AUTORIZAÇÃO DE DEPÓSITO DE SALÁRIO EM CONTA DE TERCEIROS

Pelo presente documento, o funcionário __________________________________________,

portador do documento de identidade ________________________________, inscrito no
CPF n° _________________________, funcionário da empresa
____________________________ admitido em _____/_____/_____, autoriza a mesma a
realizar o depósito referente ao pagamento de salário em conta de terceiros (Pessoa Física),
conforme os dados abaixo:
Dados do Titular da Conta:
Nome completo:______________________________________________________________
CPF do titular:__________________________RG do titular:________________________
Telefone de contato do titular da conta: (____)______________
Endereço completo do titular da conta:
Rua:_________________________________________________________, n°____________
Bairro:_______________________________, Cidade:________________________, UF:___
Dados da conta:
Banco:________________________________
Agencia:____________________Conta:_________________
Grau de Parentesco:_________________________
OBSERVAÇÃO: A conta informada não pode ser de pessoa jurídica, salário ou beneficiário do INSS.
O pagamento do salário do beneficiário está condicionado ao preenchimento correto e legível de todos os
campos do formulário, além de cópias do cartão da conta, dos documentos de identidade, com foto, CPF e
comprovante de residência do titular da conta.
Ao assinar este formulário, o funcionário isenta a empresa de qualquer responsabilidade quanto ao não
repasse do valor depositado na conta informada e declara estar ciente que tal fato deverá ser resolvido
diretamente com o titular da conta.
Deste modo, estando ambas as partes cientes e de acordo, assinam abaixo, conjuntamente esta
autorização.

Local:____________________________, Data: _________/__________/__________

________________________________ ________________________________
(Assinatura do titular da conta) (Assinatura do funcionário)