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_________________________________________________________________,
nascido(a) em _____/_____/______,
natural de _________________________________,
cédula de identidade nº __________________________, expedida pela ______________,
na data de _____/_____/______,
CPF nº ___________________________,
endereço de domicílio __________________________________________________,
cidade ______________________________________,
UF ___________.
Assinatura: _________________________________________________________
(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal)