AUTORIZAÇÃO PARA DEPÓSITO (PESSOA FÍSICA)

Pelo presente documento eu,

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Autorizo a mesma a realizar o depósito, do pagamento do reembolso, em conta (Pessoa Física),
conforme os dados abaixo:
 Nome do titular da Conta:
 CPF do titular:
 E-mail:
 Nome do Banco:
 Agência:
 Conta:
 Tipo de Conta (Corrente ou Poupança):
 Chave PIX da conta informada (campo de preenchimento obrigatório):

OBSERVAÇÕES:

 A conta informada não pode ser de pessoa jurídica, poupança, benefício (INSS) ou conta
salário;
 O não preenchimento de qualquer informação isenta a FCG de qualquer transtorno
decorrente da não efetivação do pagamento;
 O prazo para pagamento é de até 07 dias após envio deste formulário preenchido
corretamente, sendo o mesmo sujeito a análise administrativa para o deferimento ou
indeferimento.

INSTRUÇÕES NECESSÁRIAS:

1- Preencher corretamente e legível de todos os campos do formulário;

2- Escanear e Anexar foto do cartão do titular da conta no requerimento.

Capim Grosso - Bahia, ______ de __________________ de ______________

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Assinatura do Aluno