ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

PREFEITURA MUNICIPAL DE FRUTUOSO GOMES

SECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, HABITAÇÃO E ASSISTÊNCIA SOCIAL - SMTHAS
CENTRO DE REFERÊNCIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL – CRAS
“JOÃO BOSCO CAVALCANTE”
Rua: Joaquim Inácio, Nº 167 / CEP: 598090-000 / Bairro: Centro / Município: Frutuoso Gomes / UF: RN
CNPJ: 08349052/0001– 80 / Telefone: (84) 3394-0227 / E-mail: cras-fg@hotmail.com

AUTORIZAÇÃO

Eu,_________________________________________________, brasileiro, portador (a) do CPF

nº ______.______.______-_____ e RG nº ____________________, residente à
rua:__________________________________ nº________, autorizo a participação do (a) meu
(minha) filho (a) ____________________________________________________, portador (a)
do RG nº_______________________ e data de nascimento_______/______/________, em um
passeio ao West Acqua Park, a ser realizado no dia 14 de dezembro de 2023.
Declaro estar ciente de que o passeio será supervisionado por responsáveis designados e que
todas as precauções serão tomadas para garantir a segurança e o bem-estar do adolescente
durante o evento.
Autorizo o uso de fotografias e/ou vídeos do (a) meu (minha) filho (a) para fins de registro e
divulgação do passeio, seja em materiais impressos ou digitais.
Comprometo-me a informar a organização do passeio sobre eventuais restrições médicas ou
necessidades especiais que o (a) meu (minha) filho (a) possa ter, a fim de garantir o cuidado
adequado.
Este termo de autorização é válido para o passeio mencionado.

Frutuoso Gomes, RN _______ de ______________ 2023.

_____________________________________________________________________________
Assinatura do Responsável

Atenciosamente,

________________________________________________
Lidiane Araújo de Oliveira Queiróz
Coordenadora do SCFV

Frutuoso Gomes - RN/2023