SÃO PAULO, _____DE ____________________ DE 2023.

AUTORIZAÇÃO PARA SAÍDA DE DESBRAVADORES

VIII CAMPORI UCB

Clube de Desbravadores HERDEIROS DO REI, Responsáveis Talita de França Borges CPF

471.818.128-31

Eu,_________________________________ Portador do CPF nº __________________,

residente e domiciliado(a) à Rua /Av. ________________________________ nº _________,
Bairro ___________________ Cidade ___________/SP, CEP______________.

Autorizo meu filho(a) ou dependente legal, _________________________________________,

Portador do documento___________________________ nascido ______/______/______,
portanto com _____anos de idade.

A participar do VIII Campori UCB, Fé invencível, que será realizado no Parque do Peão em
Barretos, no período de 12.07.2023 a 16.07.2023.

Tendo o mesmo que se deslocar no dia 11.07.2023 ás 18h30 da IASD de Parque São Rafael
(R. Martim Lumbria, 57 - Parque Sao Rafael, São Paulo - SP, 08320-070) para o Parque do
Peão (Rod. Brg. Faria Lima, Km 428 - Zona Rural, Barretos - SP, 14780-970). Bem como o seu
respectivo retorno no dia 16.07.2023 as 13h00, nomeio neste período como responsável pelo
meu dependente acima descrito, os responsáveis pelo Clube de Desbravadores Herdeiros do
Rei conforme identificado acima.

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do Clube de Desbravadores acima

descrito, abdico responsabilizar, em qualquer instância judicial, o (os) responsável (eis) do
referido Clube em todos os níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer
dano causado ou sofrido por meu dependente, devido a sua própria atuação, no percurso de
ida e volta bem como no decurso do referido evento.

Em caso de acidente, ou doença, autorizo o responsável acima identificado a tomar toda e

qualquer decisão necessária para o restabelecimento da saúde do meu dependente, junto a
todo e qualquer órgão que se fizer necessário, inclusive se houver necessidade de intervenção
clínica ou cirúrgica.

Declaro ainda que nada omiti na declaração de saúde, sendo de minha responsabilidade
qualquer complicação clínica devido ao preenchimento equivocado ou omissão.

___________________________________________________________________________
Assinatura do responsável (reconhecimento de firma obrigatório )

Testemunha 1: Testemunha 2:

Nome: _____________________________ Nome: _____________________________

CPF: ______________________________ CPF: ______________________________

Tel.: _______________________________ Tel.: _______________________________

Assinatura: _________________________ Assinatura: _________________________