PREFEITURA MUNICIPAL DE CRUZEIRO DO SUL

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
E SANEAMENTO BÁSICO
Saúde Mental

Plano Terapêutico Singular

Nome: _________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/_____

Endereço: ______________________________________________________

Telefone: (___) _______________

Agente Comunitária de Saúde: ______________________________________

Àrea: ( ) Urbana ( ) Interior

Pessoa de Referência: ____________________________________________

Telefone: (___) _______________

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E TEXTO

Neste ato, eu ____________________________________________, nacionalidade

brasileiro(a), estado civil ____________________, portador da Cédula de identidade
RG n° _____________________, inscrito no CPF sob n° ____________________,
residente à Av/Rua ______________________________________ n° __________,
município de Cruzeiro do Sul RS, AUTORIZO a fixação e utilização de minha imagem, voz e
textos, em todo e qualquer material, para serem utilizadas em publicações e campanhas
promovidas pela Secretaria da Saúde, com sede na Prefeitura Municipal, Rua São Gabriel,
n°72, Cruzeiro do Sul/ RS, e seus parceiros. A presente autorização é concedida a título
gratuito em todo o território nacional e no exterior, por tempo indeterminado. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja
a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem, voz, textos ou a qualquer
outro referente, e assino a presente autorização.

Cruzeiro do Sul, _____ de _______________ de __________.

Assinatura.