MODELO FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL

PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res. Nº295/2019 – CNJ

Válida até ____/_____/_____

Eu, NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL ________________________________________,

Cédula de Identidade nº ________________ expedida pela NOME DO ÓRGÃO EXPEDIDOR, na

data de / / CPF nº _______________________

Endereço de domicílio ______________________________________________________

Cidade _______________________, UF _____, telefone de contato _____________________,

na qualidade de PAI, MÃE, TUTOR(A) OU GARDIÃ(O),

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional,

NOME COMPLETO DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE___________________________,

Nascida(o) em _____/_____/______ natural de ________________________________,

Cédula de Identidade nº _________________________, expedida pela NOME DO ÓRGÃO

EXPEDIDOR, na data de ____/_____/____ CPF nº _______________________

Endereço de domicílio ______________________________________________________

Cidade ___________________, UF _____

DESDE QUE ACOMPANHADA(O) DE:

NOME COMPLETO DO ACOMPANHANTE _______________________________________,

Cédula de Identidade nº _________________________, expedida pela NOME DO ÓRGÃO

EXPEDIDOR, na data de ____/_____/____ CPF nº _______________________

Endereço de domicílio ______________________________________________________

Cidade NOME DA CIDADE, UF SIGLA DA UF

Telefone de Contato: ( ) ___________________,

Local/Data: ____________________________________,_____de ____________de 20______.

Assinatura: ___________________________________________________

(assinatura de mãe, ou pai ou responsável legal – Reconhecer firma)