HIPÓTESE PARA O CASO DA RESOLUÇÃO Nº 295, ART.

2º E 3º
DE 13 DE SETEMBRO DE 2019-CNJ

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM PARA CRIANÇA/ADOLESCENTE-

NACIONAL – IDA E VOLTA - VÁLIDA POR ______

EU,____________________________________________________________________________

PORTADOR(A) DA CÉDULA DE IDENTIDADE Nº __________________________________

RESIDENTE NA________________________________________________________________

NA CIDADE DE________________________________________________________________

ESTADO_______________________________________________________________________

NA QUALIDADE DE : ( )PAI ( ) (MÃE) ( ) (TUTOR(A) ( )GUARDIÃ(O)

AUTORIZO A CRIANÇA/ADOLESCENTE__________________________________________

________________________________________________________________________________

NASCIDO(A) EM________________________________________________________________

IDENTIDADE Nº___________________________________________________

VIAJAR PARA__________________________________________________________________

SOB A RESPONSABILIDADE:____________________________________________________

________________________________________________________________________________

RG:_______________________________________________________ _____________________

LOCAL/DATA________________________, __________DE____________DE______________

ASSINATURA___________________________________________________________________

(VÁLIDA SOMENTE COM FIRMA RECONHECIDA POR AUTENTICIDADE E OU

SEMELHANÇA)