TERMO DE CANCELAMENTO

Eu, ELIZETE DIAS CARDOSO BEZERRA, portadora da cédula de identidade RG nº:

1633741, inscrito no CPF sob nº: 399.714.492-34 residente à Rua Travessa WE-70, n°
1201, bairro Sacramenta, Avenida Doutor Freitas, n° 106 , Belém - PA declaro estar
optando pelo cancelamento do procedimento estético abaixo descrito e
anteriormente contratado junto a clínica Royal Face, CNPJ 40.394.887/0001-
64, dando plena, integral e irrevogável quitação quanto ao que diz respeito
ao procedimento estético ora contratado, nada mais havendo a reclamar na
esfera material ou moral.

Segue abaixo valores da devolutiva:

Informações Adicionais:_____________________________________________________

Código do Cliente:__________________________________________________________

Procedimentos Contratados:__________________________________________________

Valor Pago e Forma de Pagamento:____________________________________________

Data de Pagamento:__________________________________________________________

Procedimento iniciado:
( ) Sim ( ) Não

( ) Reembolso ( ) Não haverá reembolso

Dados para Reembolso:_______________________________________________________

Banco:
Agência:
Conta:
RG:
CPF:

__________________, _______ de __________________ de ________.

___________________________________________________________
Assinatura do Cliente

Testemunhas
_____________________________ ______________________________
CPF CPF