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ATENO:
No sero aceitos documentos sem valor fiscal (RPS, recibos, oramentos, etc.)
O reembolso ser pago conforme o procedimento vigente da Companhia, prescrito no manual do segurado, descontando
o valor da franquia caso existente. Este valor poder ser solicitado ao atendente, pelo nmero 0800 707 7640.
Os dados bancrios devem corresponder somente em nome do segurado. Salvo, o segurado que no possuir conta
DECLARAO
bancria, ele poder emitir 01(uma)
informando o motivo do depsito em conta de terceiros, a autorizao para
assinada somente pelo segurado
o depsito, nome completo e CPF do titular da conta bancria e do segurado,
(Valer
apenas a declarao original).
Dever informar corretamente e de forma legvel a Conta Poupana ou Corrente, a Agncia, o nome do Banco, o nome
completo e CPF do titular da conta. Caso seja Conta Conjunta informar o nome completo e CPF dos titulares.
DOCUMENTOS:
Os documentos informados a seguir, devero ser cumpridos de acordo com o procedimento vigente da companhia. O no
cumprimento desta solicitao acarretar em bloqueio do pagamento para reembolso.
ENDEREO:
MAXPAR
Depto Reembolso
Rua Benjamin Constant, 90, Nossa Senhora da Penha,
CEP: 29110-150 Vila Velha ES
SOLICITAO DE REEMBOLSO
(*) Campos de preenchimento obrigatrio (Preencher de forma legvel apenas com dados do titular da aplice).
MAXPAR - Departamento de Reembolso - Autoglass
Rua Benjamin Constant, 90, Nossa Senhora da Penha, CEP: 29110-150 Vila Velha/ES
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CEP: *
Cidade: *
UF:
*
Endereo completo o: * Rua, Avenida, Nmero, Bairro etc. __
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Marca / Modelo:
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Ano: Placa: *
Chassi:
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RELATO SOBRE O DANO
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(__) Acidente
(__) Roubo/Furto
(__) Pedra
(Use o v erso)
(__) Outros: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(Use o v erso)
Agencia:
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Tipo de servio utilizado:
(__) Troca de vidro
(__) Troca de Acessrios
(__) Reparo
Assinatura do segurado
(A anlise ser bloqueada caso no contenha a assinatura acima).
NOTA: 1- Anexar 01 (uma) cpia simples da Nota Fiscal e 01(uma) cpia si mples do documento do veculo. 2- No ser
analisado, em qualquer hiptese, o processo cujo formulrio no seja original, no esteja devidamente preenchido,
assinado pelo SEGURADO e sem os devidos documentos anexos.
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ATT: __ __ __ __ __ __ __
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OS: __ __ __ __ __ __ __
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Cd. Pea: __ __ __ __ __ __
Cd. Loja: __ __ __ __ __ __