Caderneta de

Saúde da Criança

Identificação

FOTO

Nome da criança:_________________________________________
Data de nascimento: _____/ _____/ _______
Município de nascimento:___________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________
Nome do pai: ____________________________________________
Endereço: _______________________________________________
Ponto de Referência:_______________________________________
____________________________ Telefone: __________________
Bairro:_______________________ CEP:______________________
Cidade: ______________________ Estado:____________________
Raça/cor/etnia: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela
( ) Parda ( ) Indígena
Unidade Básica que frequenta: _______________________________
Nº do Prontuário na UBS: __________________________________
Nº da Declaração de Nascido Vivo:___________________________
Nº do Registro Civil de Nascimento:__________________________
Nº do Cartão do SUS: _____________________________________