Prefeitura Municipal de Ministro Andreazza-RO

Secretaria Municipal de Saúde

CENTRO DIFERENCIADO DE SAÚDE JOÃO PAULO

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RETIRADA DE PRONTUÁRIO DA UNIDADE

Eu_________________________________________________________ portador
dos documentos RG:_________________CPF:__________________ residente
domiciliado na
Rua/Av.:_________________________________Bairro:_____________________

Cidade:____________________com os seguintes telefones para

contato:_________________________ paciente da Unidade de Saúde: Osvaldo Alves
da Silva

Venho mui respeitosamente à(o) Coordenador(a) e/ou diretor(a), requerer a retirada de

de prontuário de saúde eletrônico do paciente que passou por avaliação médica na
Unidade de Saúde João Paulo II, Ministro Andreazza-RO.

Apresentado Autorização com Registro Civil e Tabelionato de Notas de Serviço

Notorial de Ministro Andreazza/RO da esposa, Sra. Ilma de Carvalho Silva; CPF:
292.800.522-68. Residente da Linha 06; Gleba 06; Lote 62 – Cacoal/RO. Concordo em
deixar uma cópia da Autorização assinada pela Sra. Ilma de Carvalho Silva com a
diretora da UBS Elisângela Vicente.

_________________________________________

Assinatura do paciente ou requerente

Prefeitura Municipal de Ministro Andreazza-RO
Secretaria Municipal de Saúde
CENTRO DIFERENCIADO DE SAÚDE JOÃO PAULO

Ministro Andreazza-RO, 26 de Janeiro de 2023