DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE RENDIMENTO

(membro da DECLARAÇÃO
família menor de 18 anos)
Nome completo do responsável
Eu, ___________________________________________________ N° do RG do responsável
RG ____________________
N° do CPF do responsável
do CPF _______________________, responsável por Nome completo do menor de 18 anos
__________________________________,
N° do RG menor de 18 anos
RG _____________________________ N° do CPF menor de 18 anos
e CPF__________________________, declaro, sob as
penas das leis, que atualmente o menor acima qualificado não possui rendimentos
provenientes de salários, proventos, pensões alimentícias, aposentadorias, benefícios
sociais, comissões, pró-labore e outros rendimentos do trabalho não assalariado, do

LO
mercado informal ou autônomo, bem como rendimentos auferidos de patrimônio pessoal,
de aplicações no mercado financeiro e outros.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste

instrumento, e de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos
falsos, adulterados ou divergentes implicam no cancelamento do benefício do Passe
Nome completo do estudante (que solicita o Passe Livre)
Livre de ____________________________________________, N° RG estudante
RG ________________,
DE
N° CPF estudante
CPF _____________________, além das medidas judiciais cabíveis.

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU no caso de alteração da

situação acima, apresentando a documentação comprobatória.

Município
_____________________________, Dia
______ Mês
de ________________ Ano
de 2017.
2018
MO

Assinatura igual a do RG do responsável

________________________________________________

Assinatura