GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

Coordenadoria de Ensino da Região Metropolitana da Grande São Paulo
DIRETORIA DE ENSINO - LESTE-1
E.E. "DEPUTADO CASSIO CIAMPOLINI"
R Guapeba, nº 15, Vila Verde. São Paulo – SP - Cep 08235-160 / Tel 2053-2633

DECLARAÇÃO DE MATRICULA 2011

Eu , __________________________________________________________
Responsável pelo aluno ________________________________________________,
Regularmente matriculado na (o) ____série ___ano 2010 nesta U.E declaro que:

O(a) mesmo(a) goza de plena saúde, com acompanhamento médico regular,

estando autorizado(a) a praticar atividades físicas, dentro do programa Curricular da
disciplina de Educação Física desta U.E
( ) Confirma
( ) Discorda – Apresentar Documentos que comprovam.

O aluno é portador de alguma deficiência Física?

( )SIM – QUAL?______________________________
( )NÃO .

Participa do Programa Bolsa Familia?

( ) SIM
( ) NÃO.

Utiliza algum transporte para se locomover para a escola?

( ) SIM – QUAL?_______________________________
( ) NÃO.
OBS. Informamos que o Transporte Escolar não tem vínculo nenhum com a
escola portanto não nos responsabilizamos pelo Serviço Prestado.

Tem interesse por fazer Bilhete Único Estudantil?

( )SIM, Endereço:_____________________________________________________
Bairro:___________________ CEP ________________________
( ) NÃO.

Telefones para contato:_________________/________________

Responsabilizo-me por todas as informações prestadas e declaro que são verdadeiras.

São Paulo ____/_____/20_____

_______________________________________________
Assinatura do responsável pelo menor