Resolução CNJ nº 295, de 13 de setembro de 2019.

FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL

(PARA MENOR DE 16 ANOS ACOMPANHADO – AUTORIZADO POR RESPONSÁVEL LEGAL)

Esta Autorização de Viagem é válida até 17/ 07/ 2023.

Eu, ______ _______________________________________________ __________,

cédula de identidade nº __________________________, expedida pela ______________,
na data de _____/_____/______,
CPF nº ___________________________,
endereço de domicílio __________________________________________________,
cidade ______________________________________,
UF ___________,
telefone de contato ( ____ ) ___________________,
na qualidade de ( ) mãe ( ) pai ( ) tutor(a) ( ) guardiã(o)

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional,

_________________________________________________________________,
nascido(a) em _____/_____/______,
natural de _________________________________,
cédula de identidade nº __________________________, expedida pela ______________,
na data de _____/_____/______,
CPF nº ___________________________,
endereço de domicílio __________________________________________________,
cidade ______________________________________,
UF ___________,

DESDE QUE ACOMPANHADA(O) DE

______ _____________________________________ ______________ __________,

cédula de identidade nº __________________________, expedida pela ______________,
na data de _____/_____/______,
CPF nº ___________________________,
endereço de domicílio __________________________________________________,
cidade ______________________________________,
UF ___________,
telefone de contato ( ____ ) ___________________,

Local/Data: __________________________ , ____ de ___________________ de 20_____.

__________________________________________________________
(assinaturas de mãe, ou pai, ou responsável legal)