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FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL

(PARA MENOR DE 16 ANOS DESACOMPANHADO – AUTORIZADO POR UM RESPONSÁVEL) 

Esta Autorização de Viagem é válida até 10/02/2022


 
Eu, ___________________________, cédula de identidade nº _________, expedida pela
SSP - TO, na data de ___________, CPF nº _________________, endereço de domicílio
______________________________________, cidade PALMAS, UF TO.
telefone de contato __________________, na qualidade de Pai, 

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional[, desacompanhada(o)


________________________________, nascido(a) em 13/02/2008, natural de VARGEM
GRANDE - MA, cédula de identidade nº 1.377.222, expedida pela SSP - TO, na data de
01/07/2014, CPF nº 711.888.041-89, endereço de domicílio ALAMEDA 16, QUADRA 22,
LOTE 13, JARDIM VITORIA 2, cidade PALMAS, UF TO.

Local/Data: PALMAS - TO, 25 de novembro de 2021

  Assinatura: _________________________________________________________
(Claudiana Ferreira Garcia)

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