PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

SECRETARIA DE GESTÃO ADMINISTRATIVA E FINANÇAS

DEPARTAMENTO DE GESTÃO DE PESSOAS
DIVISÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAS
SUPERVISÃO DE BENEFÍCIOS

SUSPENSÃO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO

Eu,_____________________________________________________________________________,

matrícula nº ________________________, CPF nº_______________________________, lotado

na Secretaria ____________________________________________________________________,

Local de Trabalho _______________________________________________, venho solicitar a

minha suspensão do Seguro de Vida em Grupo e, consequentemente, o cancelamento do seu

desconto em minha folha de pagamento a partir do mês seguinte a minha solicitação.

Declaro estar ciente que, conforme previsto em contrato com a seguradora, depois de

completados 65 (sessenta e cinco) anos de idade não será possível fazer nova adesão ao seguro

de vida em grupo.

Declaro ainda que esta solicitação é feita de minha livre e espontânea vontade, sem que tenha

havido para tanto coação ou indução de quem quer que seja, e desisto de todo e qualquer

benefício que a companhia de seguros vier a oferecer.

São José dos Campos, _______ de _______________________ de 20_____.

________________________________________
Assinatura do Segurado
VERSÃO DEZ/2020