AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO ADULTO

UNIDADE DE SAÚDE:

Data da Consulta: _______/_______/________ Matrícula: ______________________

Nome:____________________________________________________________ Idade:________ Sexo:___________

Cor: _____________ Estado Civil: _______________________ Profissão: ____________________________________
Natural: _______________________________ Residência: _______________________________________________
Procedência: _______________________________________ Data de Nascimento: ________/________/________
Escolaridade: ______________________________________ Contato: _____________________________________

Queixa(s) Principal(is) (QP) - Motivos da consulta:

História da Moléstia Atual (HMA) - Exploração dos motivos de consulta:

Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos e Sistemas (ISDAS):

Antecedentes pessoais patológicos (APP):

Antecedentes Pessoais Fisiológicos (APF):

Antecedentes Familiares (AF):

História Sociopsicológica (HSP) e Hábitos de Vida:

Exame Físico (Ectoscopia e antropometria):

Exame psíquico e avaliação das condições emocionais:

Hipótese Diagnóstica (HD) - Avaliação/Lista de Problemas:

Conduta (CD) - Plano terapêutico:

 Folha de Rosto
Data da Consulta: _______/_______/________ Matrícula: __________________________
Nome: ________________________________________________ Data de nasc.: ______/ ______/ _________
Estado Civil: ___________________________ Gênero:_______________
Naturalidade: ____________________________________ Procedência: ______________________________
Ocupação atual: _________________________________ Endereço: ____________________________________
Contato:

LISTA DE PROBLEMAS CRÔNICOS

Problemas ATIVOS Data Problemas INATIVOS Data
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 LISTA DE PROBLEMAS AGUDOS DATA DATA DATA DATA
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Medicamentos em uso Posologia Data de Data de

início término
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FICHA DE EVOLUÇÃO
UNIDADE DE SAÚDE: ________________________________________________
Nome: Idade: Reg.: