FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL PARA

CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res.: 295/2019- CNJ Válida até 30/11/2023.

Eu,__________________________________________________________ Cédula de
Identidade nº _____________________, expedida pela___________, na data de
____/_____/______ e CPF:________________________________ Endereço de domicílio
_____________________________________________________ Cidade
_____________________, UF: PA. Telefone de contato: (___) ______________________,
na qualidade de ( ) MÃE ( ) PAI ( ) TUTOR(A) ( ) GUARDIÃ(O).

Eu,__________________________________________________________ Cédula de
Identidade nº _____________________, expedida pela___________, na data de
____/_____/______ e CPF:________________________________ Endereço de domicílio
_____________________________________________________ Cidade
_____________________, UF: PA. Telefone de contato: (___) ______________________,
na qualidade de ( ) MÃE ( ) PAI ( ) TUTOR(A) ( ) GUARDIÃ(O).

AUTORIZO a circular livremente dentro do território nacional e para participar do

IX Campori da União Norte Brasileira, programado para ocorrer na cidade de São Luís,
Maranhão, de 15 a 19 de novembro de 2023,
_________________________________________________________________ nascida(o)
em ______/_______/_______, natural de _____________________, Cédula de Identidade nº
_________________, expedida pela___________, na data de ____/_____/_____e CPF
nº____________________________ Endereço
de domicilio____________________________________________ Cidade
___________________, UF: PA. Consciente dos grandes benefícios recebidos através do
Clube de Desbravadores acima descrito, abdico responsabilizar, em qualquer instância
judicial, o(os) responsável(eis) do referido Clube em todos os níveis, bem como a Igreja
Adventista do Sétimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por meu dependente, devido
a sua própria atuação, no percurso de ida e volta bem como no decurso do referido evento.
Em caso de acidente, ou doença, autorizo o responsável acima identificado a tomar toda e
qualquer decisão necessária para o restabelecimento da saúde do meu dependente, junto a
todo e qualquer órgão que se fizer necessário, inclusive se houver necessidade de intervenção
clínica ou cirúrgica. Declaro ainda que nada omiti na declaração de saúde em anexo, sendo
de minha responsabilidade qualquer complicação clínica devido ao preenchimento
equivocado ou omissão.

DESDE QUE ACOMPANHADA (O), da direção do Clube de Desbravadores

Portal da Amazônia
_______________________, representado na pessoa do diretor,
Helden Henrique Moraes Lisboa
_____________________________________________, Cédula de Identidade nº
5264830
______________, expedida pela PC/PA, na data de 08 08 2022
___/___/_____, CPF nº
998.306.712-91
_____________________-.Endereço de domicílio
Trav. Monte Alegre n° 1624
___________________________________Telefone 986254154
de contato: (93) ________________

Belém
_____________, PA, ______de __________________ de 2023.

Assinatura:__________________________________________________________