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PROCEDIMENTO PARA SOLICITAO DE REEMBOLSO

ATENO:

A documentao completa indispensvel para a anlise de reembolso;

No sero aceitos documentos sem valor fiscal (RPS, recibos, oramentos, etc.)
O reembolso ser pago conforme o procedimento vigente da Companhia, prescrito no manual do segurado, descontando
o valor da franquia caso existente. Este valor poder ser solicitado ao atendente, pelo nmero 0800 707 7640.

Os dados bancrios devem corresponder somente em nome do segurado. Salvo, o segurado que no possuir conta
DECLARAO
bancria, ele poder emitir 01(uma)
informando o motivo do depsito em conta de terceiros, a autorizao para
assinada somente pelo segurado
o depsito, nome completo e CPF do titular da conta bancria e do segurado,
(Valer
apenas a declarao original).
Dever informar corretamente e de forma legvel a Conta Poupana ou Corrente, a Agncia, o nome do Banco, o nome
completo e CPF do titular da conta. Caso seja Conta Conjunta informar o nome completo e CPF dos titulares.

DOCUMENTOS:

Os documentos informados a seguir, devero ser cumpridos de acordo com o procedimento vigente da companhia. O no
cumprimento desta solicitao acarretar em bloqueio do pagamento para reembolso.

01 cpia simples da Nota Fiscal.


Termo de Solicitao para Anlise de Reembolso ORIGINAL
somente pelo SEGURADO o titular da aplice.
01(uma) cpia simples do Documento do Veculo.

ENDEREO:
MAXPAR
Depto Reembolso
Rua Benjamin Constant, 90, Nossa Senhora da Penha,
CEP: 29110-150 Vila Velha ES

Aguardamos o recebimento da documentao.


Autoglass Departamento de Reembolso

devidamente preenchido de forma legvel e assinado

SOLICITAO DE REEMBOLSO
(*) Campos de preenchimento obrigatrio (Preencher de forma legvel apenas com dados do titular da aplice).
MAXPAR - Departamento de Reembolso - Autoglass
Rua Benjamin Constant, 90, Nossa Senhora da Penha, CEP: 29110-150 Vila Velha/ES

Contato: 0800 707 8005

DADOS DO VECULO E DO SEGURADO

Nome/Razo Social do Titular da Aplice:* __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __


__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ CPF/CNPJ:*__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nmero da Aplice: 10 ltimos Dgit. Nmero do Atendimento:Telefone: * Para contato.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

__ __ __ __ __ __ __

CEP: *

(__ __) __ __ __ __-__ __ __ __ __ __ __ __-__ __ __

Cidade: *
UF:
*
Endereo completo o: * Rua, Avenida, Nmero, Bairro etc. __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Marca / Modelo:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Ano: Placa: *
Chassi:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
RELATO SOBRE O DANO

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(__) Acidente

(__) Roubo/Furto

(__) Pedra

(Use o v erso)

(__) Outros: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, Data do dano: __ __ / __ __ / __ __ __ __, Horrio aproximado:__ __: __ __


Foi feito o contato com a Central de Vidros para Solicitao dos Servios? *
(__) Sim

(__) No, Justifique: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(Use o v erso)

DADOS BANCRIOS (S sero aceitos os dados do prprio segurado) *


Banco: Nome e nmero.

Agencia:

Conta: (__) Corrente (__) Poupana: __

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tipo de servio utilizado:
(__) Troca de vidro
(__) Troca de Acessrios

(__) Reparo

Valor total pago pelo servio: R$__


__. __ __ __, __ __

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, __ __ __.__ __ __.__ __ __-__ __


Nome/Razo Social do Titular da Aplice CPF/CPNJ 1 Titular da Conta (SEGURADO)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, __ __ __.__ __ __.__ __ __-__ __


Nome completo e CPF - 2 Titular da Conta Conjunta:
___________________________

Assinatura do segurado
(A anlise ser bloqueada caso no contenha a assinatura acima).

NOTA: 1- Anexar 01 (uma) cpia simples da Nota Fiscal e 01(uma) cpia si mples do documento do veculo. 2- No ser
analisado, em qualquer hiptese, o processo cujo formulrio no seja original, no esteja devidamente preenchido,
assinado pelo SEGURADO e sem os devidos documentos anexos.

AREA RESERVADA AO PRESTADOR DA SEGURADORA


AUTORIZAO PARA REEMBOLSO: (Segurado/Corretor, favor no preencher os campos abaixo)
Feita a anlise de procedncia da solicitao para reembolso, autorizamos o pagamento no valor de
R$ __ __. __ __ __, __ __ ( __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ e centavos acima).
ATT: __ __ __ __ __ __ __

__ __ __ __ __ __ __

OS: __ __ __ __ __ __ __

__ __ __ __ __ __ __

Cd. Pea: __ __ __ __ __ __

Cd. Loja: __ __ __ __ __ __

Carimbo do prestador e assinatura:

MAXPAR SERVIOS AUTOMOTIVOS LTDA


NF(s) R$ __ __.__ __ __,__ __, Franquia R$ __.__ __ __,__ __.
(__) Mercado (__) Tabela (__) Autorizado __ __ __ __ __ __ __ __ __.

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