FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL (PARA MENOR DE

16 ANOS ACOMPANHADO – AUTORIZADO POR UM RESPONSAVEL)

Eu, _________________________, Cédula de Identidade nº ______________,

expedida pela ____________, CPF nº _______________________, Endereço de
domicílio _____________________________, Bairro: ___________________
Cidade Ponta Porã – MS, Telefone de contato: _________________________,
qualidade de ( ) MÃE ( ) PAI ( ) TUTOR(A) ( ) GUARDIÃ(O)

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional a menor:

________________________________, nascida(o) na data de

___________________, natural de _________________________, Cédula de
Identidade nº _______________________, expedida pela ___________________,
na data de ____________, CPF nº ___________________, Endereço de domicílio
Rua ______________________, Bairro: ___________________ Cidade Ponta Porã
– MS.

DESDE QUE ACOMPANHADA(O) DE,

_____________________________________, Cédula de Identidade nº

__________________________ CPF nº _________________, Endereço de
domicílio Rua _________________________, Bairro: ___________________,
Cidade Ponta Porã – MS, Telefone de contato: ___________________,

Local/Data: Ponta Porã - MS, _______ de _____________ de 2023.

Assinatura: __________________________________________________________
(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal) (Reconhecer firmas por
semelhança ou autenticidade)