ANEXO 3

DECLARAÇÃO DE RENDA OU AUSÊNCIA DE RENDA

Eu,_____________________________________________________,CPF____________
_____,residente no endereço
_______________________________________________________________.

Número do NIT/PIS/PASEP: ______________________________________.

( ) DECLARO que não possuo Carteira de Trabalho; e

( ) DECLARO que realizo atividade remunerada informal (autônomo, bicos, free lance)
desde _____/_____/_______ e que não faço jus a Seguro Desemprego.

Renda Média Mensal: R$_________________________________; ou

( ) DECLARO que não possuo nenhum tipo de renda e não exerço atividade
remunerada formal (registro em Carteira de Trabalho ou Serviço Público) ou informal
(autônomo, bicos, free lance) desde _____/_____/_______ e que não faço jus a Seguro
Desemprego; ou

( ) DECLARO que nunca exerci nenhum tipo de atividade remunerada formal ou

informal e não possuo nenhum tipo de renda; ou

( ) DECLARO que não possuo nenhum tipo de renda e não exerço atividade
remunerada formal (registro em Carteira de Trabalho ou Serviço Público) ou informal
(autônomo, bicos, free lance) e que dependo financeiramente de
________________________________________________________________, que é
______________________(informar grau de parentesco da pessoa) e inscrito (a) no CPF sob o nº
__________________________. Renda Média Mensal:
R$_________________________________.

Assumo inteiramente a responsabilidade sobre a veracidade das informações perante

o Art. 299, do Código Penal, que versa sobre declarações falsas, documentos forjados
ou adulterados, constituindo-se em crime de falsidade ideológica.

____________________, ______ de _________________ 20___.

_____________________________________________

Assinatura do Declarante