FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL

PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res. Nº 295/2019 – CNJ

Válida até____/____/20_____.

Eu,_________________________________________________________________________,

Cédula de Identidade_________________________, expedida pela__________________, na

data de _____/_____/_______, CPF no _________________________________________,

Endereço de domicílio__________________________________________________________,

Cidade ______________________________, UF: _________, Telefone de contato:

(___)_________________, na qualidade de ( ) MÃE / ( ) PAI / ( ) TUTOR(A) / ( )

GUARDIÃ(O),

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional,

desacompanhada(o):

_________________________________________________________________________

___, nascida(o) em _____/_______/_______, natural de

______________________________, Cédula de identidade ______________________,

expedida pela ___________________, na data de _____/_______/_______, CPF no

________________________________, Endereço de domicilio

_________________________________________________________________, Cidade

_______________________, UF: __________.

Local/Data:___________________________, ______de __________________ de

20________.

Assinatura:
_________________________________________________________________
(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal)
(Reconhecer firma por semelhança ou autenticidade)