SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO

NOME DO SOLICITANTE:______________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N°:______________________________________________________

CÓDIGO DA CARTEIRINHA: ___________________________________________________________

DATA DA CONSULTA OU PERÍODO : ___________________________________________________

MÉDICO QUE REALIZOU O ATENDIMENTO:______________________________________________

FINALIDADE DA SOLICITAÇÃO:
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TELEFONE(S) PARA CONTATO, COM DDD: ________________________________________________

O SOLICITANTE É O PACIENTE: □ SIM □ NÃO

CASO NEGATIVO DEVERÁ APRESENTAR PROCURAÇÃO COM PODERES ESPECIFICO. EM CASO DE

MENOR APRESENTAR CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU RG SE HOUVER.

NOME DO PACIENTE: _______________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N°______________________________________________________

RELAÇÃO MANTIDA ENTRE O SOLICITANTE E O PACIENTE: __________________________________

O solicitante fica ciente, desde já, que pode haver a recursa da disponibilização da cópia do
prontuário médico, desde que o faça com a finalidade de atender às normas emanadas dos
Conselhos Regionais e Federal de Medicina.

Uma vez autorizado o fornecimento das copias, o prazo estimado para disponibilização VARIA DE
10 ( dez ) a 15 (quinze ) DIAS UTEIS, contados a partir da data da solicitação.
DATA DA SOLICITAÇÃO

Manaus/AM,____/_______/2019 _________________________________
Assinatura do solicitante

DATA DO RECEBIMENTO NA UNIDADE

Manaus/AM,_____/_______/2019 ________________________________
Assinatura do Recebedor na Unidade

DATA DA ENTREGA DO DOCUMENTO PARA USUÁRIO

Manaus/AM,_____/_______/2019 ___________________________________
Assinatura do Solicitante/Usuário

OBS: PREENCHER EM DUAS VIAS -VIA ORIGINAL DA UNIDADE E 2ª VIA CARBONADA DO CLIENTE