TERMO DE RESPONSABILIDADE SOBRE SUSPENSÃO DE REALIZAÇÃO

DE PROCEDIMENTO MÉDICO

Eu, __________________________________________________, portador(a)

do RG No.____________________________ e do CPF
No,__________________________, beneficiário(a) da HAPVIDA
ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., Carteira No.
____________________________, DECLARO para os devidos fins, inclusive
os de direito, que OPTO, de forma livre e voluntária, por suspender a
realização do(s) procedimento(s) ____________________________________,
solicitado pelo(a) Dr(a). ____________________________ - CRM- No. ____,
durante o período de Pandemia da COVID-19, por não estar disposto a correr o
risco de contrair a doença ou de ter complicações em meu quadro clínico em
decorrência da mesma. Tenho ciência das orientações da Organização Mundial
da Saúde – OMS e do Ministério da Saúde que indicam o isolamento social como
forma de contenção e prevenção do CORONAVÍRUS. DECLARO, ainda, que
estou plenamente ciente de que o procedimento em questão se encontra
autorizado pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e que será garantido
tão logo a situação se normalizar ou quando eu entrar em contato com a referida
operadora para solicitar o agendamento do procedimento.

____________________, ___ de _____________ de ______.

_________________________________________________
BENEFICIÁRIO(A)