FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL

PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res. Nº 295/2019 – CNJ

Válida até__06___/_10_/2022____.

Eu,______ELIZABETH RODRIGUES SOUZA DA

COSTA___________________________________, Cédula de

Identidade____700809141__________, expedida pela____SSP/RS___________, na

data de _05__/__09_/_2014__, CPF no __________407.876.640.49________________,

Endereço de domicílio_______BARAO DO CERRO LARGO,399/502_________________,

Cidade__ALEGRETE________, UF: ____RS___, Telefone de contato: (55)99945-9583________,

na qualidade de (X) MÃE / ( ) PAI / ( ) TUTOR(A) / ( ) GUARDIÃ(O),

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional, desacompanhado(o):

___________ARTHUR SOUZA DA COSTA_________________________________________,

nascida(o) em __18_/___04__/_2008__, natural de _____________ALEGRETE_________,

Cédula de identidade ________4113563789____, expedida pela ______SSP/RS_______, na

data de __01_/___03__/_2018__, CPF no ________029.099.000-96 _________, Endereço

de domicilio ________ _BARAO DO CERRO LARGO 399/502_________, Cidade

_________ALEGRETE____, UF: ____RS____.

Local/Data:_________ALEGRETE ____, 27___de _______SETEMBRO___ de 2022______.

Assinatura: _________________________________________________________________

(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal)

(Reconhecer firma por semelhança ou autenticidade)