TERMO DE ANUÊNCIA PARA CONTRATAÇÃO DO PLANO CASSI

Eu, ____________________________________________________________, portador(a) da célula de

identidade RG nº __________________, inscrito(a) no CPF sob o nº ____________________, na qualidade
de angariador(a) da Corretora ____________________________________, inscrita no CNPJ nº
_________________________, DECLARO, para os devidos fins, que orientei o(a) Proponente Sr.(a)
___________________________________________, portador(a) da célula de identidade RG nº
__________________, inscrito(a) no CPF sob o nº ____________________, sobre o plano de saúde da
CASSI com os seguintes esclarecimentos em relação às condições para aderir aos planos da CASSI:

A CASSI é uma operadora de autogestão, restrita a um público específico para contratação dos seus
planos.
Somente poderão contratar o plano de saúde da CASSI, o seguinte público elegível:

✓ Funcionário, ex-funcionário, aposentado ou pensionista do Banco do Brasil ou da CASSI;

✓ Parente consanguíneo até 4º grau, de um funcionário ou ex-funcionário do Banco do Brasil ou
da CASSI;
✓ Parente até 2º grau por afinidade de um funcionário ou ex-funcionário do Banco do Brasil ou
da CASSI.

É vetada a inclusão nos planos da CASSI de participantes que não façam parte do público
supracitado.

Em razão desta prestação de serviços de intermediação e angariação, foi acordado com o(a) Proponente
Titular o recebimento, nesta data, do valor de R$ ___________
(___________________________________________) como taxa de angariação, cujo valor é diverso do
valor mensal do benefício contratado.

Foi esclarecido e aceito pelo(a) Proponente que o pagamento deste valor não se confunde, isenta, exclui ou substitui
o pagamento da primeira e demais mensalidades do plano de saúde, as quais serão pagas diretamente para a CASSI,
dando direito, assim, às coberturas previstas após o início de vigência indicada na página 1 da proposta de
adesão acima mencionada. Em caso de recusa da proposta, a taxa de angariação será devolvida ao
Proponente Titular pelo(a) Angariador(a).

Eu,____________________________________________________________, portador(a) da célula de

identidade RG nº __________________, inscrito(a) no CPF sob o nº ____________________, na qualidade
de proponente para aderir ao plano da CASSI, DECLARO que recebi do(a) Sr.(a)
_________________________________ as informações acima citadas referente ao público que pode aderir
aos planos da CASSI, CONFIRMO minha declaração do vínculo de parentesco (citar o vínculo)
_________________ com o Sr(a) ______________________________ declarado na proposta de adesão e
RATIFICO minha ciência e meu de acordo em relação às seguintes disposições da proposta de adesão:

✓ Para a validade da adesão ao PLANO CASSI devo, obrigatoriamente, fazer parte dos
beneficiários do público elegível;
✓ Estou obrigado a apresentar à CASSI, a qualquer momento em que me for exigido, num prazo
de até 5 dias corridos, a documentação necessária para comprovar o vínculo de
elegibilidade/parentesco por mim declarado, sob pena de eventual omissão ou não
comprovação acarretar o cancelamento imediato do plano ora contratado.

Estou ciente que para efetivação da proposta de adesão, a CASSI entrará em contato para confirmação dos
dados, através do e-mail ___________________________________ ou pelo telefone ( ) _____________
indicado pelo proponente.

Assinatura do Angariador Assinatura física ou eletrônica do(a)

Nome: proponente titular ou do seu representante
Telefone: legal (no caso de menores ou incapazes)
CPF nº XXX.XXX.XXX-XX

_______________, ___ de ______________ de _______