AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO

( ) Mastercard ( ) Visa ( ) América Express ( ) Dinners

( ) Banescard ( ) Hipercard

Eu, _____________________________________________________ registrado (a) no

CPF ________________________, RG _____________________, Data de Nascimento
_____/______/______, AUTORIZO a empresa CLOSET COLLECTION CONFECÇÕES
EIRELI, CNPJ: 22.180.979/0001-60 situada na Rua Amazonas, 533, Jardim América,
Cariacica/ES, a efetuar o débito em meu cartão de crédito, conforme os dados abaixo
relacionados, e estou ciente e concordo que uma vez assinada referida autorização, e
com posterior entrega da mercadoria, a mesma não poderá ser cancelada sob
nenhuma hipótese.

DADOS PARA VENDA DIGITADA:

Email: _______________________________________________________________
Tel. Fixo: ( ) _________________________ Celular: ( ) ___________________
Endereço: _____________________________________________ nº ____________
Bairro: __________________________ Cidade: ______________________________
Cep: ____________________________ Estado: ______________________________
País: _________________________________

Nº Cartão: XXXXXXXXXXXXXXXX_________ (anotar apenas os 4 últimos dígitos)

Validade do Cartão: _______/________/________
Valor da venda: ________________________________________________
Nº de parcelas: __________________
Forma de envio: ( ) Correios ( ) Transportadora ( ) Retirada

Assinatura do cliente:
__________________________________________________________________
(Assinatura desta autorização deve ser igual ao documento de identificação)