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EU,__________________________________________________________________,
de nacionalidade______________________, estado civil___________________,
nascido(a) aos ___/___/______, na cidade de________________________________,
filho de _______________________________________________________________ e
de____________________________________________________________________,
DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, QUE NÃO POSSUO ANTECEDENTES
CRIMINAIS NO BRASIL E NO EXTERIOR, NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS
ANTERIORES À DATA DE REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO DE
RESIDÊNCIA.
_______ / , / /
Cidade/UF Data (dia, mês, ano)
Assinatura do Declarante