MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO E EDUCAÇÃO PROFISSIONAL
ASSESSORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS
EDITAL N° 01/2023 PROGRAD/ASSAE

DECLARAÇÃO I - DECLARAÇÃO PARA SITUAÇÕES DE RENDA

Eu, _____________________________________________, documento de identificação nº

____________, órgão expedidor _________, UF _______, CPF nº ______________, residente na
(rua, av., etc.) _______________________________, nº __________, complemento
________________, bairro: ______________________, no município de
_________________________, CEP ______________; endereço de e-mail (se possuir)
______________________ e telefones para contato (__) __________, (__) ___________,
DECLARO* QUE:
Atenção:
1. Deve ser realizada e enviada uma declaração para cada uma das situações abaixo
relacionadas. Se mais de uma situação for assinalada na mesma declaração, ela não será aceita.
2. Nos casos de preenchimento relativo a situações dos itens 3, 6, 7 ou 8, o declarante deve ser
quem paga/contribui com os valores informados.
1. ( ) Não exerço nenhuma atividade remunerada, seja formal ou informal, e não recebo
pensão alimentícia e auxílio de parentes e/ou amigos.
2. ( ) Exerço atividade remunerada de forma autônoma ou informal ou profissional liberal
como____________________________________________, obtendo renda média mensal
(considerar os últimos três meses antes da inscrição) no valor de R$________________ e
indico os seguintes clientes/pessoas para quem presto serviços:
a. Nome:________________________________telefone: ( )______-_______
b. Nome:________________________________telefone: ( )______-_______
3. ( ) Pago a _______________________________ o valor mensal médio (considerar os
últimos três meses antes da inscrição) de R$ __________ por comissão de vendas do(s)
seguinte(s) produtos:_______________________________________________________
4. ( ) Recebo, na condição de bolsista/estagiário do(a) (informar
órgão/projeto/empresa)______________________________________________________
_______________, iniciado em ___/___/_____, o valor mensal de R$________________.
5. ( ) Obtenho, na condição de Microempreendedor Individual (MEI), com empresa
registrada sob o número de CNPJ__________________________, o valor mensal de
R$_______________________.
6.  ( ) Contribuo financeiramente com o(a) estudante_______________________________,
CPF________________, na condição de parente/amigo não pertencente ao seu grupo
familiar, com o valor de R$_________________ mensais.

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ASSESSORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS
EDITAL N° 01/2023 PROGRAD/ASSAE
7. ( ) Pago a_______________________________________, o valor de
R$_______________ mensais a título de aluguel do imóvel localizado
à_________________________________________________________________, no
Município de____________________, Estado de(do)________________________.
8. Pagador da pensão: ( ) Contribuo mensalmente com o valor de R$_________________
a título de pensão alimentícia para ____________________________________________.
9. Responsável pelo/a pensionista menor de 18 anos: ( ) Que o/a
estudante________________________________________, recebe pensão alimentícia de
___________________________________, no valor de R$________________, mensal.
10. Estudante ou familiar que recebe a pensão maior de 18 anos: ( ) Recebo pensão
alimentícia de ________________________, no valor de R$________________, mensal.

Por ser expressão da verdade, firmo o presente.

Local e Data:____________________________,________/______/______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) Declarante

Referência 1
Nome Legível:____________________________________________________________
RG:_________________ CPF: _________________Telefone:( ) ___________________

Referência 2
Nome Legível:____________________________________________________________
RG:_________________ CPF: _________________Telefone:( ) ___________________

Obs¹.: Devem ser preenchidas todas as informações das pessoas de referência (Referência 1 e 2), NÃO
podendo ser: familiares (pai, mãe, filho(a), sogro(a), irmão(ã), cunhado(a), cônjuges e companheiros(as))
das pessoas que se beneficiam da declaração; e os menores de 18 anos ou incapazes.
Obs².: Esta declaração não substitui documentos especificamente referenciados ou situações
explicitamente definidas.

* O declarante compreende as definições sobre a prática de falsidade ideológica, e consequente

responsabilização, constante no Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 (Código Penal), art. 299,
em caso de: “omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir
ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante” com a “Pena – reclusão, de um a cinco
anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é
particular”.