em zonas rurais e periferias de centros urbanos e se estima

uma prevalência que varia entre 2 e 36%, sendo que 70% desses casos acomete
escolares.
Medidas de prevenção
São consideradas medidas de prevenção às parasitoses intestinais:
● Melhoria do nível educacional;

● Acesso a água de boa qualidade, saneamento básico e coleta de lixo;
● Estímulo ao aleitamento materno;
● Uso de calçados;
● Lavagem das verduras e das frutas;
● Proteção dos alimentos contra poeira e insetos;
● Fervura e/ou filtração da água para consumo;
● Cocção adequada da carne de bovinos e suínos;
● Lavagem das mão antes das refeições unhas limpas e curtas;
● Higiene das mãos;
● Higiene dos alimentos: deixar de molho em solução de ácido acético (2 colheres
de sopa em 1 litro de água) ou hipoclorito de sódio (1 colher de sobremesa em 1
litro de água) durante 15 minutos;
● Desinfecção da água: 2 gotas de hipoclorito por litro de água
Modo de transmissão e localização dos principais parasitas intestinais humanos
A tabela abaixo cita o modo de transmissão e localização dos principais parasitas

intestinais humanos
Principais sinais e sintomas associados às parasitoses intestinais
● Diarreia – mais frequente nas infecções por protozoários intestinais, na tricuríase
e na estrongiloidíase.
Os enteroparasitas que habitam o intestino grosso – Entamoeba histolytica,
Trichuris trichiura, Schistossoma mansoni – podem causar diarreia com muco e
sangue;
Os parasitas que se localizam no intestino delgado – Strongyloides stercoralis e
Giardia lamblia - provocam diarreia osmótica;
● Dor abdominal, náuseas e vômitos – mais comum na giardíase;

● Síndroma dispéptica – associada a anorexia, perda ponderal e diarreia
intermitente na estrongiloidíase;
● Hepatoesplenomegalia – esquistossomose mansônica crônica,
● Prurido anal/vulvar – mais frequente na oxiuríase, principalmente noturna;
● Prolapso retal – ocorre na tricuríase maciça;
● Anemia – por espoliação crônica de ferro, na ancilostomíase e na tricuríase;
● Déficit de desenvolvimento ponderoestatural e cognitivo – descrito em crianças
com infestações intensas por geo-helmintos;
● Desnutrição e perda de peso – depende da gravidade e da cronicidade do
parasitismo;
Pode ocorrer nas formas graves de ancilostomíase, estrongiloidíase e tricuríase.
Na giardíase, pode haver síndrome de má absorção.
● Tosse, crises asmatiformes, com ou sem tradução radiológica (Sínd. de Löeffler)

– nas helmintíases com ciclo larvário pulmonar: áscaris, ancilóstomo,
estrongiloides e esquistossoma. Apresenta eosinofilia intensa;
● Urticária e/ou edema angioneurótico – principalmente na ascaridíase e na
estrongiloidíase;
● Eliminação dos parasitas – comum na ascaridíase, na oxiuríase e na teníase;
● Obstrução ou semi obstrução intestinal – ocorre na superinfestação por áscaris.
Diagnóstico
O Exame Parasitológico de Fezes (EPF) pode ser utilizado, aliado aos dados clínico-
epidemiológicos:
● Avaliar 3 amostras aumenta a sensibilidade do método;
● Coletar 3 amostras em dias separados (consecutivos ou alternados);
Tratamento
Tratamento empírico – Deve ser feito?
“Doutor(a), eu vim fazer meu exame de sangue, fezes e urina.”
• O exame parasitológico de fezes tem baixa sensibilidade, principalmente para Giárdia;

• Tratamento empírico está indicado para sintomas sugestivos;
Em áreas endêmicas:
Possibilidade de vermifugação de rotina (a cada 6 - 12 meses) com anti-helmínticos para

populações de alto risco: pré-escolares e escolares, mulheres em idade fértil e
agricultores.
A vermifugação de rotina não deve ser realizada em menores de 1 ano.
3 - ESQUISTOSSOMOSE
A esquistossomose representa um importante problema de saúde pública no Brasil;

Sinonímia: “Xistose”, “barriga d’água” e “doença dos caramujos”;
Agente etiológico: Schistosoma mansoni;
Hospedeiro definitivo: Humano - Na fase adulta, o parasita vive nos vasos sanguíneos
do intestino e fígado
Hospedeiro intermediário: Caramujo do gênero Biomphalaria
Epidemiologia
Atualmente a esquistossomose está presente em 19 UFs.
São consideradas áreas endêmicas: MA, AL, BA, PE, PB, RN, SE, MG e ES.
São consideradas áreas com transmissão focal: PA, PI, CE, RJ, SP, PR, SC, GO, DF e RS.
Entre 2009 a 2019 foram registrados 423.117 casos positivos, com percentual de
positividade de 4,29%. Mais de 95% das pessoas com esquistossomose das Américas
vivem no Brasil.
Ciclo reprodutivo do Schistosoma mansoni
Quando suspeitar?
Indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica, com quadro clínico sugestivo, e
com história de contato com reservatórios de água onde existam caramujos.
Quadro clínico
FORMA AGUDA: Assintomática ou Dermatite Cercariana. Entre 3 e 7 semanas após o
contato pode ocorrer febre, linfadenopatia, anorexia, dor abdominal e cefaleia. Pode ter
também diarreia, náuseas e tosse seca.
● Dermatite Cercariana: caracterizada por micropápulas “avermelhadas”
semelhantes a picadas de insetos. Suspeitar em áreas endêmicas.
FORMAS CRÔNICAS: Após seis meses de infecção, há risco do quadro clínico evoluir para
a fase crônica, sendo que a gravidade da doença depende diretamente da carga
parasitária, do estado nutricional do paciente e do tempo de parasitismo
● Hepatointestinal: apresenta-se assintomática ou sintomas inespecíficos, como

desânimo, indisposição para o trabalho, tonturas, cefaleia e sintomas distônicos.
Sintomas digestivos (sensação de plenitude, flatulência, dor epigástrica e
hiporexia) e intestinais (diarreias recorrentes), hepatomegalia e fibrose hepática.
Áreas de fibrose decorrentes de granulomatose periportal ou fibrose de
Symmers.
● Hepática: pode ser assintomática ou caracterizada por diarreias repetidas
(sintomas da forma hepatointestinal). Ao exame físico, hepatomegalia (fígado
palpável e endurecido). Apresenta fibrose hepática sem hipertensão portal e
sem esplenomegalia.
● Hepatoesplênica (compensada ou descompensada)
○ Hipertensão Portal: hepato-esplenomegalia; varizes esofágicas; sintomas
intestinais; hemorragia digestiva.
Como investigar
A investigação acontece através da pesquisa de ovos de Schistosoma nas fezes (pelo

método Kato-Katz) ou do exame sorológico (imunofluorescência indireta ou ELISA).
A ultrassonografia hepática auxilia no diagnóstico da fibrose de Symmers e nos casos de

hepatoesplenomegalia.
A biópsia retal ou hepática, não recomendada na rotina, pode ser útil em casos suspeitos
e na presença de exame parasitológico de fezes negativo.
Tratamento
O tratamento é feito com Praziquantel, nas seguintes dosagens:

Adultos: 50mg/kg
Crianças: 60mg/kg
Apresentação: 600mg/comprimido;
Dose única, via oral.
Deve-se orientar repouso por pelo menos 3 horas após ingesta, para evitar náuseas e
tonturas; Realizar controle de cura.
Deve-se fazer controle de cura parasitológica, com três exames de fezes no quarto mês
após o tratamento.
O índice de cura aproxima-se de 80% para os adultos e de 70% para as crianças;
Nos casos de esquistossomose aguda grave, o tratamento deve ser iniciado com a
prednisona (1mg/kg de peso/dia) 24 a 48 horas antes do praziquantel.
Estratégias de Prevenção e Controle
● Uso de sapatos;
● Orientar a população de área endêmica sobre sinais e sintomas da doença;
● Promoção de saúde;
● Saneamento domiciliar e ambiental.
● Educação ambiental e discussão sobre o tema da água!
4 - DOENÇA DE CHAGAS
Agente etiológico: Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado.
Vetor: inseto da subfamília Triatominae, conhecido popularmente como barbeiro,

chupão, furão, procotó, etc.
Reservatórios: centenas de mamíferos, tais como quatis, gambás, tatus, morcegos, etc.
Epidemiologia nas Américas
Estima-se que 6 a 8 milhões de pessoas estejam infectadas com o parasita (Trypanosoma

cruzi) que causa a doença, sendo que 70% das pessoas que vivem com a doença não
sabem que estão infectadas, devido à ausência de sintomas clínicos. Mais de 10 mil
pessoas morrem a cada ano em consequência de complicações clínicas da doença de
Chagas. Cerca de 75 milhões de pessoas nas Américas estão em risco de contraí-la e
apenas 1% dos infectados são tratados a cada ano.
Epidemiologia
Foram registrados 2777 casos e surtos de Doença de Chagas Aguda entre 2010 e 2020
em 20 estados brasileiros, sendo que 84% estão na região Norte (72% no estado do
Pará).
A Doença de Chagas representa uma das quatro maiores causas de morte por doenças
infecciosas e parasitárias, além da principal doença negligenciada no Brasil.
A doença apresentava elevada incidência no país, entretanto, hoje, encontra-se sob
controle graças à realização de estratégias como:
● Controle entomológico de vetores;

● Controle da transmissão transfusional;
● Melhorias habitacionais.
Forma de transmissão
A transmissão, na grande maioria dos casos (aprox. 60%) ocorre de forma oral e em
torno de 10% por transmissão vetorial.
Pode haver transmissão vertical e, em alguns casos, não é identificada a forma de
transmissão.
Sintomas
Doença de Chagas aguda:
● Febre persistente (>7 dias) e:

● Edema de face ou de membros;
● Exantema;
● Adenomegalia;
● Hepatomegalia;
● Esplenomegalia;
● Cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca);
● Manifestações hemorrágicas (hematêmese, hematoquezia ou melena);
● Icterícia;
● Manifestações digestivas (diarreia, vômito e epigastralgia intensa) são mais
comuns em casos por transmissão oral.
Confirmação diagnóstica – Doença de Chagas aguda
Parasitológico – T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por meio de exame

parasitológico direto.
Sorológico – IgM anti-T. cruzi.

Doença de Chagas – Formas Crônicas
Diagnóstico
Sorologia para Chagas - Importante na fase crônica.
● Anticorpos IgG anti-T. cruzi - indica doença crônica
Tratamento
• Benznidazol (adulto = 5 mg/kg/dia, 1 a 3x/dia, 60 dias; criança = 5 a 10 mg/kg/dia,

2x/dia, 60 dias)
• Tratar: forma aguda, congênita e crônica recente
Nos casos leves, sem complicações, e nas formas indeterminadas, o tratamento pode
ser realizado na atenção básica, por médico generalista que conheça as particularidades
do medicamento e da doença de Chagas.
Orientações e atividades educativas
• Manter quintais limpos, evitando acúmulo de materiais e manter criações de animais

afastadas da residência;
• Não confeccionar coberturas para as casas com folhas de palmeiras;
• Vedar frestas e rachaduras e usar telas em portas e janelas;

• Proteção individual: uso de repelentes e uso de roupas de mangas longas durante a
realização de atividades noturnas; uso de mosquiteiros ao dormir;
• Cuidados de higiene na produção e manipulação artesanal de alimentos de origem

vegetal.
5 - LEPTOSPIROSE
A Leptospirose é uma zoonose causada por leptospiras patogênicas, transmitidas pelo

contato com urina de animais infectados ou água e lama contaminadas pela bactéria.
Um amplo espectro de animais domésticos e selvagens serve como reservatório para a

persistência de focos de infecção. No meio urbano, os principais reservatórios são os
roedores (especialmente o rato de esgoto). Outros reservatórios são os suínos, bovinos,
equinos, ovinos e cães.
Os seres humanos são os hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de

transmissão.
Epidemiologia
Manifestações Clínicas – Fase precoce (fase leptospirêmica)
Caracterizada por instalação abrupta de febre, acompanhada de cefaleia, mialgia,

anorexia, náuseas e vômitos. Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou
hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse, podendo ser acompanhada de
exantema. Difícil diferenciação de outras doenças febris agudas.
A fase precoce tende a ser autolimitada e regride em 3 a 7 dias, sem deixar sequelas.
Manifestações Clínicas – Fase tardia (fase imune)
Aproximadamente 15% dos pacientes evoluem para manifestações clínicas graves, em

geral, após a primeira semana de doença.
● Síndrome de Weil - tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragias, mais

comumente pulmonar.
● Hemorragia pulmonar cursa com letalidade superior a 50%.
● Icterícia: é um sinal característico, possuindo uma tonalidade alaranjada muito

intensa (icterícia rubínica) e geralmente aparece entre o 3º e o 7º dia da doença,
sendo um preditor de pior prognóstico.
Agente etiológico
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se

conhecem atualmente 14 espécies patogênicas, sendo a mais importante a L.
interrogans.
Transmissão
A transmissão ocorre pela exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. A

penetração no microrganismo ocorre através da pele com presença de lesões, da pele
íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou através de mucosas. A
água é importante na transmissão da doença ao homem.
Período de incubação - De 1 a 30 dias (em média, de 5 e 14 dias).
Diagnóstico
Métodos sorológicos: teste ELISA-IgM e a microaglutinação (MAT).
Exames como hemograma e bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações,

TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+), devem ser monitorados.
Tratamento
Na fase precoce:
● Amoxicilina, em adultos na dose de 500mg, VO, de 8/8 horas, durante 5 a 7 dias.
Em crianças, administrar 50mg/kg/dia, VO, a cada 6/8 horas, durante 5 a 7 dias;
● Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas, durante 5 a 7 dias.
Na fase tardia:
● Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas; ou,

● Ampicilina: 1g, IV, 6/6 horas; ou,
● Ceftriaxona: 1 a 2g, IV, 24/24h; ou,
● Cefotaxima 1g, IV, de 6/6 horas.
Para crianças, utiliza-se Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia, IV, em 4 ou 6 doses;

ou Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia, IV, dividido em 4 doses; ou Ceftriaxona: 80 a
100mg/kg/dia, em 1 ou 2 doses; ou Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia, em 2 a 4 doses.
A duração do tratamento com antibióticos intravenosos é de, no mínimo, sete dias.
6 - TUNGÍASE
É uma doença ectoparasitária causada por fêmeas grávidas de uma espécie de pulga,
Tunga penetrans, que habita o solo de zonas arenosas. A contaminação ocorre quando
o paciente entra em contato com o solo sem proteção nos seus pés. A fêmea grávida
penetra na pele humana com a sua cabeça e libera seus ovos para o exterior.
Considerada uma doença negligenciada, ainda hoje, é causa de patologia grave em

comunidades urbanas e rurais com baixos indicadores de desenvolvimento humano.
Nessas condições, essa ectoparasitose precisa ser considerada como um importante

problema de saúde pública.
Manifestações clínicas e Diagóstico
A maioria das lesões aparece nos pés, e em alguns casos, nas mãos. Podem ser únicas
ou bastante numerosas, dependendo da infestação do solo. A lesão surge como uma
pequena pápula marrom escura com um halo fino e claro ao seu redor. Pode causar dor
ou coceira. Pode ocorrer infecção secundária e até abscessos no local.
O diagnóstico é clínico-epidemiológico
Diagnóstico diferencial: verrugas virais.
É autolimitada com duração de quatro a seis semanas.
Nas áreas endêmicas, a re-infestação é constante e os indivíduos afetados podem

apresentar algumas dezenas de parasitos em diferentes estágios de desenvolvimento,
gerando complicações graves e sequelas.
Nos locais onde as condições de higiene são precárias e a remoção da pulga não é
realizada em condições de assepsia, ocorre superinfecção com bactérias patogênicas
A lesão causada pela penetração da pulga pode servir como porta de entrada para
Clostridium tetani.
Sequelas de infestação grave documentadas incluem dificuldade de andar, deformação

e perda de unhas de dedo do pé, como também deformação e autoamputação de
dígitos, além de sepse e óbito.
É considerada uma doença negligenciada.
Tratamento
● Extração manual do parasito, com assepsia e materiais estéreis;
● Nos casos com infecção secundária, antibioticoterapia;
● Uso de eletrocautério ou a eletrocirurgia com anestesia local são tratamentos

alternativos para a destruição do parasita;
● Em casos de infestação: tiabendazol, 25mg/kg, em uma ou duas doses diárias de

três a cinco dias;
● Realizar profilaxia antitetânica, conforme esquemas preconizados pelo
Ministério da Saúde.
Prevenção
● Evitar contato com solo contaminado e usar sapatos;
● Medidas sanitárias para a descontaminação do local infestado, incluindo

inseticidas;
● Medidas de educação em saúde, educando a população para a realização de

auto exames periódicos, visando à retirada das pulgas com material estéril
adequado.
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em: 8 maio 2023.
28° Ciclo do PMMB
23 - MORBIDADES POR CAUSAS

EXTERNAS – ACIDENTES, VIOLÊNCIA E
TRAUMAS NA APS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 23
Morbidades por Causas Externas – Acidentes, Violência e Traumas na APS
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
Impacto das causas externas na mortalidade
As causas externas apresentam grande impacto na morbimortalidade, principalmente
entre homens jovens, apresentando crescimento significativo nas últimas décadas.
Números de homicídio, suicídio e morte no trânsito e suicídio no Brasil:
Taxa de homicídio por 100 mil habitantes em homens e mulheres de 20 a 29 anos de

idade, no Brasil
Taxa de homicídio por 100 mil habitantes no Brasil
Como exemplo de causas de acidentes e traumas, podemos observar a distribuição das

causas de trauma cranioencefálico, como segue abaixo:
● 50%: acidentes automobilísticos. Neste grupo, a principal faixa etária é de
adolescentes e adultos jovens. Dos 15 aos 24 anos, os acidentes de trânsito são
responsáveis por mais mortes que todas as outras causas .
● 30%: quedas. Neste grupo há um grande número de idosos. Entretanto, no Brasil são
muito frequentes as quedas de lajes, que são ignoradas pelas estatísticas
internacionais.
● 20%: causas “violentas”: ferimentos por projétil de arma de fogo e armas brancas.
● 72% dos casos de TCE tem associação com consumo de álcool
Abordagem à violência - Indicadores
O Brasil apresenta taxa de homicídios de 31,3 mortes por 100 mil habitantes, sendo 42%
dos casos na região Nordeste. Mais de 75% dos casos ocorrem entre população preta
ou parda.
Taxas de homicídios na região das Américas (mortes por 100 mil habitantes)
Distribuição percentual dos homicídios, segundo Regiões

Estados com as maiores taxas de homicídio por 100 mil habitantes
Estados com as menores taxas de homicídio por 100 mil habitantes
Distribuição percentual dos óbitos por homicídio, segundo raça/cor

Mortalidade (taxa100 mil hab) por suicídio - Brasil e regiões, 2000-2016
Indicadores de violência na Saúde Indígena

Mortalidade proporcional (%) de indígenas segundo capítulos da CID-10
I: Algumas doenças infecciosas e parasitárias; II: Neoplasias (tumores); IV: Doenças

endócrinas, nutricionais e metabólicas; IX: Doenças do aparelho circulatório; X: Doenças
do aparelho respiratório; XVI: Algumas afecções originadas no período perinatal; XVIII:
Causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade; e XX: Causas externas de
morbidade e mortalidade.
Mortalidade proporcional (%) de indígenas segundo capítulos da CID-10

Violência - Impactos
No Brasil, nos últimos 20 anos, as enfermidades infecciosas vêm cedendo lugar às
doenças crônicas e degenerativas e aos agravos provocados por violências e acidentes.
Violência não é apenas um problema médico, é também um problema social que afeta
a saúde:
● Provoca morte, lesões e traumas físicos e um sem-número de agravos mentais,
emocionais e espirituais;
● Diminui a qualidade de vida das pessoas e das coletividades;
● Mostra a inadequação da organização tradicional dos serviços de saúde;
● Coloca novos problemas para o atendimento médico; e
● Evidencia a necessidade de uma atuação muito mais específica, interdisciplinar,
multiprofissional, intersetorial e engajada do setor, visando às necessidades dos
cidadãos.
Violência - Conceito
“Uso intencional da força física ou do poder real ou em ameaça, contra si próprio, contra
outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer
possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de
desenvolvimento ou privação” (KRUG et al., 2002, p. 5).
Violência x Agressividade
A agressividade é um impulso nato, essencial à sobrevivência, à defesa e à adaptação
dos seres humanos. Constitui-se como elemento protetor que possibilita a construção
do espaço interior do indivíduo, promovendo a diferenciação entre o Eu e o Outro.
Portanto, a agressividade, ao contrário da violência, inscreve-se no próprio processo de
constituição da subjetividade. A transformação da agressividade em violência é um
processo ao mesmo tempo social e psicossocial para o qual contribuem as circunstâncias
sociais, o ambiente cultural, as formas de relações primárias e comunitárias e, também,
as idiossincrasias dos sujeitos.
Violência – algumas reflexões

● Fato humano e social;
● Presente na perspectiva da história da humanidade;
● Há formas de violência que persistem no tempo e se estendem por quase todas
as sociedades;
● Abrange todas as classes e os segmentos sociais;
● A violência também está dentro de cada um;
● Violência, abuso e maus tratos estão relacionados, mas não são sinônimos.
Claude Lévi-Strauss, antropólogo belga, desenvolveu um método de investigação e

interpretação antropológica, denominado estruturalismo. O conceito básico dessa
teoria é o de estrutura social, que não é empiricamente observável, mas dá sentido aos
dados empíricos. Por exemplo: a estrutura de um edifício, mesmo oculta, organiza,
relaciona, distribui e sustenta todos os elementos observáveis da construção – os
andares, os apartamentos, as entradas e saídas, os corredores.
O mesmo se dá com a estrutura social: ela organiza, conecta e relaciona os seus
elementos. Os elementos da estrutura social são as relações de parentesco, as
instituições e os grupos diversos que, por sua vez, se organizam como um sistema, de
forma interdependente, em que a modificação em qualquer uma das partes afeta,
necessariamente, todas as outras as estruturas elementares de parentesco –,
compostas por três relações básicas: consanguinidade (relação entre irmãos); aliança
(relação entre casais) e filiação (relação entre gerações).
O infanticídio é um termo que vem do latim infanticidium e significa a morte de criança,
especialmente recém-nascida. Esse fenômeno sempre existiu no decorrer da História.
Na Antiguidade, referia-se a matança indiscriminada de crianças nos primeiros anos de
vida. No Império Romano, e também em algumas tribos bárbaras, sua prática era aceita
com o objetivo de regular a oferta de comida à população. Na China, o elevado índice
de infanticídio e de aborto de meninas chegou a gerar um desequilíbrio populacional.
No Brasil, algumas comunidades indígenas praticam infanticídio. É uma situação
complexa, que exige um olhar que envolva também os aspectos culturais.
Violência – Linha do tempo

● 1996 Criação da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa);
● 1999: Norma Técnica “Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes”;
● 2001: Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e
Violência;
● 2003: Lei n. 10.778/03; estabelece a notificação compulsória em caso de
violência contra as mulheres nos serviços de saúde;
● 2003: Estatuto da criança e do adolescente;
● 2004: Políticas de proteção à saúde da mulher PAISM (Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde da Mulher);
● 2004 Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a
Implantação de Núcleos de Prevenção da Violência em Estados e Municípios;
● 2006 - Estatuto do idoso;
● 2005: Criação do Ligue 180;
● 2006: Lei Maria da Penha (Lei Federal n. 11.340, de 7 de agosto de 2006);
● 2008: Plano Nacional de Enfrentamento à Violência Sexual e/ou Doméstica
contra Mulheres;
● 2011: Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres;
● 2013: Lei n. 12.845/13; prevê a obrigatoriedade do atendimento integral às
vítimas de violência sexual em todos os serviços de urgência e emergência do
Sistema Único de Saúde (SUS);
● 2015: Lei do Feminicídio (Lei Federal n. 13.104, de 9 de março de 2015);
● 2015: Lançamento da Norma Técnica sobre Atenção Humanizada às Pessoas em
Situação de Violência Sexual com Registro de Informações e Coleta de Vestígios.
Violência – tipologias
Existem diversos tipos de violência:
● Violência criminal;
● Violência estrutural;
● Violência institucional;
● Violência interpessoal;
● Violência em espaços sociais;
● Violência intrafamiliar;
● Violência contra pessoas que tem sofrimento ou adoecimento mental;
● Violência autoinfligida;
● Violência cultural;
● Violência de gênero;
● Violência racial;
● Violência contra a pessoa com deficiência;
● Violência por homofobia.
Violência e populações
No Brasil, cerca de 80% dos óbitos e das lesões e traumas ocorrem nas cidades,
associadas à:
● Existência de grupos de delinquência comuns ou vinculados ao tráfico de drogas;
● A agressões interpessoais; e
● A acidentes de trânsito e de transporte.
Um fator muito importante na produção da violência nas cidades é o porte de armas de
fogo. Em 2005, 90% dos homicídios foram cometidos com uso desse tipo de arma.
Violência contra a mulher

Fatores de risco de um homem cometer violência contra a parceira
Violência e família – Fatores de risco
Nas famílias com dinâmica de violência, é comum haver uma cristalização dos papéis em
relação ao lugar de quem foi vitimado e o agente agressor. Esses lugares podem ser
ocupados pelas mesmas pessoas, anos a fio, ou ser compartilhados por diferentes
membros do grupo. Durante a terapia familiar é comum se observar a transferência de
violência, quando outro membro do grupo passa a ser o protagonista da violência.
Portanto, a tarefa dos profissionais da saúde não é apenas identificar o agressor,
tratando-o individualmente, pois isso seria desconsiderar que muitas vezes a família
possui uma dinâmica que inclui a violência em suas relações. Nesse caso, ao se retirar o
agressor, outra pessoa pode passar a atuar em seu lugar
Violência e família – Fatores de risco e de proteção
Violência
Fatores de proteção que reduzem chance de adolescentes cometerem atos infracionais
ou violentos:
● Projeto de vida baseado em sonhos e metas;
● Compreensão das consequências dos próprios atos;
● Bom envolvimento na escola (acadêmico e relacional);
● Envolvimento em atividades de lazer educativas (artísticas, esportivas);
● Relações afetuosas e seguras com adultos;
● Supervisão familiar;
● Mais elevada inteligência, correlacionada a curiosidade, criatividade e
rendimento escolar;
● Envolvimento com amigos que também têm intolerância aos comportamentos
infracionais e violentos;
● Religiosidade;
● Existência de adulto significativo para contrabalançar os conflitos com os pais,
frequentes nessa fase da vida.
Fatores de proteção que reduzem chance de adultos cometerem atos infracionais ou

violentos:
● Apoio e suporte social: poder contar com pessoas e instituições que ofereçam
afeto e apoio;
● Perseverança para enfrentar as dificuldades: mesmo quando o planejado não
deu certo, para continuar tentando, apesar dos obstáculos;
● Cultivo da satisfação com a vida e da autoestima elevada;
● Conquista, satisfação e sucesso no trabalho;
● Opção por estratégias mais ativas de enfrentamento dos problemas, buscando
ajuda de outras pessoas e de profissionais especializados para apoiá-los na
reflexão ou na resolução dos conflitos;
● Capacidade de sustentar a si mesmo e à sua família;
● Ter família ou relacionamentos afetivos estáveis.
Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência

Diretrizes
● Promoção da adoção de comportamentos e de ambientes seguros e saudáveis;
● Monitorização da ocorrência de acidentes e de violências;
● Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar;
● Assistência interdisciplinar e intersetorial às vitimas de acidentes e de violências;
● Estruturação e consolidação do atendimento voltado à recuperação e à
reabilitação;
● Capacitação de recursos humanos;
● Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Iniciativas de combate à violência
Agenda 2030 da Organização das Nações Unidas (ONU) destaca em alguns Objetivos de
Desenvolvimento Sustentável a violência e sua prevenção, indicando a necessidade de
ação multinacional e multissetorial:
● Eliminar todas as formas de violência contra todas as mulheres e meninas nas
esferas públicas e privadas, incluindo o tráfico e exploração sexual e de outros
tipos;
● Eliminar todas as práticas nocivas, como os casamentos prematuros, forçados e
de crianças e mutilações genitais femininas;
● Reduzir significativamente todas as formas de violência e as taxas de
mortalidade relacionada, em todos os lugares;
● Acabar com abuso, exploração, tráfico e todas as formas de violência e tortura
contra crianças.
Prevenção da violência
● A prevenção primária se destina a evitar que a violência surja, sobre os fatores
que contribuem para sua ocorrência e sobre os agentes dela em tempo anterior
à ação violenta;
● A prevenção secundária se realiza quando a violência já ocorreu. Significa
respostas mais imediatas à violência, enfocando a capacidade de diagnóstico, o
tratamento precoce e a limitação da invalidez;
● A prevenção terciária compõe-se de respostas mais a longo prazo, visando
intervir, controlar e tratar os casos reconhecidos, buscando reduzir os efeitos, as
sequelas e os traumas; prevenir a instalação da violência crônica e promover a
reintegração dos indivíduos.
Rede Nacional de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde e Cultura de Paz

● Qualificação da gestão para o trabalho de prevenção de violências e promoção
da saúde e de cultura de paz;
● Qualificação e articulação da rede de atenção integral às pessoas em situação de
violências;
● Desenvolvimento de ações de promoção da saúde e prevenção de violências
para grupos populacionais vulneráveis visando à atuação nos determinantes
sociais e na autodeterminação dos sujeitos;
● Garantia da implantação/implementação da notificação de violências
interpessoais e autoprovocadas;
● Promoção e participação de políticas e ações intersetoriais e de redes sociais que
tenham como objetivo a prevenção de violências e promoção da saúde e da
cultura de paz.
Rede de enfrentamento à violência
Material complementar
● Estudos sobre Criminalidade e Segurança Pública (www.crisp.ufmg. br) e
informe-se sobre o Programa Interinstitucional Fica Vivo
● Filme "A guerra dos Roses", dirigido por Danny DeVito (1989), ilustra a
construção lenta deste binômio complexo: “família e violência”. É uma produção
cinematográfica estadunidense, do gênero comédia, lançado em 1989, com base
no romance A guerra dos Roses (1981), de Warren Adler. Comédia de humor
negro sobre um casal que aparenta ter perfeita união. Quando o casamento
começa a desmoronar, bens materiais se tornam o centro de escandalosa e
amarga batalha pelo divórcio. Filme estrelado por Michael Douglas, Kathleen
Turner e Danny DeVito.
● O filme "Festa em Família", dirigido por Thomas Vinterberg, de 1998, é um bom
exemplo de alguns tipos de abuso intrafamiliar
● Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável e prevenção da violência,
acesse o site da Organização das Nações Unidas no Brasil:
https://nacoesunidas.org/pos2015/agenda2030/
ACIDENTES E TRAUMA NA APS

Acidentes– tipologias
● Acidente de trânsito;
● Acidentes de trabalho;
● Acidentes domiciliares.
Avaliação primária do Trauma - ABCDE

Trauma na APS – Avaliação Primária
Trauma na APS - Tipos de trauma:

Atendimento ao Trauma abdominal:
Trauma contuso - trauma em que não ocorre solução de descontinuidade e as lesões
ocorrem por mecanismo indireto, podendo cursar com compressão e esmagamento ou
cisalhamento de vísceras abdominais; hemorragia; ruptura de órgãos e vasos
abdominais além de lesões por desaceleração.
Trauma abdominal penetrante - quando existe solução de descontinuidade da pele e
ultrapassa o peritônio.
Exame físico: inspeção, ausculta, percussão e palpação. As estruturas adjacentes como
tórax, uretra, vagina, períneo, dorso e nádegas podem nos dar pistas de possíveis lesões
de órgãos abdominais. Além disso, o exame da bacia é de suma importância nesse
momento. Indica-se toque retal e vaginal em todos pacientes politraumatizados com
trauma maior.
Avaliação inicial pode incluir FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) -
Avaliação da presença de fluidos intra-abdominais que inclui o exame de quatro regiões
importantes (saco pericárdico, espaços hepato e esplenorrenal e pelve ou recesso de
Douglas), sendo extremamente útil na detecção da causa de choque.
Atendimento ao Trauma cranioencefálico (TCE)

● Injúria ou lesão no escalpo com ou sem evidência de alteração de consciência;
● Classifica-se o paciente de acordo com a Escala de Coma de Glasgow (ECG).
Escala de Coma de Glasgow (ECG) modificada para crianças
Trauma na APS – Sinais/ sintomas e conduta do TCE Leve

Fraturas – principais achados da anamnese e exame físico
Fraturas– características descritivas radiográficas

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
Acidentes Ofídicos - Cobras mais comuns no Brasil
Principais sintomas
● Cascavel – gênero Crotalus
Poucas manifestações locais. Neurotoxicidade – ptose palpebral, rabdomiolise,
mialgia
● Jararaca – gênero Bothrops (mais comum entre os acidentes ofídicos)

Dor e edema local, coagulopatia com manifestações hemorrágicas.
● Coral - gênero Micrurus

Neurotoxicidade que pode levar à insuficiência respiratória por fraqueza
muscular, mialgia
● Surucucu - gênero Lachesis
Dor e edema local, coagulopatia com manifestações hemorrágicas e de síndrome
vagal
Acidentes Ofídicos – Tratamento

Araneísmo – aranhas mais comuns no Brasil
Principais sintomas
● Aranha marrom– gênero Loxoceles
Aranha doméstica, não é agressiva. Costuma picar quando espremida contra o corpo da
pessoa. Mais comum na região Sul do Brasil.
Dor e edema local. Pode causar febre, mal-estar e manifestações hemorrágicas. Lesão
evolui de com uma bolha ou equimose central, circundada por um halo pálido
(isquemia). Ao longo dos dias, a lesão central evolui para necrose.
● Armadeira – gênero Phoneutria

Aranha mais agressiva, não faz teia. Pode pular até 40cm
Dor e edema local, vômitos, hipertensão, sialorreia e priapismo em crianças.
Manifestações graves: convulsões, coma, arritmia cardíaca, choque e edema pulmonar.
● Viúva negra- gênero Latodectrus

Mais comum na região Nordeste do Brasil
Dor e edema local, dor abdominal, contrações e dores musculares, agitação, sudorese
e, nos casos graves, trismo, hipertensão, bradicardia, dispneia, priapismo, retenção
urinária, alterações hemodinâmicas e choque.
Escorpionismo
Principais manifestações são dor e parestesia local.
Manifestações graves: hipo ou hipertermia, sudorese profusa; náusea, vômito,
sialorreia, dor abdominal, diarreia, arritmia, hipo ou hipertensão, ICC, choque, EAP,
taquipneia, agitação, sonolência, agitação mental.
Referências
ACIDENTES Ofídicos. Ministério da Saúde, 2023. Disponível em:

https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/animais-
peconhentos/acidentes-ofidicos
ALVES, F. T. A. et al. Mortalidade proporcional nos povos indígenas no Brasil nos

anos 2000, 2010 e 2018. Saúde em Debate, [S. l.], v. 45, n. 130 Jul-Sept, p. 691–706,
2022. Disponível em: https://saudeemdebate.org.br/sed/article/view/4549.
ANÁLISE de Situação de Saúde. Política nacional de redução da morbimortalidade

por acidentes e violências: Portaria MS/GM n.º 737 de 16/5/01, publicada no DOU
n.º 96 seção 1E de 18/5/01 – 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005.

Atenção Básica. Por uma cultura da paz, a promoção da saúde e a prevenção da
violência. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção

à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico. Brasília: Ministério da
Saúde, 2015. 132 p. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_tr
aumatisco_cranioencefalico.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Saúde Indígena. Departamento

de Atenção à Saúde Indígena. Atenção psicossocial aos povos indígenas: tecendo
redes para promoção do bem viver. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
CERQUEIRA, D. et al. Atlas da violência 2019. Brasília, DF: Ipea: Fórum Brasileiro
de Segurança Pública, 2019. Disponível em:
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_da_violencia_2019.pdf. Acesso em: 14 mai. 2023
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Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&id=6937.

ELZIRIK, C. L.; KAPCZINSKI, F.; BASSOLS, A. M. S. (org.). O ciclo da vida humana:

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FARIA, C. D. C. M. Classificação de gravidade no TCE. In: UNIVERSIDADE ABERTA

DO SUS. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Atenção à Pessoa com
Deficiência II: Mulheres com deficiência, saúde bucal da pessoa com deficiência,
pessoa com acidente vascular encefálico, pessoa com traumatismo cranioencefálico,
pessoa com paralisia cerebral, reabilitação visual e Triagem Auditiva Neonatal (TAN) e
Triagem Ocular Neonatal (TON). Atenção à Pessoa com Traumatismo
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ONU. Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 16: Paz, Justiça e Instituições

Eficazes. ONU, 2015. Disponível em: https://brasil.un.org/pt-br/sdgs/16.
28° Ciclo do PMMB
24 - USO ABUSIVO DE ÁLCOOL E

OUTRAS DROGAS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA
24 - Uso Abusivo de Álcool e Outras Drogas
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
São substâncias naturais ou sintéticas que, ingeridas, provocam alterações do SNC,
modificando o comportamento, humor e cognição. Possuem propriedades reforçadoras
e favorecem a auto administração. Podem induzir tolerância, abuso e dependência.
Provavelmente o uso de substâncias psicoativas como forma de aliviar o sofrimento seja
tão antigo quanto o próprio homem. Diversas culturas sancionam o uso de substâncias
psicoativas, em rituais religiosos ou socialmente. Em determinados períodos da história
algumas delas ganham estímulo extra para sua utilização.
Tipo de uso
Experimental:
▪ Uso eventual para experimentar seus efeitos, sem recorrência sistemática.
▪ Recreacional ou Ocasional:
▪ Uso intermitente em que há algum padrão de consumo, sem causar
▪ problemas (físicos, emocionais, legais, familiares e sociais).
Abusivo:
▪ Padrão de uso com consequências nocivas (critérios específicos).
Dependência:
▪ Padrão abusivo com dependência (critérios específicos).
Critérios Diagnósticos
Uso Abusivo
Dependência
História Natural
Nos estágios iniciais os indivíduos que irão desenvolver transtornos são indistinguíveis,
porém há fatores identificáveis como de risco e como protetores.
Fatores de risco para o uso de drogas
Substância mais frequentemente utilizadas:

● Maconha
● Solventes
● Benzodiazepínicos
● Estimulantes
● Cocaína
● Orexígenos e anorexígenos
● Crack
● Merla – subproduto da cocaína
● Heroína
Abordagem inicial
Avaliação clínica:
● Substâncias usadas
● Tratamentos anteriores
● Comorbidades
● História familiar
● Perfil psicossocial
● Exame físico
Exames Complementares:
● Álcool: TGO, TGP, GGT, Hemograma;
● Injetáveis ou associadas a comportamento sexual: Anti HCV, Anti HIV, Anti HBs,
HBsAg e VDRL.
Abordagem
Diagnóstico diferencial de sintomas de humor que se apresentam em um paciente com
uso de substância.
Intervenções Psicossociais:
Princípios da Intervenção Breve: alguns elementos essenciais ao processo de

Intervenção Breve. Esses elementos têm sido reunidos usando a abreviação FRAMES
● Feedback: resumo das avaliações sobre a repercussão das drogas;
● Responsabilidade: ênfase na responsabilidade pessoal do paciente pela mudança;
● Advice: recomendações claras para que mude hábitos;
● Menu: apresentar opções para mudança;
● Empatia
● Self-efficacy: reforço da autoeficácia.
Família: Abordar problemas familiares e incluir no plano terapêutico. A abordagem

familiar é uma das intervenções psicossociais fundamentais para estes casos.
Estratégias de redução de danos:

Substituir hábitos nocivos por outros menos nocivos ou de menor potencial.
Estratégias de gerenciamento de casos:

Discussão em equipe multiprofissional, que contribui para prever abandonos e
recidivas e ter sempre alguém responsável pelo caso e disponível.
Intervenções comunitárias:
Abordagens educativas em escolas, sala de espera, grupos de pacientes.
Grupos de auto-ajuda:
Narcóticos Anônimos e Alcoólicos Anônimos são grupos presentes como ferramentas
sociais que podem contribuir para o processo de tratamento.
Encaminhamento: quando encaminhar?

Em casos de suspeita de comorbidade psiquiátrica, de não melhora com tratamento
inicial e pacientes com múltiplas tentativas prévias sem sucesso.
Estágios Motivacionais
● Pré-contemplação (“Eu não vou”) – Não considera a possibilidade de mudar, nem se

preocupa com a questão. “Eu não quero parar de fumar”;
● Contemplação (“Eu poderia”) – Admite o problema, é ambivalente e considera
adotar mudanças eventualmente. “Eu quero parar de fumar, mas não sei quando”;
● Preparação (“Eu vou / Eu posso”) – Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições
para mudar, revisa tentativas passadas. “Eu tenho tentado parar de fumar de um
tempo para cá” ou “Eu tenho uma data e um esquema para começar nos próximos
30 dias”;
● Ação (“Eu faço”) – Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe
tempo e energia na execução da mudança.“Eu tenho feito uso descontínuo do
cigarro de um mês para cá, ficando sem fumar pelo menos um dia inteiro durante
este período”.
Abordagem para cada estágio motivacional:
Conceitos – Prevenção e Recaída
TABAGISMO
Impacto na Saúde
● 1,1 bilhão de fumantes no mundo;
● 80% dos fumantes vivem em países de média e baixa renda;
● 50% dos fumantes morrem em decorrência dos efeitos do cigarro;
● 2019: 9 milhões de mortes pelo tabagismo = 237 milhões de anos saudáveis de vida
perdidos (disability adjusted life years, DALYs);
● Morte 10 anos antes;
● Relacionado a maioria das doenças crônicas não transmissíveis, maior causa de
óbitos no Brasil;
● Dano é dose dependente;
● Não existem níveis seguros de consumo;
● Estima-se em cerca de 500 milhões anuais o gasto do SUS no tratamento de doenças
causadas pelo tabagismo.
Entre os anos de 1989-2010, houve queda da prevalência de fumantes adultos que

acompanhavam ações governamentais de controle do tabagismo. O gráfico abaixo
demonstra a necessidade de medidas rigorosas e permanentes sobre os diversos
aspectos que o cigarro abrange socioculturalmente.
A nicotina é uma droga psicotrópica ou psicoativa. Cigarro e outras formas de tabaco,

mascado ou inalado levam à tolerância e dependência. Fumantes que não tragam
também evoluem com tolerância e dependência. O processo de dependência envolve
fatores psicológicos e comportamentais.
Teste de Fargerström
Teste que avalia o grau de dependência à nicotina. Quanto mais pontos, maior a
dependência. As respostas indicam em que âmbito pode haver mais desconforto ao
deixar de fumar, quais sintomas da abstinência podem ser mais impactantes.
Indica a necessidade ou não de apoio medicamentoso no tratamento da dependência.
Avaliação da Dependência: Teste de Fagerström
Recomendações – Abordagem Clínica
Avaliação da Motivação
A motivação para a mudança é preditiva de boas taxas de cessação. Paciente preparado
para a mudança se engaja no tratamento. Fique atento para abordar oportunamente.
Quando um indivíduo se depara com algum processo de modificação de
comportamento em sua vida, ele passa por estágios de mudança: pré contemplação,
contemplação, preparação, ação, manutenção e recaída.
A motivação é a probabilidade de um indivíduo iniciar e dar continuidade a um processo
de mudança.
Motivação X Conduta
Tabela: Identificação do estágio de motivação e condutas decorrentes.
Aconselhamento Breve e Intensivo

A abordagem breve consiste em: perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o fumante
para que deixe de fumar. Todos os profissionais estão aptos a realizar a abordagem
breve. 5-10% de taxa de cessação ao ano.
Perguntas que levam o paciente a refletir sobre questões fundamentais relacionadas
com o tabagismo e o sensibilizam para tentar parar de fumar.
Tratamento
Terapia Cognitivo Comportamental:
● Taxas de sucesso de cerca de 20% em um ano
Intervenção em Grupo:
● Objetivo de cada encontro é aprofundar as discussões relacionadas a temas que
ajudem a cessação e partilhar experiências.
● Etapas:
▪ Preparar o fumante para solucionar seus problemas;
▪ Estimular habilidades para resistir às tentações de fumar;
▪ Preparar para prevenir a recaída;
▪ Preparar para lidar com o estresse.
Tratamento Farmacológico
Indicações:
● 20 cigarros ao dia ou mais;
● 1º cigarro fumado antes de 30 min depois do despertar e fumar mais de 10
cigarros por dia;
● Resultado do Teste de Fargeström maior ou igual a 5;
● Já tentou somente com abordagem cognitivo comportamental mas não obteve
êxito;
● Não possuir contraindicações ao fármaco.
Opções Farmacológicas
Tabela: Fármacos efetivos no tratamento da dependência da nicotina.
Fármacos disponíveis na RENAME
Tabagismo e saúde dos povos indígenas

É preciso considerar, abordagem ao tabagismo entre povos indígenas, o aspecto sócio-
cultural-espiritual envolvido no uso do tabaco, rapé e outras plantas usadas em rituais
e/ou cotidianamente.
PROBLEMAS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ÁLCOOL

O álcool é uma substância química produzida a partir da fermentação do açúcar
encontrado numa série de produtos de origem vegetal (cana-de-açúcar, frutas, arroz,
mandioca etc.). Alguns dados importantes sobre o uso de álcool:
● 50% dos brasileiros >18 anos bebem pelo menos 1 vez ao ano;
● 4%: transtorno por uso de álcool (TUA) leve;
● 14%: TUA moderado a grave;
● Aumento do consumo de álcool por mulheres - 2006: 27% e 2012: 38%;
● Experiência precoce: 22% antes dos 15 anos em 2012.
Transtorno por uso de álcool (TUA): Nomenclatura atual para descrever os problemas
associados ao consumo de álcool.
Craving ou fissura: Desejo de experimentar os efeitos da droga; forte e subjetiva energia;
irresistível impulso para usar droga; pensamento obsessivo; alívio para os sintomas de
abstinência; incentivo para auto-administar a substância; expectativa de resultado
positivo; processo de avaliação cognitiva e processo cognitivo não-automático.
Binge: Consumo de álcool em quantidade suficiente para atingir alcoolemia de 0,08g/dL
(aprox. 5 doses para homens e 4 doses para mulheres) em 2 horas.
Risco agudo: acidentes, violência, e exposição sexual, por exemplo.
Equivalência de doses de álcool

Teor alcoólico médio, medida padronizada e unidade de álcool para um drinque-
padrão de vinho, cerveja ou destilados.
Intoxicação aguda por álcool

O sistema nervoso central é afetado mais rapidamente pelo uso de álcool:
Manejo da Intoxicação Aguda por Álcool:

Em casos sem perda de consciência:
● Não há evidência de medicações que aceleram o metabolismo do álcool;
● Glicose hipertônica só tem indicação se paciente está em hipoglicemia;
● Tiamina 100-300mg EV em quem receber soro glicosado, para reduzir risco de
encefalopatia de Wernicke;
● Haldol 5mg VO ou IM se agitação psicomotora e agressividade: cuidado!
● Risco de redução do limiar convulsivo;
● Não prescrever benzodiazepínicos pela potencialização dos efeitos depressores
do álcool.
Em casos com com perda da consciência/coma alcoólico:

● Internação hospitalar, risco de broncoaspiração.
Transtorno por uso de álcool (TUA)

Diretrizes diagnósticas na identificação de pacientes com transtorno por uso de álcool:
1. Consumo de álcool em quantidade ou tempo maiores do que o pretendido;
2. Desejo persistente ou esforços mal sucedidos para reduzir e controlar o uso de álcool;
3. Tempo gasto em obtenção ou utilização de álcool, bem como na recuperação de seus
efeitos;
4. Fissura ou forte desejo pelo álcool;
5. Fracasso em desempenhar papéis sociais por conta do uso recorrente de álcool;
6. Uso continuado de álcool, apesar dos problemas sociais e interpessoais;
7. Abandono ou redução de atividades sociais e profissionais;
8. Uso de álcool em situações em que isso representa perigo para a integridade física;
9. Manter uso de álcool apesar da consciência de ter problema físico ou psicológico
causado pela substância;
10. Tolerância (quantidades gradativamente maiores para obter intoxicação ou redução
do efeito em uso de quantidade de álcool usual);
11. Abstinência (síndrome de abstinência do álcool ou o paciente consome substância
estritamente relacionadas para aliviar ou evitar sintomas de abstinência).
TUA Leve (2-3 critérios): Contexto em que o consumo de álcool traz prejuízo e
consequências negativas à vida do paciente em uma fase inicial.
TUA Moderado (4-5 critérios) e Grave (>6 critérios): Conjunto de fenômenos

fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de bebida alcoólica tem
prioridade muito maior do que outros comportamentos que eram priorizados.
Rastreamento do TUA
Instrumentos de rastreamento foram desenvolvimentos para simplificar o diagnóstico
de Transtorno do Uso de Álcool:
● CAGE
● AUDIT
CAGE
Detecta o uso nocivo e dependência de álcool (CID10).
Sensibilidade 43-94% e especificidade 70-97%, para suas ou mais respostas positivas.
(C) Alguma vez você sentiu que deveria diminuir (cutdown) a quantidade de bebida ou
parar de beber?
(A) As pessoas o aborrecem (annoyed) porque criticam o seu modo de beber?
(G) Você se sente culpado (guilty)/ chateado consigo mesmo pela maneira como
costuma beber?
(E) Você costuma beber pela manhã (eye-opener) para diminuir o nervosismo ou a
ressaca?
AUDIT - Alcohol Use Disorder Indentification Test

Desenvolvido pela OMS para avaliação do uso problemático/consumo de risco, TUA
leve, moderado a grave: identifica indivíduos de alto risco.
Investigação – AUDIT
Intervenção Conforme AUDIT
Rastreamento do TUA e os Povos Indígenas

Não há instrumento de identificação e rastreamento de TUA validados para a população
indígena. É necessário reconhecer a demanda por atenção às consequências negativas
do uso de substâncias alcoólicas, partindo-se da percepção dos próprios indígenas:
identificando as aldeias com maiores problemas decorrentes do uso de álcool, assim
como os modelos explicativos para o uso.
FICHA DE MONITORAMENTO DO USO PREJUDICIAL DE ÁLCOOL

Preenchida quando o usuário do serviço de saúde demandar cuidado relacionado ao uso
da substância psicoativa.
Com essa forma de vigilância é possível respeitar os modos diferenciados de utilização
de bebidas alcoólicas pelos povos indígenas, em especial aquelas de uso tradicional e,
concomitantemente, ofertar assistência aos problemas do uso prejudicial de álcool,
principalmente aqueles surgidos a partir do contato com a sociedade envolvente.
Essa estratégia visa identificar as consequências negativas do uso, não estando
necessariamente vinculadas à quantidade de bebida ingerida ou à frequência de
consumo. Esses problemas podem ser individuais ou coletivos, físicos, mentais, sociais
ou espirituais e trazem prejuízos à própria pessoa ou a outras pessoas de seu convívio.
Vigilância epidemiológica do uso de álcool e os Povos Indígenas
Indicadores relacionados ao uso de álcool:
Conduta para problemas relacionados ao álcool

Avaliação laboratorial para casos sugestivos de abuso de álcool:
● Alterações hepáticas: TGO/AST e TGP/ALT com relação 1,5:1 a 2:1; bilirrubinas,
diminuição da atividade da protrombina.
● Alterações hematológicas: anemia, trombocitopenia, elevação do volume
corpuscular médio (VCM) indicando macrocitose sem anemia.
Na APS, o ideal é que o rastreamento seja feito por instrumentos de rastreamento
como AUDIT e CAGE, complementados cautelosamente por marcadores biológicos.
Intervenção Breve:
Estratégia básica para alcançar bons resultados antes que o paciente tenha
desenvolvido TUA moderado a grave e demais problemas associados.
● Estruturada, focal e objetiva;
● Desenvolvida de 5 a 45 minutos;
● Raramente ultrapassa 5 encontros;
● Pode ser aplicada por diversos profissionais;
● Centrada no paciente com o objetivo de desenvolver autonomia, atribuindo-
lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas
escolhas.
Exemplos de aconselhamento utilizados na intervenção breve:
Avaliação do paciente
Síndrome de Abstinência Alcoólica:
A. Deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool, após uso
repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Três dos sinais devem estar presentes:
Questionário calculadora em inglês disponível em: https://www.mdapp.co/alcohol-

withdrawal-ciwa-score-calculator-160/
Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)
Se o delirium está presente, o diagnóstico deve ser estado de abstinência alcoólica com
delirium (delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulsões (F10.40 e 41).
SAA Nível I:
Trata-se da SAA leve e moderada. Ocorre nas primeiras 24 horas após a última dose.
90% dos pacientes e cursa com: (Obs: alucinações são raras)
Manejo:
Escores < 18 permitem a desintoxicação domiciliar ou ambulatorial, dependendo dos
recursos clínicos, psíquicos, sociais e do local. O paciente e sua família devem ser
orientados sobre a doença e da necessidade de buscarem uma sala de emergência caso
haja agravamento clínico.
● Manter dieta livre e hidratação.
● Profilaxia da encefalopatia de Wernicke: Tiamina 300 mg IM ao dia por 7 dias.
Após, prescrever Tiamina 300 mg VO/dia por mais 2 semanas.
● Benzodiazepínico é sintomático: preferir os de meia vida longa - Diazepam 20 a
40 mg/dia VO, com retirada gradual com início em 7 dias.
Se hepatopatia grave, preferir Lorazepam, por ter menos efeitos hepatotóxicos, 4 a 8
mg/dia VO, com retirada gradual em 7 dias.
Se não tratada leva à morte em 20% dos casos.
SAA Nível II e III:

Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estágio I para o II. Ocorre após +-48 horas da
última dose. Os sinais autonômicos são mais intensos.
3% dos pacientes do estágio II chegam ao Delirium Tremens (DM) após 72 horas da

última dose, representando uma situação de muita gravidade.
O DM piora ao entardecer (sundowning).
Riscos com sequelas e morte entre aqueles que não recebem tratamento.
10% - 15% destes apresentam convulsões do tipo grande mal.
É psicose orgânica reversível, duração de 2 a 10 dias, cursa com:
Deve-se fazer diagnóstico diferencial com traumatismo craniano e doenças

epileptiformes.
Manejo
O tratamento é obrigatoriamente hospitalar devido:
▪ Ao estado confusional do paciente;
▪ À presença freqüente de complicações clínicas associadas;
▪ À necessidade de exames laboratoriais de controle;
▪ Ao manejo da dose dos medicamentos.
● Dieta leve, mas manter jejum se houver risco de broncoaspiração.
● Hidratação EV com 1000 ml de solução glicosilada 5% + NaCl 20% 20 ml no soro
+ KCl 19,1% 10 ml no soro: de 8/8 horas.
● Tiamina 500 mg/ dia EV 3x/dia por 3. Após 150mg EV ou IM por mais 3 a 5 dias.
● Benzodiazepínico é sintomático: preferir os de meia vida longa - Diazepam 20 a
40 mg/dia VO, com retirada gradual com início em 7 dias.
Se hepatopatia grave, preferir Lorazepam, por ter menos efeitos hepatotóxicos, 4 a 8
mg/dia VO, com retirada gradual em 7 dias.
O uso de benzodiazepínico EV necessita de suporte ventilatório devido ao risco de
eventual parada respiratória.
A contenção física poderá ser necessária até a sedação do paciente.
Síndrome de Abstinência Alcoólica Situações Graves Especiais - Manejo
Em caso de convulsões:
Diazepam 10-30 mg VO ou Diazepam 10 mg EV – atenção! É necessário suporte
ventilatório para risco de complicação.
Sulfato de Magnésio 1 g IM 6/6 horas por 2 dias.
Delirium Tremens:
Reversível em 2 - 10 dias.
Diazepam até 60 mg/dia VO ou Lorazepam 12 mg/dia.
Se alucinose alcoólica: fazer haloperidol 5 mg IM ao dia.
Síndrome de Abstinência Alcoólica – o que NÃO fazer:
Tratamento farmacológico do TUA

Papel coadjuvante na abordagem terapêutica.
Objetivo:
● Alcançar a abstinência sem desenvolver a SAA;
● Contribuir na manutenção da abstinência;
● Contribuir na prevenção de recaídas.
Considerar o tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno Ansioso

Misto ou Transtorno Depressivo Moderado e Grave:
● Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) (Escolher de acordo com
cada paciente).
As medicações eficazes que podem ser usadas no tratamento para abstinência
alcoólica mas não estão disponíveis no REMUME:
● Naltrexone: quando pode fazer a diminuição progressiva do uso de álcool:
mecanismo de ação: antagonista opióide, diminuem o ímpeto pelo uso de álcool.
dose: 50-100mg/dia, por 3 a 4 meses.
● Dissulfiram: quando deve entrar em abstinência imediatamente.
● mecanismo de ação: inibe a aldeído-desidrogenase e, quando usada em
associação com ao álcool aumenta os níveis de acetaldeído, provocando efeito
antabuse - reações desagradáveis, como palpitação, rubor, náusea e vômito.
dose: 250mg/dia.
● Acamprosato: para reduzir sintomas de abstinência.

● mecanismo de ação: coagonista de receptores de glutamato, não tem efeito no
humor, na concentração, na atenção e no desempenho psicomor.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Saúde Indígena. Departamento de

Atenção à Saúde Indígena. Atenção psicossocial aos povos indígenas: tecendo redes
para promoção do bem viver. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos

Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020 [recurso
eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

GUSSO, G.; LOPES, J. M.C.; DIAS, L. C., organizadores. Tratado de Medicina de Família
e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019, 2388 p.
MARQUES, A. C. P. R.; RIBEIRO, M. Abuso e Dependência do Álcool. Associação

Brasileira de Psiquiatria. 2022. Disponível em:
http://projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/002.pdf
28° Ciclo do PMMB
25 - SOFRIMENTO MENTAL
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 25
Sofrimento Mental
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
Sofrimento Mental
A saúde mental está relacionada à sensação de bem-estar e capacidade de sentir e lidar
com diversos sentimentos, incluindo aqueles considerados negativos, como raiva, tristeza
e infelicidade.
A saúde ou sofrimento mental/psíquico dependem do contexto cultural em que um
determinado indivíduo está inserido.
Há um conjunto de fatores biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para o estado
mental do indivíduo e seu funcionamento no mundo:
Autonomia Capacidade de lidar com Flexibilidade Adaptabilidade

estressores para sentir
Estabilidade/ Relacionamentos Dignidade Capacidade de

Equilíbrio significativos sentir prazer
Esperança Capacidade de aproveitar Otimismo Capacidade de

a vida refletir
Figura: Características individuais associadas a boa saúde mental. Duncan, 2022.
Existem três classificações possíveis de diagnósticos em saúde mental. São elas:

Classificação Internacional de Doenças (CID-11)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-VI)
Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)
Essas três listas de diagnósticos incluem doenças, problemas e situações específicas em
saúde mental.
A figura abaixo ilustra diferentes visões sobre a relação entre saúde e doença mental:
Círculo vicioso entre a pobreza e as condições de sofrimento e transtorno mental
Fonte: WHO, 2022
Epidemiologia do Sofrimento Mental no Mundo
Fonte: WHO, 2022

Fonte: WHO, 2022
Revisão Mundial de Saúde Mental de 2019 da OMS:

● Em 2019, quase um bilhão de pessoas – incluindo 14% dos adolescentes do mundo
– viviam com um transtorno mental.
● Os transtornos mentais são a principal causa de incapacidade, causando um em
cada seis anos vividos com incapacidade.
● Pessoas com condições graves de saúde mental morrem em média 10 a 20 anos
mais cedo do que a população em geral, principalmente devido a doenças físicas
evitáveis.
● O abuso sexual infantil e o abuso por intimidação são importantes causas da
depressão. Desigualdades sociais e econômicas, emergências de saúde pública,
guerra e crise climática estão entre as ameaças estruturais globais à saúde mental.
● A depressão e a ansiedade aumentaram mais de 25% apenas no primeiro ano da
pandemia.
● Em todos os países, são as pessoas mais pobres e desfavorecidas que correm
maior risco de problemas de saúde mental e que também são as menos propensas
a receber serviços adequados.
O suicídio foi responsável por mais de uma em cada 100 mortes e 58% dos suicídios
ocorreram antes dos 50 anos de idade
Fonte: WHO, 2022
Plano de Ação Integral de Saúde Mental 2013-2030

1. Aprofundar o valor e o compromisso que damos à saúde mental.
2. Reorganizar os entornos que influenciam a saúde mental, incluindo lares,
comunidades, escolas, locais de trabalho, serviços de saúde, etc.
3. Reforçar a atenção à saúde mental mudando os lugares, modalidades e pessoas
que oferecem e recebem os serviços.
Fonte: WHO, 2022

Fonte: IHME, 2016.
Fonte: IHME, 2016.

Fonte: IHME, 2016.
Fonte: IHME, 2016.

O sofrimento mental na APS
A APS, que é porta de entrada do sistema de saúde, é a estratégia efetiva de integração
dos cuidados em saúde mental da população. Isso acontece pelos seguintes fatores:
● Elevada carga de doença dos transtornos mentais;
● Pela conexão entre problemas de saúde física e mental;
● Ampliação do acesso e tratamento aos TM.
Vulnerabilidade e adoecimento mental

Alguns fatores ligados à personalidade de cada pessoa podem ser vulnerabilidades para
o adoecimento mental. Além disso, pessoas em situações de opressão também são
consideradas mais vulneráveis para sofrimento e adoecimento mental.
Pessoas LGBTQIAP+, negros, mulheres e indígenas possuem risco elevado para
desenvolvimento de sofrimento e transtorno mental.
Apresentação das demandas de sofrimento mental na APS

Sintomas Físicos
A principal forma de manifestação dos transtornos mentais comuns na população geral
são as queixas somáticas. Cerca de 1/3 dos sintomas relatados na APS continuarão sem
explicação médica mesmo depois de investigação diagnóstica apropriada. Destes, 1/3 não
possui diagnóstico de transtorno mental.
É necessário ter cuidado para não atribuir precocemente sintomas orgânicos a questões
psicossociais. Uma ferramenta importante nesse sentido, é o Método Clínico Centrado na
Pessoa.
Crise
É desencadeada por uma ou mais circunstâncias que podem ultrapassar a capacidade do
indivíduo de manter a sua homeostase.
A crise representa um momento de desorganização psíquica. A saída da crise, por sua vez,
pode trazer a possibilidade de desenvolver adaptação, flexibilidade e mecanismos de
resposta.
No processo de crise, é importante proteger o indivíduo de atitudes impulsivas graves e
duradouras, minimizar perdas funcionais, construir saídas para a crise, além de amenizar
sintomas agudos.
Uso problemático de álcool

É um dos problemas de saúde mais prevalentes do mundo.
Associado a alta carga de doenças e mortalidade: cirrose hepática, acidentes e violência.
A atuação da APS torna-se ampla, pois é o ponto da rede prioritário tanto para o
reconhecimento do uso problemático de álcool, como para o aconselhamento e
tratamento.
Sofrimento mental na infância e adolescência

Estima-se que 13% da população de crianças e adolescentes sofram com diagnósticos de
transtorno mental. Entre os casos graves, apenas 37% acessam os cuidados em saúde.
São queixas comuns em relação à saúde mental na infância:
Avaliação da Saúde Mental na APS

Política de Saúde Mental
Ação do Governo Federal que compreende as estratégias e diretrizes adotadas pelo país
para organizar a assistência às pessoas com necessidades de tratamento e cuidados
específicos em saúde mental, a partir da ocupação dos circuitos de trocas nos territórios
da sociedade. Isso leva o desafio da saúde mental para além do SUS, já que para se realizar
ele implica na abertura da sociedade para a sua própria diversidade.
“Nascidas com a redemocratização, a reforma sanitária e a reforma psiquiátrica são parte

de um Brasil que escolheu garantir a todos os seus cidadãos o direito à saúde. Não é por
acaso que, tanto no campo da Atenção Básica quanto da Saúde Mental, saúde e cidadania
são indissociáveis.” (BRASIL, 2013, pág. 21)
Cuidados em saúde mental na APS

Devem ser adaptados às especificidades do contexto em que se aplica e levar em conta a
necessidade dos profissionais que nela atuam para receber adequado e qualificado
treinamento e supervisão.
Os cuidados em saúde mental precisam incluir:
● Planejamento do tratamento para todas as fases da doença;
● Oferta de várias intervenções (familiar, psicoterapia, terapia ocupacional);
● Busca ativa e verificação de adesão;
● Intervenção em crises para evitar hospitalização;
● Hospitalização, quando necessária e inevitável, em hospital geral e CAPS III;
● Programas de emprego e moradia.
Papel da Atenção Primária à Saúde – APS nas Redes de Atenção Psicossocial – RAPS
● Serviços de saúde organizados para receber e acompanhar os usuários em
sofrimento mental;
● Atenção Primária é porta de entrada;
● A APS tem funções específicas para o bom funcionamento da RAPS;
● Ser base com elevado grau de descentralização e capilaridade;
● Apresentar cuidado resolutivo;
● Identificar riscos;
● Produzir intervenções clínicas efetivas;
● Coordenar o cuidado;
● Reconhecer a rede e encaminhar, quando necessário.
Princípios das RAPS

● Respeito aos direitos humanos
● Cuidado em liberdade
● Combate a estigmas e preconceitos
● Cuidado integral
● Diversificação das estratégias de cuidado
● Promoção de autonomia
● Estratégias de redução de danos
● Controle social de usuários e familiares
● Estratégias de educação permanente
● Construção de projetos terapêuticos singulares
Componentes da RAPS
● Atenção Primária à Saúde
● Consultórios de Rua
● Centros de Convivência
● Unidades de Acolhimento (Adulto e Infantil)
● Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT I e II)
● Hospital Dia
● Unidades de Referência Especializada em Hospitais Gerais
● Centros de Atenção Psicossocial – CAPS (em diversas modalidades)
● Equipe Multiprofissional de Atenção Especializada em Saúde Mental
● Hospitais Psiquiátricos Especializados
Consultório na Rua
Equipe multiprofissional que atua em unidades móveis, de modo itinerante, para
atendimento às necessidades em saúde da população de rua. A oferta de cuidado
adequado à situação de rua amplia o acesso à saúde e à rede, desenvolvendo ações
integrais e em conjunto com outros serviços.
Centros de Convivência
Moradias, inseridas na comunidade, que visam garantir a pessoas com internação de
longa permanência em hospitais psiquiátricos, promoção de autonomia e inserção social
Unidades de Acolhimento
Pontos de atenção que funcionam 24h, referenciados exclusivamente dos CAPS, que
oferecem em ambiente residencial cuidados contínuos a pessoas com necessidades
ligadas a uso de álcool e outras drogas. Há duas modalidades: adulto e infanto-juvenil
Serviço Residencial Terapêutico

Serviços para cuidados continuados e prolongados, por até 9 meses a portadores de
necessidades ligadas ao uso de álcool e outras drogas.
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Equipe multiprofissional que prioriza atendimento a pessoas com sofrimento mentais
graves e persistentes
BEM VIVER DOS POVOS INDÍGENAS
A Portaria de consolidação Nº 2, de 28 de setembro de 2017, Anexo 3 do Anexo XIV,
publicada originalmente em 2007, estabelece as diretrizes gerais para a Política de
Atenção Integral à Saúde Mental das Populações Indígenas.
Este documento representa, portanto, um importante passo na estruturação das ações
de atenção psicossocial nos DSEI, uma vez que orienta a perspectiva ético-política da
abordagem do sofrimento psíquico vivenciado pelas comunidades indígenas brasileiras,
bem como subsidia os profissionais na execução dessas ações.
“É difícil chegar a uma definição única do que é saúde mental, pois cada sociedade
compreende este conceito de maneira diferente e para muitas delas não faz sentido o seu
uso, uma vez que o termo “mente” é um construto da sociedade ocidental moderna.”
(BRASIL, 2019)
A Política discute a relação da saúde mental com as dimensões social e coletiva, não se
restringindo à dimensão da subjetividade individual.
Existe uma necessidade de organização dos DSEI para lidar com o sofrimento psicossocial
nas comunidades. Os seguintes problemas em saúde mental podem ser encontrados no
território:
É comum encontrarmos dificuldade dos profissionais de saúde de reconhecerem seu
papel, independentemente de sua função, como cuidadores (diferente de “curador”).
Os cuidados de sofrimento mental também devem ser manejados em REDE e com
COMPARTILHAMENTO DO CUIDADO, tal qual é orientado para a população não indígena.
Equipe Multiprofissional de Saúde Indígena (EMSI):

Composta por enfermeiros, médicos, técnicos de enfermagem, agente indígena de saúde
(AIS), agente de endemias, entre outros.
São o primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, responsáveis pela
longitudinalidade do cuidado, pelo estabelecimento de vínculo e pelo cuidado
integralidade.
Profissionais de referência em saúde mental nos DSEI:

Podem ser antropólogos, assistentes sociais, enfermeiros, psicólogos, médicos,
terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais, lotados na Divisão de Atenção à
Saúde Indígena (DIASI) como RT de Saúde Mental, atuando também nos Pólos-Base e na
CASAI.
Esses profissionais de referência em saúde mental atuam:
1. Na oferta de apoio técnico e pedagógico às EMSIs visando ampliar a capacidade
delas em lidar com as situações de sofrimento psicossocial.
2. Na assistência direta aos casos mais complexos encontrados no território, nas
aldeias ou nas CASAIs.
Participação Comunitária
Em geral, sociedades indígenas implementam há muito tempo estratégias de promoção
daquilo que chamamos de saúde mental, e as diferentes etnias estão constantemente
produzindo e renovando as estratégias de lidar com seus próprios problemas, contando
com seus cuidadores tradicionais indígenas.
Segundo a OMS, os cuidados tradicionais são "práticas, enfoques, conhecimentos e
crenças sanitárias diversas que incorporam medicinas baseadas em plantas, animais e/ou
minerais, terapias espirituais, técnicas manuais e exercícios aplicados de forma individual
ou em combinação para manter o bem-estar, além de tratar, diagnosticar e prevenir
enfermidades.”
Em geral as práticas de cuidado tradicionais estão integradas a outros aspectos da vida
das aldeias, como práticas rituais, ritos de passagem ou elementos da vida cotidiana.
Essas práticas vem de um sistema cosmológico que dá sentido a elas, praticadas pelos
pajés, rezadores e raizeiros.
Competência Cultural do profissional de saúde:
Segundo a Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena, “as práticas de cuidado e os

saberes indígenas devem ser levados em consideração em todas as ações desenvolvidas
no campo da Atenção Psicossocial pelos DSEI.”
Vigilância Epidemiológica em Saúde Mental no DSEI
● Proporção de Pólos-Base que realiza notificação de violência (letais e não letais).

● Proporção de Polos-Base que realiza notificação de situações de suicídio
(tentativas e óbitos).
● Proporção de Pólos-Base que realiza vigilância de uso de medicamentos
psicotrópicos.
● Proporção de pessoas com tentativas de suicídio acompanhada semanalmente
pelas EMSIs.
● Proporção de famílias acompanhada semanalmente pela EMSI que tenha tido
algum óbito por suicídio no último ano.
● Proporção de pessoas que faz uso de medicamento psicotrópico e está sendo
acompanhada regularmente pelas EMSIs e/ou profissionais de referência em
saúde mental dos DSEI.
● Proporção de Pólos-Base com ações coletivas e regulares de promoção e
prevenção em saúde mental (Rodas de Conversa, Ações Participativas/
Intersetoriais e/ou Educação em Saúde).
● Proporção de Pólos-Base que participou de ações de matriciamento em saúde
mental no último semestre.
Atuação no Território
São possibilidades de atuação no território para promoção e cuidado em saúde mental:
● Diagnóstico situacional;
● Projeto Terapêutico Singular (PTS);
● Plano Anual de Atenção Psicossocial
Essas ferramentas visam viabilizar ações de promoção da saúde mental de maneira
participativa entre trabalhadores da saúde, usuários e gestores.
Através delas discute-se as possibilidades de execução das propostas a partir das
disponibilidades de recursos logísticos, de pessoas e outros.
Com dados fornecidos pelo DSEI, o Plano Anual de Atenção Psicossocial possibilita a
compreensão do processo de implementação das ações de saúde mental e o seu impacto
na qualidade de vida das populações atendidas. A partir daí, poderão ser traçados novos
resultados e metas a serem alcançadas para a promoção da saúde mental nos DSEI.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde mental, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Saúde Indígena. Departamento de

Atenção à Saúde Indígena. Atenção psicossocial aos povos indígenas: tecendo redes
para promoção do bem viver. Brasília: Ministério da Saúde : 2019.
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em

evidências. Porto Alegre: Artmed, 2022. 2424p.
IHME - Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease.
Universidade de Washington, 2016. Disponível em: https://ghdx.healthdata.org/gbd-
2016
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023.

Geneva, 2013. Disponível em: https://www.who.int/medicines/publications/
traditional/trm_strategy14_23/en/
WHO. World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: World
Health Organization; 2022.
28° Ciclo do PMMB
26 – ADOECIMENTO MENTAL
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 26
Adoecimento Mental
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
ADOECIMENTO MENTAL
Ansiedade X Transtornos de Ansiedade
A ansiedade é uma emoção natural que representa um sinal de alarme para que o sujeito
reconheça um determinado perigo. Em geral é desencadeada por ameaças físicas ou
morais, por perdas ou por frustrações.
O transtorno de ansiedade está associado a desfechos negativos, com maiores taxas de
absenteísmo, menor produtividade no trabalho, maiores taxas de utilização dos serviços
de saúde, procedimentos, consultas, exames laboratoriais, risco aumentado de ideação
suicida, tentativas de suicídio e suicídio consumado, além de abuso de substâncias.
Ansiedade - Etiopatogenia
É o resultado de ações do neurodesenvolvimento a partir de modificações estruturais e
funcionais a partir da influência genética e ambiental. Entre os casos de ansiedade na
vida adulta, 90% têm história psiquiátrica prévia antes dos 18 anos.
Método Clínico Centrado na Pessoa
Ansiedade – Avaliação Clínica

Escala de Gravidade e Prejuízo da Ansiedade – EGPA
Ansiedade – Diagnósticos Diferenciais
● Afastar causa clínica: síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca, arritmias,
asma, DPOC, disfunção tireoidiana, anemia, abuso e dependência de substância.
● Afastar a possibilidade de efeito adverso de medicamentos: corticoide,
broncodilatadores, tiroxina, anti-histamínicos, estimulantes, abstinência de
benzodiazepínicos, álcool, sedativos, etc.
Ansiedade – Sintomas Psíquicos

● Sensação difusa, vaga e desagradável de apreensão, medo irritabilidade ou
impaciência;
● Perda de concentração, pensamentos catastróficos, hipervigilância ou medo de
perda de controle;
● Inquietude, isolamento;
● Confusão ou distorção do tempo, espaço ou do significado dos acontecimentos,
levando a uma hiper-reatividade aos estímulos.
Ansiedade – Somatização
● Sensações fisiológicas devido a excitação autonômica, não explicadas por outros
diagnósticos clínicos.
Ansiedade – Diagnóstico
Critérios diagnósticos simplificados do DSM-5:
A - Ansiedade e preocupações excessivas, ocorrendo na maioria dos dias, por no mínimo
6 meses, com diversos eventos ou atividades;
B - O indivíduo considera difícil controlar as preocupações,
C - A ansiedade e a preocupação estão associadas a 3 ou mais dos seguintes 6 sintomas
(apenas 1 item é exigido em crianças):
● Inquietação;
● Fatigabilidade;
● Dificuldade de concentrar-se ou sensação de branco na mente;
● Irritabilidade;
● Tensão muscular;
● Alteração do sono.
D - O foco da ansiedade ou preocupação não está restrito aos aspectos específicos de
outro transtorno mental.
Ansiedade – Comorbidades
Idade de início média: 31 anos.
Mulheres: tendem a ter depressão e outros transtornos de ansiedade;
Homens: tendem a ter abuso/dependência de álcool e uso de drogas.
● 62% das pessoas com TAG tem depressão;
● 24% das pessoas com TAG tem transtorno do pânico;
● 34% das pessoas com TAG tem transtorno da ansiedade social;
● 35% das pessoas com TAG tem fobias específicas.
Ansiedade – Opções Farmacológicas

Inibidores da Recaptação da Serotonina – ISRS
● Outros ISRS (não há na RENAME)

o Paroxetina
o Sertralina
o Citalopram
o Escitalopram
● IRSN (não há na RENAME)
o Venlafaxina
Antidepressivos Tricíclicos – ADT

● Outros ADT (não RENAME): Imipramina
Benzodiazepínicos – BZD
Outros BZD (não RENAME)

● Alprazolan
● Lorazepan
● Bromazepan
Ansiedade – Tratamento
● Antidepressivos ISRS são a primeira escolha;
● Benzodiazepínicos principalmente durante a crise de TAG e Transtorno do
Pânico;
● Sempre que utilizar benzodiazepínico optar por tempo restrito e controlado de
uso, em especial nas primeiras semanas (dias) de introdução dos
antidepressivos. Somente são eficazes durante as duas primeiras semanas.
Ansiedade – Quando Encaminhar

● Paciente refratário a duas alternativas terapêuticas prévias;
● Transtornos crônicos graves, com alto grau de prejuízo e incapacitação,
comportamentos evitativos, agorafobia sem resposta a tratamento
farmacológico;
● Ideação suicida persistente.
Transtorno do Pânico
Critérios diagnósticos simplificados do DSM-5:
A - Presença de ataques de pânico recorrentes e espontâneos (inesperados). Pelo menos
1 ataque foi seguido das seguintes caraterísticas:
1- preocupação persistente com ataques adicionais;
2- preocupação com as implicações do ataque ou com suas consequências
(perder o controle, ter um ataque cardíaco, ect)
3- alterações significativas do comportamento, relacionadas a crises.
Tratamento
1ª linha: ISRS e ISRSN – NNT=7-15 (B)
2ª linha: anti depressivo tricíclico e benzodiazepínicos (NNT= 3-7)
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS NA APS
TRANSTORNOS ANSIOSOS
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
Diagnóstico
● Obsessões: Pensamentos, impulsos ou imagens. Recorrentes e persistentes, que
causam ansiedade e desconforto;
● Compulsões: Comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se
sente;
● Compelida a executar em resposta a uma obsessão ou a regras rígidas auto
impostas;
● Reconhecimento, em algum momento, de que as obsessões ou compulsões são
excessivas;
● Provocam sofrimento, consomem tempo (>1 h por dia) ou interferem na rotina
diária.
Tratamento
● ISRS
● Medidas não farmacológicas
Fobias Específicas
Diagnóstico
● Medo sustentado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença
ou mesmo antecipação da situação/objeto, com resposta imediata de ansiedade
● Reconhecimento da irracionalidade do medo
● Ocorre esquiva
● Duração de pelo menos 6 meses
Tratamento
● Não farmacológico
● Terapia
Transtorno de Estresse Pós-Traumático Transtorno de Estresse Agudo

Diagnóstico
● Vivência, testemunho ou confronto com evento traumático que envolve medo,
impotência e horror
● O evento é persistentemente revivido
● Esquiva dos estímulos associados ao trauma
● Sentimento persistente de excitabilidade aumentada
● Se durar mais de um mês, considerar estresse pós-traumático
Tratamento
● ISRS
● Medidas não farmacológicas
TRANSTORNOS DO HUMOR
Depressão e Tristeza
Um dos erros mais comuns na prática médica é diagnosticar depressão em pacientes
chorosos ou tristes por conta de eventos cotidianos. Necessário considerar que tristeza
não é sinônimo de depressão. DEve-se utilizar critérios bem definidos para estabelecer
o diagnóstico
Depressão - Epidemiologia
● Cerca de 50% dos pacientes tem mais de um episódio ao longo da vida;
● A média de 4 episódios ao longo da vida;
● A duração média de cada episódio é de 16 a 20 semanas;
● 12% dos pacientes terão curso crônico sem remissão dos sintomas;
Impacto da Depressão
● A previsão para 2030 é que a depressão seja a 1ª causa específica de
incapacidade.
● Paciente com condição médica crônica tem de 3 a 7 vezes mais chance de ter
depressão como comorbidade.
● Nesse caso a depressão também está associada a maior dificuldade de adesão
ao tratamento, prejuízo na funcionalidade além de piora sintomática.
Depressão - Etiopatogenia
Determinação multifatorial, associada a uma combinação de fatores genéticos,
ambientais, biológicos, culturais e psicológicos.
Depressão –Prognóstico
● 43% das pessoas com diagnóstico de depressão tem remissão;
● 40% tem curso flutuante;
● 17% têm curso crônico.
Quanto maior é o período sintomático, menor é a chance de recuperação. Após 6 meses
de tratamento sem remissão dos sintomas, menores são as chances de recuperação.
Depressão - Diagnóstico
O que define o limite da normalidade é a duração, a persistência, a abrangência e a
interferência no funcionamento fisiológico e psicológico do indivíduo.
Depressão – Diagnóstico (CID-10)

Episódio depressivo é caracterizado por sintomas fundamentais:
Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

PHQ-9
Pontos de corte:
● 5 – 8: sintomas muito leves, subsindrômicos.
● >9: rastreamento poritivo para episódio atual:
o 9 – 14: episódio leve.
o 15 – 19: episódio moderado.
o >20: episódio grave.
Fatores de Risco
● História pessoal ou familiar de depressão
● Presença de estressor psicossocial (trabalho, relações, etc)
● Uso exagerado dos serviço de saúde
● Doenças crônicas
● Outros transtornos psiquiátricos
● Mudanças hormonais (puerpério, por exemplo)
● Sintomas físicos sem explicação
● Dor, em especial dor crônica
● Abuso de substâncias
Distimia
● Transtorno depressivo crônico com menor intensidade de sintomas, presentes
pelo menos há dois anos
● Tem maior comprometimento funcional e ocupacional que a depressão, devido
ao tempo de duração
● Tratamento é semelhante ao da depressão.
Fluxograma para Manejo de Depressão
Depressão - Avaliar Adicionalmente

● Antidepressivos têm evidência de que são eficazes para o tratamento da
depressão grave e moderada, melhorando os sintomas ou eliminando-os.
● Antidepressivos não são mais eficazes do que o placebo em depressões leves.
● Subtratamento em alguns grupos: populacionais X Hipermedicalização.
o As duas condições são muito frequentes e devem receber atenção
especial do médico de família. Prescrever mais para alguns grupos e
menos para outros. Ter a melhor precisão diagnóstica possível.
● Sintomas depressivos relacionados a doenças crônicas (hipotireoidismo,
anemias...)
● Sintomas relacionados a efeitos de medicamentos
● Sintomas psicóticos
● História prévia de episódios maníacos
o Momentos de euforia, gastos excessivos, irritabilidade intensa, ideias de
grandeza;
o Considerar Transtorno Bipolar;
o Nestas situações uso isolado de antidepressivo pode induzir episódio
maníaco.
● Risco de Suicídio
Depressão – Encaminhamento
● Maioria dos casos fica na APS
● Presença de sinais de gravidade (ideação suicida)
● Dúvida diagnóstica
● Suspeita de psicose afetiva (transtorno bipolar)
● Sintomas psicóticos
● Não resposta clínica após alguns meses de tratamento
● Agravamento do quadro apesar do tratamento adequado
Risco de Suicídio
Avaliação do Risco de Suicídio:
● É uma situação de emergência!
● Perguntar abertamente sobre o tema
o Perguntar não induz ideação que não exista previamente.
● Falar abertamente sobre o tema PREVINE o suicídio.
● Ter desejo de morrer não é ideação suicida.
Estratificação do Risco de Suicídio
Fluxograma de Avaliação e Manejo
Tratamento Farmacológico do Transtorno Depressivo

Depressão - Tratamento
● Primeira escolha: ANTIDEPRESSIVOS
o Aguda de moderada a grave
o Melhora ou elimina sintomas
● Resposta é espera em torno de 4 a 8 semanas
● Duração do tratamento é prolongada, de 6 meses a 2 anos após a remissão dos
sintomas
● Retirada do medicamento deve ser gradual (4 semanas)
● O acompanhamento é individual, levando-se em conta a gravidade e a etapa do
tratamento.
Escolha do Fármaco
● Resposta Prévia
o Escolher o que já foi usado antes com sucesso no paciente
● Comorbidades Específicas
o Verificar contraindicações específicas (doença cardíaca/tricíclicos em
idoso)
● Perfil de Efeitos Adversos
o Avaliar repercussão no cotidiano do paciente
● Custos
o Para paciente e para o sistema
o Tabela RENAME
● Tempo do Fármaco no Mercado
o Medicamento mais antigos são mais seguros, em geral
● Toxicidade
o Tricíclicos são tóxicos em sobredose, ISRS não, devendo ser preferidos
em pacientes com risco de autoagressão.
Depressão - Tratamento
Uso de Benzodiazepínicos
A prescrição deve ser feita da maneira mais criteriosa possível, na dúvida, não prescreva.
É o grupo de drogas mais vendida no Brasil
● Riscos
o Dependência
o Quedas
o Alterações cognitivas
o Aumento da mortalidade geral
Benzodiazepínicos – Retirada
● Retirada Gradual
o ¼ da dose por semana
o Retirar toda medicação em 6 a 8 semanas
● Substituir por benzodiazepínicos de meia vida longa como Diazepam ou
intermediária, como Clonazepam.
● Medidas não farmacológicas, como suporte psicológico são de extrema
importância.
ABORDAGENS NÃO FARMACOLÓGICAS DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

Psicoterapia
● Pode ser realizada por profissional da APS em especial algumas formas mais
breves*
● Terapia de reatribuição
o Compreender e fazer sentir-se compreendido – ampliar a agenda – fazer
vínculo e construir modelo explicativo – negociar o tratamento
● Terapia de solução de problemas
o Identificar necessidade – explicar o tratamento – listar e eleger
problemas – pensar em metas alcançáveis – gerar soluções – eleger uma
solução – colocar solução em prática – avaliar e repetir o ciclo
● Terapia Interpessoal
● Terapia focada em solução
* São algumas das técnicas que podem ser empregadas pelo médico da APS
(não abordaremos este assunto aqui, mas deve ser buscado o aprofundamento)
Intervenções Coletivas e Familiares

● Grupos de Mulheres
● Grupos de Terceira Idade
● Grupos de Exercícios
● Outros.
Terapia Comunitária
● Reforça a dinâmica interna de cada um;
● Reforça autoestima individual e coletiva;
● Valoriza papel da família e das redes de apoio;
● Valoriza práticas culturais;
● Suscita sentimentos de união;
● Promove identificação entre as pessoas.
Etapas:
● Acolhimento
● Escolha do Tema
● Contextualização do Tema
● Problematização do tema
● Rituais de agregação e conotação positiva
Matriciamento
● NASF;
● Outras estratégias;
● Devem ser utilizadas tanto no auxílio à execução das atividades quanto no
treinamento do médico e equipe para efetivar as atividades de maneira
independente.
Psicoeducação
● Fornecer suporte;
● Explicar a doença;
● Sugerir medidas comportamentais a toda família;
● Motivar;
● Monitor efeitos colaterais.
Atividade Física
● De acordo com a condição física de cada paciente;
● Qualquer quantidade é positiva;
● Quanto mais continua maiores efeitos;
● Modalidade mais prazerosa possível.
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS NA APS
TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR

Representação gráfica bidimensional dos episódios de humor no transtorno bipolar.
A forma depressiva é semelhante ao Transtorno Depressivo estudado anteriormente.

As formas maníaca ou hipomaníaca diferem na intensidade dos sintomas.
Antipsicóticos Atípicos + Lítio ou Divalproato

PSICOSES
Psicoses são caracterizadas por alterações da percepção, do pensamento ou das crenças
ou por experiência pessoal de distorção importante da realidade.
Distorção é excitante -> mania;
● Delírios: crenças falsas ou distorcidas, mantidas com convicção, mesmo sem
evidência.
● Alucinações: percepções sensoriais na ausência de estímulo externo
correspondente - atenção ao contexto sócio-cultural!
Principais transtornos psicóticos:
Principais antipsicóticos e a intensidade de seus efeitos adversos:
Referências
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Saúde. Avaliação

do Risco de Suicídio e sua Prevenção. Coleção Guia de Referência Rápida. Rio de
Janeiro: SMS, 2016. Disponível em:
https://subpav.org/download/prot/Guia_Suicidio.pdf
28° Ciclo do PMMB
27 - ZOONOSES
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 27
Zoonoses
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
Zoonoses
As zoonoses são doenças infecciosas transmitidas entre animais e pessoas. Os
patógenos podem ser bacterianos, virais, parasitários ou podem envolver agentes não
convencionais e podem se espalhar para os humanos por meio do contato direto ou
através de alimentos, água ou meio ambiente. Algumas zoonoses são consideradas
Doenças Negligenciadas. As medidas preventivas incluem Educação em saúde, manejo
ambiental e vacinação animal.
Raiva
Raiva – ciclos de transmissão
Apenas os mamíferos são suscetíveis ao vírus da raiva e o transmitem através da saliva,
mordedura, arranhadura ou lambedura de feridas.
● Urbano– cão;
● Aéreo – morcego;
● Silvestre – cachorro-do-mato, guaxinim, sagui;
● Rural – morcego e animais domésticos ou de interesse financeiro.
Raiva – etiologia, sinais e sintomas

● Raiva é uma encefalite aguda causada pelo lyssavirus.
● Formas clínicas: encefalite dominada por formas de hiperatividade (raiva furiosa)
ou síndromes paralíticas (raiva paralítica) progredindo para coma e morte,
geralmente por insuficiência cardíaca ou respiratória, dentro de 7 a 10 dias.
Sintomas iniciais: aerofobia, hidrofobia, parestesia ou dor localizada, disfagia,
fraqueza, náusea ou vômito.
● Alterações laboratoriais a investigar: antígeno viral (em amostras como líquor,
pele); isolamento viral em culturas, Ac específicos no líquor, PCR do líquor
● Após inoculada, leva dias a semanas para alcançar o SNC – período passível de
Profilaxia Pós-Exposição (PPE);
● Período de incubação de 1 a 3 meses.
Raiva – carga mundial da doença transmitida por cães
Casos de mortes humanas por raiva. OMS, 2018
Em 2019, a OPAS previa eliminação da doença em 2022.
O Brasil em 2022…
Ainda temos casos de raiva no Brasil, como podemos ver nas notícias abaixo.
Casos de Raiva humana segundo espécie de animal agressor (1986 - 2022), Brasil.
Raiva - Fluxograma da PEP
Raiva – Fluxograma da profilaxia
Raiva - Fluxograma da PEP

Raiva – Profilaxia Pré-exposição
● Recomendada para pessoas de alto risco – veterinários, biólogos, agrotécnicos,
trabalhadores de laboratórios que manipulam o vírus;
● Pessoas com exposição prolongada devem realizar testes sorológicos periódicos.
Raiva - tratamento
● Cuidados intensivos de suporte OU cuidados paliativos;
● Decisão individual, compartilhada com paciente e família;
● 15 casos bem documentados de sobreviventes da Raiva (OMS, 2018);
● Protocolo de Milwaukee – desde 2004, das 39 pessoas tratadas, 11
sobreviveram;
● Protocolo de Milwaukee: antivirais e sedação profunda.
Raiva - medidas de prevenção e controle

● Imunização em massa de cães – domésticos ou não;
● Investigação de animais suspeitos.
LEISHMANIOSE
Leishmaniose - manifestações e agentes causadores no Brasil
● Leishmaniose visceral: Leishmania Chagasi.
● Leishmaniose cutânea: Leishmania brasiliensis, L. Guyanensis e L. amazonensis.
● Espectro heterogêneo – 4 principais apresentações:
o Lesões ulcerativas no local da picada do flebomíneo (L. Cutânea
localizada);
o Múltiplos nódulos não ulcerativos (L. Cutânea difusa);
o Inflamação destrutiva da mucosa (L mucosa);
o Infecção disseminada visceral (L. Visceral ou Calazar).
Leishmaniose- ciclo de transmissão

Ciclo biológico das leishmânias. Formas promastigotas no interior do tubo digestivo do
vetor e formas amastigotas no interior dos macrófagos do organismo infectado
LEISHMANIOSE VISCERAL
Leishmaniose visceral - dados epidemiológicos
Densidade de casos de leishmaniose visceral por município de infecção. Brasil, 2021
Leishmaniose visceral - dados epidemiológicos na saúde indígena
Coeficiente de Incidência para cada 100 mil habitantes, de leishmaniose visceral nos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Brasil, 2015 a 2019
Leishmaniose visceral - dados epidemiológicos

Casos de leishmaniose visceral. Brasil, 1980 a 2021
Casos de leishmaniose visceral por região. Brasil, 1980 a 2021

Casos e coeficiente de incidência de leishmaniose visceral. Brasil, 2012 a 2021
Casos de leishmaniose visceral segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2021

Óbitos e taxa de letalidade de leishmaniose visceral por faixa etária. Brasil, 2021
Leishmaniose visceral – apresentação clínica

● Febre persistente, astenia, adinamia, desnutrição em áreas endêmicas – pensar
em leishmaniose visceral;
● Período de incubação de 10 dias a 24 meses;
● Na fase aguda, assemelha-se à malária – febre alta, hepatoesplenomegalia;
● Apresentações graves: icterícia, hemorragias, edema generalizados, sinais de
toxemia, taqui ou bradicardia, hipo ou hiperventilação e instabilidade
hemodinâmica.
● Infecções bacterianas associadas – confundem diagnóstico e são a principal
causa de morte.
● Co-infecção com HIV: uma doença reforça a gravidade da outra.
Leishmaniose visceral – diagnóstico

● Confirmação laboratorial através de parasitológico ou imunofluorescência
indireta se titulação > 1:80 E sintomas clínicos
● Diagnóstico definitivo através da identificação da forma amastigota em amostras
da medula óssea, linfonodos ou aspirado de baço
● PCR em amostra de sangue – pouco disponível
● Imunofluorescência indireta (RIFI), Elisa, teste rápido imunocromatográfico
Leishmaniose visceral – tratamento

● Em ambiente hospitalar;
● Antimonial pentavalente;
● Anfotericina B.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
A multiplicidade de espécies de Leishmania, flebótomos vetores e reservatórios
vertebrados em diferentes ambientes geográficos propicia a existência de distintas
apresentações clínicas da LTA, que vão desde formas inaparentes até lesões
disseminadas, atingindo a pele e as mucosas. Há duas formas de leishmaniose
tegumentar: leishamniose cutânea e mucosa
Leishmaniose tegumentar – diagnóstico laboratorial

a) Exames parasitológicos: pesquisa de amastigota em esfregaço de lesão ou imprint de
fragmento de tecido; cultura em meios artificiais.
b) Histopatológico: hematoxilina e eosina; imuno-histoquímica.
c) Exames imunológicos: IRM; sorologia: imunofluorescência indireta (IFI); Elisa (não
disponível comercialmente).
d) Testes moleculares: PCR (reação em cadeia de polimerase)
Leishmaniose tegumentar cutânea-Diagnóstico

Leishmaniose tegumentar cutânea
1. Forma cutânea localizada única
2. Forma cutânea localizada múltipla
3. Forma cutânea disseminada
4. Forma recidiva cútis

5. Forma cutânea difusa
Leishmaniose tegumentar cutânea - Diagnóstico diferencial
Tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de
estase venosa, úlceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma
por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular,
histiocitoma, linfoma cutâneo, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, trauma
local;histoplasmose, criptococose cutânea, micobacteriose disseminada; hanseníase
virchowiana.
Leishmaniose tegumentar mucosa – diagnóstico

Leishmaniose tegumentar mucosa
Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. Pode surgir até vários anos após a
cicatrização da forma cutânea. Classicamente está associada às lesões cutâneas
múltiplas ou de longa duração, às curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes
da LC.
Forma mucosa sem lesão cutânea prévia:

Forma mucosa concomitante:
Forma mucosa contígua:

Forma mucosa primária:
Leishmaniose tegumentar mucosa – diagnóstico diferencial

Paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas,
rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase Virchoviana, sífilis terciária,
perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose,
granulomatose de Wegener.
Leishmaniose tegumentar – dados epidemiológicos

Casos de leishmaniose tegumentar. Brasil, 1980 a 2021
Coeficiente de Incidência para cada 100 mil habitantes, de leishmaniose tegumentar nos
Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Brasil, 2015 a 2019.
Casos de leishmaniose tegumentar por região. Brasil, 2012 a 2021
Casos e coeficiente de detecção de leishmaniose tegumentar. Brasil, 2012 a 2021

Casos de leishmaniose tegumentar segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2021
Proporção de casos de leishmaniose tegumentar segundo forma clínica por região de

residência. Brasil, 2021
Leishmaniose tegumentar – dados epidemiológicos na saúde indígena

Coeficiente de Incidência para cada 100 mil habitantes, de leishmaniose tegumentar nos
Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Brasil, 2015 a 2019
Leishmaniose tegumentar – tratamento

● Antimoniato de meglumina
● Anfotericina B
Opções de tratamento para a forma cutânea localizada causada por todas espécies de
Leishmania, exceto L. guyanensis:
O tratamento para a forma cutânea disseminada deve ser realizado preferencialmente
em centro de referência.
Primeira escolha:
● Antimoniato de meglumina EV ou IM: para pacientes de todas as regiões brasileiras,
exceto aqueles com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, gestantes e com idade
maior ou igual a 50 anos.
● Anfotericina B lipossomal: idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca e
hepática; transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes de qualquer idade.
Leishmaniose tegumentar – tratamento forma mucosa

Primeira escolha:
Antimoniato de meglumina (EV ou IM) associado à pentoxifilina: para maiores que 12
anos, exceto aqueles com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, com história de
hemorragia recente, hipersensibilidade à pentoxifilina ou outras xantinas, coinfectados
pelo HIV, imunosuprimidos, gestantes, nutrizes e com idade maior ou igual a 50 anos.
Antimoniato de meglumina (EV ou IM): para menores de 12 anos, exceto aqueles com
comorbidade renal, hepática ou cardíaca, gestantes e com idade maior ou igual a 50
anos.
Anfotericina B lipossomal: idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca e

hepática; transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes.
Segunda escolha:
Desoxicolato de anfotericina B.
Istionato de pentamidina.
Atenção!
Observe esquemas terapêuticos específicos para gestantes e co-infectados pelo HIV.
Leishmaniose tegumentar – seguimento pós tratamento

O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses
para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva
após terapia inicial bem-sucedida. Entretanto, para fins de encerramento do caso no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o
término do acompanhamento.
FEBRE MACULOSA
Doença febril causada pela espiroqueta Rickettsia rickettsii.
Reservatório: carrapatos do gênero Amblyomma (A. cajennense, A.cooperi ou
dubitatum e A. aureolatum.
Febre Maculosa – dados epidemiológicos
Casos confirmados, óbitos e letalidade da febre maculosa, por ano de início dos sintomas,
Brasil, 2007 a 2021
Casos de febre maculosa, por região e mês de início dos sintomas, Brasil, 2007 a 2021
Casos notificados para febre maculosa, segundo unidade Federativa de notificação.
Brasil, 2011 a 2021
Febre Maculosa – quando suspeitar?

Antecedentes epidemiológicos sugestivos:
● Visita na mata ou picada de carrapato previamente (usualmente 4 a 11 dias
antes)
● Doença Febril Aguda sem foco aparente (>38ºC por mais de cinco dias) +
Presença de escara de inoculação (lesão com centro crostoso-necrótico com halo
eritematoso circundante; indica o ponto onde foi a picada do carrapato).
● Linfadenopatia (geralmente ipsilateral à escara de inoculação); Exantema
macular, maculopapular ou maculo-vesicular (principalmente em tronco e
membros); Cefaléia; Mialgias; Artralgias; Mal-estar geral; Calafrios; Náuseas.
Febre Maculosa – Aspectos clínicos

Doença infecciosa febril aguda, podendo cursar desde formas leves e atípicas até formas
graves com elevada taxa de letalidade.
O início é abrupto e os sintomas são inicialmente inespecíficos:
● febre elevada,
● cefaleia,
● mialgia intensa,
● mal-estar generalizado,
● náuseas e
● vômitos.
● Entre o 2o e o 6o dia da doença: exantema maculopapular, predominantemente nas
regiões palmar e plantar, que pode evoluir para petéquias, equimoses e hemorragias.
Febre Maculosa – diagnóstico laboratorial

A imunofluorescência indireta (RIFI), utilizando antígenos específicos para R. rickettsii, é
a mais utilizada – considerar positivo se aumento de 4 vezes no título em uma segunda
amostra colhida, pelo menos, 2 semanas após a primeira.
Outros métodos utilizados são a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a
imunohistoquímica.
Febre Maculosa – diagnóstico diferencial

● Leptospirose,
● Sarampo,
● Febre
● Tifóide,
● Dengue,
● Febre Amarela,
● Meningococcemia,
● Viroses Exantemáticas,
● Lupus,
● Febre Purpúrica Brasileira,
● Doença De Lyme
●
Febre Maculosa – Tratamento
Início precoce de antibioticoterapia, quando suspeita clínica, antes mesmo da
confirmação laboratorial.
Em adultos, Cloranfenicol, 50mg/kg/dia, via oral, dividida em 4 tomadas, ou Doxiciclina,
100mg, de 12/12 horas, via oral. Manter o esquema até 3 dias após o término da febre.
Nos casos graves, a droga de escolha é o Cloranfenicol, 500mg, EV, de 6/6 horas.
Em crianças, usar Cloranfenicol, não ultrapassando 1g/dia, durante o mesmo período. A
Doxiciclina pode ser usada em crianças acima dos 8 anos, na dose de 2 a 4mg/kg/dia,
máximo de 200mg/dia, em 2 tomadas, de 12/12 horas.
Febre Maculosa – Medidas de Controle

Alertar os profissionais da rede de serviços de saúde, das áreas de ocorrência da doença,
sobre os sinais, sintomas e as orientações diagnósticas e terapêuticas. Em caso de
suspeita, solicitar exame laboratorial e iniciar o tratamento imediatamente. Se
identificação do carrapato, coletá-lo com luvas e pinças e encaminhá-lo para o
laboratório de referência.
Iniciar, imediatamente, a investigação epidemiológica com busca ativa de casos
suspeitos. Orientar a comunidade sob vigilância para procurar os serviços de saúde aos
primeiros sinais da doença (febre, cefaléia e mialgias).
Preencher a ficha de notificação.
A população deve evitar as áreas infestadas por esse artrópode e, se possível, usar calças
e camisas de mangas compridas, roupas claras para facilitar a visualização e, sempre,
inspecionar o corpo para verificar a presença de carrapatos.
Materiais complementares
Ficha de notificação da Leischmaniose Visceral
http://portalsinan.saude.gov.br/leishmaniose-visceral
Referências
ADOLESCENTE morre de raiva humana no Distrito Federal. CNN, 2022. Disponível em:
https://www.cnnbrasil.com.br/saude/adolescente-morre-de-raiva-humana-no-distrito-
federal/
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8. ed. rev. Brasília:
Ministério da Saúde, 2010. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso
eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 189 p. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Situação

epidemiológica das zoonoses e doenças de transmissão vetorial em áreas indígenas. Boletim
Epidemiológico, Brasília, n. esp., abr. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-
br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2022/boletim-
especial-situacao-epidemiologica-das-zoonoses-e-doencas-de-transmissao-vetorial-em-areas-
indigenas
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente.Monitoramento

dos casos de arboviroses até a semana epidemiológica 42 de 2022. Boletim Epidemiológico,
Brasília, v. 53, n. 40, out. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-
53-no40/view
______. Ministério da Saúde. Quadro sobre Profilaxia da Raiva Humana (cartaz). 2022.
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/svsa/raiva/profilaxia-da-raiva-humana-cartaz/view
______. Ministério da Saúde. Leishmaniose Visceral: gráficos e mapas [Internet]. 2022.

Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/l/leishmaniose-
visceral/arquivos/atualizacao-21-10-2022/lv-graficos-e-mapas.pdf
______. Ministério da Saúde. Distribuição da Leishmaniose Tegumentar: gráficos e mapas

[Internet]. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-
z/l/lt/situacao-epidemiologica/arquivos/lt-graficos-e-mapas.pdf
______. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica de Febre Maculosa, Brasil. 2007-2021

[Internet]. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-
z/f/febre-maculosa/situacao-epidemiologica/situacao-epidemiologica-de-febre-maculosa-
brasil-2007-2021/view
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização

e Doenças Transmissíveis. Roteiro de capacitação em diagnóstico clínico, epidemiológico e
laboratorial da febre maculosa brasileira e febre maculosa por Rickettsia Parkeri: guia do
aluno [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/roteiro_capacitacao_febre_maculosa_instrutor.p
df
MORRE 3ª vítima de raiva humana no Brasil em um ano. O que é a doença? Exame, 2022.
Disponível em: https://exame.com/ciencia/morre-3a-vitima-de-raiva-humana-no-brasil-em-
um-ano-o-que-e-a-doenca/
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Infografía -

La rabia humana transmitida por el perro en las Américas. 2019. Disponível em:
https://www.paho.org/es/documentos/infografia-rabia-humana-transmitida-por-perro-
americas
WHO. Expert Consultation on Rabies, third report. Geneva: World Health Organization; 2018
(WHO Technical Report Series, No. 1012). Disponível em:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272364/9789241210218-
eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
28° Ciclo do PMMB
28 - TUBERCULOSE E HANSENÍASE
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 28
Tuberculose e Hanseníase
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os

pulmões, mas pode acometer outros órgãos, como ossos, rins e meninges. No Brasil, a
doença é um sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais.
O Agente etiológico é a bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch (BK).
Outras espécies também podem causar a tuberculose: M. bovis, M. africanum, M.
canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.
A tuberculose é um problema de saúde pública mundial, tendo sido a causa de 50% de

todas as mortes durante o século XIX e início do século XX. O surgimento da AIDS e o
aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda
mais esse cenário. O principal reservatório da tuberculose é o ser humano, sendo outros
possíveis reservatórios: gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos.
Epidemiologia da tuberculose
De acordo com a nova classificação da OMS 2016-2020, o Brasil ocupa a 20ª posição na
lista dos trinta países prioritários para TB e a 19ª posição na lista dos trinta países
prioritários para TB-HIV. No Brasil, a TB é a quarta causa de morte por doenças
infecciosas e a primeira causa de morte dentre as doenças infecciosas definidas dos
pacientes com AIDS. Em 2021, 5.072 óbitos, perfazendo um coeficiente de 2,38 óbitos
por TB por 100 mil hab, com aumento relativo de 10,7%, em comparação com 2019.
Epidemiologia da tuberculose na pandemia de COVID-19:

Em 2021, as mortes por tuberculose aumentaram pela primeira vez em mais de 10 anos.
A crise sanitária e social gerou impacto negativo no acesso ao diagnóstico e ao
tratamento da doença, sendo que o progresso dos anos anteriores à pandemia estagnou
ou se reverteu. Houve ainda um comprometimento do segmento das pessoas em
tratamento, a continuidade da busca ativa e o rastreamento de contatos. Estima-se que
no primeiro ano da pandemia, no mundo, aproximadamente 10,1 milhões de pessoas
desenvolveram TB, mas apenas 5,8 milhões (57,4%) foram diagnosticadas e notificadas.
Uma redução de 18% em relação a 2019, quando foram notificados pelos países 7,1
milhões de casos dos 10 milhões (71%) estimados. Em 2021, 10,6 milhões de pessoas
adoeceram por TB, das quais 6,4 milhões (60,4%) foram notificadas, o que representa
uma recuperação parcial na subdetecção de pessoas com TB no mundo. O número de
pessoas com TB não diagnosticadas e não tratadas aumentou e, como consequência,
espera-se que ocorra mais transmissão comunitária da infecção e um aumento no
número de pessoas desenvolvendo TB nos próximos anos.
Incidência da tuberculose, 2012 – 2022
Coeficiente de incidência de tuberculose (casos por 100 mil hab.) Brasil, 2022.
Mortalidade da tuberculose, 2012 – 2022
Coeficiente de mortalidade por tuberculose (óbitos por 100 mil hab.) Brasil, 2021.
Populações vulneráveis
Número de casos novos de tuberculose diagnosticados em populações em situação de
vulnerabilidade no Brasil, 2015 a 2022
TB na saúde indígena
Em 2022, a população indígena representou 1% (n=805) dos casos novos de TB
registrados no país. O risco aumentado de adoecimento nessa população sugere que a
TB afeta desproporcionalmente os indígenas brasileiros. Houve redução da proporção
de cura (que declinou de 79,9% em 2019 para 74,4% em 2021) e aumento de casos com
tratamento interrompido e desfecho ignorado.
● Desafios: dificuldade de acesso geográfico às comunidades indígenas brasileiras;
carência de infraestrutura local e recursos; lacunas no itinerário terapêutico,
com consequente descontinuidade das ações de saúde.
Transmissão
A tuberculose é uma doença de transmissão aérea – ocorre a partir da inalação de
aerossóis. Ao falar, espirrar e, principalmente, ao tossir, as pessoas com tuberculose
ativa lançam no ar partículas em forma de aerossóis que contêm bacilos. Estima-se que
uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em média, em uma
comunidade, durante um ano. A transmissão da tuberculose é plena enquanto o
indivíduo estiver eliminando bacilos. Com o início do esquema terapêutico adequado,
a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento
chega a níveis insignificantes. No entanto, o ideal é que as medidas de controle de
infecção sejam implantadas até que haja a negativação da baciloscopia. Crianças com
tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia. Estima-se que 10% das
pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis adoeçam:
● 5% nos dois primeiros anos que sucedem a infecção
● 5% ao longo da vida, caso não recebam o tratamento preventivo preconizado;
● O risco de adoecimento por TB pode persistir por toda a vida.
TB primária:
Ocorre logo após a infecção, é comum em crianças e nos pacientes com condições
imunossupressoras. É uma forma grave, porém com baixo poder de transmissibilidade.
Em outras circunstâncias, o sistema imune é capaz de contê-la, pelo menos
temporariamente.
TB pós-primária (ou secundária) :

Os bacilos podem permanecer como latentes por muitos anos até que ocorra a
reativação. Em 80% dos casos acomete o pulmão, e é frequente a presença de cavidade.
A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver uma nova exposição, sendo mais comum em
áreas onde a prevalência da doença é alta.
● Principal sintoma: a tosse (seca ou produtiva).
● Outros sinais e sintomas: perda de apetite, febre vespertina, sudorese noturna,
emagrecimento, cansaço ou fadiga.
● A forma extrapulmonar ocorre mais comumente em pessoas que vivem com o
HIV/aids, especialmente entre aquelas com comprometimento imunológico.
● Expectoração: purulenta ou mucóide, com ou sem sangue.
● Febre: vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5ºC.
● Sudorese noturna e anorexia são comuns.
Exame físico:
● Geralmente fácies de doença crônica e emagrecimento,
● A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro
anfórico ou mesmo ser normal.
● TB Pulmonar: Primária, Pós-primária, Miliar
● TB Extrapulmonar - as principais formas diagnosticadas em nosso meio são:
o TB pleural;
o Empiema pleural tuberculoso;
o TB ganglionar periférica;
o TB meningoencefálica;
o TB pericárdica;
o TB óssea.
Complicações
A tuberculose, se não tratada corretamente, pode apresentar complicações,
manifestando-se em formas graves. Nessas situações, os seguintes sinais e sintomas
podem ser observados:
● dispneia;
● hemoptise;
● atelectasia;
● empiema pulmonar;
● dor torácica.
Diagnóstico Diferencial – TB Pulmonar
Diagnóstico
Para o diagnóstico da tuberculose, são utilizados os seguintes
exames:
● baciloscopia;
● teste rápido molecular para tuberculose;
● cultura para micobactéria;
● investigação complementar por exames de imagem.
1) Pesquisa de BAAR em escarro (Baciloscopia)

● Para diagnóstico: 2 amostras
● Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar
● Métodos: baciloscopia direta; métodos moléculares
● Suspeita clínica de TB extrapulmonar: exame em materiais biológicos diversos
● Utilizada para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com
confirmação laboratorial
Leitura e interpretação dos resultados
Procedimentos recomendados na orientação ao paciente para a coleta de escarro.
2) Teste Rápido Molecular para Tuberculose

● Utiliza a técnica de biologia molecular PCR em tempo real;
● Detecta a presença do bacilo causador da doença em duas horas e identifica se
há resistência ao antibiótico rifampicina, um dos principais medicamentos
usados no tratamento.
Resultados do Teste Rápido Molecular para Tuberculose
Algoritmo diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e

adolescentes baseado no TRM-T
3) Cultura para Micobactéria

● Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente
negativa;
● Populações vulneráveis e imunodeprimidos;
● Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra;
● Suspeitos de TB extrapulmonar;
● Casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas.
4) Investigação complementar por exames de imagem
● Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica

● de TB pulmonar
● Na investigação de contactantes sintomáticos
● Até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam
● alterações radiológicas
Tratamento – Tuberculose tem cura!
Tratamento
Para a escolha terapêutica, consideramos:
● Caso novo ou virgem de tratamento: pessoa que nunca se submeteram ao
tratamento anti-TB, ou o fizeram por até 30 dias;
● Abandono: pessoa que deixou de tomar a medicação por mais de 30 dias
consecutivos;
● Retratamento ou com tratamento anterior: pessoa já tratada para TB por mais
de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva após cura ou
retorno após abandono.
Referência para o tratamento
Fonte: Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da

Saúde, 2011.
Esquema básico de tratamento

Considerações sobre o tratamento
● Tratamento das formas extrapulmonares tem a duração de seis meses, exceto

as formas meningoencefálica e osteoarticular;
● Tratamento da TB em PVHIV tem duração de seis meses;
● Se TB apresentar evolução clínica não satisfatória, pode ser prolongado na
segunda fase, de quatro para sete meses, definido na referência secundária da
tuberculose;
● Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma
rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudança de diagnóstico.
Seguimento do tratamento
Testagem de HIV em pessoas com TB
Efeitos adversos do tratamento

Reações adversas menores aos fármacos do Esquema Básico:
● Não há necessidade de alteração da composição do esquema;
● Manejadas na APS;
● Devem ser notificadas à Anvisa, pelo sistema VigiMed.
Reações adversas maiores aos fármacos do Esquema Básico:
● Avaliar clinicamente a necessidade de internação hospitalar;
● Referenciar para atenção secundária/terciária;
● Devem ser notificadas à Anvisa, pelo sistema VigiMed.
Reações adversas maiores aos fármacos do Esquema Básico
Seguimento clínico
Tratamento Diretamente Observado (TDO):
● Estratégia nacional de supervisão de tratamento;
● Supervisão diária da administração dos medicamentos, ou no mínimo 3
observações semanais;
● O papel do Agente Comunitário de Saúde é fundamental;
● Disponibilizar o TDO para todas as pessoas em tratamento para tuberculose;
● Ter profissional responsável pelo TDO reconhecido pela equipe e paciente;
● Flexibilizar o atendimento de acordo com a conveniência do paciente,
compatibilizando o horário da sua chegada com as rotinas do serviço, de modo
a evitar tempo prolongado de espera;
● disponibilizar copo, água potável e local adequado com conforto e privacidade;
● organizar os registros preconizados pelo Ministério da Saúde;
Indicação de Investigação de ILTB
Indicação de Investigação de ILTB – Prova Tuberculínica

Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB
pulmonar ou extrapulmonar no adulto. PT positiva não confirma o diagnóstico de TB
ativa e PT negativa não o exclui. Assim, a PT é indicada para:
● identificar casos ILTB em adultos e crianças;
● auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças.
Tratamento da Infecção Latente de Tuberculose (ILTB)

Isoniazida:
● Duração mínima de 6 meses
● Redução de 60 a 90% do risco de adoecimento
● Indicações:
o Crianças (<10 anos) contatos de pacientes bacilíferos : PPD > ou = 5mm
se não vacinadas, ou, vacinadas há mais de 2 anos ou imunossuprimidas
/ PT > ou = 10 mm em vacinadas há menos de 2 anos
o Em adultos e adolescentes (> 10 anos): a indicação de tratamento deve
ser avaliado em cada caso, pelo risco de hepatogenicidade.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (≥10 anos de idade)
Conversão: Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior.
A PT estimula a resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso é necessário
aumento na PT após uma avaliação inicial.
Fluxograma para investigação de contatos crianças (< 10 anos de idade)
● Sintomático: Empregar o quadro de pontuação.

● PT com critério para ILTB: ≥ 5 mm em crianças contato independente da
vacinação com BCG.
● Conversão: Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT
anterior. A PT estimula a resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso
a necessidade do aumento na PT após uma avaliação inicial.
IMPORTANTE:
● Recomenda-se que a todos os contatos sintomáticos ou assintomáticos seja
ofertada a testagem para o HIV;
● Doença de notificação compulsória;
● Não há necessidade de ambientes especiais nas UBS para atendimento de TB;
● Pacientes em tratamento com boa evolução clínica e acompanhamento
adequados já não contaminam após 2 ou 3 semanas de tratamento;
● Avaliar sempre as condições laborais e a necessidade de Atestado Médico de
afastamento durante este período;
● Orientações gerais quanto à ventilação de ambientes e o cuidado em
aglomerações são fundamentais.
Pesquisa de Contactantes
A busca ativa de todos os contactantes é de responsabilidade da equipe de Atenção

Básica, e tem por objetivo:
● Prevenção do adoecimento
● Diagnóstico precoce de casos de doença ativa
● Interrupção da cadeia de transmissão
Busca ativa de sintomáticos respiratórios

● Perguntar sobre a presença e duração da tosse na população alvo;
● Orientar sobre a coleta do exame de escarro (técnica e local apropriado de
coleta);
● Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no
dia seguinte (para baciloscopia);
● Registrar as atividades no instrumento padronizado (livro do SR);
● Fluxo para atendimento dos casos positivos e negativos;
● Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores
adequados.
Vacinação
● A vacina BCG está, prioritariamente, indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11
meses e 29 dias de idade;
● A vacina previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e
meníngea na criança.
HANSENÍASE
A hanseníase, conhecida antigamente como Lepra, é uma doença infecciosa,

transmissível de caráter crônico, de ocorrência mundial. É de notificação compulsória e
investigação obrigatória em todo território brasileiro. Atinge pessoas de ambos os sexos
e de todas as faixas etárias. Ocasiona lesões neurais, apresentando alto poder
incapacitante. Historicamente, há estigma e discriminação às pessoas acometidas pela
doença.
Agente etiológico: Micobacterium leprae. Bacilo álcool-ácido resistente que tem a
capacidade de infectar grande número de indivíduos, e atinge principalmente a pele e
os nervos periféricos.
É necessário um longo período de exposição à bactéria, sendo que apenas uma pequena
parcela da população infectada realmente adoece. O Brasil ocupa a 2ª posição do
mundo, entre os países que registram casos novos. Em razão da elevada carga, a doença
permanece como um importante problema de saúde pública no País. Em 2021, 106
países reportaram à Organização Mundial da Saúde (OMS) 140.594 casos novos da
doença no mundo. A taxa de detecção de casos novos aumentou 10,2% em comparação
com 2020.
A hanseníase é transmitida pelas vias aéreas superiores (tosse ou espirro), por meio do
convívio próximo e prolongado com uma pessoa doente sem tratamento, apresentando
um longo período de incubação, em média de 2 a 7 anos. Está associada à pobreza e ao
acesso precário à moradia, alimentação, cuidados de saúde e educação. A evolução
clínica é lenta e progressiva e, quando não tratada ou tardiamente tratada, pode causar
deformidades e incapacidades físicas, muitas vezes irreversíveis.
Epidemiologia
Registro de casos com distribuição heterogênea no país, com elevadas concentrações
nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, importantes áreas de transmissão da
doença. O número de casos em tratamento no final de 2021 foi de 22.426, com uma
taxa de prevalência de 1,05 por 10 mil habitantes. No período de dez anos, o Brasil
apresentou uma redução de 30,4% na taxa de prevalência, contudo, não houve
mudança no parâmetro oficial de endemicidade, que permaneceu como “médio”.
Epidemiologia na Pandemia de COVID-19

Em 2020, a pandemia pelo novo coronavírus causou uma redução de 37% na detecção
global de casos de hanseníase. No Brasil, a diminuição na detecção de casos novos foi
de 35%, sendo que a redução reflete fatores operacionais e não uma tendência
epidemiológica. Nos últimos cinco anos (2017 a 2021), foram diagnosticados no Brasil
119.698 casos novos de hanseníase.
Clusters definem áreas com maior risco e onde se encontra a maioria dos casos.
Os dez primeiros clusters de alto risco da taxa de detecção geral de hanseníase,
identificados por meio da estatística Scan espaço-temporal.
Taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes segundo
região de residência. Brasil, 2012 a 2021
Taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes segundo
UF e capital de residência. Brasil, 2021
Taxa de cura e contatos da hanseníase, 2001- 2017

Aspectos imunológicos
Apesar da sua alta infectividade - elevada positividade aos testes sorológicos nas
populações de áreas endêmicas - cerca de 90% dos indivíduos infectados pelo M. leprae
não desenvolvem a doença. Existe uma resistência natural contra o bacilo, que por sua
vez é conferida por uma resposta imune eficaz e influenciada geneticamente. Os
indivíduos que desenvolvem a hanseníase apresentam manifestações clínicas muito
variáveis, que dependem da interação entre a micobactéria e o sistema imune.
Manifestações Clínicas - Sinais e Sintomas Clássicos

● Surgimento de áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas),
acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou
dolorosa, e/ou ao tato;
● Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para
dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber;
● Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas;
● Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas
sobrancelhas (madarose);
● Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local.
Manifestações Clínicas - Sinais e Sintomas Secundários

● Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos;
● Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos
nervos afetados,
● Principalmente nos olhos, mãos e pés;
● Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos,
principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras;
● Edema de mãos e pés com cianose (arroxeamento) dos
dedos) e ressecamento da pele;
● Febre e artralgia, associados a caroços dolorosos, de aparecimento súbito;
● Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos
cotovelos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais
posteriores);
● Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
● Ressecamento e sensação de areia nos olhos.
● Manifestações Clínicas - Sinais e Sintomas Secundários
Definição de Caso
Presença de pelo menos um ou mais dos seguintes critérios, conhecidos como sinais
cardinais da hanseníase:
1. Lesão(ões) e/ou áreas(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou
dolorosa e/ou tátil;
2. Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou
motoras e/ou autonômicas;
3. Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou
na biópsia de pele.
Diagnóstico
O diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico,
realizado por meio do exame geral e dermatoneurológico para identificar lesões ou
áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos
periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.
O diagnóstico é essencialmente clínico!!!
● Testar sensibilidade térmica: com tubo de água quente e fria ou éter. (Primeira
a ser alterada)
● Testar sensibilidade tátil: com chumaço de algodão.
● Testar sensibilidade à dor: com cabeça de alfinete
Teste de sensibilidade térmica
Teste de sensibilidade tátil
Teste de sensibilidade à dor

Classificação Operacional
É baseada no número de lesões cutâneas:
● PAUCIBACILAR (PB) – casos com até cinco lesões de pele e baciloscopia negativa.
● MULTIBACILAR (MB) – casos com seis ou mais lesões de pele e/ou baciloscopia
positiva.
● Classificação Operacional
● Paucibacilar (PB) – Hanseníase Tuberculóide ou Indeterminada (doença
localizada em uma região anatômica e/ou um tronco nervoso comprometido).
● Multibacilar (MB) – Hanseníase Dimorfa ou Virchowiana (doença disseminada
em mais de uma região anatômica e/ou mais de um tronco nervoso
comprometido).
Classificação
● A baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico) é o exame complementar para a
classificação dos casos;
● O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase;
● A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do
número de lesões;
● Quando diagnosticada mais de uma lesão neural, o paciente já será
diagnosticado como MULTIBACILAR (MB).
MULTIBACILAR (MB)
● Mais de 5 lesões de pele
● Baciloscopia positiva
● Lesão neural em mais de um nervo (espessamento ou alteração de força
muscular)
Baciloscopia de pele nem sempre está disponível. Nestes casos, o diagnóstico será
clínico (número de lesões).
Formas clínicas
A doença se manifesta em um espectro contínuo, de acordo com a intensidade da
resposta imune do indivíduo à infecção.
● Forma Indeterminada
● Forma Tuberculóide
● Forma Dimorfa (mista)
● Forma Virchowiana
Formas clínicas – Tuberculóide
As lesões da pele são placas com bordas nítidas, elevadas, geralmente eritematosas e
micropapulosas, que surgem como lesões únicas ou em pequeno número.
Formas clínicas – Virchowiana
Há uma progressiva infiltração sobretudo da face, com acentuação dos sulcos cutâneos,
perda dos pelos dos cílios e supercílios (madarose), congestão nasal e aumento dos
pavilhões auriculares. Infiltração difusa das mãos e pés, com perda da conformação
usual dos dedos, que assumem aspecto “salsichoide”. Múltiplas pápulas e nódulos
cutâneos, assintomáticos e de consistência firme (hansenomas), geralmente com
coloração acastanhada ou ferruginosa. As lesões de pele podem apresentar
sensibilidade normal. Os nervos periféricos geralmente se encontram espessados
difusamente e de forma simétrica, com hipoestesia ou anestesia dos pés e mãos, além
de disfunções autonômicas, com hipotermia e cianose das extremidades. Queixas
neurológicas, com relato de dormências, câimbras e formigamentos nas mãos e pés.
Comprometimento difuso da sudorese, às vezes com hiperidrose compensatória em
áreas não afetadas, como axilas e couro cabeludo.
Formas clínicas – Dimorfa
Está entre os polos tuberculoide e virchowiano no espectro clínico e baciloscópico da

doença. Há um número variável de lesões, em diversas áreas, com grande variabilidade
clínica, como manchas e placas hipocrômicas, acastanhadas ou violáceas, com
predomínio do aspecto infiltrativo.
● “Lesões foveolares” – mais típicas, bordos internos bem definidos, delimitando
uma área central de pele aparentemente poupada, enquanto os bordos externos
são espraiados, infiltrados e imprecisos. Nessas lesões, a sensibilidade e as
funções autonômicas da pele podem estar comprometidas de forma mais
discreta.
Formas clínicas - Indeterminada

● Forma inicial da doença;
● Manchas hipocrômicas na pele, em pequeno número, sem qualquer alteração
do relevo nem da textura da pele;
● Comprometimento sensitivo é discreto, geralmente com hipoestesia térmica
apenas; raramente, há diminuição da sensibilidade dolorosa, enquanto a
sensibilidade tátil é preservada;
● Pode ou não haver diminuição da sudorese (hipoidrose) e rarefação de pelos nas
lesões, indicando comprometimento da inervação autonômica;
● Pode manifestar-se por distúrbios da sensibilidade, sem alteração da cor da pele;
● Não há comprometimento de nervos periféricos;
● A quantidade de bacilos é muito pequena e via de regra a baciloscopia é negativa.
Quando a doença não é tratada nessa fase, evolui de acordo com a resposta imune do
indivíduo infectado, podendo haver cura espontânea ou desenvolvimento de uma das
três formas clínicas descritas anteriormente.
Avaliação física específica

Avaliar a função neural e o grau de incapacidade física:
● no momento do diagnóstico;
● na alta por cura;
● no monitoramento de doentes que já tenham alguma incapacidade física - 15
(quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias.
Avaliar perda de sensibilidade protetora e deformidade visível.

Avaliação neurológica simplificada
Serve para:
● Monitorar o resultado do tratamento de neurites
● Contribuir na decisão de conduta
● Identificar incapacidades físicas
Função neural
Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são:
● Face – Trigêmeo e Facial: podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz
● Braços – Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alterações nos braços e nas
mãos
● Pernas – Fibular e Tibial: podem causar alterações nas pernas e nos pés.
Avaliação Neurológica Simplificada em Hanseníase

A avaliação neurológica inclui:
● História
● Ocupação e Atividades Diárias
● Queixas do paciente
● Inspeção
● Palpação dos Nervos
● Teste de Força Muscular
● Teste de Sensibilidade.
Avaliação da função neural – Passo a passo

1. Comece o exame clínico pelos nervos da face observando a simetria dos
movimentos palpebrais e de sobrancelhas (nervo facial).
2. Em seguida, veja se há espessamento visível ou palpável dos nervos do
pescoço (auricular), do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar), e dos pés
(fibular superficial e sural).
3. Depois, palpe os nervos do cotovelo (ulnar), do joelho (fibular comum) e do
tornozelo (tibial).
4. Observe se eles estão visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos ou com
sensação de choque.
5. Caso você identifique qualquer alteração nos nervos, confirme a anormalidade
com o teste da sensibilidade no território inervado.
6. Se não houver perda de sensibilidade, mas persistir a dúvida, encaminhe o
paciente para a referência e faça o acompanhamento do caso.
7. Não troque o exame clínico pela baciloscopia ou biópsia.
Grau de incapacidade física

● Avaliação do grau de incapacidade física: teste da sensibilidade dos olhos, mãos
e pés.
● Avaliar mão e pés com monofilamentos ou estesiômetro.
● Avaliar olhos com fio dental (sem sabor).
Avaliação dos membros superiores
● Mão em garra móvel: Atrofia de interósseos.
● Mão em garra rígida: Atrofia do 1º interósseo; Úlceras tróficas.
Inspeção e avaliação sensitiva
Avaliação da força
Graduação da força nos membros superiores

Avaliação dos membros inferiores
Avaliação dos membros inferiores – PÉS
Pé caído Mal perfurante plantar Artelhos em garra

Avaliação do nariz
Avaliação dos olhos

● Sensibilidade da córnea (nervo trigêmeo)
Resposta: piscar
Diagnósticos diferenciais
● Pitiríase versicolor/ alba/ rósea
● Hipocromias residuais
● Vitiligo
● Esclerodermia em placa
● Farmacodermia
● Sífilis
● Linfomas
● Leishmaniose
● Neurofibromatose
● Neuropatia diabética
Tratamento
Esquemas farmacológicos para tratamento da infecção pelo M. leprae, de acordo com a
faixa etária, peso corporal e classificação operacional:
Tratamento da forma paucibacilar: 6 meses

ESQUEMA PADRÃO PAUCIBACILAR (PB)
● Dose supervisionada:
o 2X 300 mg de rifampicina
o 3X 100 mg de clofazimina
o 100 mg de dapsona
● Dose auto-administrada:
o 100 mg de dapsona
o 50 mg de clofazimina
● Tratamento Completo:
o 06 cartelas (até 09 meses)
o Doses supervisionadas: 28/28 dias ou 4/4 semanas
● Duração: 06 doses.
● Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
● Critério de alta: o tratamento estará concluído com seis (06) doses
supervisionadas em até 09 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser
submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do
grau de incapacidade física e receber alta por cura.
Tratamento da forma multibacilar: 12 meses

ESQUEMA PADRÃO MULTIBACILAR (MB)
● Dose supervisionada:
o 2X 300 mg de rifampicina
o 3X 100 mg de clofazimina
o 100 mg de dapsona
● Dose auto-administrada:
o 100 mg de dapsona
o 50 mg de clofazimina
● Tratamento Completo:
o 12 cartelas (em até 18 meses)
o Doses supervisionadas: 28/28 dias ou 4/4 semanas
● Duração: 12 doses.
● Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
● Critério de alta: o tratamento estará concluído com doze (12) doses
supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser
submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do
grau de incapacidade física e receber alta por cura.
● Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com
presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12
doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de
referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta
mais adequada para o caso.
Tratamento
● A regressão das lesões dermatológicas da hanseníase, durante e após o uso da
poliquimioterapia, é bastante variável, podendo levar meses ou anos para
ocorrer;
● Essa resposta pode ser ainda mais lenta nos MB, especialmente em pacientes
com hansenomas.
Reações Hansênicas
● Fenômenos inflamatórios agudos que cursam com exacerbação dos sinais e
sintomas da doença;
● Chegam a acometer 50% dos pacientes, segundo alguns estudos;
● Resultam da ativação de resposta imune contra o M. leprae e podem ocorrer
antes, durante ou após o tratamento da infecção;
● Afetam especialmente a pele e os nervos periféricos, podendo acarretar dano
neural e incapacidades físicas permanentes quando não tratadas
adequadamente.
● Podem ocorrer até 5 anos após o tratamento.
● Cuidado para não reiniciar tratamento indevidamente.
● Devem ser tratada com AINE ou corticóide e encaminhar ao especialista.
Reações Hansênicas
Vigilância de contatos
Contato Intradomiciliar: toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o
doente de hanseníase nos últimos 5 (cinco) anos.
● Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hanseníase.

● Exame dermatoneurológico de todos os contatos dos casos novos, independente
da classificação operacional.
● Contatos familiares recentes ou antigos de pacientes MB e PB devem ser

examinados, independente do tempo de convívio;
● Sugere-se avaliar anualmente, durante cinco anos, todos os contatos não
doentes, quer sejam familiares ou sociais;
● Após esse período, devem ser liberados, porém esclarecidos quanto à
possibilidade de aparecimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos da
hanseníase.
Vacina BCG-ID
● BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presença de sinais e
sintomas de hanseníase no momento da investigação.
● A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e/ou
da presença de cicatriz vacinal
OBS.: Todo contato de hanseníase deve ser informado que a vacina BCG não é específica
para hanseníase
● Atividades de educação em saúde para a população e a busca ativa de casos são
estratégias essenciais para a detecção de casos e devem ser periodicamente
realizadas, principalmente em áreas endêmicas
● O estigma é o mais negligenciado dentre todos os aspectos acerca da hanseníase
e deve ser abordado nos serviços de saúde, na comunidade. Suporte
psicossocial, acolhimento e abordagem psicológica é necessária.
● Orientações para prevenção de incapacidades físicas e orientações de
autocuidado são fundamentais.
● Cuidado com as lesões traumáticas e neuropáticas – curativos, adaptação de
calçados, reabilitação física.
Referências

Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação
da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [recurso
eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._elim
inacao_hanseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância das Doenças Transmissíveis. Guia prático sobre a hanseníase [recurso
eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_hanseniase.pdf

Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuber
culose_brasil_2_ed.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de

Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase [recurso eletrônico]. Brasília:
Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-
br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hanseniase/publicacoes/protocolo-clinico-e-diretrizes-
terapeuticas-da-hanseniase-2022/view
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente.

Tuberculose 2023. Boletim Epidemiológico, Brasília, n. esp., mar. 2023. Disponível em:
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2023/boletim-
epidemiologico-de-tuberculose-numero-especial-
mar.2023/view#:~:text=N%C3%BAmero%20Especial%20%7C%20Mar.-
,2023,compat%C3%ADveis%20com%20os%20problemas%20identificados.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente.

Hanseníase 2023. Boletim Epidemiológico, Brasília, n. esp., jan. 2023. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-
z/h/hanseniase/publicacoes/boletim-epidemiologico-de-hanseniase-numero-especial-
jan.2023
28° Ciclo do PMMB
29 - IST e AIDS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO
Doenças e Agravos
TEMA 29
IST e AIDS
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
ISTs e AIDS
Panorama brasileiro
Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019 - aproximadamente 1 milhão de
pessoas afirmaram ter diagnóstico médico de Infecção Sexualmente Transmissível (IST)
ao longo do ano, o que corresponde a 0,6% da população com 18 anos de idade ou mais.
Considera-se que até 12% dos homens de 17 a 20 anos já tiveram algum problema
relacionado à ISTs, sendo um grupo de patologias de alta prevalência no Brasil. Esse fato
está relacionado ao início precoce da atividade sexual (média de 17,3 anos), sem
orientação, com múltiplos parceiros(as) e sem proteção. Há uma subnotificação das ISTs
nos serviços de saúde.
As informações sobre o uso de preservativo durante as relações sexuais, evidenciam um

baixo índice de uso, contribuindo para a disseminação das ISTs.
● Em torno de 20% de uso de preservativo em parceria fixa / 55% em parceria casual;
● Prevalência do uso consistente de preservativos de apenas 22,8% na população em
geral, sendo de 20,9% entre as mulheres
● 59% da população referiu não ter usado preservativo nenhuma vez nos últimos 12
meses, sendo o principal motivo do não uso "confiar no parceiro" (73,4%);
● Mulheres, indivíduos com faixa etária maior, com menor escolaridade e renda
apresentaram piores resultados.
Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes níveis entre a infecção e a cura

Atenção integral
● Prevenção combinada
▪ Prevenção individual e coletiva;
▪ Oferta de diagnóstico e tratamento para IST assintomática – com exame;
▪ Manejo de IST sintomática por fluxograma.
● Adesão ao tratamento
● Comunicação / diagnóstico / tratamento parcerias
● Interrupção da linha de transmissão
● Prevenção de outras ISTs
● Prevenção de complicações
Atenção Integral – “Sexo Seguro”

Quando se fala em sexo seguro, geralmente está associado ao uso exclusivo de
preservativos, porém seu uso possui limitações e outras medidas de prevenção são
importantes e complementares:
● Usar preservativo;
● Imunizar para HAV, HBV e HPV;
● Conhecer o status sorológico para HIV da(s) parceria(s) sexual(is);
● Testar regularmente para HIV e outras IST;
● Tratar todas as pessoas vivendo com HIV – PVHIV (Tratamento como Prevenção
e I=Ia );
● Realizar exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologia oncótica);
● Realizar profilaxia pré-exposição – PrEP, quando indicado;
● Conhecer e ter acesso aos métodos de anticoncepção e concepção;
● Realizar profilaxia pós-exposição – PEP, quando indicado.
Rastreamento de IST: periodicamente para populações específicas (gestantes,

adolescentes e jovens, profissionais do sexo, entre outros).
Imunização:
● Vacina contra o HPV - indicada para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a
14 anos. Duas doses, com intervalo de seis meses.
● Vacina contra HBV - indicada para todas as faixas etárias. Três doses induzem
títulos protetores de anticorpos em mais de 90% dos adultos e dos jovens sadios,
e em mais de 95% dos lactentes, das crianças e dos adolescentes
Abordagem às pessoas com IST

● Oferta de preservativos e orientação de uso
▪ Feminino & Masculino
● Comunicação para parcerias sexuais:
▪ Tempo:
▪ Tricomoníase: parceria atual
▪ Corrimento uretral ou infecção cervical: últimos dois meses
▪ DIP: últimos dois meses
▪ Úlceras: últimos três meses
▪ Sífilis secundária: últimos seis meses
▪ Sífilis latente: último ano
● Método de abordagem
● Princípios: confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra
● discriminação e legalidade da ação
ISTS Assintomáticas
● Triagem para sífilis, gonococo, clamídia, hepatites e HIV em pessoas com ISTs;
● Testes no pré-natal;
● Tratamento das infecções identificadas;
● Tratamento das parcerias sexuais;
● Manifestações com agentes etiológicos bem estabelecidos – manejo possível sem
testes diagnósticos;
● Abordagem sindrômica.
Manejo clínico de IST sintomáticas

CORRIMENTO VAGINAL
Situação problema 1
Julia, sexo feminino, 28 anos, hígida, heterossexual, sem parceiro fixo no momento, vem
à consulta com queixa de corrimento vaginal esbranquiçado, sem odor fétido, iniciado
há 1 semana durante o período menstrual. Teve piora após relação sexual sem
preservativo há 3 dias, na qual referiu dor. Refere prurido. Nega queixas urinárias. Relata
uso de calcinha de algodão, não fez nenhum tratamento recentemente.
Ao exame físico você encontra grandes lábios com eritema, e sem escoriações ou
úlceras. Colo uterino sem hiperemia. Exame especular com corrimento homogêneo,
branco e grumoso em moderada quantidade.
Julia tem uma IST? Ela necessita de tratamento? Toda paciente com essa infecção deve
ser tratada? O(s) parceiro(s) recentes precisam ser comunicados? Como fazê-lo?
Situação problema 1 – discussão

● Corrimento vaginal;
▪ Diagnóstico diferencial – candidíase x vaginose x tricomoníase
● Apenas Tricomoníase é IST!;
● Necessidade de exame especular
▪ Exame microscópico a fresco
▪ Bacterioscopia / Teste de Whiff / pesquisa pH vaginal
● Indicação de tratamento
Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal
Tratamento – Candidíase vulvovaginal

Tratamento – Vaginose bacteriana
Tratamento – Tricomoníase
Fluxograma para o manejo de cervicite

Tratamento para Gonorreia/ Clamídia
CORRIMENTO URETRAL
Pablo, 24 anos, vem à consulta por saída de secreção purulenta pelo meato uretral
percebida há 2 dias, acompanhada de dor uretral constante, com piora importante à
micção. Última relação sexual há 3 dias.
Exame físico: Drenagem de secreção mucopurulenta em média quantidade pelo meato
uretral com leve hiperemia balano-prepucial, sem sinais de acometimento escrotal.
Exame da região anorretal normal.
Qual é o provável agente etiológico? Como ter certeza? Como manejar?
Caso 2 – corrimento uretral
Fluxograma para o manejo de corrimento uretral:
Situação problema 2 – tratamento

● Uretrite gonocócica e por Clamídia não-complicada
▪ Ciprofloxacino 500mg 1cp + Azitromicina 2cp 500mg Dose única;
▪ Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 500mg 2 cp Dose única;
▪ Em menores de 18 anos, gestantes e no Sudeste não usar Ciprofloxacino.
● Uretrite por Clamídia
▪ Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única;
▪ Doxiciclina 100 mg, VO, 2x dia, por 7 dias;
▪ Amoxicilina 500 mg, VO, 3x dia, por 7 dias.
● Uretrite por Mycoplasma genitalium
▪ Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
● Tratar parcerias
Tratamento uretrites
VERRUGA GENITAL
Rita, sexo feminino, 32 anos, vem à consulta por lesão verrucosa percebida ontem no
banho, localizada em grandes lábios, sem dor ou coceira. Em relacionamento estável
com parceira fixa há cerca de 4 anos, parceiros do sexo masculino prévios. Último
citopatológico há cerca de 5 anos. Sem comorbidades.
Ao exame físico se percebe lesão maior com cerca de 0,8cm de diâmetro, e outras lesões
menores nas proximidades. Sem linfonodomegalia inguinal.
Situação problema 3 – discussão

● Papiloma vírus humano (HPV)
▪ Risco de exposição 15-20% a cada nova parceria
▪ Subtipos de baixo e alto risco oncogênico
▪ Maioria das lesões com resolução espontânea em 2 anos;
▪ Tempo infecção HPV alto risco e câncer cervical: 20 anos / causa de
85% casos câncer anal, 35% orofaringe.
● Infecções assintomáticas ou não aparentes / forma subclínica / forma de lesões
exofíticas – condiloma acuminado, verrugas genitais ou cristas de galo.
● Tempo de latência viral e fatores associados desconhecidos.
● Vacina HPV (Calendário vacinal).
Manejo clínico de verrugas anogenitais

● Considerar tamanho, morfologia, número e localização, perfil imunológico:
▪ Podofilina 10-25% solução;
▪ Ácido tricloroacético (ATA) 80-90%;
▪ Eletrocauterização / Crioterapia / Exérese cirúrgica.
● Superfícies úmidas/intertriginosas: tratamento tópico;
● Mudar terapêutica se ausência de melhora significativa após 3 sessões ou não-
desaparecimento após 6 sessões.
ÚLCERA GENITAL
Situação problema 4 – úlcera genital
Tim, sexo masculino, 21 anos, estudante universitário, vem à consulta por surgimento
de lesão peniana percebida há 1 semana. Última relação sexual há cerca de 1 mês com
parceiro casual. A lesão não apresenta drenagem de secreção e ele percebe apenas
desconforto leve em região inguinal. Nega comorbidades conhecidas, mas está
preocupado pois tem ficado doente com frequência e perdeu cerca de 2kg nos últimos
dois meses, involuntariamente
Exame físico: Úlcera única em face lateral do pênis, cerca de 1cm de diâmetro, com base
escura e fundo limpo. Linfonodomegalia inguinal e cervical, sem outros pontos.
P: 58kg
● Diagnósticos Diferenciais:
▪ Sífilis primária e secundária;
▪ Herpes genital;
▪ Cancróide / Cancro Mole;
▪ Linfogranuloma Venereo;
▪ Donovanose.
● ELEVADO RISCO DE TRANSMISSÃO E AQUISIÇÃO DO HIV – principal
● causa para a difusão do vírus.
● Baixo valor preditivo positivo com base na impressão clínica.
Sífilis primária
Fluxograma de manejo
Fluxograma sem laboratório
Fluxograma para o manejo de infecções que causam úlcera genital

● Herpes vaginal
▪ 1º episódio: Aciclovir 200mg 2cp 3x ao dia por 7 dias ou 1cp 5x ao dia por 7 dias
– início o mais precoce possível!
▪ Recidiva: Mesma posologia, duração 5 dias;
▪ Atentar para pacientes com herpes recorrente / imunossuprimidos.
● Cancro mole (Cancróide)
▪ 1ª linha: Azitromicina 500mg 2cp dose única ou Ceftriaxona 500mg IM dose
única;
▪ 2º linha: Ciprofloxacino 500mg 1cp 2x ao dia por três dias.
Tratamento de herpes genital

● Linfogranuloma venéreo:
▪ 1ª linha: Doxicilina 100mg 12/12h por 21 dias
▪ 2ª linha: Azitromicina 500mg 2cp 1x por semana por 21 dias – gestantes!
▪ Parcerias assintomáticas: Azitromicina 500mg 2cp dose única
● Donovanose:
▪ 1ª linha: Doxicilina 100mg 12/12h por pelo menos 21 dias;
▪ 2ª linha: Azitromicina 500mg 2cp 1x por semana por pelo menos 3 semanas ou
Ciprofloxacino 500mg 1cp e meio 12/12h por pelo menos 21 dias ou
Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80mg 2cp de 12/12h por no mínimo 3
semanas.
Tratamento de Cancroide e LGV
Tratamento de Donovanose
Sífilis – epidemiologia
No período de 2011 a 2021, foram notificados no país 1.035.942 casos de sífilis
adquirida, 466.584 casos de sífilis em gestantes, 221.600 casos de sífilis congênita e
2.064 óbitos por sífilis congênita. A sífilis adquirida apresentou aumento crescente da
taxa de detecção até o ano de 2018, com posterior estabilidade, exceto em 2020,
quando foi observado declínio na taxa, decorrente da pandemia por COVID-19.
Taxa de detecção de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes), taxa de detecção de sífilis em
gestantes e taxa de incidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos), segundo ano de
diagnóstico. Brasil, 2011 a 2021.
Taxa de detecção de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes) segundo região de residência e
ano de diagnóstico. Brasil, 2011 a 2021
Sífilis - Classificação
● Segundo o tempo de infecção:
▪ Sífilis adquirida recente (< 1 ano de evolução)
▪ Sífilis adquirida tardia (>1 ano de evolução)
Caracterização dos estágios
Sífilis secundária
Caracterização dos estágios
Tratamento - sífilis
Sífilis na gestação
● Exames na primeira consulta e com 28 semanas
● Se positivo:
▪ Intervenção imediata;
▪ Tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (semanal por 3 semanas – 3 doses);
▪ Tratar parceiro. (Se tiver teste negativo tratar com 2400 000 UI. E se teste
positivo, tratar como sífilis latente);
▪ Anamnese: história de diagnóstico e tratamento prévio;
▪ Exame físico.
● Seguimento:
▪ VDRL mensalmente em gestantes!
▪ Ao término da gestação de 3/3meses no 1º ano. Depois, de 6/6 meses até a
estabilização.
▪ Os títulos devem cair progressivamente, permanecendo negativos ou inferiores
a 1:8
▪ Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em 2 oportunidades, após 1 ano,
▪ pode ser dada alta.
▪ ENCAMINHAR A CENTRO DE REFERÊNCIA SE ALERGIA A PENICILINA.
Sífilis congênita
Classificação sífilis congênita

Tratamento sífilis congênita
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Ascensão de microorganismos com comprometimento de endométrio / trompas /
anexos / estruturas contíguas. As DIP são consideradas como um problema de saúde
pública, com repercussões a longo prazo e complicação importante (1 DIP para cada 8 a
10 cervicites).
O exame clínico deve incluir:
● Aferição de sinais vitais;
● Exame abdominal;
● Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para friabilidade
(sangramento fácil) e corrimento mucopurulento cervical;
● Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.
São considerados fatores de risco para DIP: IST prévia ou atual, múltiplas parcerias
sexuais, uso de DIU (3 a 5x mais chance em casos de cervicite).
Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado.
Fluxograma para o manejo clínico de DIP

Tratamento - DIP
HIV/AIDS
Epidemiologia - infecção pelo HIV
De 2007 até junho de 2022, 434.803 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo 183.901
(42,3%) na região Sudeste, 89.988 (20,7%) na região Nordeste, 84.242 (19,4%) na região
Sul, 42.957 (9,9%) na região Norte e 33.715 (7,7%) na região Centro-Oeste.
Em 2021, foram notificados 40.880 casos de infecção pelo HIV, sendo 5.494 (13,4%)
casos na região Norte, 10.896 (26,7%) no Nordeste, 13.926 (34,1%) no Sudeste, 6.899
(16,9%) no Sul e 3.665 (8,9%) no Centro-Oeste.
Entre 2019 e 2021, o número de casos de infecção pelo HIV declinou 11,1% no Brasil,
com maior percentual de redução nas regiões Sul (15,4%) e Sudeste (15,3%).
Taxa de detecção de AIDS (por 100.000 hab.) segundo região de residência, por ano de
diagnóstico. Brasil, 2011 a 2021*
Taxa de detecção de aids (por 100.000 hab.) segundo UF e capital de residência. Brasil, 2021*
Infecção pelo HIV

As IST são fatores de risco para aquisição e transmissão do HIV. Estudos demonstram
que pessoas com IST e infecções não ulcerativas do trato reprodutivo têm um risco
aumentado de três a 10 vezes de se infectar pelo HIV, o qual sobe para 18 vezes se a
doença cursa com úlceras genitais.
A primeira fase da infecção (infecção aguda) é o tempo para o surgimento de sinais e
sintomas inespecíficos da doença, que ocorrem entre a primeira e terceira semana após
a infecção.
A fase seguinte (infecção assintomática) pode durar anos, até o aparecimento de

infecções oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e
algumas neoplasias (linfomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi). A presença desses
eventos define a AIDS.
Infecção pelo HIV – abordagem na APS
Para dar apoio a essa estratégia, encontram-se disponíveis em http://www.aids. gov.br

os seguintes materiais de suporte:
● Cinco Passos para a Implementação do Manejo da Infecção pelo HIV na Atenção
Básica – Manual para gestores;
● Manual de Manejo do HIV na Atenção Básica – Manual para médicos;
● Cuidado Integral às Pessoas que Vivem com HIV pela Atenção Básica – Manual
para a equipe multiprofissional;
● Caderno de Boas Práticas em HIV/Aids na Atenção Básica.
Triagem de HIV na gestação

A triagem para HIV deve ocorrer na primeira consulta do pré-natal, idealmente no
primeiro e no terceiro trimestre da gestação. Para gestantes que não tiveram acesso ao
pré-natal, o diagnóstico pode ocorrer no momento do parto, na própria maternidade,
por meio do TR para HIV.
Teste rápido HIV

1) A amostra com resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1) será definida como:
“Amostra Não Reagente para HIV”. Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova
amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
2) A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao teste rápido 2
(TR2).
3) A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 terá seu resultado definido
como: “Amostra Reagente para HIV”. A amostra com resultados discordantes entre TR1
e TR2 não terá seu resultado definido. Nesse caso, devem-se repetir os dois testes;
persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deverá ser coletada por punção
venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para
laboratório.
Testes rápidos para a detecção do HIV fornecem resultados entre 5 e 40 minutos e têm
sido progressivamente utilizados como estratégias de ampliação do acesso ao
diagnóstico da doença. Apresentam sensibilidade e especificidade acima de 99% a partir
de três meses da transmissão viral. Testes rápidos apresentando resultados positivos
devem ser confirmados com testes de imunofluorescência e Western blot. Se o
resultado do teste rápido é negativo, não há necessidade de testagem confirmatória, a
não ser que haja suspeição de infecção viral aguda pelo HIV, condição que demanda
teste de detecção do vírus por meio de estratégia de detecção do RNA viral. Resultados
indeterminados devem ser repetidos em período entre 1 e 2 meses.
Profilaxia pré e pós-exposição ao HIV

Há várias limitações para a efetividade de estratégias de profilaxia pós- exposição:
● período limitado entre a exposição e o início da replicação viral na submucosa;
● dificuldade em ter acesso aos medicamentos;
● reconhecimento da situação de risco implicada no contato sexual com parceiro
sabidamente infectado pelo HIV;
● não utilização completa dos 28 dias recomendados de profilaxia em função da
elevada frequência de ocorrência de eventos adversos.
A utilização de terapia antirretroviral como estratégia de prevenção da transmissão do
HIV em casais sorodiscordantes tem benefício demonstrado nas situações em que o
parceiro infectado possui contagens de células de linfócitos CD4 inferiores a 350
células/mm3. Há, no entanto, outros aspectos a considerar, como a duração da
proteção, os efeitos adversos associados a essa estratégia, a adesão e o risco de
transmissão de vírus multirresistente entre os parceiros com sorologia discordante para
o vírus HIV.
Conduta
A complexidade da infecção pelo HIV em estágio sintomático demanda atenção
especializada, realizada por médico com treinamento específico. Estratégias de
organização da assistência de indivíduos infectados com o HIV, compreendendo
gerenciamento de pacientes e serviços hospitalares especializados concentrando
volume elevado (centros de referência) de pacientes, estão associadas a melhores
desfechos e redução da mortalidade relacionada com o vírus.
HEPATITES VIRAIS
São doenças causadas pelos vírus das hepatites A, B, C, D ou Delta e E, e por diferentes
agentes etiológicos. Todas as hepatites têm em comum o tropismo primário pelo tecido
hepático e constituem um enorme desafio à saúde pública em todo o mundo. São
responsáveis por cerca de 1,4 milhão de óbitos anualmente, como consequência de suas
formas agudas graves e, principalmente, pelas complicações das formas
descompensadas crônicas ou por hepatocarcinoma. Esse número é comparável ao das
mortes causadas pela tuberculose e é superior ao de óbitos causados pelo HIV. No Brasil,
de 1999 a 2016, foram notificados no Sinan aproximadamente 600.000 casos
confirmados de hepatites virais A, B, C e D. Foram notificados Sinan 718.651 casos
confirmados de hepatites virais no Brasil, no período de 2000 a 2021, destes:
● Hepatite A -168.175 (23,4%)
● Hepatite B - 264.640 (36,8%)
● Hepatite C - 279.872 (38,9%)
● Hepatite D - 4.259 (0,6%)
Estima-se que o número de casos seja bem maior, em razão de a maioria dos casos não
apresentarem sintomas, o que dificulta a procura por diagnóstico. Dados do Ministério
da Saúde estimam que aproximadamente 657 mil pessoas tenham o vírus da hepatite C
no Brasil. Devido às suas taxas de prevalência, cronicidade e potencial de
transmissibilidade e complicações, as hepatites virais B e C são agravos de elevada
importância em termos de saúde pública. A maioria das pessoas infectadas pelas
hepatites virais crônicas desconhece seu diagnóstico, constituindo elo fundamental na
cadeia de transmissão dessas infecções.
Hepatite A
A hepatite A é uma doença comumente transmitida por meio de contato oral fecal, pela
ingestão de água e/ou alimentos contaminados;
Taxa de incidência de hepatite A (por 100.000 hab.) segundo região de residência e ano de
diagnóstico. Brasil, 2011 a 2021
Hepatite B
O vírus da hepatite B – HBV é transmitido por meio de contato com fluidos corporais
infectados. O sangue é o veículo de transmissão mais importante, mas outros fluidos
também podem transmitir o HBV, como sêmen e saliva.
Taxa de detecção de hepatite B (por 100.000 hab.) segundo região de residência e ano de
diagnóstico. Brasil, 2011 a 2021.
O vírus da hepatite Delta – HDV também está presente na região norte, com expressivo
impacto clínico e epidemiológico. O HDV é um vírus que acomete apenas pessoas
infectadas pelo vírus da hepatite B. Sua transmissão pode ocorrer concomitantemente
à infecção pelo HBV (coinfecção) ou posteriormente à infecção pelo HBV
(superinfecção).
Hepatite C
A forma mais eficaz de transmissão do vírus da hepatite C – HCV ocorre pela exposição
percutânea repetida, ou mediante o recebimento de grandes volumes de sangue
infectado.
Taxa de detecção(1) de casos de hepatite C (por 100.000 hab.) segundo região de residência e
ano de diagnóstico. Brasil, 2011 a 2021.
A transmissão sexual do HCV é menos frequente que a transmissão da infecção pelo

HBV, ocorrendo em pessoas com múltiplas parcerias sexuais e que têm relações sem
uso de preservativo. A testagem para HCV deve ser solicitada para todos os indivíduos
em situações de risco.
Prevenção das IST na violência sexual

● Hepatite B: Se vítima não vacinada, vacinar e fornecer imunoglobulina hiperimune
para Hepatite B.
● HIV: TARV por 4 semanas, iniciando em até 72h.
● Anticoncepção de emergência.
Referências

Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do
HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2013/hiv-
aids/pcdt_manejo_adulto_12_2018_web.pdf/view
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Hepatites Virais 2022.

Boletim Epidemiológico, Brasília, n. esp., jun. 2022. Disponível em:
epidemiologico-de-hepatites-virais-2022-numero-especial
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sífilis 2022. Boletim

Epidemiológico, Brasília, n. esp., out. 2022. Disponível em:
epidemiologico-de-sifilis-numero-especial-out-2022/view
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. HIV/Aids 2022.

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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Saúde.

Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde. Superintendência
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http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/6552790/4176326/GuiadeReferenciaRepidae
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28° Ciclo do PMMB
30 - COVID-19, SÍNDROME PÓS-COVID

E SÍNDROMES GRIPAIS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e agravos
TEMA 30
COVID-19, Síndrome Pós-COVID e Síndromes Gripais
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
COVID-19
A COVID-19 é uma infecção respiratória aguda causada pelo SARS-COV-2, de elevada
transmissibilidade e de distribuição global, tendo sido considerada uma pandemia. Foi
identificada em humanos em dezembro de 2019, na China, sendo que no Brasil, o
primeiro caso foi notificado em 26 de fevereiro de 2020.
Dados epidemiológicos
Dados epidemiológicos por continente

Dados epidemiológicos nas Américas
Dados epidemiológicos no Brasil
Dados epidemiológicos no Brasil SE 18 (10/05/2023)

Dados epidemiológicos no Brasil - Saúde Indígena
Distribuição dos casos confirmados de covid-19 em indígenas assistidos pelo SASISUS,

notificados pelos DSEI, março de 2020 a março de 2023.
Distribuição dos casos de óbitos por covid-19 em indígenas assistidos pelo SASISUS, notificados
pelos DSEI, março de 2020 a março de 2023.
Dados epidemiológicos no Brasil

● Óbitos: Em 17 de maio de 2023: 766.440.796 casos confirmados de COVID-19,
incluindo 6.932.591 mortes, relatadas à OMS.
● Imunização: Até 14 de maio de 2023, um total de 13.350.702.229 doses de vacina
foram administradas.
Transmissão
A pandemia de Covid-19 iniciou-se em uma província no interior da China, onde
culturalmente a população consome animais silvestres, comercializados em grandes
feiras nas áreas urbanas. Os primeiros casos de internações por pneumonias graves, com
sepse e Síndromes Respiratórias Agudas Graves (SRAG) foram relatadas no final de 2019.
Considera-se que o consumo de animais silvestres, em especial o Pangolim, foi
responsável pelas primeiras contaminações pelo SARS COV-2.
O desmatamento e destruição dos habitats naturais de animais silvestres são
conhecidos por influenciar a distribuição de microrganismos causadores de doença em
seres humanos.
Grandes aglomerações urbanas facilitaram a contaminação por gotículas do SARS COV-
2, assim como o contato direto e indireto com o vírus. A globalização e o enorme fluxo
de meios de transporte coletivos, como aviões e trens, foram responsáveis pela
velocidade que o vírus se alastrou pelo mundo.
Agente Etiológico
● SARS CoV
● MERS CoV
● SARS-CoV2
Agente Etiológico - SARS-CoV (Nov/2002)

• Pneumonia atípica. Guangdong (China).
• Março/2003: identificado SARS-CoV. Espalhou-se por 29 países.
• Custos: US$30 a 100 bilhões.
• Vírus SARS-CoV: reservatório natural: morcegos.
• Julho/2003: OMS declara fim da epidemia, 8.096 casos com 774 mortes.
Agente Etiológico - MERS-CoV

Setembro de 2012:
• Novo coronavírus identificado. Arábia Saudita e região.
• OMS 2012-2019:
• 2.494 casos com 858 mortes em 27 países
• Restrito Península Arábica
• Transmissão zoonótica esporádica, sem sustentação de transmissão
comunidade
• Surtos localizados: Coreia do Sul
• Importância infecção hospitalar
Agente Etiológico - SARS-CoV2 - COVID

3º coronavírus emergente em 2 décadas:
• Em 2018, a OMS declarou que os coronavírus representam patógenos
prioritários de interesse.
• 30 de janeiro de 2020: OMS declara “Emergência de Saúde Pública de
Importância Internacional (ESPII)".
• Os conhecimentos adquiridos com surtos anteriores SARS e MERS, foram
fundamentais para esse novo momento.
• Resposta das autoridades chinesas: desde identificação do agente, houve pronta
cooperação da OMS, proibição temporária venda animais silvestres, fechamento
mercado Wuhan, cancelamento festas do Ano-novo chinês.
• Wuhan e outras cidades da província ficaram em quarentena, e a população
atingida foi de 40 milhões.
Pandemia x Epidemia
Pandemia: O termo se refere à distribuição geográfica de uma doença e não à sua
gravidade.
Epidemia: Ocorrência de casos de uma doença, comportamento especificamente
relacionado à saúde, ou outros eventos relacionados à saúde, claramente em excesso
da expectativa normal em determinada comunidade ou região, precisamente
especificados.
Sintomas Covid
Os principais sintomas são febre, cansaço e tosse seca. Como sintomas menos comuns,
aparecem: ageusia, anosmia, congestão nasal, conjuntivite, dor de garganta, dor de
cabeça, mialgia, artralgia, diferentes tipos de exantema, náusea ou vômito, diarreia,
calafrios ou tonturas.
Classificação
• Leve:
o Sintomas inespecíficos, como febre, fadiga, tosse (com ou sem dispneia),
congestão nasal ou cefaleia; diarreia, náuseas e vômitos;
o Pacientes idosos e / ou imunossuprimidos podem apresentar sintomas
atípicos;
o Os sintomas devido a adaptações fisiológicas da gravidez ou eventos
adversos da gravidez (por exemplo, dispneia, febre, sintomas
gastrointestinais, fadiga) podem se sobrepor aos sintomas de COVID-19.
• Grave
o Adultos: pneumonia sem sinais gravidade; saturação capilar ≤90% em ar
ambiente; sinais de desconforto respiratório (uso de músculos
acessórios, incapacidade de falar frases completas, frequência
respiratória > 30 mrpm);
o Crianças: pneumonia com tosse ou desconforto respiratório e taquipneia,
tiragem, gemência, cianose central, incapacidade de amamentar ou
beber, convulsões ou redução do nível de consciência.
• Pneumonia grave em adultos ou adolescentes
o Febre ou suspeita de infecção respiratória mais um dos seguintes:
Frequência respiratória> 30 respirações / minuto; Desconforto
respiratório severo; SpO₂ ≤93% no ar ambiente.
• Pneumonia grave em crianças

o Tosse ou dificuldade respiratória E: Cianose central OU SpO₂ <90%;
desconforto respiratório severo; sinais de pneumonia com um sinal de
perigo geral (incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou
inconsciência ou convulsões; tiragem torácica ou taquipneia).
O diagnóstico é clínico, mas a imagem do tórax pode identificar ou excluir complicações

pulmonares.
Taquipneia em crianças.
Exames complementares
• TC de tórax: TC de tórax diagnostica COVID-19 em 87,9% das pessoas que tinham
COVID-19 e identificou incorretamente em 20% das pessoas que não tinham
COVID-19.
• Rx tórax: diagnosticou COVID-19 corretamente em 80,6% das pessoas que
tinham COVID-19 e identificou incorretamente o COVID-19 em 28,5% das
pessoas que não tinham COVID-19.
• A evidência sugere que a CT de tórax é melhor para descartar a infecção por
COVID-19 do que para distingui-la de outros problemas respiratórios. Portanto,
sua utilidade pode ser limitada em excluir a infecção por COVID-19 em vez de
distingui-la de outras causas de infecção pulmonar.
• Testes rápidos devem ser coletados entre o 1 e o 8 dia dos sintomas
• Kit Teste rápido COVID Ag:
o Coleta deve ser realizada por meio de swab Nasofaríngeo
o 91,8% de sensibilidade e 98,0% de especificidade
• Kit TR DPP® COVID-19 AG:
o Coleta deve ser realizada por meio de swab Nasal
o Indivíduo sintomáticos: 90,3% de sensibilidade e 98,8% de especificidade
o Indivíduo assintomático: 90,3% de sensibilidade geral 91,8% de
sensibilidade e 98,0% de especificidade
Exames complementares - testes rápidos distribuídos no Brasil
• RT-PCR em tempo real: detecção do RNA do SARS-CoV-2 em amostras do trato
respiratório: técnico padrão ouro.
• Em casos leves, coletar até o 8 dia de sintomas.
• Em casos graves, coletar até o 14 dia, dia de sintomas
• RT-LAMP identifica o SARS-CoV-2 em amostra de saliva durante o período de
infecção ativa do vírus. É mais simples e rápido do que o RT-PCR e não requer o
uso de aparelhos laboratoriais complexos, em suo na rede de saúde suplementar
do Brasil.
Exames complementares - controle sorológico

• Indicados para investigação de doença pregressa; permitem conhecer o perfil
sorológico da população e são indicados a partir do 8o dia do início dos sintomas
.
• Ensaio imunoenzimático (ELISA) e eletroquimioluminescência (ECLIA) são mais
efetivos que imunocromatografia (teste rápido), imunofluorescência direta e
indireta.
Diagnóstico diferencial da síndrome gripal

Tratamento (Guideline de janeiro de 2023 diferencial da síndrome gripal)
Recomendado para pacientes com COVID-19 não grave com maior risco de
hospitalização:
• Uma forte recomendação para nirmatrelvir-ritonavir; também uma opção para
mulheres grávidas e lactantes (atualização 13 de janeiro 2023 com base em
novas evidências, sem mudança na força ou direção da recomendação);
• Uma recomendação condicional para molnupiravir;
• Uma recomendação condicional para remdesivir.
Não recomendado para pacientes com COVID-19 não grave:

• Uma recomendação condicional contra corticosteróides sistêmicos;
• Forte recomendação contra plasma convalescente;
• Uma recomendação contra a fluvoxamina, exceto no contexto de um ensaio
clínico;
• Uma forte recomendação contra a colchicina.
Não recomendado para pacientes com COVID-19 não grave com baixo risco de
hospitalização:
• Uma recomendação condicional contra nirmatrelvir-ritonavir.
Não recomendado, independentemente da gravidade da doença COVID-19:

• Fortes recomendações contra o uso de sotrovimab e casirivimab-imdevimab
• Uma forte recomendação contra a hidroxicloroquina;
• Forte recomendação contra lopinavir-ritonavir;
• Uma recomendação contra a ivermectina, exceto no contexto de um ensaio
clínico.
Recomendado para pacientes com COVID-19 grave ou crítico:

• Forte recomendação para uso de corticosteroides sistêmicos;
• Forte recomendação de bloqueadores dos receptores de interleucina-6 (IL-6)
(tocilizumabe ou sarilumabe);
• Uma forte recomendação para o inibidor de Janus quinase (JAK) baricitinib;
• Quanto ao uso concomitante de bloqueadores dos receptores de IL-6
(tocilizumabe ou sarilumabe) e do inibidor J AK baricitinibe; essas drogas agora
podem ser combinadas, além de corticosteróides em pacientes com COVID-19
grave ou crítico;
• Uma recomendação condicional para remdesivir em pacientes com COVID-19
grave.
Na prática, no Brasil...
• Em casos leves, tratamento sintomático e monitoramento dos sinais e sintomas,
em especial saturação.
• Em casos graves: hospitalização, corticoide sistêmico, oxigenioterapia, heparina,
fisioterapia, tratamento de infecções bacterianas associadas e suporte clínico.
Covid 19 – tratamento farmacológico em casos graves
Covid 19 – vacinação
• Iniciada em janeiro de 2021 no Brasil
• Em 2023: MS propõe esquema com vacinas bivalentes (mais efetiva contra a
Ômicron) para grupos específicos em maior vulnerabilidade, riscos para
complicações e óbito e maior exposição, e o uso de vacinas monovalentes para
dar início ou completar esquema vacinal das pessoas que não fazem parte dos
grupos prioritários elegíveis para vacinação bivalente.
• As vacinas recomendadas até o momento são: Vacina adsorvida Covid-19
(inativada) CoronaVac (Butantan), a Vacina Covid-19-RNAm Comirnaty
(Pfizer/Wyeth), a Vacina Covid-19-recombinante Oxford/Covishield (Fiocruz e
Astrazeneca) e a Vacina Covid-19-recombinante Janssen Vaccine (Janssen-Cilag)
Vacinação 6 meses a 40 anos, 11 meses e 29 dias:
• Para crianças que iniciaram o esquema vacinal recomendado para a faixa etária
de 6 meses a 4 anos, 11 meses e 29 dias com a vacina Pfizer e finalizarão seu
esquema após completar 5 anos de idade, essas deverão adotar o esquema
recomendado para a faixa etária de 5 a 11 anos, utilizando a vacina Pfizer.
Vacinação entre 5 a 11 anos de idade:

• Esquema primário recomendado: 2 doses da vacina covid-19. Para aquelas que
iniciaram o esquema com a Coronavac, o intervalo entre as doses é de 4
semanas, e, para as crianças que iniciaram o esquema com o imunizante covid-
19 pfizer, o intervalo é de 8 semanas após a 1ª dose. A dose de reforço deve ser
feita com intervalo mínimo de quatro meses após a segunda dose.

• Não incluídas no grupo prioritário: indicadas vacinas bivalentes. Quem não
iniciou a vacinação ou que está com esquema vacinal incompleto, deverá ser
realizado o esquema primário utilizando duas doses das vacinas Covid-19
(monovalente) e o reforço com intervalo mínimo de 4 meses entre as doses.

• Não incluídas no grupo prioritário: recomendado receber as vacinas bivalentes e
o esquema vacinal é composto por duas doses (1ª Dose + 2ª Dose) e duas doses
de reforço (1º Reforço + 2º Reforço).
Covid 19 – vacinação para quem iniciou o esquema com Astrazeneca, Pfizer, Coronavac
Recomendação de três doses no esquema primário com o imunizante da Pfizer para
crianças de 6 meses a 2 anos de idade, conforme DELIBERAÇÃO CIB-SUS/MG Nº 4.071,
DE 16 DE DEZEMBRO DE 2022.
Esquema primário
• CoronaVac: Intervalo de 4 semanas (28 dias) após D1.
• Comirnaty/Pfizer: Intervalo de 3 semanas (21 dias) após D1, para12 anos ou mais
de idade – Conforme Deliberação CIB-SUS-MG Nº 3632.
• AstraZeneca: Intervalo de 8 semanas após D1.
• Pfizer pediátrica (05 a 11 anos): Intervalo de 8 semanas após D1.
• *Pfizer “baby” (6 meses a 2 anos): D1 – D2: 4 semanas (1 mês) e D2 – D3: 8
semanas (2 meses)
Vacinas recomendadas para doses de reforço

• 18 anos+: AstraZeneca OU Pfizer OU Janssen.
• 12 a 17 anos: Pfizer, caso não disponível, utilizar CoronaVac.
• Gestantes: Pfizer, caso não disponível, utilizar CoronaVac
• Trabalhadores de saúde: indicado 2º reforço a partir de 18 anos AstraZeneca OU
Pfizer OU Janssen.
Covid 19 – vacinação para imunocomprometidos

Esquema primário
• Comirnaty/Pfizer: Intervalo de 3 semanas (21 dias) após D1, para 12 anos ou mais
de idade
• AstraZeneca: Intervalo de 8 semanas após D1.
Covid 19 – vacinação para quem iniciou esquema com a Janssen
Esquema primário:
• Comirnaty/Pfizer: Intervalo de 3 semanas (21 dias) após D1, para 12 anos ou mais
de idade. AstraZeneca: Intervalo de 8 semanas após D1.
Doses de reforço:
• AstraZeneca OU Pfizer OU Janssen.
• Gestantes: Imunizante NÃO recomendado para esse grupo.
• Trabalhadores de saúde: indicado 3º reforço a partir de 18 anos AstraZeneca OU
Pfizer OU Janssen.
Covid 19 – vacinação para imunocomprometidos que iniciaram esquema com a

Janssen
Doses de reforço:
• AstraZeneca OU Pfizer OU Janssen.
• Gestantes: Imunizante NÃO recomendado para esse grupo.
SÍNDROME PÓS-COVID 19
Caracterizada pela preença de sinais e sintomas recorrentes ou persistentes após
infecção pelo Covid, não atribuídas a outras causas. Na literatura, é descrita como Covid
longa, Covid-19 pós-aguda, síndrome pós-Covid, efeitos de longo prazo da Covid,
síndrome Covid pós-aguda, Covid crônica.
Sua fisiopatologia é baseada em eventos inflamatórios:
• Fase aguda – primeiras 3 semanas.
• Fase pós-aguda – entre 3 e 12 semanas.
• Fase crônica – após 12 semanas.
São consideradas manifestações mais graves: fibrose pulmonar, sequela de dano
miocárdico viral com redução de função sistólica e arritmias, distúrbios
tromboembólicos, déficit neurocognitivo e síndrome de Guillain-Barré.
A atenção coordenada para essa condição deve incluir profissionais de APS e equipe
multidisciplinar.
O curso de tempo para a recuperação é variável, depende de fatores de risco pré-
mórbidos e da gravidade da doença. Pacientes hospitalizados, em particular os
gravemente enfermos, são mais propensos a terem um curso mais prolongado do que
aqueles com doença leve. Essas manifestações se sobrepõem com as da síndrome pós-
UTI (em inglês post-intensive care syndrome – PICS). Os sintomas podem apresentar
padrão flutuante, com dias de remissão e aparente melhora, seguido de períodos de
nova piora sintomática
Síndrome pós-Covid 19 - Exames complementares conforme situação clínica

Persistência ou piora de sintomas respiratórios/alterações na ausculta respiratória: Rx
de tórax para descartar complicações como infecção secundária ou derrame pleural
parapneumônico.
Piora da dispneia, com ou sem redução da saturação de O2 ou à taquicardia inexplicada:
considerar a tromboembolismo pulmonar e encaminhar à emergência hospitalar para
realização de angiotomografia de tórax
Em indivíduos que tiveram alterações de exames de imagem durante o curso agudo da
doença, pode ser realizado controle da imagem, se sintomas presentes, em 12 semanas.
É esperado que as alterações da covid-19 em exames de imagem se resolvam em 2 a 4
semanas, mas a melhora completa pode levar até seis meses.
Se linfonodo ou nódulo pulmonar for identificado no primeiro exame, o ideal é repetir
em seis semanas
De uma forma geral, a radiografia é suficiente, porém a tomografia computadorizada
(TC) deve ser solicitada conforme disponibilidade e se suspeita de malignidade nos
exames durante a fase aguda.
A espirometria pode ser útil em pacientes com sintomas respiratórios persistentes e
progressivos, quando forem excluídas as causas previamente descritas.
Pacientes com dispneia ou tontura ao esforço físico, com saturação de O2 ao repouso
normal, devem realizar o teste de dessaturação ao esforço físico.
Medir a oximetria antes e após o paciente realizar caminhada (cerca de 40 passos) em
superfície plana, ou após fazer o teste de sentar e levantar durante 1 minuto, com
supervisão. Uma queda maior que 3% na saturação é anormal e requer investigação
Síndrome pós-Covid 19 – Principais sintomas

Síndrome pós-Covid 19 – fluxograma do manejo de dispneia persistente
Síndrome pós-Covid 19 – fluxograma do manejo da tosse
A fadiga prolongada após casos de covid-19, guarda alguma semelhança com a síndrome
da fadiga crônica, descrita após outras infecções agudas como SARS e MERS. Nesses
casos de fadiga persistente, é importante avaliar se sintomas são decorrentes de
fraqueza ou atrofia muscular, descondicionamento físico, distúrbios do sono e do
humor, dor, sintomas cardiopulmonares ou uso de medicamentos (anti-histamínicos,
anticolinérgicos, ansiolíticos). A solicitação de hemograma e TSH pode ser útil para
descartar causas subjacentes que necessitem de tratamento específico. Função
hepática, função renal, eletrólitos e glicemia também podem ser solicitados. Após a
exclusão dessas causas, o manejo é conservador e, até o momento, não há dados sobre
a eficácia de medidas farmacológicas ou não farmacológicas para tratamento de fadiga
prolongada após infecção por covid-19. Como recomendação geral de tratamento, é
indicado retomar atividades físicas de forma lenta, gradual, e conforme tolerância, não
sendo descrito um tempo ideal para este retorno. Ademais, orienta-se descanso
adequado e higiene do sono. Outro método útil é realizar planejamento e priorização
das atividades, além de manter uma rotina preestabelecida. Deve-se suspender as
atividades físicas caso o paciente volte a apresentar febre, dispneia, fadiga importante
ou mialgias
Síndrome pós-Covid 19 – manejo da fadiga
Síndrome pós-Covid 19 – manejo da dor torácica

Síndrome pós-Covid 19 – tromboembolismo
• Pode ocorrer semanas após o acometimento agudo por covid-19, sendo mais
comum em pessoas com outras comorbidades.
• Suspeitar de TEP: dispneia de início recente ou que teve piora e/ou taquicardia
e/ou redução da saturação de O2.
• Sinais de TVP: edema unilateral, dor e empastamento da panturrilha,
imobilização recente, neoplasia e história prévia de tromboembolismo também
são fatores de risco.
• O tratamento é semelhante a pacientes com tromboembolismo sem covid-19:
com anticoagulação terapêutica por no mínimo três meses (10,33).
• Não há indicação de profilaxia de rotina para anticoagulação profilática após a
alta hospitalar.
• Exames de coagulação como D-dímeros e fibrinogênio têm utilidade prognóstica
em casos que necessitam de hospitalização por covid-19 aguda, mas podem
estar aumentados mesmo na ausência de complicações tromboembólicas.
Síndrome pós-Covid 19 – complicações cardiovasculares

• Arritmias ou palpitações (18,4%),
• Dano miocárdico (10,3%),
• Angina (10,2%),
• Infarto agudo do miocárdio (3,5%) e
• Insuficiência cardíaca aguda (2%).
• Casos de miocardite fulminante, cor pulmonale, síndrome de takotsubo e
pericardite também foram relatados
Síndrome pós-Covid 19 – sintomas neurológicos

Pacientes com cefaleia intensa, delirium, agitação, sonolência, convulsões, fraqueza
muscular ascendente, sinais neurológicos focais como alteração aguda na visão, perda
de força ou parestesia devem ser submetidos a exame físico neurológico e conforme
avaliação devem ser encaminhados à emergência para identificação de complicações
potencialmente graves.
Sintomas comuns:
• Cefaleia, tontura, sensações vagas de raciocínio lentificado ou leve obnubilação
Complicações raras:
• AVCs, convulsões, encefalite, encefalomielite, hemorragia intracerebral,
trombose de seio venoso cerebral, síndrome da encefalopatia posterior
reversível, síndrome de Guillain-Barré, demência, síndromes parksonianas,
lesões desmielinizantes periféricas, miopatia, miastenia gravis.
Síndrome pós-Covid 19 – saúde mental

• Déficit de atenção, insônia, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão,
síndrome demencial, sintomas psicóticos e ideação suicida.
• Essas alterações ocorreram de forma independente das manifestações
pulmonares e, em até 70% dos casos, persistiram por vários meses após os
sintomas respiratórios agudos.
Síndrome pós-Covid 19 – anosmia
Síndrome pós-Covid 19 – Digeusia

O tempo de permanência desse sintoma é incerto, mas dados baseados em observações
clínicas relatam desaparecimento entre 8 a 60 dias na média, embora períodos maiores
sejam possíveis. Quanto à etiopatogenia da disgeusia, estudos apontam o fato de o
coronavírus ter a capacidade de invasão do bulbo olfatório, causando anosmia e
disgeusia. Também se relaciona às altas concentrações de SARS-CoV-2 encontradas nas
glândulas salivares.
Em casos de sintomas persistentes, sugere-se investigar outras possíveis causas para
disgeusia como medicamentos em uso, deficiência de zinco, diabetes mellitus, doença
do refluxo gastroesofágico, doença cardíaca, candidíase, Alzheimer, asma, doenças
hepáticas e renais, hipotireoidismo, doença de Parkinson e depressão.
Síndrome pós-Covid 19 – Diarreia

Síndrome pós-Covid 19 – Disautonomia
Síndrome pós-Covid 19 – Reabilitação

A técnica de exercícios respiratórios visa normalizar os padrões de respiração e
aumentar a eficiência dos músculos respiratórios resultando em menor gasto de
energia, menos irritação das vias aéreas e redução da fadiga e da dispneia. Como fazer:
esses exercícios podem ser usados com frequência ao longo do dia, em séries de 2 a 5
minutos (ou mais, se for útil).
INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

IVAS
Diagnóstico clínico consiste em:
• Nasofaringite aguda (resfriado comum)
• Gripe
• Laringite aguda
• Laringotraquíte aguda (crupe)
• Epiglotite aguda
Resfriado comum
É a principal causa de IVAS. Inflamação da mucosa narofarígea de origem viral.
Provocada por mais de 200 vírus, sendo os mais comuns: rinovirus, coronavirus e
influenza. Em indivíduos imunocompetentes, pode durar de 3 a 14 dias. Período de
incubação 24h a 72h.
Sintomas:
• Congestão e obstrução nasal;
• Febre baixa ou sensação de febre;
• Tosse seca;
• Dor de garganta – “garganta arranhada”;
• Espirros;
• Mal-estar geral;
• Pode apresentar secreção nasal purulenta, sem indicação de antibióticos.
Complicações:
• Rinossinusute bacteriana;
• Pneumonia bacteriana;
• Bronquite;
• Exacerbação da asma;
• Otite média aguda.
Diagnóstico diferencial:
• Rinite alérgica;
• Rinossinusite viral aguda;
• Gripe;
• Faringoamigdalite bacteriana.
Gripe
Causada pelos vírus Influenza de comportamento sazonal – mais prevalente no inverno.
Vírus altamente mutáveis. Acomete as vias áreas superiores e inferiores. Período de
incubação de 1 a 4 dias.
Sintomas:
• Febre alta, tosse seca, dor de garganta e MAIS OUTRO SINTOMA:
o Mialgia
o Cefaleia
o Artralgia
o Hiperemia conjuntival
o Diarreia, náuseas e vômitos são menos comuns
• A febre pode durar 3 dias
• Sintomas respiratórios por 3 a 5 dias após remissão da febre
Complicações:
• SRAG;
• Pneumonia bacteriana;
• Otite média aguda (crianças);
• Miosite;
• Rinossinusite;
• Miocardite e pericartite (raras).
Diagnósticos diferenciais:
• Resfriado comum, infecção pelo VSR
• Enterovírus
• Parainfluenza
• Rinossinuste viral e bacteriana
• Primoinfecção pelo HIV
• Sífilis secundária
Condutas:
• Medicações sintomáticas;
• Não prescrever corticoides;
• Não há indicação de antibióticos.
Laringite Aguda
Inflamação da mucosa laríngea, sendo a disfonia o principal sintoma. Etiologia viral: vírus
que causam resfriado comum, sarampo e caxumba (estes mais raros após a imunização).
Inflamação de início súbito e autolimitada. Duração menor de 3 semanas.
Sintomas:
• Disfonia;
• Coriza;
• Espirros;
• Tosse;
• Febre baixa;
• Roncos – não confundir com estridor.
• Epiglotite aguda;
• Abscesso amigdaliano ou retrofaríngeo;
• Laringoedema alérgico.
Complicações:
• Infecções bacterianas secundárias;
• Laringite crônica.
Laringotraqueíte Aguda (crupe)

Inflamação da mucosa laríngea e traqueal, sendo a“tosse de cachorr" sua principal
característica. Mais comum em crianças de 6 meses a 6 anos – pico 2 anos de idade.
Etiologia viral: parainfluenza e VSR. Hib e Corynebacteruim difterae raras após
introdução da vacina tríplice bacteriana.
Sintomas:
• Tosse;
• Coriza;
• Febre baixa;
• Raramente: sibilância, crepitação e taquipneia.
• Laringite espasmódica e etridulosa;
• Epiglotite aguda;
• Abscesso retrofaríngeo;
• Laringoedema alérgico.
Epiglotite aguda
Inflamação da mucosa da epiglote e estruturas adjacentes, da qual o principal agente
etiológico é Hib. Pode levar à morte. Houve uma redução importante da incidência após
introdução vacina tríplice bacteriana.
Sintomas:
• Febre alta;
• Dificuldade respiratória;
• Salivação;
• Ansiedade;
• Irritabilidade.
Complicações:
• Uvulite.
• Crupe;
• Angioedema;
• Uvulite.
IVAS - Condutas
Sintomáticos:
• Febre inibe replicação viral – discutir uso de antitérmicos com o paciente
• Lavagem nasal
• Afastar do trabalho e escola para diminuir transmissibilidade
Gripe:
• Oseltamivir em pessoas com fatores de risco:
o Gestantes e puérperas;
o < 2 anos e > 60 anos;
o Indígenas;
o Pneumopatias;
o DCV (esceto HAS);
o Transtornos neurológicos que comprometam a função respiratória;
o Imunossupressão;
o Nefropatias e hepatopatias.
Sempre avaliar custo-benefício no uso dessa medicação
IVAS - Condutas em menores de 2 anos
IVAS - Condutas em crianças maiores de 2 anos

IVAS - Condutas em adolescentes e adultos
Referências
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2021. Disponível em: https://amb.org.br/diretrizes-amb-covid-19/
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. Manejo pré-hospitalar da COVID-19

(prevenção e tratamento de pacientes com sintomas leves) [recurso eletrônico]. 2021.
Disponível em: https://amb.org.br/wp-content/uploads/2021/08/DIRETRIZ-AMB-
GLOBAL-COVID-PROF-E-LEVE-FINAL-20.08.2021.pdf

Imunização e Doenças Transmissíveis. Coordenação-Geral do Programa Nacional de
Imunizações. NOTA TÉCNICA Nº 1217/2021. Apresentação do PLANO NACIONAL
DE EXPANSÃO DA TESTAGEM PARA COVID-19 e orientações acerca dos dois tipos
de teste rápido de antígeno para detecção do SARS-CoV-2 distribuídos pelo Ministério
da Saúde. 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/notas-
tecnicas/2021/sei_ms-0023072995-nota-tecnica_plano-de-expansao-da-testagem.pdf
______. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Manual

para avaliação e manejo de condições pós-covid na Atenção Primária à Saúde.
Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avalia%C3%A7%C3%A3o_manej
o_condi%C3%A7%C3%B5es_covid.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Saúde Indígena. Doença por Coronavírus

(covid-19) em populações indígenas. Semana Epidemiológica (SE) 11 de 2023
(12/03/2023 a 18/03/2023). Boletim Epidemiológico, Brasília, v. 137. 2023.
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/informes-
tecnicos/2023/informe-no-137-doenca-por-coronavirus-covid-19-em-populacoes-
indigenas/view
______. Ministério da Saúde. Covid-19: situação epidemiológica do Brasil até a SE

18 de 2023 [recurso eletrônico]. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-
br/coronavirus/informes-diarios-covid-19/covid-19-situacao-epidemiologica-do-brasil-
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FIOCRUZ, Fundação Oswaldo Cruz. Módulo 1: Introdução ao novo coronavírus

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SAÚDE. Documento de orientação para políticas da OMS: manejo clínico da
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Clinical management of COVID-19: living

guideline. Geneva: World Health Organization, 2023. Disponível em:
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1487600/retrieve
28° Ciclo do PMMB
32 - ARBOVIROSES
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO
Doenças e Agravos
TEMA 32
Arboviroses
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
em Saúde
DENGUE, ZIKA, CHIKUNGUNYA E FEBRE AMARELA
ARBOVIROSES
Arboviroses são as doenças causadas pelos chamados arbovírus, que incluem o vírus da
dengue, Zika vírus, febre chikungunya e febre amarela. A classificação "arbovírus"
engloba todos aqueles transmitidos por artrópodes, ou seja, insetos e aracnídeos. Hoje,
a expressão tem sido mais usada para designar as doenças transmitidas pelo Aedes
aegypti, como o Zika vírus, febre Chikungunya, dengue e febre amarela.
Epidemiologia
O Ministério da Saúde disponibiliza um painel de monitoramento de arboviroses,
através do link:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/aedes-
aegypti/monitoramento-das-arboviroses
Vetor
A fêmea do mosquito Aedes aegypti é o vetor, que se tornou altamente domiciliado.
Prevenção
● Eliminação dos criadouros de mosquito;
● Usar roupas que minimizem a exposição;
● Usar repelentes (DEET, IR3535, Icaridina);
● Inseticidas domésticos;
● Mosquiteiros (permetrina spray 0,5%);
● Instalação de telas em portas e janelas;
● Vacina para a Febre Amarela e para a Dengue (limitações).
DENGUE
O Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valorizam a abordagem clínico-
evolutiva, baseado no reconhecimento de elementos clínico-laboratoriais e de
condições associadas, que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de
orientar a conduta terapêutica adequada a cada situação e evitar o óbito.
Os óbitos por dengue são absolutamente evitáveis com a adoção de medidas de baixa
densidade tecnológica. Sua ocorrência é um indicador de fragilidade da rede de
assistência.
A dengue apresenta alta letalidade no Brasil, sendo que a OMS recomenda menos de
1% de taxa de letalidade
Mapa da Dengue no Brasil
Distribuição da taxa de incidência de dengue por município, no Brasil, semanas

epidemiológicas 1 a 51/2022
Epidemiologia
● No ano de 2022 (até a SE 52), ocorreram 1.450.270 casos prováveis de dengue -
taxa de incidência de 679,9 casos por 100 mil hab.
● Redução de 6,2% de casos registrados para o mesmo período analisado, de 2019.
Casos prováveis de dengue no Brasil, de 2019 a 2022
Dengue – o vírus
Fotografia de Purdue University.
Disponível em: https://news.uns.purdue.edu/html4ever/020307.Kuhn.dengue.html.
● Vírus do Dengue (RNA) – família Flaviviridae, do gênero Flavivírus

● Principal arbovirose no mundo
● 4 sorotipos: DEN1, DEN2, DEN3, DEN4
● Acomete primatas humanos e não-humanos
● Imunidade sorotipo - específica duradoura
● Imunidade cruzada transitória (90 dias)
● Infecção prévia por outro sorotipo –Fator de risco Dengue grave
Fisiopatogenia
Picada de mosquito vetor (fêmea)
⇩
Inoculação Viral
⇩
Replicação em linfonodos regionais (por 2-3 dias)
⇩
Viremia (por 4-7 dias) / Infecção de tecidos e órgãos
⇩
Manifestações clínicas (após 1 dia de viremia assintomática)
Sequência no atendimento
Dengue
● Pode ser assintomática ou sintomática.
● Doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico - formas
oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito.
● Três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.
● Reconhecimento precoce dos sinais de alarme - contínuo acompanhamento -
reestadiamento
Caso suspeito de dengue:

● Pessoa que viva em área onde se registrem casos de dengue, ou que tenha
viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue
(ou presença de Ae. aegypti).
● Deve apresentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das
seguintes manifestações:
o Náusea, vômitos.
o Exantema.
o Mialgias, artralgia.
o Cefaleia, dor retro-orbital.
o Petéquias
o Prova do laço positiva.
o Leucopenia.
Caso suspeito de dengue:
Toda criança proveniente de (ou residente em) área com transmissão de dengue, com
quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias, e sem foco de infecção aparente.
Dengue – caso confirmado

É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente sorologia IgM (amostra
coletada após o 66°dia pesquisa de antígeno NS 1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral,
RT PCR amostra coletada até o 55°dia imuno histoquímica.
No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita por meio de critério clínico
epidemiológico exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação
laboratorial
Classificação – Estadiamento
Prova do laço
A prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com
suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo.
● A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se
previamente negativa.
● Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2;
por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a
média de pressão arterial é de 80 mmHg.
● Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos
adultos e três minutos em crianças.
● Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de
petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais
petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças; atenção para o surgimento de
possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos.
● Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para
adultos e crianças, ela pode ser interrompida.
● A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante
o choque.
Diagnóstico – Anamnese
● Presença de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior à consulta;
● Data de início da febre e de outros sintomas;
● Presença de sinais de alarme;
● Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite);
● Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia,
lipotimias, tontura, convulsão e vertigem;
● Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção;
● Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de
viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos
sintomas);
● Condições preexistentes que sugerem risco de evolução desfavorável:
● Crianças (< 2 anos) e Idosos (> 65 anos)
● Gestantes
● Comorbidades com potencial de descompensação clínica: obesidade, asma,
diabetes mellitus, HAS, cardiopatia (ICC), DPOC, doenças hematológicas (em
especial anemia falciforme), DRC, hepatopatia, doença cloridropeptica, doenças
autoimune, pacientes em uso de anticoagulante ou antiagregante plaquetário,
imunossupressores, anti-inflamatórios.
● Pacientes em risco social
Diagnóstico – Exame físico geral
● Sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, pressão

arterial, pressão de pulso e frequência respiratória;
● O estado de consciência com a escala de Glasgow;
● O estado de hidratação;
● O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, determinar a pressão arterial
média, tempo de enchimento capilar (< 2 segundos);
● Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia;
● Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia;
● Investigar a presença de exantema, petéquias;
● Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço,
que frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o choque).
Fase febril - Sintomas
● Febre - duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início
abrupto
● Sintomas associados: cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e a dor
retroorbitária.
● Exantema - 50% dos casos, máculo-papular. Face, tronco e membros, plantas de
pés e palmas de mãos, com ou sem prurido. Frequente no desaparecimento da
febre.
● Anorexia, náuseas e vômitos.
● A diarreia não é volumosa - fezes pastosas numa frequência de três a quatro
evacuações por dia.
● Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com
melhora do estado geral e retorno do apetite.
Diagnósticos diferenciais
● Síndrome febril: enteroviroses, COVID-19, influenza e outras viroses
respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras
arboviroses (zika).
● Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose,
citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de
Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc.
● Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária
grave, riquetsioses e púrpuras.
● Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso
hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.
● Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza
tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque
cardiogênico (miocardites).
● Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
Fonte: WHO (2009), com adaptações.
Fase crítica – Sinais de alarme

● Pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas
graves.
● Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia do
início da doença.
● Pesquisa rotineira dos sinais de alarme.
● Orientações aos pacientes para que busquem atendimento.
Sinais de alarme!
● Vômitos persistentes;
● Dor abdominal intensa e contínua;
● Lipotímia/ Hipotensão postural;
● Hepatomegalia dolorosa;
● Sangramento de mucosa (epistaxe; gengivorragia);
● Hemorragias (hematêmeses; melena);
● Sonolência em crianças e idosos;
● Choque / hipotensão;
● Redução da diurese;
● Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
● Aumento brusco de hematócrito ou plaquetopenia;
● Desconforto respiratório.
A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a
qual marca o início do deterioramento clínico do paciente e sua possível evolução para
o choque por extravasamento de plasma
Classificação
Classificação dos pacientes em grupos por critérios clínico-laboratoriais e presença de
comorbidades para manejo clínico.
Classificação – Estadiamento
Grupo A – Classificação: Dengue
● Caso suspeito de dengue.
● Prova do laço negativa, sem sangramentos.
● Ausência de sinais de alarme.
● Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Conduta:
● Exames laboratoriais complementares a critério médico.
● Prescrever paracetamol e/ou dipirona
● Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
● Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.
Orientações ao paciente:
● Não se automedicar.
● Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou
sinais/sintomas de alarme.
● Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível
início da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de
doença.
● Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio
com orientações.
● Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
● Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução
clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação
epidemiológica.
Grupo B – Classificação: Dengue

● Caso suspeito de dengue.
● Ausência de sinais de alarme.
● Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço
positiva).
● Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes –
menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos,
hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hematológicas
crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica,
doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
Conduta:
● Solicitar exames complementares: HEMOGRAMA! Outros exames deverão ser
solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico.
● O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado
dos exames.
● Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o
resultado dos exames.
● Prescrever paracetamol e/ou dipirona
Paciente com hematócrito normal:

● Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária – clínica e
laboratorial, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de
sinais de alarme.
● Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e
procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou
sinais/sintomas de alarme.
● Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com
orientações.
● Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
Paciente com surgimento de sinais de alarme ou aumento do hematócrito:

● Seguir conduta do grupo C.
● Reavaliação a cada 24 horas
● Notificar o caso.
● Exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica.
Grupo C – Classificação: Dengue com sinais de alarme

Caso suspeito de dengue. Com ou sem sangramento de pele. Sem hipotensão. Presença
de um ou mais sinais de alarme:
● Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
● Vômitos persistentes.
● Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
● Hipotensão postural e/ou lipotímia.
● Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
● Sangramento de mucosa.
● Letargia e/ou irritabilidade.
● Aumento progressivo do hematócrito.
Conduta:
● Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção,
independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual
transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames
complementares.
Exames complementares obrigatórios:

● Hemograma completo;
● Dosagem de albumina sérica e
● transaminases.
Exames de imagem:
● RX de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e
● US de abdome, se disponível
Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade.
Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora;
Manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora;
Avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição
volêmica)
Total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas.
Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de

expansão até três vezes.
Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito
em duas horas (após conclusão de cada etapa).
Melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão – Fase de manutenção:
● Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
● Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com
soro glicosado.
Se não houver melhora clínica e laboratorial -> Grupo D.
Avaliação contínua pela equipe de Enfermagem.
Na presença de qualquer sinal de agravamento ou choque a reavaliação médica deve
ser imediata.
Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas
não são essenciais para conduta clínica.
Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames.
Prescrever paracetamol e/ou dipirona.
Notificar o caso.
Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue
orientação conforme grupo B.
Preencher cartão de acompanhamento
Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti e sobre a importância do
retorno para reavaliação clínica.
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e
critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.
Grupo D – Classificação: Dengue Grave
Caso suspeito de dengue.
Presença de sinais de hipotensão ou choque, sangramento grave ou disfunção grave de
órgãos.
Conduta:
● Reposição volêmica (adultos e crianças):
o 20 ml/kg em até 20 minutos - em qualquer nível de complexidade,
inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência,
mesmo na ausência de exames complementares.
● Oxigenioterapia
● Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas.
● Monitorização contínua – leito de UTI
● Repetir fase de expansão até três vezes – de acordo com reavaliação clínica.
● Notificar o caso.
● Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial
segue orientação conforme grupo B.
● Preencher cartão de acompanhamento.
● Orientar o retorno após a alta.
Dengue grave
Há extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de líquidos com
desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o
coração, os pulmões, os rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico
é semelhante ao observado no comprometimento desses órgãos por outras causas.
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis.
● Aumento do hematócrito, quanto maior sua elevação, maior será a gravidade
● Redução dos níveis de albumina
Síndrome do Choque da Dengue

● Volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento
● Geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com intervalo entre três a sete
dias) de doença
● Geralmente precedido por sinais de alarme.
● O período de extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas –
equipe deve estar atenta à rápida mudança das alterações hemodinâmicas.
Fase de recuperação
● Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica,
após a fase crítica.
● Complicações relacionadas à hiper-hidratação.
● Nesta fase o débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
● Rash cutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado
● Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no final do
curso clínico. Tais infecções em determinados pacientes podem ter um caráter
grave, contribuindo para o óbito.
Outras formas graves

● Hemorragias – pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado e este
sangramento massivo é critério de dengue grave. Pacientes com histórico de
úlcera péptica ou gastrite, ou devido a ingestão de ácido acetil salicílico (AAS),
anti-inflamatórios não esteroides (AINES) e anticoagulantes.
● Disfunções de órgãos – O grave comprometimento orgânico, como hepatites,
encefalites, IRA ou miorcardites pode ocorrer sem o concomitante
extravasamento plasmático ou choque.
Critérios Internação Hospitalar:

● Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou
comprometimento grave de órgão (grupos C e D).
● Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
● Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória,
diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
● Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
● Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
● Outras situações a critério clínico.
Confirmação laboratorial
Métodos indicados:
● Sorologia (ELISA) – solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas.
● Detecção de antígenos virais (NS1, isolamento viral, RT-PCR e
imunohistoquímica) – solicitados até o quinto dia do início dos sintomas.
o Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para
sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte.
Fonte: Opas, 2010.
Responder às seguintes perguntas:

● É dengue?
● Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra?
● Tem sinais de alarme?
● Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? Está em choque?
● Tem condições preexistentes?
● O paciente requer hospitalização?
● Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?
Importante!
● Febre de até 7 dias!
● Caracterizar o primeiro dia da doença / febre
● Estadiamento antes da alta
● Internação é para hidratação e monitorização dos sinais vitais
● 10% dos pacientes evoluem para dengue grave
Exames laboratoriais
● Hemograma – principalmente hematócrito – indica hemoconcentração
● Leucograma – leucopenia pode indicar outra infecção viral e leucocitose não
afasta doença
● Plaquetopenia não é fator de risco. A queda progressiva indica que necessita
maior vigilância
Hemograma:
● Hematócrito
● Um hematócrito no início da fase febril indica o valor basal do paciente
● 1º ao 3º dia geralmente normal
● Hematócrito em ascensão – marca o início da fase crítica
● O valor é diretamente proporcional à gravidade
Hematócrito em: Aumentado
Crianças > 38%
Mulheres > 44%
Homens > 50%
Aumento do valor habitual acima de 10%
Tratamento
● Tratamento é suporte!
● Orientações na liberação do paciente – sinais de alarme, tempo de observação,
onde procurar atendimento
● Reavaliação na liberação
● Reavaliação programada na APS
● Risco de sobrecarga de líquidos – EAP
● Risco de infecções secundárias
Sintomáticos
Analgésicos:
● Dipirona sódica
≫ Adultos: 40 gotas ou 2 comprimidos de 500mg (1g) até de 6/6horas.
≫ Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
Gotas: 500 mg/ml (1ml = 20 gotas);
Solução oral:50 mg/ml;
Supositório pediátrico:300 mg por unidade;
Solução injetável: 500 mg/ml;
Comprimidos: 500 mg por unidade.
● Paracetamol
≫Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6 horas.
≫Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade):
Gotas: 200 mg/ml (1ml = 20 gotas);
Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade;
Dose máxima: não utilizar doses maiores que a recomendada acima.
O uso destas drogas sintomáticas é recomendado para pacientes com febre elevada ou
com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
ATENÇÃO!
● Os salicilatos, como o AAS, são contraindicados e não devem ser administrados,
pois podem causar ou agravar sangramentos;
● Os anti-inflamatórios não-hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco,
nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrágico não devem ser
utilizados.
Dengue na criança
● Pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica viral,
ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa da
alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas
● O agravamento, em geral, é mais súbito do que ocorre no adulto, em que os
sinais de alarme são mais facilmente detectados.
Dengue na gestante
● Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue.
Vigilância, independente da gravidade, devendo o médico estar atento
aos riscos para mãe e concepto.
● Risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer.
● Gestantes com sangramento, independente do período gestacional,
devem ser questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de
febre nos últimos sete dias.
Resumo:
✔ Casos suspeitos
✔ Sinais de alarme
✔ Acompanhamento por estadiamento
✔ Sempre reclassificar o paciente
✔ Hidratação
✔ 60mL/kg/24 horas – sem evidência de perda de líquido
✔ 20mL/kg/hora – com evidência de perda de líquido
Notificação
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, sendo
imediata a notificação das formas graves da doença.
CHIKUNGUNYA
Introdução
● Causada pelo Vírus Chikungunya (CHIKV);

● Sintomas semelhantes à DENGUE;
● Proximidade dos locais de reprodução do mosquito para a habitação humana é
um fator de risco significativo para chikungunya;
● Proporções epidêmicas;
● O vírus é transmitido de humano para humano pela picada de fêmeas de
mosquitos infectados;
● Os vetores são Aedes aegypti e Aedes albopictus;
● Depois da picada de um mosquito infectado, o início da doença ocorre
geralmente entre 4 e 8 dias, mas pode variar de dois a 12 dias.
● Descrita pela primeira vez durante um surto no sul da Tanzânia em 1952;
● É um vírus RNA que pertence ao gênero Alphavirus da família Togaviridae;
● O nome chikungunya deriva de uma palavra na língua Kimakonde, que significa
“tornar-se contorcido” ou do Banto, “homem que se dobra”.
● 1999-2000 - República Democrática do Congo, e em 2007 houve um surto no
Gabão;
● 2005 - a Índia, Indonésia, Tailândia, Maldivas e Mianmar têm relatado mais de
1,9 milhões de casos;
● 2007 - foi relatado pela primeira vez na Europa;
● Dezembro de 2013 - a França - ilha caribenha de St. Martin;
● Chikungunya autóctone das Américas:
o 06 de março de 2014, houve mais de 8.000 casos suspeitos na região;
o Brasil – setembro de 2014 –primeiros 2 casos autóctones (Oiapoque –AP)
Mapa da Chikungunya no Brasil
Distribuição da taxa de incidência de Chikungunya por município, no Brasil, semanas

Chikungunya no Brasil - epidemiologia

● No ano de 2022 (até a SE 52), ocorreram 174.517 casos prováveis de chikungunya
- taxa de incidência de 81,8 casos por 100 mil hab.
● Aumento de 32,4% de casos registrados para o mesmo período analisado, de
2019.
Casos prováveis de Chikungunya no Brasil, de 2019 a 2022
Chikungunya – caso suspeito

Residente ou visitante de áreas epidêmicas até 2 semanas antes do início dos sintomas,
ou com vínculo epidemiológico com caso confirmado, apresentando:
● Febre de início súbito – superior a 38,50 C + Artralgia ou Artrite intensa de início
agudo não explicada por outras condições.
Em mais de 50% dos casos, a artralgia torna-se crônica, podendo persistir por anos.
Chikungunya – manifestações clínicas

Parecidos com os da dengue – febre de início agudo, dores articulares e musculares,
cefaleia, náusea, fadiga e exantema;
O que a difere: fortes dores nas articulações, que podem estar acompanhadas de
edema.
● Fase aguda ou febril (0 a 14 dias);

● febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia;
● Pode acompanhar: dores nas costas, rash cutâneo, cefaleia e fadiga, com
duração média de sete dias;
● A queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas como na dengue;
● A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes;
● Poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria;
● Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência as
regiões mais distais;
● Edema, normalmente está associado à tenossinovite;
● Na fase aguda também tem sido observado dor ligamentar;
● A mialgia quando presente é de intensidade leve a moderada;
● Exantema macular ou maculopapular, 50% dos casos, do segundo ao quinto dia
após o início da febre, no tronco e extremidades;
● Prurido em 25% dos pacientes, generalizado ou apenas na região palmo-plantar;
● Dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite sem secreção, faringite, náusea, vômitos,
diarreia, dor abdominal e neurite;
● Manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças;
● Pode haver linfoadenomegalias cervical, retroauricular, inguinal associadas.
Diagnóstico Diferencial com outras doenças
!Doenças febris agudas associadas a artralgia;

!Malária;
!Leptospirose;
!Febre reumática;
!Artrite séptica.
Alterações laboratoriais
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas:
● Leucopenia com linfopeniamenor que 1.000 cels/mm3é a observação mais
frequente.
● A trombocitopenia inferior a 100.000 cels/mm3é rara.
● A velocidade de hemossedimentação e a Proteína C-Reativaencontram-se
geralmente elevadas, podendo permanecer elevadas por algumas semanas.
● Outras: elevação discreta das enzimas hepáticas, creatinina e
creatinofosfoquinase(CPK).
Chikungunya – manifestações clínicas
Fase subaguda (14 dias a 3 meses):
● Febre desaparece (porém há relatos de recorrência da febre);
● Persistência ou agravamento da artralgia, com poliartrite distal, piora da dor
articular nas regiões previamente acometidas e tenossinovite hipertrófica
subaguda em mãos;
● Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite
hipertrófica (sendo muito frequente nas fases subaguda e crônica);
● Edema articular de intensidade variável;
● Pode haver: astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema
maculopapular, lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas, doença vascular
periférica, fadiga e sintomas depressivos.
Fase crônica (após 3 meses):

● As manifestações têm comportamento flutuante.
● Pode atingir mais da metade dos pacientes.
● Fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos,
significativamente maior no sexo feminino, desordem articular preexistente e
maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
● Acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulações
atingidas durante a fase aguda,
● Dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de
eritema.
● Poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular.
● Outros sintomas: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite,
tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud,
alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de
atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão.
● Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode durar até três anos, outros
fazem menção a seis anos de duração.
Escala Visual da Dor
Tratamento
A dor aguda tratada de forma inadequada é uma das principais causas de sua
cronificação, causando outros sintomas como a depressão, a fadiga e os distúrbios do
sono.
Tratamento - fases subaguda e crônica:
● A medicação padrão para uso oral é a prednisona, para pacientes com dor
moderada a intensa, 0,5 mg/kg de peso/dia, em dose única pela manhã. Manter
até resolução do quadro de dor articular por completo;
● Em caso de remissão completa da dor, manter a dose por mais três a cinco dias;
● Caso não haja recidiva do quadro, iniciar desmame, com retirada de 5 mg a cada
7 dias;
● Para o tratamento da fase crônica da doença, pode ser iniciado a
hidroxicloroquina na dose de 6 mg/kg/dia (dose máxima 600 mg/dia) via oral
(VO), por um período de seis semanas;
● Pode-se usar outros medicamentos para dor crônica.
Tratamento não farmacológico

Fases aguda, subaguda e crônica:
● Compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em
4 horas por 20 minutos;
● Fisioterapia;
● Apoio psicológico.
Atestado Médico
● Atestado médico: mínimo 10 dias;
● Orientar analgesia e repouso;
● Existem evidências de que o repouso é fator protetor para evitar evolução para
fase subaguda.
Gestantes
● Não relacionada a efeito teratogênico
● 49% de risco de transmissão vertical no intraparto
● Não é transmitido por aleitamento materno
Notificação
Notificação compulsória: Todo caso suspeito de Chikungunya deve ser notificado.
Prevenção e Controle
✔ Controle do Vetor
✔ Proteção cutânea –uso de repelentes, mangas compridas e calças compridas,
telas
✔ Viajantes para áreas de risco
ZIKA
Introdução
● Vírus Zika(ZIKV)
● ZIKV isolado pela primeira vez a partir de um macaco Rhesusem 1947, na floresta
Zikade Uganda.
● A primeira infecção humana foi relatada na Nigéria em 1954.
● A febre do Zika é considerada doença emergente desde 2007, mas poucos casos
tinham sido relatados desde então.
● A partir de outubro de 2013, ocorreu uma grande epidemia de ZIKA na Polinésia
Francesa e os primeiros casos autóctones na Nova Caledônia, em 2014.
● 2014 - A circulação do vírus Zika foi detectada no continente Americano, no
Chile, confirmaram o primeiro caso de transmissão indígena do vírus na Ilha de
Easter;
● 2015 – Os casos de infecção pelo vírus Zika foram confirmados no México,
Paraguai, Guatemala, El Salvador, Colômbia, Panamá, Honduras, Ilha de
Santiago, Cabo Verde e na Venezuela.
● 2015 – Primeiros casos Brasil, em meados de abril de 2015, na cidade de
Camaçari, na Bahia.
Mapa da Zika no Brasil

Distribuição da taxa de incidência de Zika por município, no Brasil, semanas
Zika no Brasil - epidemiologia

No ano de 2022 (até a SE 48), ocorreram 9.204 casos prováveis de chikungunya - taxa
de incidência de 4,3 casos por 100 mil habitantes.
Redução de 8,7% de casos registrados para o mesmo período analisado, de 2019.
Casos prováveis de Zika no Brasil, de 2019 a 2022
Casos prováveis de Zika em gestantes no Brasil, em 2022

Zika Vírus x microcefalia
Fonte: Divulgação. Site do Ministério da Saúde.

Brasil, outubro 2016.
ZIKA – caso suspeito
Pacientes com exantema maculopapular pruriginoso associado a dois ou mais dos
seguintes sinais e sintomas:
● Febre
● Hiperemia conjuntival sem secreção ou prurido
● Poliartralgia
● Edema periarticular
Transmissão
● Picada da fêmea infectada do mosquito Aedes sp.
● O vírus Zika pode ser encontrado em fluidos biológicos:
!leite materno
!urina
!sêmen
!Saliva
!Sangue (transmissão por transfusão)
Até o momento, nenhum estudo conseguiu demonstrar que o vírus é capaz de se

replicar no leite materno, o que sugere que há partículas do vírus no leite, mas não vírus
viável para contaminação.
Zika – Apresentação Clínica e Manejo

● Os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3 - 7 dias;
● Evolução benigna
● Tratamento: sintomáticos
População de risco
Gestantes nos primeiros três meses de gravidez (primeiro trimestre), que é o momento
em que o feto está sendo formado. O risco parece existir também, porém em menor
grau, quando a virose é adquirida no 2º trimestre de gestação. A partir do 3º trimestre,
o risco de microcefalia é baixo, pois o feto já está completamente formado.
Zika na gestação
✔ Orientar medidas de proteção contra o mosquito e controle vetorial: uso de
repelentes, proteger partes expostas do corpo, usar barreiras físicas para o
mosquito, evitar horários e lugares com presença de mosquito.
✔ Toda gestante deve procurar o atendimento médico em caso de rash
cutâneo/exantema.
Notificação
Notificação compulsória: Todo caso suspeito de Zika deve ser notificado.
Zika na gestação: conduta
Gestante com doença exantemática aguda, excluídos outros diagnósticos:
1. Notificação imediata (máximo24 horas) de todos os casos suspeito sde Zika em
gestante: Secretaria Municipal de Saúde ou Secretaria Estadual de Saúde
2. Coleta imediata de amostras de sangue e urina para investigação
3. Sintomáticos e orientações
O diagnóstico de Zika não altera a classificação de risco da gestação! Porém a gestante

deve ser encaminhada para acompanhamento em centro de referência.
ZIKA –investigação laboratorial no Brasil

● Isolamento viral ou detecção de RNA viral ZIKAV (PT-PCR):
● Coletar amostra de sangue até o 5º dia de início dos sintomas.
Algoritmo conduta em casos suspeitos e tipos de exames solicitados
FEBRE AMARELA
Epidemiologia
● Durante o período de 2022/2023 (até a SE 50) foram notificados 686 eventos
envolvendo primatas não-humanos (macacos) mortos e/ou doentes suspeitos
de Febre Amarela (FA);
● Desse total, apenas duas (0,3%) foram confirmados por critério laboratorial;
● No mesmo período, foram notificados 158 casos humanos suspeitos e nenhum
foi confirmado.
Distribuição geográfica das epizootias em primatas não humanos suspeitas de febre
amarela notificadas à SVS/MS entre 2016 e 2017.
Formas
● Febre amarela urbana (FAU)
● Febre amarela silvestre (FAS)
● Diferenciadas pela localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro.
Agente etiológico
● Vírus amarílico
● Arbovírus
● Gênero Flavivíruse
● Família Flaviviridae
● RNA vírus
Vetores, reservatórios e hospedeiros

● FAS: Principal vetor e reservatório: mosquito Haemagogus janthinomys
● Hospedeiro natural: macaco (primatas);
● Homem não vacinado: pode entrar no ciclo.
● FAU: Mosquito Aedes aegypti é o principal vetor e reservatório.
● Homem: único hospedeiro.
Modo de transmissão
FAS: macaco infectado > mosquito silvestre > macaco sadio -- homem;
FAU: homem infectado > mosquito Aedesaegypti > homem sadio
Período de incubação
Entre 3 a 6 dias após a picada do mosquito fêmea infectado.
Período de transmissibilidade
24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após (período de
viremia);
No mosquito Aedes aegypti o período de incubação é de 9 a 12 dias e então se mantém
infectado por toda a vida.
Definição de caso humano suspeito

Indivíduo com quadro febril agudo (até sete dias), de início súbito, acompanhado de
icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente em (ou procedente de) área de
risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootia confirmada em
primatas não humanos (PNH) ou isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos
15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Introdução
● Doença febril aguda;
● Duração máxima de 12 dias;
● Quadro clínico de gravidade variável: de formas leves até fatais;
● Evolução bifásica (infecção e intoxicação);
Quadro clínico
● Início abrupto;
● Febre alta e pulso lento (S. de Faget);
● Calafrios;
● Cefaleia intensa;
● Mialgias;
● Prostração;
● Náuseas e vômitos;
Pode evoluir para a cura ou para a forma grave (período de intoxicação):

● Aumento da febre;
● Diarreia;
● Reaparecimento de vômitos (aspecto de borra de café);
● Insuficiência hepática e renal com suas consequências: sangramentos, oligúria,
azotemia, etc.
● Confusão mental > coma.
Diagnóstico
Clínico, epidemiológico e laboratorial;
● Laboratorial: Isolamento do vírus (sangue ou fígado), imunoflorescência ou
sorologia;
● Alterações de enzimas hepáticas e provas de função renal.
Manifestações clínica e laboratoriais da FA
Abordagem inicial – caso suspeito

Queixa atual e duração, para identificar caso suspeito:
● Para identificar sinais de gravidade, questionar especificamente sobre a
presença de hemorragias, características da diurese (volume e cor), presença e
frequência de vômitos;
● História pregressa, incluindo histórico vacinal para febre amarela e dados
epidemiológicos que possam indicar a necessidade de investigar diagnósticos
diferenciais;
● Avaliação de estado geral;
● Aferição de pressão arterial (PA), frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura e peso;
● Exame físico completo com especial atenção para presença de icterícia, grau de
hidratação, perfusão periférica, características da pulsação, sinais de
hemorragias, avaliação do nível de consciência;
● Realização de exames laboratoriais inespecíficos:
✔ hemograma, transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas, ureia e creatinina,
provas de coagulação, proteína urinária;
● Coleta de amostras para exames específicos e envio para laboratórios de

referência.
Tratamento
Não há tratamento específico
Medidas de suporte:
● Sintomáticos
● Reposição de líquidos
● Repouso
Condutas
● A conduta após a avaliação inicial depende dos achados clínicos e laboratoriais.
● O acompanhamento ambulatorial pode ser feito para pacientes nas seguintes
condições:
✔ Formas clínicas leves ou moderadas.
✔ Paciente em regular estado geral, hidratado ou com desidratação leve, sem
vômitos, sem história ou sinais de hemorragias, com nível de consciência
normal.
✔ Exames laboratoriais normais ou com alterações discretas no hemograma
(leucopenia, plaquetopenia acima de 150.000, hemoconcentração <10% do
valor de referência), transaminases menores que duas vezes o limite superior
da normalidade e bilirrubina menos que 1,5 vezes o limite superior da
normalidade, sem proteinúria, provas de coagulação normais;
✔ Possibilidade de voltar rapidamente ao serviço de saúde se houver piora do
quadro;
✔ Presença de pessoas no domicílio que possam observar sinais de piora
rapidamente.
Condutas – manejo ambulatorial
Diagnóstico diferencial
✔ Formas leves e moderadas se confundem com outras viroses: importante o
vínculo epidemiológico.
✔ Formas graves: hepatites fulminantes, leptospirose, malária, dengue
hemorrágica e sepse.
Vigilância epidemiológica
Notificação: Doença de Notificação Compulsória
Medidas de prevenção e controle da infecção
A vacinação é a principal medida de controle da febre amarela, e durante a ocorrência
de um surto da doença, recomenda-se a vacinação das pessoas não vacinadas que
residem ou vão se deslocar para a área de risco.
Esquema vacinal para febre amarela
Controle de vetores
O controle vetorial pode ser dividido principalmente em:
✔ Controle Biológico;
✔ Mecânico ou Ambiental;
✔ Químico.
CONTROLE DO VETOR!
Referências
AMRIGS - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL. Aula Virtual | Arboviroses na
Atenção Primária à Saúde. Youtube, 8 abr. 2022. Disponível em:
https://www.youtube.com/watch?v=dANvxNm1gkI&t=3278s
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso – 8. ed. rev. Brasília:
Ministério da Saúde, 2010. 444 p. il. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão.

Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. - 4. ed. - Brasília : Ministério da Saúde,
2013. 80 p. : il. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_diagnostico_manejo_clinico_adulto.pdf

das Doenças Transmissíveis. Febre de chikungunya: manejo clínico. Brasília: Ministério da
Saúde, 2015. 28 p. : il. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_chikungunya_manejo_clinico.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e

resposta à ocorrência de microcefalia [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_atencao_saude_resposta_ocorrencia_
microcefalia.pdf

das Doenças Transmissíveis. Chikungunya: manejo clínico. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
65 p. : il. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/chikungunya_manejo_clinico.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Febre amarela: guia para
profissionais de saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2017. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amarela_guia_profissionais_saude.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de

arboviroses urbanas causados por vírus transmitidos pelo mosquito Aedes (dengue,
chikungunya e zika), semanas epidemiológicas 1 a 10, 2021. Boletim Epidemiológico, Brasília,
v. 52, n. 10, mar. 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2021/boletim_epidemiologico_svs_1
0.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de

arboviroses até a semana epidemiológica 51 de 2022. Boletim Epidemiológico, Brasília, v. 53,
n. 48, dez. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-
53-no48/view
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.

Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde. Dengue: Casos Clínicos para Atualização do
Manejo. Brasília: UNA-SUS, 2023. Disponível em:
https://www.unasus.gov.br/cursos/curso/45291
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE.

Atualização epidemiológica: Arbovírus no contexto da COVID-19. 2 de julho de 2021, Brasília,
D.F. OPAS/OMS, 2021. Disponível em:
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/54526/EpiUpdate2July2021_por.pdf?sequenc
e=1&isAllowed=y
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Guías de

atención para enfermos de dengue en la región de las Américas. La Paz: OPS/ OMS, 2010 54
p. Disponível em: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Guias-atencion-enfermos-
Americas-2010-esp.pdf
TELESSAÚDE ES. Webconferência Manejo Clínico da Dengue Telessaúde ES 18/12/2012.

Youtube, 21 ago. 2014. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=VRawjAhxzXw
TELESSAÚDE MS. Web Aula: Atualização e Manejo Clínico da Dengue. Youtube, 27 mar. 2019.
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=5FkfbWh2yAU
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Programa de Pós-Graduação em

Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como investigar casos suspeitos de
arboviroses (Dengue, Zika e Chikungunya)?. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; Maio 2021.
Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-fazer-abordagem-inicial-
na-aps-de-casos-suspeitos-de-arboviroses-dengue-zika-e-chikungunya/
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Programa de Pós-Graduação em

Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quando suspeitar de dengue e como
realizar a investigação diagnóstica?. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; abr. 2022. Disponível
em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-suspeitar-de-dengue-e-como-
realizar-a-investigacao-diagnostica/
28° Ciclo do PMMB
33 - ABORDAGEM DE CONDIÇÕES
PREVALENTES NA APS
BRASÍLIA-DF
14/08 a 01/09/2023
28° CICLO DO PMMB
SUBEIXO IV
Doenças e Agravos
TEMA 33
Abordagem de Condições Prevalentes na APS
COORDENAÇÃO
ELABORAÇÃO
Francisco de Assis Rocha Neves - Coordenação-Geral de Expansão e Gestão da Educação em
Saúde
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Infecção do parênquima pulmonar que acomete pacientes fora do ambiente hospitalar ou até
as primeiras 48 horas da sua admissão.
Epidemiologia
Embora o número absoluto de mortes no Brasil tenha crescido devido ao aumento da
população e ao seu envelhecimento, quando a taxa de mortalidade por PAC é padronizada
por idade, observa-se uma queda de 25,5% no período compreendido entre 1990 e 2015.
• PAC é a 2a maior causa de internação hospitalar no Brasil.
• PAC é a 1a causa de morte por doença respiratória.
A melhora da situação socioeconômica, o maior acesso a cuidados de saúde, a disponibilidade

nacional de antibióticos e as políticas de vacinação explicam em parte a redução das taxas de
mortalidade em nosso meio.
Etiologia
Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente em todas as formas de apresentação e
de gravidade. Infecções virais (influenza AH1N1) podem ser causa primária de pneumonia,
assim como servir de porta de entrada para bactérias colonizadoras das vias aéreas
superiores. Tuberculose deve sempre ser considerada nos indivíduos com quadro arrastado e
resposta pouco significativa aos antibióticos.
Diagnóstico
Não existem sinais e sintomas patognomônicos de pneumonia.

Quadro clássico tem maior probabilidade de acerto diagnóstico:
Sinais vitais normais tornam o diagnóstico de pneumonia improvável.
Pode ser definida como:
• Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos

seguintes sintomas (expectoração, dispneia ou dor torácica);
• Achados focais no exame físico do tórax;

• Pelo menos um achado sistêmico (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias
ou T ≥37,8°C);
• Infiltrado radiológico não presente previamente (se RX disponível);

• Exclusão de outras condições que resultam em achados clínicos e/ou
radiológicos semelhantes.
Radiografia de tórax:
Ex: Opacidade em lobo médio.
A radiografia permite confirmar o diagnóstico, indicar gravidade e contribuir para o

diagnóstico etiológico presuntivo.
Algumas características radiográficas das PAC:
Alterações morfológicas básicas de consolidação,
focos consolidativos broncopneumônicos e derrame pleural.
focos consolidativos broncopneumônicos e derrame pleural.
Exames Laboratoriais:
● Geralmente não são necessários;
● Podem auxiliar na definição do local de tratamento:
○ Ambulatorial versus Internação hospitalar
● Hemograma/Plaquetas
● Função renal (pouco valor no diagnóstico)
● Função hepática(pouco valor no diagnóstico)
● Eletrólitos(pouco valor no diagnóstico)
Candidatos à
● Glicemia(pouco valor no diagnóstico) internação
Comorbidades
> 65 anos
Estratificação de risco
Avaliação da gravidade da pneumonia
Limitação do CURB-65 e CRB-65: não inclusão das doenças associadas na estratificação do
risco de óbito: alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, neoplasia, entre outras.
Tratamento
Atualmente, a terapia empírica com antibiótico é recomendada com cobertura para os

microorganismos mais prováveis. Deve-se levar sempre em consideração o padrão e a
frequência da resistência local, assim como os fatores de risco específicos do paciente. O
tratamento precoce diminui a mortalidade e o tempo de permanência no hospital. A
estabilidade clínica é alcançada mais rapidamente em pacientes graves quando inicia-se
precocemente a antibioticoterapia.
PAC - Idosos
Considerações Específicas
• A idade é um dos fatores de maior risco para Pneumonia;
• PAC é maior causa de mortalidade em idosos;
• A incidência da PAC aumenta com a idade.
Manifestações Clínicas:
● Sutil, atípica: ausência dos sintomas clássicos como febre (ausente em 60% dos casos),
tosse, escarro purulento ou dor torácica;
● A taquipnéia é o sinal mais indicativo de pneumonia no idoso;
● Alteração do estado mental, declínio súbito da funcionalidade, descompensação de
doenças estabelecidas: podem ser os únicos sintomas nos idosos - considerar esses
sintomas para evitar atraso no diagnóstico e início do tratamento;
● Alta incidência de Delirium como forma de apresentação da pneumonia (15 – 50% dos
casos);
● Idosos desidratados: sem crepitações à ausculta respiratória.
Prevenção:
A vacinação e a atuação para modificar os fatores de risco são medidas importantes para
diminuir a morbimortalidade por PAC.
● Vacina antipneumocócica (o real benefício precisa ser melhor estudado);
● Vacina anti-influenza (benefício bem definido).
Recomendação do Ministério da Saúde:
● Vacina anti-influenza em todos adultos acima de 60 anos
● Vacina antipneumocócica nos idosos acamados ou com doenças crônicas.
PAC - Infância e Adolescência

Considerações Específicas
É uma das complicações de infecções das vias aéreas superiores em crianças.
● Otite média;
● Exacerbação de asma;
● Sinusites;
● Pneumonias.
Etiologia
A realização de radiografia de tórax para confirmação do diagnóstico não é rotineiramente

necessária em crianças com quadro leve de pneumonia, sem complicações e que serão
tratadas ambulatorialmente. Reservar o exame para pneumonias graves, para avaliação de
complicações e para diagnóstico diferencial.
Principais indicações de internação hospitalar de crianças com PAC
Tratamento PAC
PAC - Considerações
• Diante do diagnóstico de pneumonia, sobretudo em crianças, a equipe de saúde deve

administrar a primeira dose de antibiótico na própria UBS, independentemente do
horário em que o paciente estiver sendo assistido;
• No caso de antibióticos que necessitem de diluição, o diluente deve ser água potável
(própria para consumo humano);
• PAC com tratamento ambulatorial devem ser reavaliados a cada dois dias do início do
tratamento antibiótico;
• Deve-se orientar o paciente ou seu responsável que, caso haja piora do quadro, procurar
o pronto-socorro mais próximo de sua casa.
Prevenção da PAC na criança:
• Vacinação anti-pneumococos e influenza está no calendário básico;

• Evitar o tabagismo passivo;
• Manter aleitamento materno;
• Medidas de controle da exposição à poluição atmosférica.

QUADROS DOLOROSOS NA APS
DOR
A Dor é a principal razão para que os pacientes procurem seus médicos. É um sinal de alarme
e pode significar que algum dano ou lesão está ocorrendo. A dor articular é um sintoma muito
comum na APS – um em cada sete atendimentos. Os distúrbios musculoesqueléticos são a
principal causa de incapacidade entre os trabalhadores. Dor representa o motivo de 70% dos
pacientes que procuram o médico. É causa de falta a pelo menos um dia de atividade ao ano,
em 40% dos indivíduos. Ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante.
No Brasil ainda não é adequadamente avaliada e documentada. Considerada o Quinto sinal
vital
Entendendo a Dor…
Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou

potencial dos tecidos. A dor é sempre subjetiva, e cada indivíduo aprende e utiliza este termo
a partir de suas experiências anteriores.
A dor é sempre uma experiência pessoal. Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. Através
das suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor e o relato de uma
pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitada. Embora a dor geralmente cumpra
um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos na função e no bem-estar social e
psicológico.
O papel do médico na abordagem da dor:

● Abordagem Centrada na pessoa;
● Estímulo ao autocuidado;
● Esclarecer a etiologia;
● Manejo do cuidado;
● Proteger contra o uso excessivo de medicação (cronificação da dor);
● Demanda oculta;
● Resiliência;
● Trabalhar a preocupação com o que pode vir.
Dor - Percepção da pessoa
Classificação
O tempo dos sintomas varia, dependendo se disser respeito a dores agudas ou crônicas.
Mecanismos da dor
● Dor nociceptiva
● Dor neuropática
● Dor disfuncionais
● Dor psicogênica
● Dor mista
Mecanismos da Dor Aguda
● Resposta fisiológica
● Até 3 a 6 meses
● Sinal de alerta
● Mecanismo de sobrevivência
● Relacionada a lesão tecidual
● Entidade nosológica
● Dor persistente para além do tempo de cura normal do tecido, acima de 3 a 6 meses.
● Pode não apresentar nexo causal
● Neuroplasticidade
Tratamento
● Deve ser centrado na pessoa e no diagnóstico
● Preferencialmente iniciar medidas não-farmacológicas, as quais devem ser mantidas
mesmo em uso de medidas farmacológicas
● O tratamento farmacológico deve ser escolhido conforme:
1. intensidade da dor
2. indicação clínica
3. contraindicações e interações com outros tratamentos
Tratamento não farmacológico
1. Exercícios de percepção e fisioterapia convencional

2. Exercícios de fortalecimento, manipulação e fisioterapia convencional
3. Exercícios de fortalecimento e resistência
4. Exercícios supervisionados e domiciliares
5. Ergonomia
6. Educação em Saúde
Práticas integrativas e complementares
1. Acupuntura
2. Massoterapia
3. Musicoterapia
4. Mindfulness
Escala Visual Analógica
Escada Analgésica da OMS

Tratamento farmacológico
Princípios
● Intervalo correto de horário
● Doses individualizadas
● Combinar analgésicos com diferentes mecanismos de ação
● Não utilizar analgésicos com mesmo mecanismo de ação
● Prever e tratar os efeitos colaterais
Medicamentos tópicos
São efetivos e seguros quando utilizados para dores musculoesqueléticas agudas e crônicas
por curto período (até 2 semanas), em casos leves e moderados. Ex: Diclofenaco gel, creme
de capsaicina. Faltam evidências para tratamentos prolongados
Analgésicos não-opióides
PARACETAMOL
● Boa eficácia e tolerabilidade

● Compatível com AINH
● Dose-dependente
● Precaução na Insuficiência Hepática
● Dose máxima de 4 g/dia
● Tolerado por pacientes com antecedentes de gastrite e úlcera
DIPIRONA
● Boa Eficácia e tolerabilidade

● Eventos raros de aplasia de medula
● Riscos semelhantes aos demais analgésicos
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)
● Primeira escolha para sinais flogísticos

● Não há diferença de potência entre os AINE’s
● Contra-indicados em pacientes com dispepsia: COX-2/gastroprotetores não diminuem
riscos hemorrágicos e H. Pylori aumenta os riscos
● Contra-indicados em: cirróticos, ICC, alto risco cardiovascular, insuficiência renal e
renal-transplantados
● Uso prolongado aumenta risco cardiovascular (Risco Cumulativo)!
● Diminui efeito antiagregante do AAS
● Podem retardar recuperações teciduais em estiramentos
● Interações mais comuns: aumenta o efeito da insulina, levotiroxina, anticoagulantes
orais e digoxina; diminui ação hipotensora dos betabloqueadores
● Relaxantes musculares: redução da dor e melhora da mobilidade (ex: ciclobenzaprina
5 e 10mg)
● Glicocorticóides injetáveis ou orais por curto período (até 2 semanas), ex: até
30mg/dia de prednisona
Opióides
● Codeína, Tramadol – Opióides Fracos
● Metadona, Morfina – Opióides Fortes
● "Opiofobia".
● Segurança comprovada.
● São importantes no arsenal medicamentoso.
● Atenção para os efeitos colaterais.
● Uso prolongado para dor crônica não neoplásica apresentou efeitos colaterais
menores (náuseas e cefaleia), mas efeitos colaterais graves, como adição iatrogênica,
foram raros.
Psicofármacos
● Tricíclicos: Amitriptilina: 25 – 75 mg/dia; Nortriptilina 10- 25 mg/dia

● Úteis nos casos de dor crônica, o efeito analgésico é independente do efeito
antidepressivo.
● ISRS: Fluoxetina 20 mg/dia; Sertralina 50 mg/dia
● Potencialmente úteis na fibromialgia em associação ou outros fármacos adjuvantes
● Inibidores da captação da noradrenalina e serotonina: Duloxetina: 60mg/dia;
Venlafaxina 75 – 225 mg/dia
● Boa eficácia para dor com componente neuropático.
● Os anticonvulsivantes tem papel protagonista no tratamento da dor neuropática.
● Carbamazepina: a dose deve ser titulada, iniciando-se com 100mg de 12/12h e,
dependendo da resposta e da tolerância, aumentar a cada 3 dias, com doses
terapêuticas situadas entre 400 e 1.200mg/dia;
● Principal indicação: neuralgia do trigêmeo, mas também indicada nas dores
paroxísticas, em choque ou parestesias.
● Gabapentina: dose titulada a partir de 900 mg/dia, divididos em 3 tomadas com doses
eficientes entro 1.800 e 3.600 mg/dia
● Dores neuropáticas, bom resultado em neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética
dolorosa, traumatismos medulares, dor central pós-AVE, dor do membro fantasma
CUIDADO COM A INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA!

Educação em Dor
A educação, o conhecimento e o entendimento reduzem a ameaça associada à dor. A ameaça
reduzida tem um efeito positivo sobre todos os estímulos e sobre os sistemas de resposta.
● Escolas de coluna
● Treinamento em grupo para a educação do medo
● Educação breve – orientações no próprio ambiente clínico
QUADROS DOLOROSOS FREQUENTES NA APS

CEFALEIA
A cefaleia é um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da Atenção Primária - é
uma das 12 queixas mais comuns nos serviços de atenção primária. A prevalência na vida é de
66%. É mais prevalente em mulheres e apresenta grande impacto no trabalho e nas atividades
rotineiras, causando grande comprometimento da qualidade de vida. Em menos de 1% dos
casos a cefaléia está associada a doenças intracranianas graves, como tumores ou infecções
cerebrais.
Avaliação Clínica
Anamnese:
• Avaliar o tempo da cefaleia
• Características e localização da dor
• Sintomas associados
• Fatores associados - desencadeantes, agravantes e de melhora
• Episódios prévios
• História familiar
• Situação de saúde do paciente
Exame físico: sinais vitais, inspeção e palpação cervical e do crânio, ausculta,
oroscopia e otoscopia, exame neurológico sumário e exame do estado
mental sumário.
Sinais e sintomas de alarme, diagnósticos diferenciais e exames complementares.
Classificação
Primárias (mais frequentes)
• Cefaleia do tipo tensional (mais frequente dentre as primárias);

• Migrânea (ou enxaqueca).
Secundárias
• Cefaleia atribuída a trauma de crânio e/ou cervical;

• Cefaleia atribuída a distúrbio vascular craniano ou cervical;
• Cefaleia atribuída a distúrbio intracraniano não vascular, como LEIC;
• Cefaleia atribuída a uma substância ou à sua retirada;
• Cefaleia atribuída a infecção;
• Cefaleia atribuída à alteração da homeostase;
• Cefaleia ou dor facial atribuída à alteração de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz,
seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas;
• Cefaleia atribuída a distúrbio psiquiátrico
Cefaleia tensional
Dentre as cefaleias primárias, a do tipo tensional é a mais frequente. Sua prevalência na

população geral varia de 30% a 78%. Embora tenha impacto socioeconômico importante, é a
cefaleia primária menos estudada, e sua fisiopatologia é incerta.
Características
• Dor de qualidade não pulsátil, em aperto ou pressão, geralmente bilateral, de

intensidade leve a moderada e que não piora com atividade física rotineira;
• Pode ser descrita como dor em faixa em torno da cabeça ou ainda irradiar para a região
cervical;
• Pode durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias;
• A presença de sintomas associados à dor, tais como fotofobia, náuseas e vômitos, é
rara;
• Não é associada a sintomas premonitórios ou aura.
Critérios Diagnósticos
Critérios diagnósticos - Cefaleia tensional episódica infrequente
Critérios diagnósticos - Cefaleia tensional episódica frequente
Critérios diagnósticos - Cefaleia tensional crônica

• Exames complementares: não há justificativa para realização de exames

complementares quando feito o diagnóstico de cefaleia primária e exame neurológico
normal;
• Exames de imagem devem ser solicitados quando suspeita de lesões centrais ou causas
secundárias para a cefaléia;
• Diário de dor - útil para diferenciar mais de um tipo de dor associada e orientar os
tratamentos.
Tratamento
• Tratamento abortivo farmacológico: AINEs ou analgésicos comuns; Não há evidências

que indiquem o uso de relaxantes musculares.
• Tratamento profilático: anti depressivos tricíclicos (amitriptilina, 10 a 25mg à noite),
segundas opções: mirtazapina, venlafaxina.
• Medidas não farmacológicas: eliminação de fatores desencadeantes, manejo do
estresse, higiene do sono, cessação do tabagismo, mindfulness, intervenções em
grupos.
Migrânea (Enxaqueca)
● Migrânea sem aura: conhecida como a enxaqueca comum, em que a dor costuma
apresentar duração, características e fenômenos associados típicos, porém não é
acompanhada de sintomas ou sinais neurológicos focais transitórios, como ocorre na
migrânea com aura.
● Migrânea com aura: presentes os sintomas neurológicos focais que se instalam de

forma gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos,
ocorrendo, na maioria das vezes, antes da fase de dor.
• Os sintomas mais comuns são os fenômenos visuais positivos (cintilações,

linhas em zigue-zague) e ou negativos (escotomas), seguidos por
hemiparestesias e por disfasia.
Critérios diagnósticos de migrânea sem aura

Critérios diagnósticos de migrânea com aura
Tratamento da crise
Medidas Não farmacológicas
Recomendações Gerais
1. Evitar os fatores desencadeantes, realizar atividade física e ter adequado

padrão de sono;
2. Abordagem compreensiva e individualizada;
3. Educação e orientação do paciente e/ou familiares quanto à natureza do
diagnóstico e ao automanejo da crise;
4. Diário para o registro das crises deve ser encorajada;
5. Técnicas alternativas(acupuntura, técnicas de relaxamento, biofeedback,
psicoterapia) e homeopatia.
Tratamento abortivo de crises
Indicações de início de terapia profilática
Tratamento profilático
DOR MUSCULOESQUELÉTICA
É o sintoma mais prevalente na população geral, podendo acometer mais de um terço das
pessoas, de forma crônica ou recorrente. Entre os adultos os principais motivos de consulta
por dor osteomuscular são lombalgia e artralgia nos joelhos. Entre as crianças, a dor no pé é
a mais prevalente em consultas na APS.
Características dos sintomas
● Observar local e distribuição dos sintomas, cronologia (aguda X crônica X recorrente),

fatores associados, fatores desencadeantes ou de melhora, sintomas associados,
doenças precedentes ou lesões, resposta a tratamentos prévios;
● Observar o impacto do sintoma nas atividades pessoais, profissionais e sociais;
● Observar o impacto do sintoma na qualidade de vida da pessoa;
● Sintomas associados: dor, rigidez, edema, deformidade, fraqueza, instabilidade, perda
funcional;
● Sintomas gerais: fadiga e mal-estar, sintomas emocionais, perturbações do sono.
Sinais de gravidade e indicações de exames complementares
● Perda de peso e febre sugerem doença sistêmica;

● Cefaléia temporal, dor no couro cabeludo e distúrbios visuais sugerem arterite de
células gigantes;
● Perda de sensibilidade e perda de função motora indicam neuropatia central,
neuropatia periférica ou vasculites;
● Dificuldade para urinar ou defecar indicam lesão da cauda equina;
● Mudanças de temperatura ou cor das extremidades (fenômeno de Raynaud) pode
significar colagenases ou vasculopatia periférica.
Avaliação Laboratorial e por imagem
● Indicados para confirmar a suspeita diagnóstica e medir a gravidade e prognóstico;

● O uso de sintomáticos e a observação assistida por algumas semanas é uma
abordagem segura, já que o processo de dor osteomuscular é na maioria das vezes
benigno e autolimitado;
● Para casos com sinais de alarme: exames de imagem - radiografia simples, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia.
DOR LOMBAR
A dor lombar acompanha o homem desde que este assumiu a postura ereta. Ocorre em mais
de 80% dos indivíduos em algum momento de suas vidas e 7% da população adulta procura
consulta médica por esse motivo. Causa comum de procura por atendimento e segunda maior
causa de ausência laboral. 70 – 80% da população terão ao menos um episódios ao longo da
vida. Apresenta grande impacto social – principal causa de limitação funcional em pessoas
jovens.
Fatores de risco
● Empregos que dependem de atividade física vigorosa;

● Movimentos repetitivos;
● Exposição à vibração;
● Posturas estáticas prolongadas;
● Idade > 55 anos;
● Tabagismo;
● Obesidade;
● Psicossociais (insatisfação no trabalho, ansiedade, depressão, estresse excessivo,
disfunção cognitiva).
Classificação
● Aguda: < 6 semanas de evolução;
● Subaguda: 6 – 12 semanas de duração;
● Crônica: > 12 semanas de duração.
Causas
Normalmente teremos a dor lombar inespecífica (80% dos casos). Nos casos específicos
há um evento desencadeante (trauma, movimento específico).
● Causas mecânicas: músculo ligamentar, osteoartrose, hérnia discal, colapso vertebral,
osteoporose, espondilolistese, fratura, alterações congênitas;
● Neoplasias;
● Artrites inflamatórias;
● Infecções: cutâneas, herpes zoster, pielonefrite, entre outras;
● Doenças viscerais (prostatite, endometriose, DIP, nefrolitíase, pielonefrite,
pancreatite, colecistite, úlcera péptica, aneurisma aórtico).
Origens da Dor Lombar
Abordagem inicial
● Identificar as causas das lombalgias que necessitam de tratamento específico;
● Checar diagnósticos diferenciais;
● Identificar possíveis déficits neurológicos;
● Descartar doença sistêmica como causa;
● Considerar fatores psicossociais que possam amplificar ou prolongar o quadro.
Sinais de alerta
● O exame físico é fundamental para diagnóstico etiológico e diferencial:

○ Com o paciente despido, realiza-se inspeção da postura e da marcha. Avaliar a
curvatura da coluna (lordose, cifose, escoliose), amplitude de movimento
(teste de Schöber), movimentos que provocam dor, limitações funcionais,
posição antálgica, diferença de comprimento dos MMII, vícios de postura;
● Realizar palpação da musculatura paraespinhal, processos espinhosos, articulações
sacroilíacas, posição dos ossos pélvicos (deformidades da pelve?)
● Testes de mobilidade passiva e ativa: teste de lasègue, faber, manobra de bragard,
manobra de valsalva;
● Exame neurológico (avaliação da sensibilidade, propriocepção, tônus, força, reflexos
dos MsIs);
● Observar a influência de fatores psicogênicos ou simulação durante exame clínico.
Exames Complementares
● Atualmente grande parte das diretrizes internacionais não indicam quaisquer exames
de imagem na abordagem inicial.
● Exames complementares: devem ser solicitados quando lombalgia sem etiologia
definida e sem melhora após 4 semanas em tratamento.
● Exames bioquímicos e hematológicos: devem ser direcionados de acordo com a
queixa, se suspeita de lesões tumorais, infecciosas, metabólicas ou inflamatórias.
● Exames de imagem: radiografia pode ser uma boa opção para descartar lesões ósseas
graves, especialmente pelo fácil acesso. Observar falso positivo.
● Solicitar se houver suspeita de tumor, trauma ou infecção, ou idade < 20 ou > 50 ou se
a dor estiver presente por mais de dois meses sem melhora com o tratamento.
● Tomografia computadorizada é o método de escolha na avaliação de traumas agudos.
● Ressonância magnética é a melhor opção para avaliação de radiculopatia.
Tratamento
• Melhorar a dor;
• Restauração dos movimentos e atividades diárias;
• Prevenção de recorrências;
• Repouso (geralmente, apenas por alguns dias);
• Para a maioria dos pacientes, a melhor recomendação é um retorno lento e gradual às suas
atividades normais, sem repouso no leito ou exercícios na fase aguda. Essa orientação
acelera a recuperação, mas se deve respeitar a tolerância de cada indivíduo.
Medicamentos utilizados para o tratamento da dor lombar

• Retornar para reavaliação com duas e quatro semanas realizando exame físico
direcionado ao exame de coluna em cada visita;
• Cirurgia para hérnia de disco geralmente não é indicada. Na maioria das vezes os
pacientes melhoram com tratamento conservador;
• Orientação postural, principalmente para as principais atividades do dia, como dormir

(altura do travesseiro), levantar da cama, sentar, pegar peso e nas ações de limpeza como
varrer, passar roupa etc;
• Orientar alongamentos específicos;
• Incentivar a participação em grupos de atividade física ou grupos de práticas integrativas;
• Conversar sobre os riscos de efeitos adversos decorrentes do uso contínuo de AINEs,

oferecer alternativas;
• Se houver suspeita que a dor esteja associada à condições/atribuições do trabalho,

encaminhar para serviço de referência de Saúde do Trabalhador do município/região.
SÍNDROME MIOFASCIAL
A dor miofascial é causada por contratura muscular, identificada pelos pontos dolorosos
conhecidos por “pontos-gatilho”. Os pontos-gatilho, localizados em uma banda muscular ou
fáscia, promovem irradiação da dor, piorando a compressão local e frequentemente associada
a sensação de queimação ou agulhamento. As áreas mais acometidas são: região cervical,
peitoral, antebraço, quadríceps, trapézio, romboide, supra e infraescapulares, lombar e
glútea. O tratamento constitui-se em retirar o fator desencadeante, aplicação de calor local,
alongamento, exercício físico, manipulação e agulhamento/infiltração local.
FIBROMIALGIA
● Condição de quadro álgico crônico associado a sintomas como fadiga, distúrbio do
sono, disfunção cognitiva, depressão e ansiedade;
● Afeta 5% da população, sendo mais frequente em mulheres de meia idade;
● Apesar de não ter impacto na mortalidade, mostra-se importante na redução da
qualidade de vida das pessoas acometidas;
● Mecanismo da dor ainda pouco conhecido, sendo a sensibilização central a causa
principal até o momento.
Critérios modificados para o diagnóstico:

● Índice de dor difusa maior ou igual a 7 - Pontos dolorosos auto-referidos;
● Dor persistente por mais de três meses, sem outras explicações;
● Avaliar gravidade dos sintomas associados - fadiga, distúrbios cognitivos, sono não
reparador, cefaléia, dor ou cólica em baixo ventre, depressão;
● Tratamento não-farmacológico: terapia cognitivo-comportamental, exercício físico,
Práticas Integrativas e Complementares;
● Tratamento farmacológico: AINES, miorrelaxantes, antidepressivos (tricíclico,
duloxetina), antipsicóticos.
Síndrome Miofascial X Fibromialgia

ANEMIAS
Define-se como Anemia, a diminuição da massa eritrocitária.
Graus de anemia podem ser determinado pelo:
● Volume de eritrócitos expresso em porcentagem do volume sanguíneo

(hematócrito);
● Concentração plasmática de hemoglobina;
● Redução das hemácias circulantes.
Anemia relativa – hemodiluição – gravidez, hiper-hidratação em pacientes com insuficiência

renal ou cardíaca.
Anemia verdadeira – redução do volume total de hemácias do organismo.
A OMS define como Anemia, hemoglobina inferior a:
● 11g/dL – crianças menores de 6 anos;

● 12g/dL – mulheres a partir dos 6 anos;
● 11g/dL – gestantes;
● 12g/dL – homens dos 6 aos 14 anos;
● 13g/dL – homens a partir dos 15 anos.
● Na maioria das vezes a anamnese e o exame físico não fornecem o diagnóstico, mas
ajudam a direcionar o diagnóstico diferencial;
● Sintomas inespecíficos;
● Dependem da gravidade, velocidade de instalação do quadro, idade, comorbidades;
● Mecanismos de adaptação fisiológica à anemia: aumento do débito cardíaco.
● Aguda – hipovolemia
● Crônica – sintomas decorrem da redução da capacidade de transporte de O2 para os
tecidos:
•Fadiga; •Dispnéia;
•Letargia; • Angina;
•Cefaleia; • Mucosas hipocoradas;
•Tontura; • Taquicardia;
•Vertigens; •Dificuldade de concentração.
•Palpitações;
● Hemograma – Eritrograma/ Leucograma e Plaquetograma;

● Eritrograma - Contagem de hemácias, concentração de hemoglobina, hematócrito,
índices hematimétricos (volume corpuscular médio - VCM, hemoglobina corpuscular
média - HCM, concentração da hemoglobina corpuscular média - CHCM, Red cell
Distribution Width - RDW);
● Contagem de reticulócitos – indicador da eritropoiese da medula óssea;
● Esfregaço do sangue – avaliação morfológica das hemácias.
Alterações no esfregaço - Morfologia dos eritrócitos
● Alterações de cor: Hipocromia, Anisocromia, Policromasia;

● Alterações de forma (poiquilocitose): Eliptócitos/ovalócitos, Esferócitos, Hemácias em
alvo, Drepanócitos, Esquizócitos, Hemácias crenadas, Dacrióticos, Hemácias em
rouleaux
● Ferritina – proteína de reserva de ferro (VR: 12 a 300ng/dL);
É uma proteína de fase aguda e está falsamente elevada em hepatopatias, alcoolismo,

doenças infecciosas e inflamatórias, malignidade, infarto agudo do miocárdio, doença renal
avançada e sobrecarga de ferro.
● Ferro sérico – ferro circulante ligado a transferrina ( 50 a 150 mcg/dL);

● Capacidade Ferropéxica – capacidade de ligar o ferro à transferrina (VR: 228 a 428
mcg/dL);
● Índice de saturação da transferrina – relação entre o ferro sérico e a Capacidade
Ferropéxica (VR: 20 a 40%);
● Mielograma;
● Eletroforese de hemoglobinas.
Classificação - Tipos de Anemia
Microcíticas:
● Anemias Carencial por Deficiência de Ferro;
● Talassemias.
Normocíticas:
● Hiperproliferativas: Perdas sanguíneas agudas; Anemias hemolíticas;
● Hipoproliferativas: Patologias intrínsecas da medula óssea; Efeito inadequado da
eritropoetina; Carência de ferro.
Macrocíticas:
● Álcool e hepatopatias;
● Toxicidade por fármacos;
● Anemias megalobásticas: Deficiência de Vitamina B12; Deficiência de Ácido Fólico;
● Síndrome mielofisplásica.
Anemia por Doença Crônica
Anemias Microcíticas
● Defeito na síntese de hemoglobina -> defeito na maturação citoplasmática ->

eritrócitos pequenos;
● Deficiência de ferro (Principal);
● Produção diminuída de globina (Talassemia);
● Idiopáticos (Anemia sideroblástica);
● VCM entre 60 a 80.
Diagnóstico diferencial das anemias microcíticas hipocrômicas
Anemias Microcíticas - Anemia por deficiência de ferro
● Diminuição dos níveis séricos de ferritina (<15mcg/L);

● Diminuição do Ferro Sérico (<50 mcg/dL);
● Aumento moderado da Capacidade Total de Ligação do Ferro (>380 mcg/dL);
● Saturação da Transferrina (<20 %);
● Morfologia normocítica/normocrômica;
● Sinais e sintomas - Unhas quebradiças, coiloníqueas, queilite angular;
● Identificar e tratar a causa: perda ou baixa ingesta;
● Causas de perdas comuns: parasitoses intestinais, menorragias, sangramentos TGI,
entre outras;
● Tratamento - reposição oral de ferro por período suficiente para corrigir a anemia e
refazer os depósitos de ferro, junto com boa orientação nutricional e correção da
causa;
● Avaliação de resposta clínica;
● Exames laboratoriais para controle do tratamento: reticulócitos (5 a 10% entre 7 -10
dias), hemoglobina (aumento de 0,5 a 1g/dL por semana).
Tratamento
Anemias Microcíticas - Talassemias
● Grupo de doenças congênitas, hereditárias, resultantes da ausência ou de um

desequilíbrio na síntese de uma ou mais cadeias de aminoácidos que constituem a
hemoglobina;
● Classificadas de acordo com a cadeia de aminoácidos afetada: alfa-talassemia; beta-
talassemia;
● Classificada de acordo com o número de genes afetados: Talassemia minor,
Talassemia intermedia, Talassemia maior;
● Sinais e Sintomas: intermedia: esplenomegalia, redução da massa muscular, úlceras
crônicas nas pernas. Maior: Edema, insuficiência cardíaca congestiva, icterícia, úlceras
nas pernas, esplenomegalia.
Diagnóstico: Eletroforese de hemoglobinas
● Alfa-Talassemia minor – normal;

● Beta-Talassemia minor – aumento da concentração de HbA2 e Hb fetal.
Tratamento – transfusão, ácido fólico via oral, prevenção da sobrecarga de Fe, considerar
esplenectomia e transplante de MO alogênica.
Anemias Normocíticas
VCM 80 a 100
Hiperproliferativas:
Causas:
● Perdas sanguíneas agudas;
● Anemias hemolíticas.
Hipoproliferativas:
Causas:
● Patologias intrínsecas da medula óssea - Anemia aplásica; Leucemias, linfomas e
neoplasias sólidas com invasão da medula óssea; Mielodisplasia;
● Efeito inadequado da eritropoetina - Anemia da inflamação (Doença crônica), Doença
renal crônica; Endocrinopatias;
● Carência de ferro na fase inicial.
Anemias Macrocíticas
VCM > 100

● São as menos frequentes;
● Replicação anormalmente lenta do DNA -> defeitos de maturação nuclear -> eritrócitos
anormalmente grande e repletos;
● Alcoolismo e hepatopatias, hipotireoidismo;
● Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico;
● Exposição a substâncias tóxicas / fármacos
Defeitos intrínsecos da maturação medular – problemas na Medula Óssea,
mielodisplasia, aplasia medular, invasão medular.
Anamnese dirigida às causas:
● Consumo de álcool, hepatopatias, hipotireoidismo, hábitos alimentares

(vegetarianismo estrito) e uso de fármacos;
● A macrocitose pode ser uma das primeiras manifestações do abuso de álcool –
toxicidade direta à medula óssea.
Causas mais prováveis de acordo com elevação do VCM
Anemia Megaloblástica
● Sinais e sintomas: Língua lisa por atrofia das papilas, parestesias, neuropatia periférica
de predomínio distal, glossite, queilite, diarréia por má-absorção;
● Pode atingir VCM muito alto (>130);
● Causas mais frequentes: Deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa) e/ou ácido
fólico.
Etiopatogenia
Deficiência de Vitamina B12
● Menor prevalência;
● Reservas de vitamina B12 podem durar até 3 anos no fígado;
● Causas: vegetarianismo estrito, dificuldade de absorção no íleo terminal por
deficiência de fator instrínseco, distúrbios intestinais, Fármacos;
● Medicações: metotrexato, azatioprina, AZT, hidroxiureia, fenitoína, metformina,
anticoagulantes orais, colchicina, trimetoprima.
Deficiência de Ácido Fólico

● Principal causa: baixa ingesta, principalmente relacionada ao alcoolismo;
● Outras causas: aumento das necessidades (gestação, aleitamento), má-absorção
(doença celíaca, HIV), fármacos (fenitoína, fenobarbital, metotrexato, pirimetamina,
trimetoprima, ACO);
● Investigação: Dosagem sérica de ácido fólico (VR: 5 a 12ng/dL);
● Tratamento: dieta rica em cítricos e folhas verdes, ácido fólico, via oral, 5mg/dia por 4
meses e manutenção de ácido fólico 5 mg/semana;
● Repetir Hemograma entre 10º e 14º dia de tratamento.
Anemia por Doença Crônica
● Secundária a processos inflamatórios crônicos, infecções e câncer;

● Segunda causa mais prevalente de anemia;
● Patogenia multifatorial: desequilíbrio do metabolismo do ferro, encurtamento da
sobrevida das hemácias, inibição da hematopoese, deficiência relativa de
eritropoietina;
● Anemia de Doença Crônica – tratar a causa subjacente.
ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza,
clinicamente, por hiperresponsividade brônquica à diferentes estímulos, com consequente
obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e, tipicamente, reversível.
• Quanto a prevalência dos sintomas no Brasil em 2019:
1- adolescentes - 20%
2- 18 a 45 anos - 23%
• Está entre as 20 principais causas de procura pela APS.
• Importante causa de internação hospitalar pelo SUS – mesmo sendo condição sensível à
APS.
• Várias intervenções municipais têm se mostrado eficazes no controle dos sintomas da
asma, reduzindo o número de exacerbações e hospitalizações.
Hospitalizações por ano pelo SUS
Fisiopatologia
Limitação variável do fluxo expiratório é determinada por broncoconstrição, espessamento de vias

aéreas e aumento da produção de muco.
Sintomas
• Chiados ao respirar;
• Aperto no peito;
• Falta de ar;
• Tosse seca;
• Respiração rápida e curta;
• Desconforto torácico.
Patologia de diagnóstico clínico
• O diagnóstico da asma deve ser fundamentado em condições clínicas e funcionais. Em

crianças menores de 5 anos, o diagnóstico é eminentemente clínico;
• Muitos estudos mostram ainda que 50 a 80% das crianças apresentam os primeiros
sintomas antes dos 5 anos de vida;
• Quanto mais precoce aparecer o primeiro episódio de sibilância, melhor o prognóstico;
• A coexistência de atopia, crises graves e mais frequentes são fatores de risco para a asma
persistente;
• A asma é mais prevalente em meninos somente até a idade pré-escolar.
Diagnóstico clínico em menores de dois anos
“lactente sibilante” “Bebê Chiador”
Critérios para diagnóstico de asma em lactentes sibilantes

Critérios maiores: pai ou mãe com asma; lactente com dermatite atópica
Critérios menores: diagnóstico médico de rinite alérgica; sibilância não associada a resfriado;
eosinofilia maior ou igual a 4% no hemograma; sensibilização alérgica a leite e ovo
Investigar
a) Respiração ruidosa, tosse seca, vômitos associados à tosse.
b) Retrações (esforço respiratório).
c) Dificuldade à alimentação (sucção deficiente ou recusa alimentar).
d) Alterações da frequência respiratória e padrão respiratório (expiração prolongada,
tiragens).
Diagnóstico clínico em maiores de dois anos

Investigar:
a) Respiração curta (diurna ou noturna).

b) Fadiga, tosse seca após correr, rir muito ou chorar, ou após fazer algum esporte (cansa
mais rápido em comparação com crianças da mesma faixa etária, maior irritabilidade).
c) Queixas sobre “não se sentir bem, com falta de ar”.
d) Desempenho escolar ruim ou absenteísmo.
e) Menor frequência ou intensidade da atividade física, por exemplo, nos esportes, nas
aulas de ginástica.
f) Desencadeantes específicos: esportes, aulas de ginástica, exercício físico/atividades com
esforço.
Deve-se ainda perguntar aos adolescentes e adultos se fumam ou fazem uso de outras drogas
(vide Protocolo do adolescente sobre Confidencialidade, sigilo e privacidade/ CEM – Código
de Ética Médica e o ECA).
Diagnóstico diferencial
● Em crianças: fibrose cística, doença pulmonar crônica da prematuridade, discinesia
ciliar, más formações congênitas, imunodeficiências;
● Obstrução mecânica de vias aéreas superiores;
● Obstrução de vias aéreas superiores e inferiores;
● Insuficiência cardíaca esquerda;
● Intoxicação exógena por gases irritantes;
● Hiperventilação por ansiedade.
● DPOC – em adultos;
● Refluxo gastro-esofágico;
● Síndrome da tosse crônica das vias aéreas (gotejamento pós-nasal);
● Bronquite eosinofílica;
● Disfunção das cordas vocais;
● Asma ocupacional;
● Outras causas de tosse crônica - tuberculose.
Classificação
● Classificação baseada nos achados clínicos do paciente com asma antes do tratamento.
● Classificação baseada nos níveis de controle do paciente com asma.
Classificação conforme intensidade

* PFE – Pico de Fluxo Expiratório. ** DVO- Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
Classificação conforme nível de controle
● Leve: bem controlada com tratamento de baixa intensidade – broncodilatador de curta

ação ou broncodilatador de curta ação + corticóide inalatório;
● Moderada: bem controlada com tratamento com doses baixas de broncodilatador de
longa ação + corticóide inalatório;
● Grave: sintomas persistem não controlados apesar do uso de dose alta de CI e
broncodilatador adrenérgico de longa ação (LABA), em pacientes com boa aderência e
com controle de fatores desencadeantes ou ainda pacientes que necessitam de altas
doses de CI + LABA para permanecerem com a asma controlada, não tolerando
redução de dose.
● Espirometria: deve ser utilizada a partir dos 5 anos de idade e é um exame limitado
para diagnóstico de asma na infância. Em pacientes com sintomas respiratórios
sugestivos de asma, quanto maiores as variações no fluxo aéreo ou quanto mais
frequentes as variações excessivas, maior a chance de o diagnóstico ser de asma.
● Medida do pico de fluxo expiratório: aparelho portátil, utilizável em ambulatório. Útil
na avaliação da gravidade e acompanhamento pós tratamento. Útil no diagnóstico de
aumento de 15% após broncodilatação.
● Hemograma: útil para excluir a anemia como causa ou fator agravante de dispneia e
identificar eventuais anormalidades da série branca e eosinofilia.
● Dosagem de IgE: pode ser útil para identificar a sensibilização atópica específica, como
para auxiliar no controle da doença com redução de exposição e escolha do
tratamento.
Quais os gatilhos da asma?

Principais causas de crises
1- As alterações bruscas do clima;
2- Contato com poeira doméstica;
3- Contato com pólen, mofo ou cheiros fortes;
4- Contato com pêlos de animais;
5- Infecções respiratórias virais ( gripes e resfriados);
6- Exposição a fumaças;
7- Uso de alguns medicamentos
8- Ingestão de alimentos;
9- Alterações emocionais e predisposição genética.
Abordagem da Asma na APS
Objetivos do tratamento:
● Restaurar a melhor condição clínica possível;
● Controlar os sintomas e permitir atividades normais;
● Manter a melhor função pulmonar possível e prevenir limitação crônica do fluxo aéreo;
● Prevenir a recorrência dos sintomas tratando a inflamação;
● Eliminar interrupções do sono, evitar idas à emergência.
Tratamento para maiores de 12 anos
Tratamento para crianças de 6 a 11 anos

CI: corticoide inalatório; LABA: broncodilatador adrenérgico de longa ação; SABA:
broncodilatador adrenérgico de curta ação; LAMA: antagonista muscarínico de longa ação;
LTRA: antagonista do receptor de leucotrieno (ex: montelucaste 10mg (Piemonte®,
Montelucaste de sódio), 1 comprimido a cada 24 horas para adolescentes a partir de 15 anos
ou 1 comprimido mastigável de 5mg a cada 24 horas para pacientes de 6 a 14 anos).
Tratamento para menores de 5 anos

Linhas gerais do tratamento
Tratamento da crise em maiores de 6 anos
Tratamento da crise em menores de 5 anos
Linhas gerais do tratamento da crise grave
Medicações disponíveis no RENAME 2022
Medicações disponíveis no Brasil
Métodos de administração das medicações inalatórias
“Vou ter que fazer tratamento a vida toda?”

Por ser caracterizada como doença crônica, a asma não tem cura, e quem é asmático
permanece asmático por toda a vida.
Dessa forma, mesmo quem teve asma na infância e deixou de manifestar sintomas com o
decorrer do tempo, não está livre da hipótese de elas voltarem a aparecer.
Tratamento
“BOMBINHA” É a maneira que as pessoas chamam todas as medicações inalatórias usadas no
tratamento da asma.
Esse nome vem dos primeiros dispositivos que surgiram e ainda existem.
Assim, a bombinha quer dizer o recipiente que é utilizado para armazenar os diferentes tipos
de remédios (broncodilatadores e corticoides inalatórios).
Como avaliar se o frasco ainda tem medicamento:

Componentes do espaçador em visão expandida
Passos para uso correto do espaçador

● Posicionar o paciente – sentado com a cabeça um pouco para cima (abre melhor as
vias aéreas) e de boca aberta com a língua rebaixada;
● Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicação no propelente, pois a
medicação tende a aderir às paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e,
caso não se agite, a quantidade da medicação administrada será menor);
● Destampar o aerossol dosimetrado;
● Colocar o aerossol dosimetrado na parte posterior da câmara – sempre na posição
vertical, em forma de L (caso seja colocado em posição invertida, existe o risco do
aerossol dosimetrado não se encher adequadamente após ser acionada, reduzindo a
quantidade da medicação na administração seguinte);
● Adaptar bem a máscara na face da pessoa envolvendo o nariz e a boca (não permitir
escape do ar entre a máscara e o rosto). E quando for usado o bocal, pedir ao paciente
para adaptar bem a boca, com o bocal entre os dentes. Verificar se está realmente
respirando pela boca através da observação da movimentação da válvula;
● Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicação dentro da câmara;
● Observar a respiração do paciente mantendo adaptada à máscara por cerca de 20 a 30
segundos - o paciente deve respirar de boca aberta. Quando é usado o espaçador com
bocal, orientar respirar profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e soltar
o ar pelo nariz;
● Retirar o espaçador com a máscara da face ou com o bocal no final das respirações.
Passos para uso correto do espaçador

Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo médico – sempre um jato de cada vez.
Quando terminar todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guardá-lo em local seguro
(para evitar o acúmulo de pó e de sujeira na parte interna).
Limpeza do espaçador em domicílio

● Para proceder à limpeza é necessário desmontar o aparelho retirando todas as peças
com cuidado, exceto a válvula de exalação que fica na máscara, que não precisa ser
retirada;
● Lavar todas as peças com água e detergente neutro;
● Os espaçadores transparentes (de plástico rígido ou acrílico) deverão permanecer 30
minutos em solução de 1 litro de água com 2 gotas de detergente neutro e não devem
ser enxaguados.
● Colocar todas as peças para secar em local protegido da luz solar;
● Encaixar novamente o adaptador e a máscara ao corpo do espaçador, sem esquecer
de recolocar a válvula de inalação;
● Depois de seco, guardar o espaçador em local protegido da luz, do calor, da poeira e
longe do alcance das crianças.
● Atenção: Não utilizar bucha, esponja de aço ou escova para limpeza do espaçador;
● Não ferver o espaçador, pois danifica suas peças;
● Não usar vinagre nem água sanitária durante a limpeza
Seguimento clínico
Tratar atopias – em especial rinite
Imunização:
● Influenza anualmente para pessoas com asma moderada ou grave;
● Pneumocócica-23: dose única, com um reforço após 5 anos da dose inicial para pessoas
com asma moderada ou grave;
● Vacinas contra a COVID-19 para todos os pacientes.
Fatores de risco para desfechos desfavoráveis em adultos, adolescentes e crianças a partir de

6 anos:
● sintomas não controlados;
● dose elevada de broncodilatador de curta ação (aumento de mortalidade se utilizado
mais de um frasco de 200 doses ao mês);
● uso inadequado de CI (incluindo não prescrição, baixa adesão e técnica inalatória
incorreta);
● VEF1 < 60% do previsto, alta reversibilidade ao broncodilatador.
Fatores de risco para desfechos desfavoráveis em adultos, adolescentes e crianças a partir de

6 anos
● problemas psicológicos e sociais maiores;
● exposição a cigarros, alérgenos e poluição no ar;
● comorbidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, DRGE;
● gravidez;
● história de ventilação mecânica ou internação em UTI devido à asma;
● uma ou mais exacerbações graves nos últimos 12 meses com necessidade de
internação.
● Realizar busca ativa de pessoas com sintomas sugestivos de asma para serem avaliadas
pela equipe;
● Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas
relativas ao controle da asma;
● Identificar sinais de gravidade no paciente com asma;
● Verificar se o paciente está usando corretamente a medicação;
● Verificar se o paciente/ familiar /cuidador sabe reconhecer os sintomas de asma, os
fatores desencadeantes e como evitá-los;
● Alertar os pais sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, especialmente para
desencadear crises e dificultar o controle da asma;
● Orientar sobre a importância da redução de peso nos asmáticos obesos.
Quando temos um bom controle?

Objetivos:
● Controle das limitações clínicas atuais e redução de riscos futuros;
● O mínimo de sintomas durante o dia, a ausência de sintomas à noite, a necessidade
reduzida de medicamentos de alívio dos sintomas e a ausência de limitação das
atividades físicas;
● Contempla as exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar e os efeitos
adversos do tratamento.
Avaliar sintomas nas últimas 4 semanas

● Ocorrência de sintomas respiratórios;
● Limitação para atividades físicas;
● Necessidade de medicação de resgate;
● Despertar noturno devido a asma.
Fatores que influenciam seu controle

● diagnóstico incorreto;
● falta de adesão;
● uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (antiinflamatórios não
esteroidais e β-bloqueadores);
● exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça);
● exposição ocupacional;
● tabagismo;
● outras comorbidades.
Quando encaminhar
● asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 anos ou mais que necessitam de
tratamento farmacológico em estágio 5;
● asma em crianças de 5 anos ou menos que necessitam de tratamento farmacológico
em estágio 4; ou
● asma em adultos, adolescentes ou crianças de 6 anos ou mais que que persistem com
sintomas ou exacerbações com o tratamento farmacológico em estágio 4 por pelo
menos 3 meses após revisada adesão e técnica inalatória; ou
● asma em criança de 5 anos ou menos que persistem com sintomas ou exacerbações
em estágio 3 por pelo menos 3 meses após revisada adesão e técnica inalatória; ou
● pacientes com indicadores de risco de fatalidade; ou
● asma lábil (crises que iniciam abruptamente e de forma grave, principalmente quando
o paciente não consegue reconhecer sintomas iniciais da crise).
Abordagem da asma na emergência

ANAMNESE
Asma – Avaliação inicial da crise
• Há quanto tempo iniciou com os sintomas? (chieira e/ou tosse e/ou cansaço);
• Apresenta febre associada? Há quantos dias?
• Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarréia, secreção nasal, espirros, etc?
• Quais medicações está usando? (verificar dose e intervalo)
• Faz controle médico? Onde?
• Usa “bombinhas”? Quais?
• Quando foi a última crise? O que usou?
(perguntar sobre uso de corticóide oral)
• Já esteve internado? Quando?
• Apresenta outra(s) doença(s)?
• Apresenta história familiar para asma ou atopia?
EXAME FÍSICO
• Temperatura axilar • Frequência Respiratória
• Frequência Cardíaca • PFE
• Estado de consciência / Prostração • Estado geral
• Hidratação • Palidez
• Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lembrar que é um sinal tardio de
insuficiência respiratória e não aparece em crianças anêmicas).
• Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
• Otoscopia: sinais de otite média aguda?
• Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos?)
• Ausculta pulmonar: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?
• ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?
EXAMES COMPLEMENTARES
● Exame laboratoriais – em casos graves.
● RX em casos excepcionais – em casos graves ou em dúvida diagnóstica.
● Gasometria não deve ser feita de rotina, apenas em pacientes graves.
Manejo da crise
Primeira Linha – Efetividade Importante
Beta 2 de curta – salbutamol base do tratamento 2 a 10 jatos (habitualmente 4 jatos a cada
20mts – com espaçador – avaliar frasco vazio, se o espaçador está completo e com a válvula,
fazer reavaliação constante – uso até o fim da tosse não é necessário desmame
Corticoide sistêmico – uso oportuno para evitar internação
Na 1º hora – pacientes graves ou que usa corticoide inalatório
Na 2º hora – ataque de salbutamol sem melhora satisfatória (melhora parcial) de escolha a
prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias
Oxigenioterapia – nos pacientes com saturação abaixo de 94 ou 92 a critério clinico sempre
titulável de 1 a 3 l/min
Drogas de Segunda Linha

1. Ipatropio - excelente em casos selecionados se ocorrer falha de tratamento da
primeira linha ou em pacientes muito graves em associação ao beta 2 de curta na
primeira hora – 2 a 4 jatos a cada 20 minutos
2. Sulfato de magnésio - em crise grave com resposta não satisfatória em crianças acima
de 4 anos. Lembrando que é vasodilatador e pode causar hipotensão. Deve estar em
leito de urgência ou em CTI, sempre monitorado, infusão lenta em BIC e com fator de
correção.
50mgkg X peso da criança dividido 0,1 para sulfato de magnesio de 50 %
3. Salbutamol venoso – casos extremamente selecionados em terapia intensiva –
As demais em casos extremamente excepcionais na vigência de falta de outras medicação
4. Heliox
5. Aminofilina
6. Adrenalina
Orientações na alta
• Retorno em 24-48 horas;
• Não suspender beclometasona (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticoide
oral;
• Rever com o paciente / acompanhante as medicações que deverão ser usadas.
PESSOAS QUE CONSULTAM FREQUENTEMENTE

● Pessoas que frequentam serviços de saúde com maior frequência que aqueles da
mesma faixa etária
● Critérios subjetivos para definição
● Grupo heterogêneo
● Pacientes difíceis? Doentes frequentes?
Devemos considerar...
● A natureza e a quantidade de problemas de cada pessoa;
● As suas características pessoais, situações de vida, preocupações e medos;
● As características pessoais e as competências clínicas do médico;
● O estilo de prática e funcionamento da equipe;
● As competências comunicacionais e relacionais da equipe;
● Outros fatores contextuais e sociocomunitários.
É um problema? Para quem?
● Perspectivas do médico, de cada membro da equipe, da pessoa, da família, da
comunidade, do sistema de saúde e da sociedade;
● Gravidade da doença e doenças crônicas são causas de visitas frequentes ao médico;
● Quem define a gravidade da doença?
● Pessoas que consultam frequentemente
Estudos mostram que:

● 20% das pessoas consomem 80% do tempo disponível;
● 3% de usuários consomem 15% do trabalho clínico de um médico de família;
● 4 a 5% das pessoas consomem 20 a 25% das consultas – fonte de estresse para o
médico;
● 5 subgrupos: doenças predominantemente somáticas, doença mental definida,
pessoas em situações de crises temporárias, pessoas com somatizações crônicas e
pessoas com múltiplos problemas;
● Doenças físicas crônicas, doenças mentais e acontecimentos da vida estressantes;
● Na maioria das vezes, as idas frequentes à consulta são temporárias. Uma parte das
pessoas que consultam frequentemente se tornam “hiperutilizadores”;
● Tendem a ter taxas elevadas de doenças crônicas, sofrimento emocional, doenças
mentais e problemas psicossociais;
● Maior proporção de mulheres, idosos, pessoas com doenças crônicas;
● Maior risco de intervenções desnecessárias e sobrecarga dos sistemas de saúde.
Como encaramos?
● Hipocondríacos, inconvenientes, hiperutilizadores.
Como os pacientes encaram?

● Suas queixas são legítimas e dignas de atenção. Alegam que tem outras pessoas que
consultam mais.
O desconhecimento da história natural da doença e do prognóstico gera mais consultas.
● Na Europa, cerca de 30% das consultas em MFC são induzidas pelos próprios médicos
– pacientes difíceis? Consultas sem o resultado esperado pelo profissional?
● Pacientes com sintomas vagos e inespecíficos, história clínica desorganizada.
● Conflitos culturais – diferentes concepções de saúde. Elementos do médico X do
paciente
Círculo vicioso evidenciado em consultas falhas
Dimensões e fatores associados à procura frequente de consultas em MFC

Pessoas que consultam frequentemente – como abordar?
Pessoas que consultam frequentemente – alguns recursos
● Investir na capacitação das habilidades de comunicação da equipe;
● Reconhecer e praticar o Método Clínico Centrado na Pessoa;
● Reconhecer suas crenças, valores, princípios e potencialidades/limitações das próprias
competências culturais;
● Buscar qualificar suas ferramentas atitudinais – grupos Ballint, consultas filmadas;
● Gestão da clínica – equilibrar a assistência entre “quem consulta muito e quem
consulta pouco”;
● Reconhecer e desenvolver habilidades para cuidar de pessoas com multimorbidades;
● As Práticas Integrativas e Complementares tem demonstrado resultado que podem
beneficiar esse perfil de usuários.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
DISÚRIA
Sensação de ardência, queimação ou desconforto ao urinar, podendo vir ou não

acompanhada de outros sintomas, tais como:
• Polaciúria: aumento na frequência de urinar, sem que necessariamente ocorra

alteração no volume urinário.
• Urgência miccional: forte impulso para urinar, pode acompanhar ou não a
polaciúria.
• Hematúria: presença de sangue na urina, que pode ser microscópica, quando
só é percebida no exame bioquímico; ou macroscópico, quando pode ser
percebida apenas pela observação da urina, com alteração da cor e/ou
turvação.
Disúria: principais causas

• Infecção do trato urinário baixo (bacteriúria assintomática, cistite, prostatites, uretrites);
• Infecções do trato urinário alto (pielonefrite aguda);
• Litíase renal;
• Vaginites.
Disúria: investigação
História e Exame físico:

Definição
Presença de microrganismos nas porções estéreis do trato urinário, podendo ser
sintomática ou assintomática (bacteriúria assintomática), causando inflamação. Difere da
colonização, quando há presença de bactérias, mas sem inflamação.
Divisão:
● ITU em baixa (que engloba a cistite, a uretrite e a prostatite)
● ITU alta (pielonefrite)
Anatômica
● ITU baixa - engloba a cistite, a uretrite e a prostatite.
● ITU alta pielonefrite.
Por sintomas
● Assintomática – 105 ou mais unidades formadoras de colônias, da mesma bactéria, em
duas ou mais amostras consecutivas.
● Sintomática.
Alterações anatômicas
● Não-complicadas: trato urinário normal.
● Complicadas: anormalidades funcionais ou estruturais. Grande variedade e resistência
de microorganismos.
Epidemiologia
● Crianças, gestantes, idosos, diabéticos, imunossuprimidos são mais suscetíveis à ITU;

● ITU é 15º diagnóstico mais comum nas consultas nas ESF;
● Elevada incidência em mulheres de todas as idades e nos homens após os 50 anos;
● Após os 60 anos, 5%-15% dos homens e mulheres apresentam esse tipo de infecção;
● O principal agente bacteriano é a E. coli (80%-95%).
Diagnóstico:
O diagnóstico é geralmente feito com base nas manifestações clínicas e pode ser reforçado
por evidências laboratoriais de piúria e/ou bacteriúria. Em casos de suspeita de ITU não
complicada em mulheres saudáveis, a avaliação laboratorial geralmente é desnecessária para
o diagnóstico.
Cistite:
• Dor, desconforto para urinar ou disúria;
• Polaciúria;
• Urgência Miccional;
• Dor suprapúbica;
• Hematúria Macroscópica;
• Urina Fétida.
Uretrite:
• Disúria;
• Polaciúria;
• Secreção uretral.
Pielonefrite:
• Dor no ângulo costovertebral do lado afetado;
• Febre;
• Calafrios;
• Náusea e vômitos;
• Mialgias;
• Sinal de Giordano presente;
• Dor à palpação abdominal profunda.
Prostatite:
• Febre / mal estar;
• Dor ou desconforto perineal / suprapúbico;
• Urgência urinária;
• Secreção uretral.
Idosos e gestantes (apresentação atípica)
● No primeiro grupo, há alta prevalência de bacteriúria assintomática, não sendo

obrigatório tratamento, mesmo com urocultura positiva.
● No segundo grupo, 4%-10% das grávidas podem evoluir para cistite aguda, mesmo com
bacteriúria assintomática, sendo imprescindível o tratamento.
Cuidado para diabéticos: a cistite pode evoluir mais rapidamente para complicações que
podem prejudicar a função renal significativamente (sobretudo em mulheres). Os pacientes
podem apresentar apenas como sinal da cistite a bacteriúria assintomática, e outros agentes
etiológicos podem estar envolvidos: fungos, Streptoccocus do grupo B, Klebsiella sp.
● A probabilidade pré-teste de cistite é superior a 90% em mulheres com disúria e
poliaciúria sem corrimento vaginal. Desse modo, exames de urina rotina (EAS) ou
urocultura agregam pouco na acurácia do diagnóstico de mulheres com sintomas
típicos de cistite e geralmente são desnecessários;
● A análise de urina pode ser útil para apoiar o diagnóstico se a apresentação clínica não
for típica, pois a ausência de piúria sugere um diagnóstico diferente da infecção do
trato urinário;
● A cultura da urina é útil se houver motivos para suspeitar de resistência
antimicrobiana.
ITU por grupo etário

Resumindo…
• CRIANÇAS:
• FAZER a investigação da causa de ITU, principalmente naquelas de repetição, de

modo a prevenir lesões irreversíveis e complicações futuras.
• MULHERES:
• NÃO FAZER investigação e, mulheres sem anormalidades anatômicas do trato

urinário e que apresentam quadro clínico sugestivo de ITU leve ou não
complicada;
• HOMENS:
• FAZER investigação em homens em geral, idosos, diabéticos, imunodeprimidos,

pacientes com cateterização vesical prolongada (urinálise eurocultura), até
porque nos homens a cistite é considerada infecção complicada.
Tratamento
Cistite não complicada
1a escolha:
● Nitrofurantoína 100mg 6/6h por 5 dias;
● Fosfomicina + trometamol 3g dose única;
● Sulfametoxazol 800 + trimetoprima 160mg 12/12h por 3 dias.
Alternativas
● Norfloxacino 400mg 12/12h por 3 dias;
● Amoxicilina 500 + clavulanato 125mg 8/8 por 7 dias;
● Cefalexina 500mg 6/6h por 3 dias.
Pielonefrite
● Dependendo da apresentação clínica, seu manejo deve ser realizado em ambiente
hospitalar;
● Em gestantes: tratamento hospitalar;
● Pielonefrite exige investigação laboratorial (coleta de urinálise e urocultura);
● Sexo masculino, deve-se estar atento à necessidade de investigação de problemas
estruturais no trato urinário com exames de imagem.
Pielonefrite - Tratamento ambulatorial

● Amoxicilina 500 + clavulanato 125mg 8/8 de 10 a 14 dias;
● Sulfametoxazol 800 + trimetoprima 160mg 12/12h por 14 dias;
● Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias;
● Ciprofloxacino 1000mg 24/24h por 7 dias;
● Levoxacino 750mg 24/24h por 5 dias;
● Cefixima 400mg 24/24h por 10 a 14 dias.
Bacteriúria assintomática
● Tratar gestantes e pessoas que serão submetidas a instrumentalização do trato
urinário.
ITU complicada
● Necessária realização de urocultura;
● Avaliar sinais e sintomas que possam indicar hospitalização.
ITU associada a cateter

● 90% das pessoas que usam cateter tem bacteriúria assintomática;
● Não está indicada antibioticoterapia.
ITU em homens
● É tratada como ITU complicada;
● Deve-se fazer exame de imagem.
ITU recorrente não complicada em mulheres

● Necessária realização de urocultura antes do tratamento.
Profilaxia em adultos
● Efeito protetor dura na vigência do uso de antibiótico;
● De 6 a 12 meses;
● Pode ser utilizada de forma intermitente em casos de ITU pós-coital;
● Antibióticos;
● Nitrofurantoína 50- 100mg;
● Fosfomicina + trometamol 3g 10/10 dias;
● Sulfametoxazol + trimetoprima 200/40 ou 800/80mg diária ou 3 vezes por semana;
● Cefalexina 125 ou 250mg diária.
Todos podem ser utilizados pós-coital.
Tratamento em crianças
Dicas importantes
Quando encaminhar
● Pessoas em mau estado geral, com risco de sepse ou intolerância para tratamento oral
podem requerer internação para terapia intravenosa e cuidados intensivos.
● Indivíduos com sinais e sintomas sugestivos de obstrução do trato urinário requerem
avaliação urológica imediata com exames de imagem.
Referências
ASBAI. A conexão asma e alergia – Respirando melhor. Boletim ASBAI, n. 65, 2022.
Disponível em: https://asbai.org.br/editorial-a-conexao-asma-e-alergia-respirando-melhor/
BATISTA FILHO, M.; CRUZ, R. de S. B. L. C. A saúde das crianças no mundo e no Brasil. Rev
Bras Saude Mater Infant [Internet], v. 15, n. 4, p. 451–454, 2015. Disponível em:
https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000400010
BENT, S. et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. JAMA,
v. 287, n. 20, p. 2701–2710, 2002. Disponível em: https://doi.org/10.1001/jama.287.20.2701
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Acolhimento à demanda espontânea : queixas mais comuns na Atenção Básica.
Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Cadernos de Atenção Básica, n. 28, Volume II. Disponível
em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_queixas_c
omuns_cab28v2.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Secretaria de

Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos em Saúde. PORTARIA CONJUNTA Nº 14, DE 24
DE AGOSTO DE 2021. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma. 2021.
Disponível em: https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2022/11/PROTOCOLO-
CLINICO-E-DIRETRIZES-TERAPEUTICAS-ASMA.pdf
CORRÊA, R. de A. et al. Carga de doença por infecções do trato respiratório inferior no Brasil,
1990 a 2015: estimativas do estudo Global Burden of Disease 2015. Revista Brasileira de
Epidemiologia [online], v. 20, n. Suppl 01,p. 171-181, 2017. Disponível em:
<https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050014>. ISSN 1980-5497.
DACAL, M. D. P. O.; SILVA, I. S. Impactos das práticas integrativas e complementares na

saúde de pacientes crônicos. Saúde em Debate [online]. 2018, v. 42, n. 118, p. 724-735.
Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0103-1104201811815>.

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