SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

DIRETORIA DE ENSINO / REGIÃO DE ITAPECERICA DA SERRA

Avenida XV de Novembro, 1668, Centro, Itapecerica da Serra, São Paulo, 06850-100.
(11) 4668-9800

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, ____________________________________________________, portador (a) do

RG nº ____________________, expedido em ___________, pelo ___________, inscrito(a) no
CPF/MF sob o nº _____________________, DECLARO para os devidos fins de comprovação de
residência, sob as penas da Lei (art. 2º da Lei 7.115/83 e art. 299 do Decreto Lei nº 2.848/40),
que a localidade onde resido não consta comprovação formal de endereço, de modo que
estou impossibilitado de apresentá-lo frente a esta Unidade, sendo certo e verdadeiro que
resido no endereço abaixo descrito.
RUA/AV: _____________________________________________________________________,
Nº _____________, BAIRRO ___________________________, CEP _____________________,
COMPLEMENTO ___________________, CIDADE
_____________________________________, ESTADO
_________________________________.

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando estar ciente da
responsabilidade criminal em caso de falsidade das informações aqui prestadas.

______________________________, _________/_________/__________.

Local Data

_____________________________________________________

Assinatura do Interessado
Artigo 2º da Lei 7.115 de 29 de Agosto de 1983
Art. 2º - Se comprovadamente falsa a declaração, sujeitar-se-á o declarante às sanções civis,
administrativas e criminais previstas na legislação aplicável.

Artigo 299 do Decreto Lei nº 2.848 de 07 de Dezembro de 1940

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a
três anos, e multa, se o documento é particular.

PARA PREENCHIMENTO DA UNIDADE ESCOLAR

Obs. Recebido.

__________________________________

VISTO UNIDADE ESCOLAR