Prefeitura Municipal de Ministro Andreazza-RO

Secretaria Municipal de Saúde

CENTRO DIFERENCIADO DE SAÚDE JOÃO PAULO

TERMO DE RECUSA - VISITA DOMICILIAR PELA ACS E EQUIPE

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Eu________________________________________________portador(a) do RG
nº________________ CPF n°_______________________ , gozando de plena
consciência dos meus atos, recuso a receber visitas da Agente Comunitária de Saúde
Roseli Brognara Silva e atendimentos prestados através das visitas domiciliares pela
ESF em que estou vinculada e no território na qual estou cadastrado(a), mesmo que
isto traga prejuízo à minha saúde.

_______________________________________

ASSINATURA

Eu___________________________________________Portador do RG
nº___________ , afirmo que o referido(a) acima, recusou receber visita domiciliar da
ACS e Equipe ESF na qual está vinculada, estando em Plena condição de responder
por seus atos.

__________________________________

ASSINATURA

Eu___________________________________________Portador do RG
nº___________ , afirmo que o referido(a) acima, recusou receber visita domiciliar da
ACS e Equipe ESF na qual está vinculada, estando em Plena condição de responder
por seus atos.

_______________________________

ASSINATURA

Eu___________________________________________Portador do RG
nº___________ , afirmo que o referido(a) acima, recusou receber visita domiciliar da
ACS e Equipe ESF na qual está vinculada, estando em Plena condição de responder
por seus atos.

MINISTRO ANDREAZZA –RO_______ DE ______________DE_______

 Prefeitura Municipal de Ministro Andreazza-RO
Secretaria Municipal de Saúde
CENTRO DIFERENCIADO DE SAÚDE JOÃO PAULO

MINISTRO ANDREAZZA –RO_______ DE ______________DE_______