DECLARAÇÃO

(A declaração deverá ser preenchida em letra forma legível)

EU, ________________________________________________________________

de nacionalidade _____________, estado civil ___________________ , nascido (a)

em __________________________________, filho de _______________________

__________________________________, e de ____________________________

________________________________, DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, QUE

O FAMILIAR CHAMANTE _____________________________________________

_______________________________, data de nascimento ___/____/_____,

portador (a) do documento de identificação _________________, reside no Brasil no

endereço ( com CEP) __________________________________________________

___________________________________________.

É considerado crime, com pena de reclusão e multa, omitir, em documento

público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou
fazer inserir declaração falsa ou diversa da q8ue devia ser escrita, com o fim
de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente releante (Art. 299, do Código Penal).

__________________________, ______, ________, _______.

Cidade/UF Data (dia, mês, ano)

_________________________________________
Assinatura do declarante