DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE RENDIMENTOS

(membro DECLARAÇÃO
da família maior 18 anos)
Eu, Nome completo do membro da família
__________________________________________________________________,
N° do RG
RG ________________, CPF N°do CPF
_____________________, declaro, sob as penas das leis,
que atualmente não possuo rendimentos provenientes de salários, proventos, pensões
alimentícias, aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore e outros
rendimentos do trabalho não assalariado, do mercado informal ou autônomo, bem como
rendimentos auferidos de patrimônio pessoal, de aplicações no mercado financeiro e

LO
outros.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste

instrumento, e de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos
falsos, adulterados ou divergentes implicam no cancelamento do benefício do Passe
Livre de Nome
________________________________________________________,
completo do estudante que solicita o Passe Livre

RG N° do RG do estudante CPF N°do

________________, CPF do estudante
_____________________, além das medidas judiciais
DE
cabíveis.

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU no caso de alteração da

situação acima, apresentando a documentação comprobatória.

Município
_____________________________, ______
Dia de ________________
Mês Ano
de 2018
2017.
MO

Assinatura igual a do RG membro da família

________________________________________________

Assinatura